Кишечные швы в ветеринарии

Виды прерывистых швов:

1. Узловой – наиболее применяемый шов в современной хирургии. Его применяют как основной шов для сближения краев всех видов ран и соединения всех видов тканей.

2. Ситуационный. Применяют для зашивания лоскутных ран с неровными краями и больших линейных ран для придания правильного положения раневых поверхностей. Относится к корректурным швам.

3. Обвивной. Применяют в полевых условиях для остановки кровотечения и предотвращения выпадения внутренних органов при отсутствии инструментов для наложения швов. Для этого шва использую то, что попадется под рукой: инъекционные иглы, гвозди, проволока, волос с хвоста или гривы.

4. Шов, уменьшающий напряжение тканей. Его применяют при ушивании ран, которые имеют большое напряжение тканей (глубокие, длинные раны в наиболее подвижных участках тела). Основная цель шва – уменьшить напряжение краев раны, предотвратить прорезание тканей лигатурой и их разрыв.

5. Шов с валиками. Это разновидность шва, уменьшающего напряжение тканей и имеет одинаковые с ним показания.

6. Петлевидные швы. Ими закрывают зияющие раны. Часто используют для закрытия грыжевого кольца при оперативном лечении грыж. Их также накладывают на мышцы, когда они рассечены перпендикулярно либо параллельно ходу волокон. Также их применяют при предрасположенности заворота краев раны внутрь или наружу. Различают петлевидный горизонтальный и петлевидный вертикальный швы.

7. Восьмиобразный. Применяют при зашивании глубоких ран с разнообразными тканями, с целью наилучшей их коаптации. Этот шов дает возможность получить равномерное сближение раневых поверхностей и предотвращает образование карманов в глубине раны.

Непрерывные швы (их применяют, когда необходимо наложить швы на асептическую рану при отсутствии сильного зияния краев раны)

Виды непрерывных швов:

1. Скорняжный (кушнирский). Чаще всего применяется из непрерывных швов.

2. Матрацный. Применяется при соединении жировой клетчатки, которая легко рвется, а также мышц, разрезанных перпендикулярно к направлению волокон.

3. Кисетный. Применяют на небольшие раны брюшины, колотые раны полостных органов, при операциях на прямой кишке, а также для предупреждения выпадения прямой кишки, влагалища и матки.

Существует огромный недостаток у непрерывных швов – невозможно частично раскрыть рану, если в этом есть необходимость. Если хотя бы один стежок разрежет ткани или разорвется, то все остальные стежки сразу ослабнут и перестанут выполнять свою функцию – рана разойдется.

Специальные швы. К ним относят следующие группы швов.

1. Кишечные швы (это собирательное название)– их накладывают не только на кишечник, а на стенку любых полых органов (кишечник, желудок, матка, мочевой пузырь), при этом они должны обеспечивать:

а) герметичность закрытия раны, что предотвращает проникновению содержимого полого органа, не только через раневую щель, а и через каналы шва;

б) крепость соединения краев раны, что достигается сближением серозных оболочек. Серозная оболочка быстро образует раневую спайку (склеивание серозных покровов наступает уже в первые несколько часов после операции), через 3 часа между соединенными серозными оболочками выпадает фибрин, который их склеивает;

в) сохранение нормальной проходимости органа, что особенно важно при операциях на тонком отделе кишечника.

Правила наложения кишечных швов:

1. На полые органы накладывают двух или трех этажные швы.
2. Шов накладывают так, что бы происходило соединение серозной оболочки с серозной.
3. На 1 см длины раны накладываю не менее 3 стежков шва.
4. Применяют только круглые иглы, при этом укол иглы производят на расстоянии 0,2-0,4 см от края раны.
5. Первый этаж шва накладывают через всю толщу стенки органа (слизисто-мышечно-серозный, как правило, по Шмидену), а второй и третий этажи – только с захватом серозного и мышечного слоев (серозно-мышечные по Ламберу или Плахотину-Садовскому).
6. На толстых кишках, желудке, преджелудках и матке накладывают трехэтажный, а на тонких кишках и мочевом пузыре – двухэтажный шов.
7. При резекции кишечника его культи соединяют следующими методами:
   

   а) «конец в конец» – применяют при большом просвете кишки преимущественно у крупных животных;

   б) «конец в бок» – применяют при сшивании кишок разного диаметра;

   в) «бок в бок» – применяют для сшивания кишок с узким просветом.

2. Сосудистые швы – применяют в ветеринарной практике очень редко. Накладывают при повреждении крупных магистральных сосудов. Также применяют при трансплантации органов.

3. Шов на нерв – применяется для сшивания крупных нервов, при этом эпиневрий соединяют несколькими стежками узлового шва.

