Кишечные свищи хирургия презентация

1. Наружные кишечные свищи

ФГБОУ ВО ПГМУ им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России
Кафедра госпитальной хирургии
Наружные кишечные
свищи
Выполнила: студентка 621
группы
лечебного факультета
Угринова М.Н.
Пермь, 2018

2. Свищи: наружные и внутренние

3. Актуальность

Наружные кишечные свищи возникают в 2,4%
от общего числа экстренно оперированных
больных по поводу острых хирургических
заболеваний и повреждений органов брюшной
полости.
Причины образования кишечных свищей
различны, однако в основе их образования
лежит деструкция кишки под влиянием гнойновоспалительного процесса, повреждения
стенки во время операции, при травме,
пролежни от инородных тел,
несостоятельность швов и др.

4. Механизм развития наружного кишечного свища

Образование дефекта кишечной стенки
Нарушение функции кишечника
Дегидратация, нарушение
ВЭБ и КЩР
Риск инфекции
Нарушение функции печени
Сформированный свищ
Закрытие свища

5. Классификация наружных кишечных свищей (по Б.А. Вицыну)

I.Врожденные.
II.Травматические. 1. Огнестрельная и другого рода
открытая рана: а) самопроизвольно возникшие, б)
искусственно наложенные. 2. Закрытая травма.
III.Послеоперационные. 1. Недостаточность швов. 2.
Незамеченные ранения во время операции (технические
погрешности). 3. Искусственно наложенные как
разгрузочные и лечебные.
IV.Воспалительные. 1. Аппендицит. 2. Гинекологические
заболевания. 3. Язвенные процессы кишечника. 4.
Забрюшинные. 5. Межкишечные абсцессы. 6.
Туберкулез. 7. Актиномикоз.
V.Пролежни от инородных тел брюшной полости.
VI.После ущемленной грыжи.
VII.Злокачественные опухоли.

6. Классификация наружных кишечных свищей (по Б.А. Вицыну)

По морфологии
I.Несформированный.

7. Классификация наружных кишечных свищей (по Б.А. Вицыну)

II.Сформированные.
1. Губовидные – свищи, при
которых слизистая
оболочка кишки
непосредственно
переходит в кожу; имеют
наружное свищевое
отверстие, переднюю,
заднюю и боковые стенки,
приводящую и отводящую
кишечные петли, несущие
свищ

8. Классификация наружных кишечных свищей (по Б.А. Вицыну)

2. Трубчатые – свищи, при
которых кишечное содержимое
частично изливается наружу по
свищевому каналу,
выстланному грануляционной
или рубцовой тканью. Диаметр
трубчатых свищей значительно
меньше губовидных. Канал
трубчатого свища, в
зависимости от расстояния
кишечной петли до передней
брюшной стенки, может быть
длинным или очень коротким

9. Классификация наружных кишечных свищей (по Б.А. Вицыну)

Кроме губовидных и
трубчатых, свищи могут
быть решетчатыми, когда
к кожным краям
разошедшейся раны
припаялась стенка
кишечной петли с
множественными
мелкими некротическими
участками, через которые
пролабирует слизистая.
Такие свищи встречаются
довольно редко.

10. Классификация наружных кишечных свищей (по Б.А. Вицыну)

По функции
I.Свищ.
II.Противоестественный задний проход.
По локализации
I.Тонкая кишка. 1. Двенадцатиперстная. 2. Тощая (высокие).
3. Подвздошная (низкие).
II.Толстая кишка. 1. Слепая. 2. Восходящая. 3. Печеночный
изгиб. 4. Поперечно-ободочная. 5. Селезеночный изгиб, 6.
Нисходящая. 7. Сигмовидная. 8. Прямая.
По осложнениям
I.Осложненные (гнойные затеки, воспалительные процессы и
др.).
II.Неосложненные.

11.

Отделяемое в течение 24 часов: скудное (<
200 мл), умеренное (200-500 мл), обильное
(>500 мл).

12. Клиника зависит от

1.
2.
3.
4.
5.
локализации свища;
анатомической принадлежности к
тому или иному органу;
полноты свища;
характера отделяемого (гной,
секрет);
сформированности свища, т.е. фазы
раневого процесса в которой
находится свищ

13. Клиника

Первичные симптомы:
Продромальная стадия: дисфункция толстой
кишки, парез, эритема раны, расхождение
раны, сепсис.
Сформировавшийся свищ: постоянное или
периодическое отхождение кишечного
содержимого, газов или гноя.

