Кишечные кровотечения при болезни крона

Болезнь Крона

ЖКК для болезни Крона не характерно, а профузное кровотечение встречается редко. Характерная для этой болезни железодефицитная анемия в основном обусловлена синдромом мальабсорбции, затрудняющей всасывание пищевого железа. Это необходимо учитывать, проводя дифференциальный диагноз с язвенным колитом, т.к. эти заболевания по этиопатегенезу, а не редко и в клинических проявлениях очень сходны между собой.

Болезнь Крона (терминальный илеит, гранулематозный энтерит, гранулематозный колит) – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта, а также различными внекишечными проявлениями (узловая эритема, артриты, псориаз, гангренозная пиодермия, склерозирующий холангит и др.). Чаще всего заболевание начинается в терминальном отделе тонкой кишки, чаще воспаление распространяется на толстую кишку, реже вверх по ЖКТ с сегментарным поражением желудка, пищевода.

Клинические проявления болезни Крона обычно начинаются с болей в животе, часто с локализацией их в правой подвздошной области, напоминая клинику аппендицита. В связи с этим не редко больных подвергают оперативному лечению. При лапоротомии обнаруживают инфильтративное воспаление терминального отдела подвздошной кишки при интактном червеобразном отростке. Такая абдоминальная боль может быть единственным симптомом на протяжении нескольких лет.

Она может периодически сопровождаться повышением температуры до 38-39 С. Затем появляется диарея. Возможны эпизоды лихорадки без абдоминальных болей. В последующем развиваются симптомы мальабсорбции, проявляющиеся снижением массы тела, анемией, затем витаминной, минеральной, полигляндуральной недостаточностью. Лихорадка сопровождается появлением инфильтратов в брюшной полости, склонных к абсцедированию. Тяжелое течение заболевания сопровождается поражением различных органов. Язвы образовавшиеся в ЖКТ, дают кровотечения чаще не интенсивные. Могут формироваться свищи, абсцессы, стенозирование аноректальной области.

Для диагностики получают существенные данные при эндоскопическом исследовании кишечника, желудка и пищевода. Характерны глубокие щелевидные язвы-трещины, проникающие через все слои кишечной стенки и распространяющиеся в разных направлениях. Между ними гиперплазированные участки слизистой оболочки создают картину «булыжной мостовой», часто возникают стриктуры кишечника. В отличие от язвенного колита отсутствует псевдополипоз и не вызывается контактное кровотечение. При поражении прямой и дистального отдела толстой кишки визуально отличить болезнь Крона от язвенного колита очень трудно.

Исследование биоптатов позволяет отдефференцировать эти два заболевания. Для болезни Крона характерно наличие воспалительного инфильтрата, который захватывает все слои кишечника, также глубоких язв, проникающих через все слои кишечника. Патогомоничным признаком является наличие эпителиоидных гранулем, расположенных в глубоких слоях кишечной стенки, состоящих из гигантских многоядерных клеток и напоминающих гранулемы при туберкулезном поражении и саркоидозе [Е.А. Белоусова, 2001].

Рентгенологическое обследование всего ЖКТ (ирригоскопия, рентгенография желудка и тонкой кишки) позволяет установить локализацию очагов воспаления, выявить стриктуры, межкишечные абсцессы.

Лечение легких форм болезни Крона напоминают терапию язвенного колита, но отличается тем, что из препаратов 5-АСК дают предпочтение пентасе, действие которой обеспечивается на всем протяжении ЖКТ. При ректальной форме болезни Крона предпочтительнее пентасу вводить в виде клизмы, свечей или пены. При отсутствии эффекта, а также при тяжелой и средней тяжести формах болезни Крона применяют кортикостероиды.

В комплекс лечения включают противобактериальные препараты: метронидазол внутрь или метрагил внутривенно в комбинации с фторхиноловыми антибиотиками, а при их недостаточной эффективности – цефалоспорины. В тяжелых случаях применяют иммунносупрессоры: метатрексат, циклоспорин А и др. Свищи, абсцессы, кишечная непроходимость подлежат соответствующему хирургическому лечению.

Кишечные кровотечения в большинстве случаев поддаются консервативному лечению с использованием гемостатиков различного уровня действия. При продолжающемся профузном кровотечении выполняется резекция пораженного участка кишки. Анемия лечится внутривенно введением железа, желательно в сочетании с эритропоэтином (рекормон).

Дивертикулярная болезнь

Дивертикулярная болезнь чаще поражает толстую кишку, встречаясь до 15 % у лиц старше 60 лет, а в возрасте 70 лет и более достигает 50-60 %, [О.Я. Бабак, Т.Д. Фадеенко, 1996; В.Т. Ивашкин с соавт. 2001]. Дивертикулез толстой кишки более чем в 90 % поражает левую половину ободочной кишки, локализуясь в основном в сигмовидной кишке. Выделение крови из прямой кишки встречается от 3 до 20 % пациентов, у 2-6 % оно носит характер обильного профузного кровотечения.

Возникновение дивертикулеза преимущественно у лиц преклонного возраста обусловлено рядом причин. Во-первых, ослаблением мышечного слоя толстой кишки. Во-вторых, выпячивание слизистой оболочки между мышечными волокнами возникает в участках с дефектом соединительной ткани, связанных с прохождением у них сосудов. И, наконец, выпячиванию слизистой способствует повышение полостного давления, особенно в сигмовидной кишке, во время акта дефекации при запорах, которые характерны для лиц пожилого возраста.

