Кишечные шумы при аускультации

Аускультация (латинский auscultare слушать, выслушивать) — выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов, применяемое для оценки этой деятельности и диагностики ее нарушений.

Акт дыхания, сокращения сердца, движения желудка и кишок вызывают в тканевых структурах упругие колебания, часть которых достигает поверхности тела.

Эти колебания обычно не слышны на расстоянии, но могут выслушиваться, если приложить ухо к телу больного (прямая аускультация) или через прибор для аускультации (непрямая аускультация).

Аускультация предложена Лаэннеком (R.T.H. Laennec) в 1816 году, описана и введена им во врачебную практику в 1819 году. Он же изобрел стетоскоп. Лаэннек обосновал клиническую ценность аускультации, проверяя результаты ее по секционным данным, описал и дал название почти всем аускультативным феноменам (везикулярное и бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепитация, шумы). Аускультация стала важным методом диагностики болезней легких и сердца и вскоре начала применяться в России, где в 1824 году появились работы, посвященные этому методу.

Развитие аускультации связано с усовершенствованием стетоскопа [Пьорри (Р. A. Piorry), Ф. Г. Яновский и др.], изобретением бинаурального стетоскопа (Η. Ф. Филатов и др.), фонендоскопа и изучением физических основ аускультации [Шкода (J. Skoda), Гейгель (R. Geigel), А. А. Остроумов, В. П. Образцов и др.].

Аускультативные признаки, сопровождающие деятельность разных органов, представляют собой шумы различной длительности.

Измерения диапазонов частот этих шумов, произведенные с помощью современной акустической измерительной аппаратуры, с учетом особенностей слухового анализатора человека, показали, что аускультативные признаки занимают довольно широкую полосу частот (общий диапазон частот), в которой врачу удается их распознать. Кроме того, было выявлено наличие для каждого из аускультативных признаков более узкого диапазона частот, в пределах которого признак сохраняет свою «мелодию» без искажений (характерный диапазон частот). В таблицах 1 и 2 приведены диапазоны частот основных аускультативных признаков сердечной деятельности и дыхания. Как следует из этих таблиц, общий диапазон частот основных аускультативных признаков располагается в пределах 20—5600 гц, а характерный диапазон — в пределах 20—1400 гц.

С точки зрения и акустики, и клиники можно различать аускультативные признаки низко-, средне- и высокочастотные с характерным диапазоном частот соответственно — от 20 до 180 гц, от 180 до 710 гц и от 710 до 1400 гц. Мелодия сложных звуков, в том числе и аускультативных признаков, определяется не только диапазоном частот, но так-же и распределением амплитуд в этом диапазоне частот и длительностью сигнала. Чем выше частотный диапазон аускультативного признака, тем меньшей звуковой энергией он обладает. Так, частотный диапазон тонов сердца ниже диапазона частот шумов (табл. 1), и энергия тонов значительно выше энергии шумов сердца.

При аускультации должны учитываться особенности слухового анализатора человека. Ухо человека воспринимает звуковые колебания с частотой от 20 до 20 000 гц, но наиболее чувствительно к частотам в диапазоне около 1000 гц. Поэтому при равной звуковой энергии звуки с частотами, близкими к 1000 гц, кажутся более громкими, чем звуки более низких или высоких диапазонов. Человек труднее воспринимает слабый звук вслед за сильным: громкий тон сердца как бы маскирует тихий диастолический шум.

Возрастное снижение слуха относится к области высоких частот и поэтому не вызывает утраты способности распознавания аускультативных признаков, так как их характерная частота не превышает 1500 гц. Для распознавания добавочного тона при ритме галопа В. П. Образцов предложил способ прямой аускультации сердца, необходимым условием которой является плотное прижатие уха к телу больного с образованием замкнутой воздушной полости; при этом низкочастотный добавочный тон (см. табл. 1) дает ощущение в большей степени осязательное, чем слуховое. Прямая аускультация сохраняет свое значение для клиники (особенно в педиатрии) благодаря тому, что таким способом многие звуки (например, тоны сердца, тихое бронхиальное дыхание) воспринимаются значительно лучше, без искажений и с большей поверхности тела. Но она не применима для аускультации над-, подключичных, подмышечных ямок и других подобных участков тела.

Целью применения приборов для аускультации является облегчение распознавания аускультативных признаков путем ослабления одних и усиления других звуков. Уже первый стетоскоп обеспечивал лучшее отграничение звуков разного происхождения, воспринимаемых с малого участка (например, при аускультации сердца); кроме того, меняя интенсивность нажима на стетоскоп, врач имеет возможность ослабить низкие звуки и тем самым как бы подчеркнуть высокие (при увеличении давления воронки стетоскопа на кожу проведение низких звуков ухудшается, а высоких улучшается). Широкая воронка лучше воспроизводит низкие звуки.

