Кишечные швы и типы анастомозов
Операции на органах брюшной полости. Кишечные швы. Резекция тонкой кишки
Кишечный шов и типы анастомозов
Большинство операций на органах желудочно-кишечного тракта по своему характеру представляет один из следующих видов: вскрытие (томия) с последующим зашиванием полости, например, гастротомия – вскрытие желудка: наложение свища (стомия) – соединение полости органа через разрез брюшной стенки непосредственно с внешней средой, например, гастростомия – свищ желудка, колостомия – свищ толстой кишки, холецистостомия – свищ желчного пузыря: наложение соустья (анастомоз) между отделами желудочно-кишечного тракта, например, гастроэнтероанастомоз (гастроэнтеростомия) – желудочно-кишечное соустье, энтероэнтероанастомоз — межкишечное соустье, холецистодуоденостомия – соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; иссечение части или целого органа (резекция, эктомия), например, резекция кишки – иссечение участка кишки, гастрэктомия – удаление всего желудка.
Кишечный шов применяется на всех органах, стенки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-подслизистого. Кишечный шов применяется для закрытия ран этих полых органов как травматического происхождения, так и главным образом сделанных по ходу оперативного вмешательства, например, при наложении анастомозов (соустьев) между различными участками кишечника, между кишечником и желудком.
Основные виды кишечных швов представлены на рис. 3-14.
Рис. 3. Шов Жобера (Jobert, 1824)
Рис. 4. Шов Пирогова (1849)
Рис. 5. Шов Шмидена
а — общий вид, б — ход нити, в — соприкосновение оболочек клетки после затягивания нити. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)
Рис. 6. Сквозной краевой кишечный шов Гамби
(Из: Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. – М., 1964.)
Рис. 7. Шов Коннеля
(Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)
Рис. 8. Шов Ревердена-Мультановского
(Из: Шмитт В.В., Хартиг В., Кузин М.И. Общая хирургия. — М., 1985.)
Рис. 9. Непрерывный скорняжный кишечный шов
(Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)
Рис. 10. Шов Ламбера (Lembert, 1825)
Рис. 11. Кисетний шов (Дуайена)
Рис. 12. Z-образный шов
Рис. 13. Двухрядный шов Альберта
(Из: Кирпатов-ский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. — М., 1964.)
Рис. 14. Двухрядный шов Черни
а — общая схема, б — наложение второго ряда швов. (Из: Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. — М., 1964; Симич П. Хирургия кишечника. — Бухарест, 1979.)
При наложении кишечного шва надо учитывать футлярное строение стенок пищеварительного тракта, состоящих из наружного серозно-мышечного слоя и внутреннего – слизисто-подслизистого. Надо также иметь в виду различные биологические и механические свойства составляющих их тканей: пластические свойства серозного (брюшинного) покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя. При кишечном шве следует соединять одноименные слои.
В настоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альберта, представляющий сочетание двух видов кишечных швов: через все слои – серозную, мышечную и слизистую оболочки – шов Жели и серозно-серозного шва Ламбера.
При серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой кишечной стенки, поэтому шов этот принято называть серозно-мышечным.
Шов Жели (или Черни) называют внутренним. Он является инфицированным, «грязным», шов Ламбера – наружным, неинфицированным – «чистым».
Внутренний (сквозной) шов, проходя через подслизистый слой, обеспечивает механическую прочность. Он не позволяет краям разреза кишки разойтись под влиянием перистальтики, внутрикишечного давления. Шов этот является также гемостатическим, т.к. захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в подслизистом слое.
Наружный серозно-мышечный шов создает герметизм: при его наложении основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем – прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наружного шва происходит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки.
Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содержимым кишки, надо делать из рассасывающегося материала (кетгут), чтобы он не стал в дальнейшем источником длительного воспалительного процесса. При сшивании краев серозно-мышечного слоя применяют нерассасывающийся материал – шелк.
При наложении кишечного шва необходимо обеспечить тщательный гемостаз, минимальную травматизацию и главным образом асептичность.
