Кишечные нарушения у детей

Функциональные нарушения (ФН) желудочно–кишечного тракта занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения. Так, например, рекуррентные абдоминальные боли у детей носят функциональный характер у 90–95% детей и лишь у 5–10% связаны с органической причиной. Примерно в 20% случаев в основе хронической диареи у детей также лежат функциональные расстройства. Диагностика ФН часто вызывает значительные трудности у практических врачей, приводя к большому числу ненужных обследований, а главное – к нерациональной терапии. При этом, часто приходится сталкиваться не столько с незнанием проблемы, сколько с ее непониманием.

Согласно современным представлениям, ФН – это многовариантная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений (D.A. Drossman, 1994).

ФН чаще всего обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта. Они имеют разное происхождение и могут возникать вследствие заболеваний или патологических состояний нервной системы: незрелость нервно–мышечной передачи, повреждение (ишемия или кровоизлияния) ствола мозга и верхнешейных отделов спинного мозга, травмирование верхнешейного отдела, внутричерепная гипертензия, миелодисплазия, инфекция, опухоль, аневризма сосудов и др.

Попытка создать классификацию функциональных расстройств в детском возрасте была предпринята Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств (Римская группа II) совместно с сотрудниками клиники Монреальского Университета (Committee on Childhood Functional Gastrointestinal Disorders, Multinational Working Teams to Develop Criteria for Functional Disorders [Rome II], University of Monreal, Quebec, Canada). Данная классификация построена по клиническим критериям, в зависимости от преобладающих симптомов:

• расстройства, проявляющиеся рвотой – регургитация, руминация и циклическая рвота;
• расстройства, проявляющиеся абдоминальными болями – функциональная диспепсия, синдром раздраженной кишки, функциональные абдоминальные боли, абдоминальная мигрень и аэрофагия;
• расстройства дефекации – детская дисхезия (болезненная дефекация), функциональный запор, функциональная задержка стула, функциональный энкопрез.

Синдром раздраженного кишечника

К кишечным функциональным нарушениям согласно МКБ–10 относится синдром раздраженного кишечника (СРК). В эту же группу отечественные авторы относят функциональный метеоризм, функциональный запор, функциональную диарею.

К кишечным функциональным нарушениям согласно МКБ–10 относится (СРК). В эту же группу отечественные авторы относят функциональный метеоризм, функциональный запор, функциональную диарею.

СРК – функциональное кишечное расстройство, проявляющееся абдоминальным болевым синдромом и/или нарушениями дефекации и/или метеоризмом. СРК – одно из очень частых заболеваний в гастроэнтерологической практике: 40–70% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологу, имеют СРК. Он может проявляться в любом возрасте, в т.ч. у детей. Соотношение девушек и юношей – 2–4:1.

Ниже приводятся симптомы, на основе которых можно диагностировать СРК (Рим, 1999):

• Частота стула менее чем 3 раза в неделю;
• Частота стула более чем 3 раза в день;
• Твердый или бобовидный кал;
• Разжиженный или водянистый кал;
• Натуживание на протяжении акта дефекации;
• Императивные позывы на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишечника);
• Ощущение неполного опорожнения кишечника;
• Выделение слизи во время акта дефекации;
• Чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.

Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от диффузных тупых болей до острых, спазматических; от постоянных до пароксизмов болей в животе. Длительность болевых эпизодов – от нескольких минут до нескольких часов. Помимо основных «диагностических» критериев, у больного могут наблюдаться следующие симптомы: учащение мочеиспускания, дизурия, никтурия, дисменорея, утомляемость, головная боль, боль в спине. Изменение психической сферы в виде тревожных и депрессивных расстройств встречается у 40–70% больных с синдромом раздраженного кишечника.

В 1999 г. в Риме были разработаны диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника. Это наличие абдоминального дискомфорта или болей в течение 12 необязательно последовательных недель за последние 12 месяцев, в сочетании с двумя из следующих трех признаков:

• Купирующиеся после акта дефекации и/или
• Ассоциирующиеся с изменением частоты стула и/или
• Ассоциирующиеся с изменением формы кала.

СРК является диагнозом исключения, но для полной диагностики больному необходимо провести массу инвазивных исследований (колоноскопия, холецистография, пиелография и т.п.), поэтому очень важно провести тщательный сбор анамнеза у больного, выявить симптомы и после этого провести необходимые исследования.

Функциональные абдоминальные боли

В различных классификациях этот диагноз занимает разное место. По мнению D.A. Drossman, функциональные абдоминальные боли (ФАБ) являются самостоятельным вариантом ФН ЖКТ. Некоторые врачи рассматривают ФАБ в рамках язвенноподобного типа функциональной диспепсии или как вариант СРК. Согласно классификации, разработанной Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей, ФАБ рассматривается как расстройство, проявляющиеся абдоминальными болями, наряду с функциональной диспепсией, синдромом раздраженной кишки, абдоминальной мигренью и аэрофагией.