4. Сухожильные швы – применяют для сшивания сухожилий. Эти швы должны крепко соединять концы сухожилия и противостоять умеренному их натяжению.

Накладывают шов только при полном расслаблении мышц (наркоз или нейролептаналгезия). В качестве шовного материала применяют шелк или синтетические нити.

Перед наложением шва края сухожилия обрезают на 1-2 мм.

При разрыве сухожилий у крупных животных их сшивают швом Тихонина или Аммана.

На тонких сухожилиях у мелких животных применяют шов Витцеля. 

<<назад далее перейти к списку>>

Статьи по теме:

• Понятие о рациональных разрезах.
• Разъединения мягких тканей: способы и правила
• Разъединение костной ткани
• Соединение мягких тканей: способы и правила
• Способы соединения тканей в ветеринарии
• Виды шовного материала

Кишечные швы

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

Кишечный шов — это способ соединения кишечной
стенки. Он применяется при операциях
на полых органах пищеварительной трубки:
пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь
и т. д. Кишечный шов используется при нарушении
целостности стенки кишечной трубки, как
со вскрытием просвета последней, так
и при повреждении ее только серозного
или серозно-мышечного слоев; наложение
анастомозов между отдельными участками
кишки, а также между кишкой, желудком
или соседними органами (желчный пузырь,
желчные протоки и т. д.), резекции кишки,
желудка, пищевода.

Биологическим обоснованием
методик кишечного шва служит
то, что соприкосновение двух серозных
поверхностей приводит к их быстрому
склеиванию (в течение 1–2 часов) за
счет образования серозно-фибринозного
экссудата и затем образования 
молодой соединительной ткани (6–8 ч).

При наложении шва учитывается 
футлярный принцип строения стенок
пищеварительного канала. В стенке
последнего различают четыре основных
оболочки: слизистую, подслизистую, мышечную
и серозную (на пищеводе адвентициальную).
Однако для практических целей более 
удобно рассматривать стенку пищеварительного
канала, состоящей не из четырех 
оболочек, а из двух футляров. Дело в 
том, что слизистая оболочка и 
подслизистый слой тесно связаны 
между собой и анатомически составляют
неразрывное целое — это и 
есть внутренний футляр. Мышечная оболочка
и серозный (или адвентициальный)
покров также тесно связаны друг
с другом и составляют наружный футляр.
В то же время между мышечной оболочкой 
и подслизистой существует очень 
рыхлая связь, в результате чего они 
смогут смешаться по отношению друг
к другу. Поэтому рассматривая на
поперечном сечении пищевод, желудок 
или кишку мы ясно различаем везде 
два футляра, как бы вставленные 
один в другой: внутренний футляр, состоящий 
из слизисто-подслизистой оболочки, и 
наружный футляр, образованный мышечной
и серозной оболочками (на пищеводе
мышечно-адвентициальный).

 
Между внутренним и наружным футлярами 
существует постоянная площадь скольжения,
выраженная в различной степени 
в разных отделах пищеварительного
тракта. Степень смещения футляров
относительно друг друга уменьшается 
по направлению от пищевода к тонкой
кишке. Так, например, после рассечения
стенки пищевода внутренний футляр (слизисто-подслизистый)
пищевода обычно уходит вглубь просвета,
не выступая за край мышечной оболочки.

На желудке, наоборот, серозно-мышечная
оболочка (наружный футляр желудка) сильно
сокращается, а слизистая оболочка
и подслизистая выворачиваются наружу.
На тонкой и толстой кишке наружный
футляр смещается больше, чем внутренний,
хотя не в такой резкой степени, как 
на желудке. С учетом этого на пищеводе
вкол иглы делается несколько ближе 
к краю разреза, чем его выкол,
а на желудке, наоборот, выкол делается
у края разреза, а вкол несколько 
отступая от него. На тонких и толстых 
кишках шовная нить проводится строго
перпендикулярно к краю разреза.

Установлено, что из всех
слоев стенки пищеварительного тракта
подслизистый слой обладает наибольшей
механической прочностью. Наименьшую
прочность имеет серозно-мышечный
слой. Приведенные данные позволяют 
сформулировать следующие требования
к кишечному шву.

Он должен быть:

механически прочным;

герметичным;

биологически непроницаемым;

максимально асептичным;

атравматичным;

обеспечивать гемостаз.

Асептичность шва достигается 
несколькими приемами, которые значительно 
снижают попадание содержимого 
кишки в рану:

область анастомоза окружают
марлевыми салфетками;

вскрываемый отрезок кишки 
предварительно приподнимают, тем самым 
освобождая его от содержимого; использовавшиеся
ранее для этой цели эластичные кишечные
жомы в настоящее время не находят 
себе широкого применения, так как 
способствуют повышенному спайкообразованию;

инструменты, которыми вскрывают 
кишку, подлежат замене.