Наличие неосложненного дивертикулеза толстой кишки чаще не имеет постоянного клинического проявления. Иногда, в основном после стрессовых ситуаций, злоупотребления алкоголем, приема большого количества жирной боли в левой подвздошной области, внизу живота, обычно проходящие после дефекации. Иногда боль носит спастический характер, может быть ситуационная диарея.

Клиника дивертикулеза ярко манифестируется при возникновении его осложнений: острого дивертикулита, образования воспалительного инфильтрата или околокишечного абсцесса, перфорации, перитонита, кровотечения скрытого или профузного. Кровотечение происходит в самом дивертикуле и из слизистой оболочки сегмента толстой кишки, пораженного дивертикулом. Причиной возникновения воспаления является попадание и задержка пищи в дивертикуле, загнивание ее, появление изъявлений.

Образовавшийся комок пищи, иногда каменистой плотности, при повышении внутрибрюшного давления травмирует стенку дивертикула с повреждением находящихся в нем или рядом с ним сосудов, вызывая кровотечение, нередко артериальное. Кровотечение может быть длительным, т.к. сосуд находящийся в воспалительном инфильтрате плохо сокращается. Кровотечению способствует гипертоническая болезнь, атеросклероз, нарушение свертывающей системы крови, что часто сопровождает пациентов пожилого возраста. Если визуально в кале кровь не определяется, необходимо произвести анализ кала на скрытую кровь.

Установить источник кровотечения позволяет колоноскопия, которую производят после тщательной подготовки толстой кишки к исследованию. Оно позволяет увидеть прожилки или сгустки крови, расположенные вокруг устья дивертикула, иногда – истечение крови из дивертикула в виде струйки или ручейка. При массивном кровотечении заполненная кровью полость кишки не позволяет увидеть источник кровотечения. Промывание кишки через эндоскоп и продвижение его выше уровня кровотечения помогает установить его локализацию. Инструмент продвигать вверх необходимо с осторожностью под контролем зрения дабы избежать перфорации кишки или повреждения ее слизистой, что усиливает кровотечение.

Рентгенологическое исследование – достаточно эффективный метод выявления дивертикулов, но не дает возможности установить источник кровотечения. При помощи его удается также обнаружить спазмированные участки ободочной кишки, нарушение ее гаустрации. Ирригоскопия позволяет определить размер дивертикулов, которые делят на мелкие (до 3 мм в диаметре) средних размеров (4-9 мм) и большие.

Однако, на высоте массивного кровотечения рентгенологичные исследования недостаточно эффективны, т.к. устья дивертикулов могут закрываться сгустком крови и барий в них плохо проникает. В отдельных случаях попадание его в дивертикул затрудняет также спастическое сокращение кишки или отек слизистой, образовавшийся вокруг устья.

Локализацию источника кровотечения позволяет выявить ангиография. Она же позволяет произвести остановку кровотечения путем селективного введения в артерию вазопрессина или различных методов ее эмболизации (металлическая спираль, полимеры, абсорбирующий гель, 96% спирт). Но эмболизацию применяют с осторожностью из-за возможных осложнений. Артериальный тромбоз и эмболия конечных ветвей артерий кишечника может вызвать ишемию и инфаркт кишечника.

В большинстве случаев (60-80 %) остановить кровотечение удается консервативными методами с которых и начинают лечение. Терапия дивертикулита комплексная. В ней ведущее место занимает ликвидация запоров и применение гемостатических средств:

1. Диета с увеличением в ней количества клетчатки и применением препаратов набухающего действия (мукофальк, псиллиум, метилцеллюлоза, дефенорм, ламинарин и др. средства из морской капусты);

2. В качестве слабительных средств преимущество отводится применению внутрь вазелинового или растительных масел, препаратам лактулозы (лактувит, нормолакт, дуфалак, нормазе), фортрансу;

3. При спастических болях применяются спазмолитики дицител, мебеверин, метеоспазмил, папаверин и др.;

4. Препараты восстанавливающие нормальную микрофлору в толстой кишке (бификол, йогурт, линекс, энтерол и др.);

5. Аминокапроновая кислота в/в, викасол в/м, дицинон и др. гемостатики Применение    эндоскопических    методов    остановки кровотечения:

пломбировка дивертикула желеобразными гемостатическими препаратами, введение лифузоля, гастрозоля, тромбина.

При появлении воспалительного инфильтрата или абсцедировании дивертикулов – антибиотики, дезинтоксикационная терапия. При отсутствии эффекта от консервативной терапии проводится ангиографическая остановка кровотечения.

Если таким путем кровотечение не удалось остановить – показано оперативное лечение -секторальная резекция толстой кишки вместе с кровоточащим дивертикулом. При массивном кровотечении и неустановленным уровнем кровотечения производится гемиколонэктомия. Больным в тяжелом состоянии -накладывается колостома на поперечно-ободочную кишку. Затем после улучшения состояния больного и остановке кровотечения производится секторальная резекция с восстановлением нормального пассажа пищи по толстой кишке [В.И. Петров с соавт. 1987; В.Т. Ивашкин с соавт. 2001].

Профилактика осложнений дивертикулеза проводится за счет диеты насыщенной пищевыми волокнами, профилактики и лечения запоров, применения спазмолитиков, в случаях возникновения метеоризма – эспумизан, симетикон, карболен.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.

Опубликовал Константин Моканов