Кишечные швы и анастомозы в хирургической практике шальков

Год выпуска: 2013

Автор: Шальков Ю.Л.

Жанр: Хирургия

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Наложение кишечных швов и формирование анастомозов во многих случаях является основным и наиболее ответственным звеном оперативного вмешательства на полых органах желудочно-кишечного тракта, поскольку именно оно определяет непосредственный исход хирургического лечения. Однако, несмотря на многовековую историю, проблема кишечных швов остается не менее актуальной, чем 50 и 100 лет назад. Острота проблемы даже возрастает, что связано с высокой хирургической активностью, выполнением более сложных и объемных оперативных вмешательств, особенно в онкологической практике. Контингент же больных, как правило, остается достаточно тяжелым, ибо многие из них это лица старших возрастных групп, страдающие сопутствующими заболеваниями. Наконец, выполнение объемных и травматических операций нередко является вынужденным и единственным способом, обеспечивающим выздоровление.

Актуальность проблемы обусловлена достаточно высоким процентом различных послеоперационных осложнений, главным из которых является несостоятельность наложенных швов и сформированных анастомозов. Сводные статистические данные [Корепанов В.И., 1995] свидетельствуют, что частота несостоятельности кишечных швов (анастомозов) составляет 5,6-8,4%. Хотя другие исследователи [Рамазанов М.Р., 1986] приводят более высокие цифры: опыт 60 авторов, основанный на 9525 оперативных вмешательствах на органах пищеварительного тракта, сопровождался 1082 случаями несостоятельности — 11,6%. В свою очередь следует отметить, что в каждом втором случае такого осложнения больные погибают от развившегося перитонита.

Важность проблемы формирования кишечных швов и анастомозов поддерживается другим обстоятельством: чрезвычайно низкой и даже сомнительной эффективностью научных исследований, направленных на поиски оптимизированных способов наложения кишечных швов и снижения частоты осложнения. Недостатка же в подобных исследованиях нет, о чем свидетельствуют регулярные публикации по проблеме, приводимые анализы причин неудовлетворительных исходов, продолжающиеся поиски и разработки новых способов формирования кишечных швов и анастомозов, помимо уже существующих более 500 различных видов. Лишь за последние десятилетия были опубликованы многочисленные монографии по проблеме кишечных швов, как будто бы разрешающие все сомнения и вопросы, связанные с несостоятельностью кишечных швов, вскрывающие и анализирующие причины осложнений, и в то же время однозначно показывающие пути устранения и снижения частоты расхождения анастомозов (И.Д. Кирпатовский, A.B. Шотт, O.A. Чибис, В.И. Корепанов и др.). Эти работы не потеряли своего научного и прикладного значения и в настоящее время.

Проблема наложения кишечных швов и формирования анастомозов намного сложнее, чем это кажется на первый взгляд. Несмотря на «очевидность» тех или иных положений, часто встречающихся в литературе изречений типа «не требует доказательств то положение…», «давно установленный факт…», «не вызывает сомнений…» и пр., в проблеме очень много спорных положений, заставляющих усомниться в «установленном» факте, и, на наш взгляд, пока существует больше вопросов, чем достоверных ответов на них. К примеру, как трактовать весьма значительный диапазон в частоте несостоятельности кишечных швов у различных авторов? Или почему одна группа хирургов считает методом выбора механический компрессионный шов (анастомоз), как позволяющий максимально снизить частоту несостоятельности, а другие исследователи также с уверенностью приводят минимальные случаи осложнений, но совершенно не пользуясь компрессионными аппаратами?

Наконец, чем объяснить противоположные взгляды и установки на целесообразность наложения однорядного или, наоборот, только двухрядного кишечного шва? Где завязывать узлы — на серозной оболочке или со стороны слизистой? Какой шов лучше — сквозной или субмукозный, вворачивающийся или выворачивающийся? К сожалению, достоверных и убедительных ответов нет. Обоснованно считать, что лишь принципиально разобравшись в причинах имеющихся противоречий можно достигнуть истины.

Главные трудности в оценке преимуществ и недостатков той или иной методики кишечного шва или способа анастомоза кроются в отсутствии однозначных, строго очерченных критериев сравнения, нередко в некорректном формировании групп исследования. Зачастую исследователь ориентируется лишь на выбранный им критерий, являющийся, по его мнению, наиболее информативным среди других факторов.

Нередко проводимые исследования, к анализу некоторых из них мы обратимся, относятся к описательным и не всегда являются доказательными, основываются на небольшом числе наблюдений, без статистической обработки, из-за чего получаются поспешные, не всегда обоснованные выводы и рекомендации. Там, где нет научной оценки результатов, желаемое легко выдать за действительность.

В данной книге особое внимание уделено тем исследованиям, в которых авторы приводят цифровой материал в контрольной и основной группах, что позволяет оценить достоверность результатов простейшими методами статистики. И таким образом, независимо от точки зрения исследователя, уже «постфактум» установить правомочность выводов предлагаемой методики и пр.