Атравматичность шва достигается 
бережным обращением с тканями кишки:

кишку удерживают только анатомическими
пинцетами;

желательно использовать
атравматический шовный материал;

только в крайнем случае
пережимать кишку жомами Дуайена (обе 
его бранши мягкие, эластичные) или 
жомами Нуссбаума (одна бранша жесткая,
другая — мягкая, эластичная);

не рекомендуется чрезмерно 
натягивать и мять кишку инструментами 
или руками;

особо тщательно и щадяще
относиться к серозному покрову 
кишки.

Гемостатичность:

все кровоточащие сосуды в 
стенке кишки необходимо перевязать
или коагулировать;

ряд швов, накладываемый 
со стороны слизистой оболочки, должен
быть механически надежным и обеспечивать
при этом гемостаз (гемостатический 
герметизирующий шов). Механическую
прочность шву в основном обеспечивает
подслизистая оболочка.

Биологическую непроницаемость 
шва обеспечивает серозная оболочка.
Плотное соприкосновение серозных
покровов сшиваемых органов приводит
к тому, что они, обладая высокой 
пластичностью, выделяют и способствуют
организации фибрина. Это приводит
к склеиванию поверхностей (перитонизации)
и надежному срастанию в области 
линии шва.

Тем не менее, кишечное содержимое
и кровь из разреза могут просачиваться 
между швами в том случае, если
в шов не взята подслизистая оболочка.
Швы желательно накладывать на расстоянии
до 0,5 см друг от друга. Более частое
наложение швов вызывает сдавление 
тканей, нарушение питания стенки
кишки; редкое — образование складок,
которые пролабируют в просвет 
кишки, создавая условия для просачивания
кишечного содержимого.

Надежность соединения определяется
количеством ряда швов. Первый ряд 
обеспечивает прочность, герметичность,
гемостаз.

Этот ряд швов через 
все оболочки называют сквозным (инфицированным,
«грязным»), т. к. нить проходит через 
просвет полого органа и будет 
инфицирована содержимым последнего.
Второй ряд швов обеспечивает склеивание
области наложения швов за счет пластических
свойств брюшины (асептический, «чистый»).
При наложении этого ряда швов
игла проходит только через серозно-мышечный
футляр и не инфицируется кишечным
содержимым.

При наложении кишечного 
шва используют традиционные способы.
Первый ряд швов (инфицированные, «грязные»)
накладывают только рассасывающимся 
шовным материалом. Раньше таким материалом
являлся кетгут.

В настоящее время синтетические 
рассасывающие шовные материалы 
по своим характеристикам намного 
превосходят кетгут. Наиболее часто 
применяют атравматические иглы
с нитями из полимеров глюкозы 
и лактозы (поликолиды) — монокрил,
викрил, полисорб, реже — нити из полигликолевой
кислоты (дексонт), нити из полигликолевой
соли (максон, полидексанон (PDS)).

Второй ряд (асептические,
«чистые») накладывают нерассасывающимися
нитями (шелк, капрон; шелк — мягче 
и пластичнее, капрон — прочнее).

Для наложения кишечного 
шва используют круглую (колющую 
иглу).

В последние годы предложены
новые иглы, превосходящие круглую 
по проникновению в ткани. Колюще-режущая 
игла является круглой, но имеет трехгранное 
острие. Ромбовидные, шпателевидные (поперечный
срез иглы имеет форму трапеции)
или алмазные (поперечный срез иглы
имеет форму шестиугольника) иглы
раздвигают ткани с минимальным 
повреждением.

Все кишечные швы можно 
подразделить на несколько групп, наибольший
практический интерес из которых 
составляют:

Узловые сквозные
швы. Такие швы накладывают на кишку
через все оболочки или через наружные
оболочки без захвата слизистой. К ним
относят швы Жобера, Пирогова, Матешука.
Все узловые сквозные швы чаще всего применяют
в качестве первого ряда швов (инфицированных).

 
Шов Жобера — кишечный шов через 
все оболочки, узел которого завязывают
снаружи.

Рис. Шов Жобера

Шов Пирогова — кишечный
шов без захвата слизистой 
оболочки, узел которого завязывают снаружи.

Рис. Кишечный шов Н.И. Пирогова

Шов Матешука — кишечный
шов через все оболочки, узел которого
завязывают в просвете кишки. Вкол в 
слизистую оболочку, выкол в серозную;
с другой стороны — вкол в серозную,
выкол в слизистую, узел завязывается
в просвете кишки.

Рис. Кишечный шов Матешука

Непрерывные сквозные
швы. Применяются в качестве первого
ряда швов. В основе непрерывного шва лежат
обвивной, матрацный и петельный швы.