Данное заболевание очень распространено. Так, по данным H.G. Reim et al., у детей с абдоминальной болью в 90% случаев нет органического заболевания. Преходящие эпизоды болей в животе встречаются у детей в 12% случаев. Из них только в 10% удается найти органическую основу этих абдоминалгий.

В клинической картине превалируют жалобы на абдоминальную боль, которая чаще локализуется в околопупочной области, но может отмечаться и в других регионах живота. Интенсивность, характер боли, частота атак очень вариабельны. Сопутствующими симптомами являются снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, головные боли; запоры бывают редко. У этих больных так же, как у пациентов с СРК отмечается повышенное беспокойство и психо–эмоциональные нарушения. Из всей клинической картины можно выделить характерные симптомы, основываясь на которых можно поставить диагноз ФАБ:

• часто повторяющаяся или непрерывная абдоминальная боль в течение по крайней мере 6 месяцев;
• частичное или полное отсутствие связи между болью и физиологическими событиями (т.е. приемом пищи, дефекацией или менструациями);
• некоторая потеря повседневной активности;
• отсутствие органических причин боли и недостаточность признаков для диагностики других функциональных гастроэнтерологических заболеваний.

В плане диагностики надо отметить, что это, как и другие ФН ЖКТ, ФАБ, является диагнозом исключения, причем очень важно исключить не только другую патологию пищеварительной системы пациента, но и патологию мочеполовой и сердечно–сосудистой систем.

У детей первого года жизни диагноз функциональные абдоминальные боли не ставится, а состояние с похожими симптомами называют детскими коликами, т.е. неприятное, часто вызывающее дискомфорт чувство распирания или сдавливания в брюшной полости у детей первого года жизни.

Клинически детские колики протекают, как и у взрослых – боли в животе спастического характера, но в отличие от взрослых у ребенка это выражается длительным плачем, беспокойством, сучением ножками.

Абдоминальная мигрень

Боль в животе при абдоминальной мигрени чаще всего встречается у детей и юношей, однако нередко выявляется и у взрослых. Боль носит интенсивный, диффузный характер, но иногда может быть локализована в области пупка, сопровождаться тошнотой, рвотой, поносом, побледнением и похолоданием конечностей. Вегетативные сопутствующие проявления могут варьировать от негрубых, умеренно выраженных до ярких вегетативных кризов. Длительность болей колеблется от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Возможны различные сочетания с мигренозной цефалгией: одновременное появление абдоминальной и цефалгической боли, их чередование, доминирование одной из форм при одновременном их присутствии. При диагностике необходимо учитывать следующие факторы: связь абдоминальной боли с головной болью мигренозного характера, характерные для мигрени провоцирующие и сопровождающие факторы, молодой возраст, семейный анамнез, терапевтический эффект противомигренозных препаратов, увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте при допплерографии (особенно во время пароксизма).

Функциональная задержка стула и функциональный запор

Запоры вызываются нарушением процессов формирования и продвижения кала по всей кишке. Запор – хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 36 часов, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения, отхождением малого (<100 г) количества кала повышенной плотности. При отсутствии перечисленных критериев запора и нерегулярной дефекации можно говорить о функциональной задержке стула.

Одними из наиболее частых причин запоров являются дисфункция и некоординированная работа мышечных структур тазового дна и прямой кишки. В этих случаях отсутствует или происходит неполная релаксация задних или передних леваторов, пуборектальной мышцы. К запорам приводят расстройства кишечной моторики, чаще усиление непропульсивных и сегментирующих движений и снижение пропульсивной активности с повышением тонуса сфинктеров – «высыхание» калового столба, несоответствие емкости толстого кишечника и объема кишечного содержимого. Возникновение изменений структуры кишечника и близлежащих органов может препятствовать нормальному продвижению кала. Причиной функциональных запоров может также стать угнетение дефекационного рефлекса, наблюдающееся у стеснительных детей (условно–рефлекторные запоры). Они возникают чаще всего с началом посещения ребенком детских дошкольных учреждений, при развитии анальных трещин и при сопровождении акта дефекации болевым синдромом – «боязнь горшка». Также запоры могут возникнуть при позднем вставании из постели, утренней спешке, учебе в разные смены, плохих санитарных условиях, чувстве ложного стыда. У детей–невропатов при длительной задержке стула дефекация вызывает удовольствие. Диагностика запоров основана на анализе клинико–анамнестических данных, морфо–функциональных, инструментальных и лабораторных методов исследования.

Лечение

В терапии всех выше указанных состояний важную роль играет нормализация режима питания, охранительный психоэмоциональный режим, разъяснительные беседы с больным и его родителями. Надлежащий выбор лекарственных препаратов – основная задача врача–гастроэнтеролога при функциональных заболеваниях кишечника.