14. Клиника

Вторичные симптомы: раздражение кожи с
выраженной болью, дегидратация, истощение,
пролежни и т.д.;
необходимость в парентеральном питании с
сопутствующими ТПП осложнениями
(гепатопатия, катетер-ассоциированный
сепсис)

15.

16. 17. Диагностика

Применяют зондирование, назначают через рот красящие растворы или
порошки. Любой краситель, разведенный водой, проходит через желудок и
двенадцатиперстную кишку приблизительно за 3 – 5 мин. По тонкой кишке
он продвигается со скоростью около 10 см/мин. Однако скорость
продвижения зависит от моторно-эвакуаторной функции кишечника.
Наиболее информативны данные рентгенологического исследования при
введении через рот или в клизме контрастной взвеси.
Введение в свищевой ход стерильной 20 % бариевой взвеси
(фистулография) позволяет выявить не только наличие свища, но и его
длину, форму и затеки.

18. Необходимый минимальный стандарт

Анамнез: предшествующие вмешательства => анализ всей
медицинской документации: протокол операции,
патоморфологические данные, предшествующие
инструментальные исследования => оценка длительности
течения процесса, осложнений, состояния тканей, наличие
имплантированных сеток (?) и т.д.
Клиническое обследование: общее состояние, показатели
жизнедеятельности, нутритивный статус, вздутие живота,
локальная болезненность, индурация подлежащих тканей,
состояние кожных покровов.
Оценка нутритивного статуса: потеря веса, альбумин,
преальбумин, уровень лимфоцитов, трансферрин.
КТ органов брюшной полости с пероральным и
внутривенным контрастированием: наличие абсцессов,
видимый выход контраста за пределы кишечной стенки,
анатомические особенности.

19. Консервативное лечение свища

Питание: оптимизация нутритивных параметров –
пероральное/энтеральное питание предпочтительнее, если
переносимо (т.е. не приводит к нерегулируемому
увеличению количества свищевого отделяемого). Возможно
питание через свищ, парентеральное питание (тотальное
или в дополнение к пероральному/ энтеральному питанию).
Ведение ран: необходим креативный и индивидуальный
подход; VAC (vacuum-assisted closure) – ведение раны под
вакуумом, активное дренирование, защита кожи, установка
катетера для сбора кишечного содержимого.
Антибиотики и противогрибковые препараты: назначаются
при активном внутреннем инфекционном процессе, а не для
лечения свища как такового.
Контроль отделяемого.

20. Обтураторы

У 80 % больных с несформированными
кишечными свищами и у большинства
больных со сформированными кишечными
свищами потеря кишечного содержимого
может быть прекращена путем обтурации
кишечных свищей.

21. 22. Операция при наружном кишечном свище

Показания:
Острый наружный кишечный свищ,
устойчивый к консервативному лечению.
Хронический симптомный наружный кишечный
свищ минимум через 6-12 недель (до 6
месяцев) консервативного ведения.

23. 24. Хирургическое лечение

25. Благодарю за внимание!

Источник

1. Свищи.

ГАОУ СПО «Оренбургский
областной медицинский
колледж»
Свищи.
2014 г.
г. Оренбург

2. Определение понятия

Свищи (фистула, стома – применительно к
полым органам) – это каналы, выстланные
грануляциями или эпителием, соединяющие
орган, полость или глубокие ткани с
поверхностью тела (наружные свищи) или
другой полостью, просветом полого органа
(внутренние свищи).

3. Факторы, поддерживающие свищи

1.
2.
3.
4.
5.
Постоянный ток отделяемого из патологического
очага (гной, слизь, секрет железистого органа).
Разрушение грануляций действием активных
секретов.
Разрушающее действие бактерий и их токсинов.
Наличие инородных тел или некротических
секвестров, поддерживающих свищ (хроническое
воспаление).
Завершение раневого процесса смыканием
эпителия кожных покровов с эпителием полого
органа.

4. Классификация свищей

1.
По этиологии:
а) врождённые (пороки развития);
б) приобретённые в результате:
–
–
–
–
–
2.
воспалительной деструкции;
опухолевой деструкции;
травмы;
оставления инородных тел;
искусственного наложения (стомы и анастомозы).
По отношению к внешней среде:
а) наружные свищи (полости, органа);
б) внутренние свищи:
–
–
–
между органами;
между органом и полостью;
между органом и очагом.