Общепринятый двухрядный шов в большинстве случаев удовлетворяет этим требованиям. Однако в отдельных случаях возникают осложнения: недостаточность шва, развития в соустье сужения (стеноз), спайки в окружности анастомоза. Процессы, сопровождающие заживление кишечной раны, судьба наложенных швов были до недавнего времени мало изучены. Современные исследования выявили серьезные недостатки сквозного кишечного шва: такой шов вызывает тяжелую травму слизистой, ее некроз, отторжение с образованием дефектов — язв, глубоко проникающих в стенку кишки. Извилистый канал шва служит путем проникновения инфекции в глубину стенки кишки; в результате этого в выступающем в просвет анастомоза тканевом вале из всех трех слоев стенки кишки развивается воспалительный процесс и заживление раны происходит путем вторичного натяжения. Эпителизация и образование желез затягиваются до 15-30 дней вместо 6-7 дней по норме, а сшитые участки превращаются в грубый неподатливый рубец. Для нормального заживления кишечной раны необходимо отказаться от травмирующего сквозного обвивного шва: слои кишечного футляра надо соединять отдельно, независимо друг от друга. Изолированный шов подслизистой — субмукозный шов или подслизистой со слизистой обеспечивает при условии щадящей техники, т.е. без употребления зажимов, с взятием в шов лишь самого края слизистой, отсутствие некрозов, первичное натяжение, образование в течение 6-9 дней нежного линейного рубца и быстрое исчезновение выступающего в просвет анастомозов тканевого вала.
Источник
Оглавление темы “Оперативная хирургия: Кишечные швы.”:
- Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
- Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
- Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран толстой кишки.
- Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.
Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
В основе большинства операций на желудочно-кишечном тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (жёлчный и мочевой пузырь).
Главные требования к кишечному шву:
— кишечный шов должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов не должны расходиться;
— кишечный шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду герметичность механическую, не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичность биологическую, не допускающую выхода микрофлоры из полости органа,
— кишечный шов должен обеспечивать хороший гемостаз;
— кишечный шов не должен суживать просвет полого органа;
— кишечный шов не должен препятствовать перистальтике.
Выполнение этих требований возможно только с учётом анатомо-физиологических свойств полых органов брюшинной полости. Первое из них — способность брюшины склеиваться и в последующем срастаться в месте повреждения или при плотном прижатии двух листков друг к другу. Второе — футлярное строение стенки желудочно-кишечного тракта. Различают 4 основных слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную). Первые два слоя отделены от следующих рыхлой соединительной тканью, в результате чего они могут скользить по отношению друг к другу. Это очень заметно при вскрытии просвета полого органа: слизистый и подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя. В связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки, вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование «губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при наложении кишечного шва.
Самым прочным является подслизистый слой. Остальные слои, включая мышечный, легко прорезаются даже при небольшом натяжении. Для обеспечения прочности и механической герметичности кишечный шов обязательно должен проходить через подслизистый слой.
В подслизистом слое располагается большинство кровеносных сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровотечение. Шов, проходящий через подслизистый слой, должен обеспечивать гемостаз.
Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень трудно при наложении кишечного шва пройти, не задев слизистую оболочку, и, следовательно, не инфицировав шовный материал. Кишечный шов, захватывающий подслизистый и слизистый слои, называется сквозным (шов Черни), он может обеспечить прочность и механическую герметичность, но не обеспечивает герметичности биологической, так как через прокол стенки и вдоль шовной нити микроорганизмы могут выходить из просвета кишки на поверхность брюшины.
Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
Добиться биологической герметичности можно, использовав способность брюшины склеиваться при тесном сближении. Это качество использовал Ламбер, предложивший накладывать так называемые чистые серозно-серозные швы. Однако скоро выяснилось, что шовный материал быстро прорезает тонкую брюшину. В дальнейшем стали использовать немного более прочный серозно-мышечный шов, который тоже называют швом Ламбера.
Итак, в процессе разработки оптимального кишечного шва выяснилось, что сшивание только одного слоя (слизисто-подслизистого или серозно-мышечного) не обеспечивает выполнения всех требований к кишечному шву. Альберт предложил двухрядный шов.
Первый ряд швов при этом проходит через все слои стенки кишки, обеспечивая прочность и механическую герметичность. Второй ряд швов — серозно-мышечный шов Ламбера — в дополнение к этому обеспечивает и герметичность биологическую.
Хороший гемостаз может быть получен при использовании непрерывного обвивного шва через все слои, так как при этом сдавливаются все проходящие в стенке кишки сосуды. Такой же эффект получается и при использовании непрерывного вворачивающего шва Шмидена.