Аускультация остается незаменимым диагностическим методом для исследования легких, сердца и сосудов, а также для определения артериального давления (по способу Короткова), распознавания артерио-венозных аневризм, внутричерепных аневризм и др.

Аускультация имеет значение при исследовании органов пищеварения (кишечные шумы, шум трения брюшины, шум сужения кишок), а также при исследовании суставов (шум трения внутрисуставных поверхностей эпифизов).

С помощью сочетанного применения аускультации и перкуссии (метод аускультаторной перкуссии) определяют границу между прилежащими органами (особенно между полым и плотным) в брюшной полости. Головку (раструб) фонендоскопа помещают в точке, заведомо расположенной над исследуемым органом, а пальцем производят очень легкое постукивание (или поскабливание) по коже радиально от периферии в направлении к фонендоскопу; тембр и интенсивность слышимого звука резко изменяются над искомой границей. Таким способом уточняют положение нижнего края печени, границы тимпанита над желудком, верхний уровень асцита и т. п.

Система «больной — стетоскоп (или стетофонендоскоп) — ухо врача» должна быть при аускультации герметичной; если она сообщается с наружным воздухом, аускультация в большинстве случаев становится невозможной.

Трудности аускультации заключаются не столько в слабой слышимости, сколько в дифференциации и правильном истолковании сложных звуков при аускультации, что достигается только на основе опыта.

Приборы для аускультации по медицинскому назначению делятся на приборы общего назначения (для взрослых обследуемых), педиатрические и акушерские; существуют также ветеринарные приборы.

По принципу действия приборы для аускультации делятся на акустические (без преобразования энергии) и электронные (с двойным преобразованием энергии). В обычной врачебной практике распространено применение акустических приборов — стетоскопа и стетофонендоскопа.

Стетоскоп — монауральный акустический, с жестким звукопроводом прибор для аускультации; в эксплуатации не всегда удобен — вынуждает наклоняться к больному, что затрудняет аускультацию лежащего человека.

Стетофонендоскоп — бинауральный акустический прибор с гибким звукопроводом — является простым, удобным в эксплуатации прибором. Стетофонендоскоп имеет, как правило, два раструба (головки): стетоскопический и фонендоскопический (с мембраной). Стетоскопический раструб служит для выслушивания низко- и среднечастотных, а фонендоскопический средне- и высокочастотных аускультативных признаков. Использование только одного из раструбов не улучшает, а осложняет распознавание аускультативных признаков.

Основными требованиями к приборам для аускультации являются их акустические свойства, то есть способность воспринимать колебания «кожной мембраны» с целью облегчения распознавания врачами аускультативных признаков и передавать звуковые колебания к уху врача. Акустические свойства приборов для аускультации могут оцениваться субъективно в процессе выслушивания: при хороших акустических свойствах прибора с его помощью уверенно распознаются все обнаруживаемые аускультативные признаки, при плохих свойствах — только часть признаков; кроме того, эти свойства отражаются объективными акустическими характеристиками прибора, однако до наст, времени еще нет общепринятого способа их измерения.

Б. Е. Вотчал с соавторами, предложил метод измерения акустических характеристик стетофонендоскопов в условиях, наиболее близких к реальной аускультации. Г. И. Арвиным с соавт, разработан стенд для измерения относительных амплитудно-частотных характеристик (ОАЧХ) стетофонендоскопов. Измерение ОАЧХ стетофонендоскопа на стенде осуществляется с помощью как бы непрямой и прямой аускультации: сначала на акустический эквивалент грудной клетки человека («искусственная грудь»), возбуждаемый генератором механических колебаний, ставится исследуемый стетофонендоскоп, соединенный на выходе с акустическим эквивалентом ушей человека («искусственные уши»), и записывается уровень звукового давления в «искусственном ухе» при различных частотах генератора. Затем на «искусственную грудь» накладывается непосредственно «искусственное ухо» и измеряется уровень звукового давления в нем на тех же частотах. Разность звуковых давлений (в децибелах) в зависимости от частоты дает ОАЧХ стетофонендоскопа.

Стенд для измерения ОАЧХ стетофонендоскопов моделирует лишь часть системы непрямой аускультации: акустические свойства мышечных тканей груди и внешнего уха человека. Тем не менее субъективная врачебная оценка акустических свойств стетофонендоскопов и объективная их оценка по ОАЧХ в ряде случаев коррелируют.

