Кишечные швы особенности у детей
Кишечный шов — метод восстановления повреждений кишечной стенки, а также соединения различных отделов желудочно-кишечного тракта после резекции кишечника или с целью наложения обходных соустий (гастро-, энтеро-, эзофагоеюно-, холецистоэнтеро-, энтероэнтеро-, илеотрансверзо- и колоколоанастомозы). О кишечном шве упоминает еще врач Праксагор (431 г. до н. э.).
Кроме различных способов и вариантов ручного шва, в хирургической практике нашел значительное распространение механический шов с помощью различных сшивающих аппаратов (см.).
Независимо от метода наложения Кишечного шва после операции необходим режим, обеспечивающий оптимальные условия заживления. Этот режим определяется особенностями каждой операции и заболевания, по поводу которого оперирован больной.
Ручной шов остается основным методом, который практически не имеет противопоказаний к применению, тогда как использование сшивающих аппаратов не всегда возможно (при рубцовых и инфильтративных изменениях стенок кишки, при разной ширине просвета сшиваемых отрезков кишечника и пр.). К этому нужно добавить, что некоторые сшивающие аппараты (ПКС-25, КЦ-28, НЖКА) обеспечивают наложение лишь одного ряда металлических скобочных швов и большинство хирургов после этого с целью перитонизации накладывают второй ряд швов ручным способом.
Ручные швы различают по глубине захвата тканей стенки кишки (через все. слои, серозно-мышечный и серо-серозный), по количеству рядов (одно-, двух- и трехрядный), по материалу нитей (кетгут, шелк, синтетические монофильные и полифильные вязаные или крученые волокна и др.— см. Шовный материал), по методике наложения (отдельные узловые швы или непрерывный обвивной, с вворачиванием краев, гемостатический и др.) и по использованию обычных или атравматических игл.
Рис. 1. Схематическое изображение двух последовательных этапов наложения однорядного кишечного шва по Ламберу: а — наложение серозно-мышечного шва, захватывающего серозную оболочку (1) и мышечный слой (2), нить проведена в подслизистой основе (3), не затрагивая слизистую оболочку (4); б — шов завязан, поверхности серозных оболочек сшиваемых стенок кишки тесно соприкасаются.
Принципиальное значение имеет предложение А. Ламбера (1826) сшивать края раны кишечной стенки, захватывая серозный или серозно-мышечный ее слой (рис. 1). При этом важна рекомендация автора вводить иглу на расстоянии 5—8 мм и выводить ее на расстоянии 1 мм от края раны кишечной стенки, а другой край раны захватывать в обратном порядке. При завязывании такого шва края слизистой оболочки остаются в просвете кишки и довольно хорошо прилегают друг к другу.
Рис. 2. Схематическое изображение трех последовательных этапов наложения двухрядного шва по Черни: а — наложение серозно-мышечного шва по Ламберу; б — шов Ламбера (первый ряд) затянут, сверху накладывается такой же шов второго ряда; в — шов по Черни в законченном виде (завязаны ламберовские швы обоих рядов, слизистая оболочка не сшивается); 1 — серозная оболочка кишки, 2 — мышечный слой, 3 — подслизистая основа, 4 — слизистая оболочка.
Рис. 3. Схематическое изображение двухрядного кишечного шва по Альберту. Первый ряд швов захватывает вое слои стенки кишки, включая слизистую оболочку, второй ряд проходит через серозную оболочку, мышечный слой и подслизистую основу кишки; 1 — серозная оболочка, 2 — мышечный слой, 3 — подслизистая основа, 4 — слизистая оболочка, 5 — шов первого ряда, 6 — шов второго ряда.
Черни (V. Czerny, 1880) накладывал два ряда ламберовских швов (рис. 2), а Альберт (Е. Albert) первый ряд швов накладывал через все слои кишечной стенки и перитонизировал их серо-серозными швами (рис. 3). В результате был выработан один из основных принципов современной хирургии желудочно-кишечного тракта — необходимость перитонизации линии анастомоза. Сопоставление серозных оболочек сшиваемых органов приводит к быстрому склеиванию по линии швов за счет выпадающего фибрина, обеспечивает герметичность анастомоза и гемостаз.
Большинство хирургов признает необходимым накладывать двухрядный шов как наиболее надежный и рациональный. Внутренний ряд швов, выполнив свои функции при заживлении раны, через 15—30 дней или несколько позднее прорезывается и отторгается в просвет кишки. Для уменьшения отрицательного влияния на заживление кишечной раны нерассасывающихся нитей из шелка или синтетических материалов хирурги давно стали применять вначале обычный кетгут, а затем хромированный, отличающийся от обычного большей прочностью и меньшей скоростью рассасывания.