Решение проблемы наложения кишечных швов и формирования анастомозов значительно продвинулось. Это особенно очевидно при сравнении частоты несостоятельности кишечных соединений в период 50-80-х годов и в настоящее время. К примеру, частота осложнений при формировании

пищеводных анастомозов еще 30-40 лет назад составляла в лучшем случае 12-15% (М.З. Сигал, М.И. Давыдов, B.Л. Ганул, А.Ф. Черноусов). Аналогичная ситуация в динамике летальности имеет место при толстокишечных и ко-лоректальных анастомозах. Таким образом, сравнение опыта формирования кишечных швов и анастомозов прошлых десятилетий может стать одним из основных критериев улучшения исходов.

Мы задаем себе вопрос о целесообразности данного издания, нашем праве серьезно анализировать определенные положения проблемы, предлагать новые подходы, надеясь на лучшее. Целесообразность диктуется тем, что прежде всего практические хирурги получают еще один источник, в котором они непременно почерпнут для себя что-то новое. Хирург вправе соглашаться или не соглашаться с доводами исследователей. Однако он должен критически воспринять предложенную информацию, что также является полезным делом. Мыслящий и ищущий хирург скорее постигнет истину и попытается принять лучшее. Большой практический опыт работы хирургов включает более 5000 операций, выполненных на органах желудочно-кишечного тракта. Важно и то, что последние 20 лет авторы целенаправленно уделяли внимание вопросам наложения кишечных швов и формирования анастомозов, критически оценивали накапливаемый опыт, перенимали рекомендации своих коллег, анализировали причины неудач. Накопленная хирургическая практика касалась в целом всех видов кишечных швов и анастомозов: пищеводных, желудочных, тонко- и толстокишечных, колоректальных, а также оперативных вмешательств, как плановых, так и в неотложной абдоминальной хирургии.

Право высказывать и обосновывать свою точку зрения нам предоставляет факт убедительного снижения частоты несостоятельности анастомозов до эпизодических. В то же время мы далеки от мысли об абсолютной правоте своих убеждений. По-видимому, редкий автор способен избавиться от переоценки приводимых данных, от большей или меньшей доли субъективизма. Они присутствуют и в данной книге. Тем не менее, в свою очередь, это должно повысить интерес и критическое восприятие практического хирурга.

В изложении материала мы сознательно отошли от принципов академизма, некоторую научную информацию даже старались дать в более простой и понятной форме. Хотелось бы, однако, предостеречь, что книга не предназначена для чтения по «диагонали» или «через строчку». Она не призывает во всем соглашаться с излагаемыми положениями, но предназначена для выяснения причин разногласий как теоретических, так и особенно практических.

Содержание книги

«Кишечные швы и анастомозы в хирургической практике»

Требования к наложению кишечных швов и формированию анастомозов

Несостоятельность анастомозов

1. Общие сведения
2. Технические дефекты операции как причина несостоятельности кишечных анастомозов
3. Причины несостоятельности желудочно-кишечного соустья
4. Трактовка причин несостоятельности тонкокишечных соустий
5. Причины несостоятельности толстокишечных и колоректальных анастомозов
6. Ишемия как фактор несостоятельности анастомозов
7. К оценке несостоятельности кишечных швов и анастомозов в неотложной хирургии

Оценка способов формирования анастомозов

1. Способы формирования анастомозов
2. Погружные анастомозы
3. Оценка кишечных швов и анастомозов по виду соединения
4. К эволюции однорядного и многорядного кишечного шва
5. Оценка однорядного и двухрядного шва

Алгоритм формирования анастомозов

1. Общие принципы
2. Ключевые особенности формирования отдельных видов анастомозов
3. Формирование пищеводного анастомоза
4. Формирование желудочно-кишечного анастомоза
5. Формирование тонкокишечного анастомоза
6. Формирование тонкотолстокишечного анастомоза
7. Формирование толстокишечного соустья
8. Формирование колоректального (эндоректального) соустья
9. Формирование анастомоза в условиях перитонита

Несостоятельность анастомозов: распознавание, лечебная тактика

Краткий алгоритм статистической оценки различий показателей в сравниваемых группах

1. Определение достоверности различий показателей
2. Оценка достоверности научных достижений и практических рекомендаций формирования анастомозов

Заключение
Список литературы

купить бумажную книгу: «Кишечные швы и анастомозы в хирургической практике»

скачать учебник: «Кишечные швы и анастомозы в хирургической практике»

Оглавление темы “Оперативная хирургия: Кишечные швы.”:

1. Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
2. Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
3. Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран толстой кишки.
4. Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.

Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.

В основе большинства операций на желудочно-кишечном тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (жёлчный и мочевой пузырь).

Главные требования к кишечному шву:

— кишечный шов должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов не должны расходиться;

— кишечный шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду герметичность механическую, не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичность биологическую, не допускающую выхода микрофлоры из полости органа,

— кишечный шов должен обеспечивать хороший гемостаз;

— кишечный шов не должен суживать просвет полого органа;

— кишечный шов не должен препятствовать перистальтике.