Разработанный при участии Б. Е. Вотчала стетофонендоскоп (бифонендоскоп) модели «БФ-1» (рис. 1, 1) обладает, как показали клинические испытания, хорошими акустическими свойствами. ОАЧХ большого стетоскопического раструба бифонендоскопа (рис. 2), как и следовало ожидать, выше ОАЧХ малого раструба (большая площадь первой позволяет воспринять большую звуковую энергию).

ОАЧХ фонендоскопического раструба имеют две особенности: на частотах 20—300 гц ОАЧХ кривая образует значительный «завал» — 20—10 дб, а на более высоких частотах — 500 — 1500 гц — заметный (более 10 дб) подъем, то есть мембрана этого раструба избирательно проводит высокочастотные и приглушает низкочастотные компоненты аускультативных признаков.

Стетофонендоскоп общего назначения модели 044, обладающий также хорошими акустическими свойствами, изображен на рис. 1,2, а его ОАЧХ — на рис. 3. Сравнение графиков стетоскопических головок моделей «БФ-1» и 044 показывает, что ОАЧХ большой стетоскопической головки «БФ-1» на низких частотах располагается выше ОАЧХ такой же головки модели 044; это означает, что с помощью первой врачи смогут легче распознавать такие низкочастотные аускультативные признаки, как III тон, ритм галопа, глухой I тон и др.

Сравнение ОАЧХ фонендоскопических головок этих стетофонендоскопов свидетельствует о том, что обе они дают ощутимое усиление на высоких частотах и заметное ослабление на низких частотах.

Стетофонендоскопы обычно снабжаются двумя парами олив, выполненных из твердой пластмассы. Для облегчения обтурации слухового прохода стетофонендоскопы необходимо снабжать минимум тремя парами олив различного диаметра и, кроме того, оливы должны выполняться из мягкого материала, стойкого к воздействию ушной серы.

Педиатрический стетофонендоскоп обладает специфическими акустическими свойствами и снабжается головкой меньшего диаметра, чем у стетофонендоскопа общего назначения. Акушерский стетоскоп имеет воронку большого диаметра, что необходимо для выслушивания слабых звуковых феноменов сердца плода. Изготовляется акушерский стетоскоп обычно из дерева и пластмассы. Отечественная промышленность выпускает также акушерские стетофонендоскопы.

Электронный стетоскоп — прибор для аускультации, в котором применено двойное преобразование энергии. Колебания «кожной мембраны» воспринимаются микрофоном, преобразовывающим механические колебания в электрические.

Последние проходят усилитель, обычно снабженный регуляторами низких и высоких частот и регулятором громкости. С выхода усилителя электрические колебания подаются на стетотелефоны, которые преобразуют электрическую энергию в звуковую, и последняя подводится к уху врача.

Электронные стетоскопы не получили широкого применения во врачебной практике, так как не дают пока принципиальных преимуществ перед стетофонендоскопами; кроме того, они сложны в управлении.

Сдвоенный стетофонендоскоп (из дополнительных материалов, том 29).

С целью обучения навыкам аускультации, а также обеспечения возможности выслушивания того или иного аускультативного феномена одновременно двумя лицами может применяться так наз. сдвоенный стетофонендоскоп. Этот прибор представляет собой два обычных бинауральных стетофонендоскопа, звукопроводы к-рых соединены и имеют одну общую стетоскопическую или фонендоскопическую головку.

Таблица 1

Таблица 2

Библиография: Арвин Г. И. и др. Стенд для измерения акустических характеристик стетофонендоскопов, Нов. мед. приборостроения, в. 2, с. 94, 1973; Вотчал Б. Е., Водолазский Л. А. иГоликов В. А. Акустические характеристики стетофонендоскопов и их измерение, Мед. техн., № 2, с. 16, 1972; Губергриц А. Я. Непосредственное исследование больного, с. 212 и др., М., 1972; Замотаев И. П. и др. Спектральный анализ важнейших аускультативных признаков, Клин, мед., т. 52, № 5, с. 97, 1974, библиогр.; Образцов В. П. Избранные труды, Киев, 1950; Edens E. Lehrbuch der Perkussion und Auskultation, B., 1920; Jaeger M. Cardio-vascular examination down through the years, Spectrum, v. 10, № 6, p. 81, 1964; Laennec R. Т. H. De l’auscultation mediate ou trait6 du diagnostic des maladies des poumons et du coeur, P., 1819; Turner R. W. D. Auscultation of the heart, Edinburgh-L., 1972.

B. X. Василенко, Л. А. Водолазский.