Однако в этом случае вокруг сшиваемых участков кишки образуется ригидная петля из шовного материала, мешающая прохождению перистальтической волны. Чтобы исключить этот фактор, стали пользоваться рассасывающимся шовным материалом, сначала кетгутом, а в последнее время и синтетическим, например, викрилом. После рассасывания шовного материала петля исчезает. Для того, чтобы такая петля не обра зовывалась при наложении второго серозно-мышечного, ряда швов, его делают прерывистым узловым. Материал при этом существенной роли не играет. Для наложения второго ряда швов используют и шёлк, и синтетические нерассасывающиеся нити.
Для того, чтобы не сузить просвет кишки, при её рассечении разрез ведут косо, что увеличивает диаметр сшиваемой части, и при естественном и неизбежном сужении просвета за счёт двойной стенки сшиваемого участка он в конце концов остаётся неизменным.
В последнее время многие хирурги стали отдавать предпочтение узловым сквозным швам (первый ряд шва Альберта). Это связано с использованием электроножа для рассечения стенки кишки. При проведении разреза коагулируются все слои стенки кишки и кровотечения из подслизистого слоя не возникает, что снимает необходимость гемостаза.
Видео урок техники наложения кишечного шва Ламбера
Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран тонкой кишки.
При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов. При этом используют нерассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через серозный и мышечный слои кишечной стенки.
Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накладывают стежки длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны. Игла должна войти в серозную оболочку, пройти через мышечную и выйти обратно со стороны серозной. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним полуузлом, но не затягивают его.
Ассистент анатомическим пинцетом захватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла. Затем одновременно плавно удаляют пинцет и окончательно затягивают первый узел. Его закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.
При неудачном удалении пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки слизистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнительного серозно-мышеч-ного Z-образного шва.
При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.
Первый ряд двухрядного шва — узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз, но будет инфицированным, так как проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену («скорняжный») кетгутовой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края раны, расстояние между стежками 0,5 см.
После ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка нить не протягивают до конца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т. е. соединив их), их связывают простым узлом со свободным концом.
Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Ламбера).
Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.
Соединение пересечённых участков кишки называется кишечным анастомозом. Кишечные анастомозы накладывают по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.
Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов — сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй — узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях.
При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их образования свободный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов (см. рис. 8.55). Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают отверстия, которые сшивают также двухрядным швом. При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.
Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка и при соединении тонкой кишки с толстой.
Видео урок техники наложения кишечного анастомоза конец в конец
Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии брюшной полости. Кишечные швы
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 11.9.2020
Источник
Материально-техническое обеспечение занятия
1. Труп
2. Таблицы и муляжи по теме занятия
3. Набор общехирургического инструментария
Технологическая карта проведения практического занятия.
| № п/п. | Этапы | Время (мин.) | Учебные пособия | Место проведения |
| 1. | Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия | Рабочая тетрадь | Учебная комната | |
| 2. | Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации | Клиническая ситуация | Учебная комната | |
| 3. | Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов | Муляжи, трупный материал | Учебная комната | |
| 4. | Тестовый контроль, решение ситуационных задач | Тесты, ситуационные задачи | Учебная комната | |
| 5. | Подведение итогов занятия | – | Учебная комната |
Содержание темы
Клиническая ситуация
В хирургическое отделение поступил больной с закрытой травмой живота. По экстренным показаниям была произведена срединная лапаротомия. Во время ревизии органов брюшной полости обнаружено кровотечение из сосудов брыжейки, отрыв брыжейки от стенки тонкой кишки.
Задания:
1. Какова оперативная тактика хирурга?
2. Какие способы резекции тонкой кишки известны?
Решение задачи:
1. Остановить кровотечение из сосудов брыжейки, произвести краевую резекцию тонкой кишки, восстановить целостность кишки анастомозом конец в конец.
2. Краевая и клиновидная.
Кишечный шов и типы анастомозов
Большинство операций на органах желудочно-кишечного тракта по своему характеру представляет один из следующих видов: вскрытие (томия) с последующим зашиванием полости, например, гастротомия – вскрытие желудка: наложение свища (стомия) – соединение полости органа через разрез брюшной стенки непосредственно с внешней средой, например, гастростомия – свищ желудка, колостомия – свищ толстой кишки, холецистостомия – свищ желчного пузыря: наложение соустья (анастомоз) между отделами желудочно-кишечного тракта, например, гастроэнтероанастомоз (гастроэнтеростомия) – желудочно-кишечное соустье, энтероэнтероанастомоз — межкишечное соустье, холецистодуоденостомия – соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; иссечение части или целого органа (резекция, эктомия), например, резекция кишки – иссечение участка кишки, гастрэктомия – удаление всего желудка.