Несмотря на разнообразие патологических процессов, представленных в статье, можно отметить схожесть клинической картины всех этих заболеваний, патогенетических и этиологических процессов.

Одним из ведущих патологических механизмов в функциональных заболеваниях кишечника является чрезмерное сокращение гладкой мускулатуры кишечной стенки и связанная с этим абдоминальная боль. Поэтому в терапии этих состояний рационально использовать лекарственные средства, обладающие спазмолитической активностью.

Многочисленные клинические исследования доказали эффективность и хорошую переносимость миотропных спазмолитиков при функциональных заболеваниях кишечника. Однако эта фармакологическая группа неоднородна, и при выборе препарата следует учитывать механизм его действия, поскольку абдоминальная боль очень часто сочетается с другими клиническими симптомами, в первую очередь, с метеоризмом, запором и диареей.

Действующим началом препарата Дюспаталин является мебеверин гидрохлорид, производное метоксибензамина. Особенностью препарата Дюспаталин является то, что гладкомышечные сокращения подавляются мебеверином не полностью, что указывает на сохранение нормальной перистальтики после подавления гипермоторики. Действительно, не существует известной дозы мебеверина, которая бы полностью ингибировала перистальтические движения, т.е. вызывала бы гипотонию. Экспериментальные исследования показывают, что мебеверин обладает двумя эффектами. Первое – препарат оказывает антиспастический эффект, снижая проницаемость клеток гладкой мускулатуры для Na+. Второе – он непрямым образом уменьшает отток К+ и соответственно не вызывает гипотонию.

Основное клиническое преимущество препарата Дюспаталин заключается в том, что он показан пациентам с синдромом раздраженного кишечника и абдоминальной болью функционального генеза, которая сопровождается как запором, так и диареей, поскольку препарат оказывает нормализующее действие на функцию кишечника.

При необходимости в терапию функциональных нарушений кишечника включают антидиарейные, слабительные препараты, но во всех случаях эти средства нельзя использовать в качестве монотерапии.

Дискутируется роль Helicobacter pylori (HP) в патогенезе хронической абдоминальной боли. Проведенные исследования показали, что значимой роли инфицированность HP не играет, но некоторые авторы представляют данные о некоторм снижения интенсивности болей после эрадикации HP. Рекомендуется обследовать пациентов с абдоминальной болью только при подозрении на структурные изменения в органах.

Применение прокинетиков в лечении функциональных нарушений имеет место, но их эффективность не очень высока, и они не могут использоваться в виде монотерапии.

Учитывая, что практически при всех выше указанных заболеваниях немаловажную роль играет психо–эмоциональный статус больного, необходимо после консультации психоневролога решить вопрос о назначении психотопных препаратов (антидепрессантов).

Литература:

1. Детская гастроэтерология. Руководство на компакт–диске. Под общей редакцией С.В. Бельмера и А.И. Хавкина. Москва, 2001 г., 692 MB.

2. Вейн А.М., Данилова А.Б. Кардиалгии и абдомиалгии РМЖ, Том 7 № 9, 1999.

3. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. Под редакцией А.М. Вейна. Москва, 1998

4. Рысс Е.С. Современные представления о СРК. Гастробюллетень №1 2001

5. СРК. Практическое руководство для врачей. Москва1999.

6. Функциональные заболевания кишечника и желчевыводящих путей: вопросы классификации и терапии. Международный бюллетень: Гастроэнтерология, 2001 г., №5

7. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology, and treatment. A Multinational Consensus. Little, brown and Company. Boston/ New York/ Toronto/ London. 1994. 370 p.

8. Drossman D.A., Whitehead WE, Toner BB, Diamant N, Hu YJ, Bangdiwala SI, Jia H. What determines severity among patients with painful functional bowel disorders? Am J Gastroenterol. 2000 Apr;95(4):862–3

9. Farfan Flores G, Sanchez G, Tello R, Villanueva G. Estudio clinico y etiologico de 90 casos de diarrea cronica.// Rev.Gastroenterol.Peru – 1993.– Vol.13.– N1.– P.28–36.

10. Forbes D. Abdominal pain in childhood. Aust Fam Physician 1994 Mar;23 (3):347–8, 351, 354–7.

11. Gorard D.A., J.E.Gomborone, G.W.Libby, M.J.G.Farthing. GUT 39: 551–555. 1996

12. Gottrand F. The role of Helicobacter pylori in abdominal pain in children. Arch Pediatr 2000 Feb;7(2):197–200

13. H.G.Reimm, M.Koken. Functional abdominal pain in childhood. Medical treatment with mebeverine (DuspatalR suspension).

14. Scott RB. Recurrent abdominal pain during childhood.// Can.Fam.Physician.– 1994.– Vol.40.– P.539–547.

15. Schmulson MW, Chang L. Diagnostic approach to the patient with irritable bowel syndrome. Am J Med 1999 Nov 8;107(5A):20S–26S