Выполнение этих требований возможно только с учётом анатомо-физиологических свойств полых органов брюшинной полости. Первое из них — способность брюшины склеиваться и в последующем срастаться в месте повреждения или при плотном прижатии двух листков друг к другу. Второе — футлярное строение стенки желудочно-кишечного тракта. Различают 4 основных слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную). Первые два слоя отделены от следующих рыхлой соединительной тканью, в результате чего они могут скользить по отношению друг к другу. Это очень заметно при вскрытии просвета полого органа: слизистый и подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя. В связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки, вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование «губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при наложении кишечного шва.

Самым прочным является подслизистый слой. Остальные слои, включая мышечный, легко прорезаются даже при небольшом натяжении. Для обеспечения прочности и механической герметичности кишечный шов обязательно должен проходить через подслизистый слой.

В подслизистом слое располагается большинство кровеносных сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровотечение. Шов, проходящий через подслизистый слой, должен обеспечивать гемостаз.

Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень трудно при наложении кишечного шва пройти, не задев слизистую оболочку, и, следовательно, не инфицировав шовный материал. Кишечный шов, захватывающий подслизистый и слизистый слои, называется сквозным (шов Черни), он может обеспечить прочность и механическую герметичность, но не обеспечивает герметичности биологической, так как через прокол стенки и вдоль шовной нити микроорганизмы могут выходить из просвета кишки на поверхность брюшины.

Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.

Добиться биологической герметичности можно, использовав способность брюшины склеиваться при тесном сближении. Это качество использовал Ламбер, предложивший накладывать так называемые чистые серозно-серозные швы. Однако скоро выяснилось, что шовный материал быстро прорезает тонкую брюшину. В дальнейшем стали использовать немного более прочный серозно-мышечный шов, который тоже называют швом Ламбера.

Итак, в процессе разработки оптимального кишечного шва выяснилось, что сшивание только одного слоя (слизисто-подслизистого или серозно-мышечного) не обеспечивает выполнения всех требований к кишечному шву. Альберт предложил двухрядный шов.

Первый ряд швов при этом проходит через все слои стенки кишки, обеспечивая прочность и механическую герметичность. Второй ряд швов — серозно-мышечный шов Ламбера — в дополнение к этому обеспечивает и герметичность биологическую.

Хороший гемостаз может быть получен при использовании непрерывного обвивного шва через все слои, так как при этом сдавливаются все проходящие в стенке кишки сосуды. Такой же эффект получается и при использовании непрерывного вворачивающего шва Шмидена.

Однако в этом случае вокруг сшиваемых участков кишки образуется ригидная петля из шовного материала, мешающая прохождению перистальтической волны. Чтобы исключить этот фактор, стали пользоваться рассасывающимся шовным материалом, сначала кетгутом, а в последнее время и синтетическим, например, викрилом. После рассасывания шовного материала петля исчезает. Для того, чтобы такая петля не обра зовывалась при наложении второго серозно-мышечного, ряда швов, его делают прерывистым узловым. Материал при этом существенной роли не играет. Для наложения второго ряда швов используют и шёлк, и синтетические нерассасывающиеся нити.

Для того, чтобы не сузить просвет кишки, при её рассечении разрез ведут косо, что увеличивает диаметр сшиваемой части, и при естественном и неизбежном сужении просвета за счёт двойной стенки сшиваемого участка он в конце концов остаётся неизменным.

В последнее время многие хирурги стали отдавать предпочтение узловым сквозным швам (первый ряд шва Альберта). Это связано с использованием электроножа для рассечения стенки кишки. При проведении разреза коагулируются все слои стенки кишки и кровотечения из подслизистого слоя не возникает, что снимает необходимость гемостаза.

Видео урок техники наложения кишечного шва Ламбера

Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран тонкой кишки.

При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов. При этом используют нерассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через серозный и мышечный слои кишечной стенки.

Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накладывают стежки длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны. Игла должна войти в серозную оболочку, пройти через мышечную и выйти обратно со стороны серозной. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним полуузлом, но не затягивают его.

Ассистент анатомическим пинцетом захватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла. Затем одновременно плавно удаляют пинцет и окончательно затягивают первый узел. Его закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.

При неудачном удалении пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки слизистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнительного серозно-мышеч-ного Z-образного шва.

При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.

Первый ряд двухрядного шва — узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз, но будет инфицированным, так как проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену («скорняжный») кетгутовой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края раны, расстояние между стежками 0,5 см.

После ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка нить не протягивают до конца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т. е. соединив их), их связывают простым узлом со свободным концом.

Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Ламбера).

Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.

Соединение пересечённых участков кишки называется кишечным анастомозом. Кишечные анастомозы накладывают по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.

Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов — сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй — узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях.

При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их образования свободный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов (см. рис. 8.55). Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают отверстия, которые сшивают также двухрядным швом. При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.

Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка и при соединении тонкой кишки с толстой.

Видео урок техники наложения кишечного анастомоза конец в конец

Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии брюшной полости. Кишечные швы

– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота”

Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 11.9.2020