Рис. 4. Схематическое изображение однорядного кишечного шва по Гамби, захватывающего все слои стенки кишки.
Кушинг (H. W. Cushing, 1889), В. П. Матещук (1945), Гамби (L. Gambee, 1951), В. С. Савельев с сотр. (1976) с успехом использовали однорядный шов, считая, что он меньше нарушает кровоснабжение сшиваемых участков кишечной стенки (рис. 4). И. Д. Кирпатовский (1964) и др. отстаивают трехрядный шов при операциях на толстой кишке, исходя из анатомических особенностей этого органа и большой опасности инфицирования брюшной полости. Однако большинство хирургов предпочитает на толстой кишке применять двухрядный шов, но обязательно узловой.
В хирургии жел.-киш. тракта распространены также непрерывные швы, причем чаще непрерывной нитью накладывают внутренний шов (обычно кетгутом), а снаружи узловой или также непрерывный шелком или синтетической нитью. Наложение непрерывного шва несколько сокращает продолжительность операции, но сопровождается сбориванием тканей и слегка суживает просвет анастомоза. Непрерывный шов способствует большему некрозу сшитых тканей по линии соустья, поэтому при наложении наиболее опасных в отношении недостаточности соустий с толстой кишкой отдается предпочтение двум рядам узловых швов.
Непрерывный шов вполне допустим при формировании гастроэнтеро- и энтероэнтероанастомозов.
Рис. 5. Схематическое изображение обвивного кишечного шва (2), накладываемого на все слои задней стенки межкишечного соустья после серо-серозных швов (1).
Рис. 6. Схематическое изображение наложения непрерывного вворачивающего шва по Шмидену: наложен шов (1) на сквозной дефект в стенке кишки (2); при погружении слизистой оболочки в просвет кишки поверхности серозных оболочек сшиваемых участков плотно соприкасаются друг с другом.
Существует несколько методик наложения внутреннего непрерывного (обычно кетгутового) шва. Применяются обычный обвивной (рис. 5), скорняжный и вворачивающий шов по Шмидену (рис. 6). При необходимости ушивания поперечно пересеченной кишки обычно используют непрерывный обвивной шов кетгутом с последующим погружением культи кисетным или рядом узловых швов из шелковых (или синтетических) нитей. Лучше пользоваться швами на атравматических иглах, особенно при операциях на толстой кишке, имеющей тонкую стенку со слабо выраженным мышечным слоем.
Рис. 7. Схематическое изображение наложения серо-серозного кисетного шва, позволяющего инвагинировать культю кишки в ее просвет.
Рис. 8. Схематическое изображение инвагинирующего серо-серозного Z-образного шва, позволяющего провести перитонизацию несквозного дефекта стенки кишки.
Широкое распространение получили серо-серозные инвагинирующие кисетный (рис. 7) и Z-образный (рис. 8) швы, служащие для ушивания небольших ран кишки, не проникающих в ее просвет, а также для перитонизации культи кишки при ее резекции или червеобразного отростка при аппендэктомии.
Механический шов с использованием металлических скобок имеет ряд положительных качеств, среди которых необходимо отметить инертность шовного материала (тантал и т. п.), обусловливающую малую реакцию сшиваемых тканей, меньшую возможность образования гранулем. Сшивающие аппараты обычно обеспечивают хорошую адаптацию сшиваемых тканей, герметичность и быстроту наложения шва. Однако каждый аппарат рассчитан на работу в условиях определенной стандартизации эластичности, плотности, толщины тканей и т. п., что далеко не всегда встречается при выраженных патологических изменениях.
В. С. Маятом с сотр. накоплен большой опыт применения механических швов при резекции желудка и гастрэктомии.
Не вызывает сомнений целесообразность использования механических швов (УКЛ, УО, НЖКА) при поперечном пересечении в типичных условиях при операциях на тонкой и толстой кишке. Линия механических швов обязательно должна быть перитонизирована серо-серозным ручным швом.
Библиография Калинина Т. В. и Касулин В.С. Применение аппаратов ПКС-25 и КЦ-28 в хирургической практике, М., 1968, библиогр.; Кирпатовский И. Д. Кишечный шов и его теоретические основы, М., 1964, библиогр.; Маят В.С. и др. Резекция желудка и гастрэктомия, М., 1975; Рыжих А. Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках, М., 1968; Федоров В. Д. и др. Межкишечные анастомозы, Сов. мед., № 2, с. 32, 1975, библиогр.; Lembert А. Memoire sur l’enteroraphie, avec la description d’un procede nouveau pour pratiquer cette operation chirurgicale, Repert. gen. anat. physiol, path., t. 2, p. 100, 1826.
В. Д. Федоров.
Источник