Обвивной шов представляет
собой такой непрерывный шов,
в результате наложения которого
получается спираль из большого числа 
стежков, наложенных перпендикулярно 
линии соединения, а нити между 
стежками под острым углом к линии 
соединения.

Шов Шмидена — непрерывный 
кишечный шов через все слои, каждый
вкол которого начинают со слизистой 
оболочки: слизистая оболочка — 
серозная оболочка на одной стороне,
слизистая оболочка — серозная оболочка
на второй стороне. Шов требует хорошего
практического навыка, в противном 
случае слизистая оболочка может 
выбухать из линии шва, нарушая его 
герметичность.

Шов Мультановского — непрерывный 
петельный кишечный шов через 
все оболочки кишки. При затягивании 
шва происходит сдавление сосудов 
стенки, что обеспечивает надежный
гемостаз.

Узловые серозно-мышечные
швы. Все они применяются в качестве
второго ряда швов (чистых).

Шов Ламбера — серозно-мышечный
узловой шов, наиболее часто применяемый 
для наложения второго ряда швов:
вкол со стороны серозной оболочки
в 5–7 мм от края кишки, выкол со стороны 
серозной оболочки в 1–2 мм от края на одной 
стороне кишки, вкол со стороны серозной
оболочки в 1–2 мм от края на второй стороне 
кишки, выкол со стороны серозной
оболочки в 5–7 мм от края на второй стороне 
кишки (рис. 6). Шов Ламбера накладывают 
перпендикулярно линии соединения.

Шов Ламбера

Z-образный шов — серозно-мышечный 
узловой шов, состоящий из четырех 
стежков, формирующих два шага 
Ламбера, наложенных одной нитью. 
Первый стежок выполняют на 
первой стороне кишки; второй 
стежок — на второй стороне 
кишки на одной линии с первым 
стежком; третий стежок — на 
первой стороне кишки параллельно 
первому стежку в том же 
направлении; четвертый стежок 
— на второй стороне кишки 
на одной линии с третьим 
стежком параллельно второму 
стежку в том же направлении.
Z-образный шов в 2 раза прочнее 
и надежнее П-образного шва.

Непрерывные серозно-мышечные
швы. К ним относят кисетный, полукисетный
и некоторые другие швы. Кисетный шов кишки
носит название шва Дуайена. Все они применяются
в качестве второго ряда швов.

Шов Дуайена — кисетный
серозно-мышечный шов на кишку. Шов 
накладывают против часовой стрелки 
из нескольких серозно-мышечных стежков 
типа Ламбера длиной до 5 мм с малым 
расстоянием между стежками. Стежки
располагаются по окружности вокруг
воображаемого центра. Первый вкол
и последний выкол располагают 
поблизости один от другого. При затягивании 
шва центр окружности погружают 
в него. После наложения стежков 
первой полуокружности можно оставить
петлю, чтобы при затягивании 
нити провести под нее инструмент,
тем самым легче погрузить 
кишку и сформировать кисет. В 
ряде случаев накладывают два 
полукисетных шва.

Многорядные швы. К ним относится шов Альберта.

Шов Альберта — классический
двухрядный кишечный шов. Первый ряд 
швов накладывают через все оболочки
или без захвата слизистой. Первый
ряд швов представляет собой непрерывный 
шов или отдельные сквозные швы.
Швы в последнем случае накладывают 
узлами наружу или в просвет кишки.
В качестве второго ряда швов применяют 
серозно-мышечные швы, чаще всего швы 
Ламбера.

Двухрядный шов Альберта

Кроме различных способов
и вариантов ручного шва в 
хирургической практике нашел значительное
распространение механический шов 
с помощью различных сшивающих 
аппаратов. Один из этих инструментов
используется для ушивания просвета
органов (УКЛ-60, УКЖ-7, УКЖ-8), а другие
для формирования анастомозов (ПКС-25,
НЖК-60). В названиях данных аппаратов 
начальные буквы обозначают цель
применения, а цифра указывает 
на длину получаемого ряда швов в 
мм или см. Все аппараты работают
П-образными танталовыми скрепками.
Применение современных сшивающих 
аппаратов позволяет технически
облегчить и обеспечить высокую 
надежность механических швов при пищеводно-кишечных
анастомозах, при гастрэктомии, при 
билиодигестивных анастомозах и 
анастомозах при низких передних
резекциях прямой кишки.

Список использованной
литературы

Буянов В.М., Егиев В.Н.,
Удотов О.А. Хирургический шов. М: Медицина.
2000. – 59 с.

Г. Чен, Х.Е. Сола, К.Д. Лиллемо.
Руководство по технике врачебных 
манипуляций. Пер. с англ. – Витебск:
Белмедкнига. 1996. – 384 с.

М.И. Кузин. Хирургические 
болезни. М: Медицина. 1986. – 319 с.