Кишечный шов применяется на всех органах, стенки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-подслизистого. Кишечный шов применяется для закрытия ран этих полых органов как травматического происхождения, так и главным образом сделанных по ходу оперативного вмешательства, например, при наложении анастомозов (соустьев) между различными участками кишечника, между кишечником и желудком.
Основные виды кишечных швов представлены на рис. 3-14.
Рис. 3. Шов Жобера (Jobert, 1824)
Рис. 4. Шов Пирогова (1849)
Рис. 5. Шов Шмидена
а — общий вид, б — ход нити, в — соприкосновение оболочек клетки после затягивания нити. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)
Рис. 6. Сквозной краевой кишечный шов Гамби
(Из: Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. – М., 1964.)
Рис. 7. Шов Коннеля
(Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)
Рис. 8. Шов Ревердена-Мультановского
(Из: Шмитт В.В., Хартиг В., Кузин М.И. Общая хирургия. — М., 1985.)
Рис. 9. Непрерывный скорняжный кишечный шов
(Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)
Рис. 10. Шов Ламбера (Lembert, 1825)
Рис. 11. Кисетний шов (Дуайена)
Рис. 12. Z-образный шов
Рис. 13. Двухрядный шов Альберта
(Из: Кирпатов-ский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. — М., 1964.)
Рис. 14. Двухрядный шов Черни
а — общая схема, б — наложение второго ряда швов. (Из: Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. — М., 1964; Симич П. Хирургия кишечника. — Бухарест, 1979.)
При наложении кишечного шва надо учитывать футлярное строение стенок пищеварительного тракта, состоящих из наружного серозно-мышечного слоя и внутреннего – слизисто-подслизистого. Надо также иметь в виду различные биологические и механические свойства составляющих их тканей: пластические свойства серозного (брюшинного) покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя. При кишечном шве следует соединять одноименные слои.
В настоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альберта, представляющий сочетание двух видов кишечных швов: через все слои – серозную, мышечную и слизистую оболочки – шов Жели и серозно-серозного шва Ламбера.
При серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой кишечной стенки, поэтому шов этот принято называть серозно-мышечным.
Шов Жели (или Черни) называют внутренним. Он является инфицированным, «грязным», шов Ламбера – наружным, неинфицированным – «чистым».
Внутренний (сквозной) шов, проходя через подслизистый слой, обеспечивает механическую прочность. Он не позволяет краям разреза кишки разойтись под влиянием перистальтики, внутрикишечного давления. Шов этот является также гемостатическим, т.к. захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в подслизистом слое.
Наружный серозно-мышечный шов создает герметизм: при его наложении основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем – прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наружного шва происходит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки.
Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содержимым кишки, надо делать из рассасывающегося материала (кетгут), чтобы он не стал в дальнейшем источником длительного воспалительного процесса. При сшивании краев серозно-мышечного слоя применяют нерассасывающийся материал – шелк.
При наложении кишечного шва необходимо обеспечить тщательный гемостаз, минимальную травматизацию и главным образом асептичность.
Общепринятый двухрядный шов в большинстве случаев удовлетворяет этим требованиям. Однако в отдельных случаях возникают осложнения: недостаточность шва, развития в соустье сужения (стеноз), спайки в окружности анастомоза. Процессы, сопровождающие заживление кишечной раны, судьба наложенных швов были до недавнего времени мало изучены. Современные исследования выявили серьезные недостатки сквозного кишечного шва: такой шов вызывает тяжелую травму слизистой, ее некроз, отторжение с образованием дефектов — язв, глубоко проникающих в стенку кишки. Извилистый канал шва служит путем проникновения инфекции в глубину стенки кишки; в результате этого в выступающем в просвет анастомоза тканевом вале из всех трех слоев стенки кишки развивается воспалительный процесс и заживление раны происходит путем вторичного натяжения. Эпителизация и образование желез затягиваются до 15-30 дней вместо 6-7 дней по норме, а сшитые участки превращаются в грубый неподатливый рубец. Для нормального заживления кишечной раны необходимо отказаться от травмирующего сквозного обвивного шва: слои кишечного футляра надо соединять отдельно, независимо друг от друга. Изолированный шов подслизистой — субмукозный шов или подслизистой со слизистой обеспечивает при условии щадящей техники, т.е. без употребления зажимов, с взятием в шов лишь самого края слизистой, отсутствие некрозов, первичное натяжение, образование в течение 6-9 дней нежного линейного рубца и быстрое исчезновение выступающего в просвет анастомозов тканевого вала.
Источник