5. продолжение

3.
4.
По строению:
а) гранулирующие и эпителизированные;
б) трубчатые и губовидные;
в) сформированные и несформированые.
По характеру отделяемого (полные и неполные):
–
–
–
–
–
–
–
–
5.
слюнные;
желчные;
панкреатические;
мочевые;
каловые;
молочные;
ликворные;
гнойные.
По анатомической принадлежности:
а) из тканей;
б) из органов;
в) из полостей.

Читайте также: Кишечные глисты у кошки

6. Клиника свища

Зависит от:
o
o
o
o
o
локализации свища;
анатомической принадлежности к тому или
иному органу;
полноты свища;
характера отделяемого (гной, секрет);
сформированности свища, т.е. фазы раневого
процесса в которой находится свищ.

7. Иллюстрированная классификация свищей

I.
По отношению к внешней среде
Наружные
Внутренние

8. продолжение

II.
По строению
Сформированные
Несформированные
Эпителизированные
Гранулирующие
Губовидные
Трубчатые

9. продолжение

III.
По характеру и объёму отделяемого
Полные
IV.
Неполные
По анатомической принадлежности
Из тканей
Из полостей
Из полых органов: трахеобронхиальные, ЖКТ, желчных,
мочевых, половых путей

10. Виды бронхиальных свищей

1. Бронхоплевральный свищ в «сухую»
остаточную плевральную полость
2. Бронхоплеврокожный свищ через
полость хронической эмпиемы
3. Бронхоплеврокожный свищ при
отсутствии полости эмпиемы

11. Виды кишечных свищей

1.
Несформированные кишечные свищи
через полость
2.
зияющий
Сформированные кишечные свищи
губовидный
трубчатый

12. Клинические виды свищей

Параректальные свищи
Свищ
околоушной железы

13. Искусственное наложение свищей

Цели при наложении:
* отведение содержимого полости или полого
органа (эпицистостома, колостома);
* выключение из пассажа (наложение
анастомозов);
* зондовое питание (гастростома, еюностома).

14. Клинические виды свищей

Искусственно наложенные
толстокишечные свищи
передней брюшной стенки

15. Техника наложения искусственных свищей (наружных)

Одноствольный анус
Гастростома по Вицелю
Двуствольный анус

16. продолжение

Операция Гартмана
(экстирпация прямой
кишки с выведением
одноствольного ануса)

17. Техника наложения искусственных свищей (внутренних) – анастомозов

Тонко-толсто кишечные свищ
Тонко-тонко кишечный свищ
и желчно-тонко кишечный свищ

18. Диагностика свищей

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Характерные жалобы.
Семейный и специальный анамнез.
Объективное обследование (вид свища и кожа
вокруг, характер и количество отделяемого).
Зондирование свища.
Фистулография.
Контрастная рентгенография.
Введение красителей в свищ (метиленового
синего).
Лабораторное исследование отделяемого свища.

19. Лечение свищей

Местное лечение (консервативное):
защита кожи вокруг свища от агрессивных секретов (паста
Лассара, цинковая паста);
тампонада или обтурация свища (для защиты грануляции и
недопущения смыкания эпителия с кожей).
Местное лечение (оперативное):
срочно проводится при высоких полных истощающих кишечных
свищах для спасения больного от кахексии и электролитной
смерти;
планово проводится с целью закрытия свища после стихания
воспалительных явлений и подготовкой кожи вокруг свища и
включает:
–
–
удаление патологического очага поддерживающего свищ
(инородное тело, секвестр);
создание оттока отделяемого вне свища;
закрытие дефекта стенки органа, несущего свищ швами (закрытие
колостом);
удаление эпителиальной выстилки свищевого хода (превращение его
в гранулирующий);
резекция или удаление органа несущего свищ (редко).

20. продолжение

Общее лечение:
коррекция водно-электролитного баланса и расстройств
метаболизма (переливание электролитных растворов и
кровезаменителей);
антибактериальная терапия;
витаминотерапия (витамины группы В);
иммуностимуляторы.

Источник

ОГХ Рыбдылов Д.Д. Григорьев Н.А. НЕСФОРМИРОВАВШИЕСЯ НЕПОЛНЫЕ ПРИОБРЕТЕННЫЕ ОСЛОЖНЕННЫЕ СВИЩИ КИШЕЧНИКА

ВВЕДЕНИЕ Кишечные свищи являются одним из тяжелых осложнений послеоперационного периода и заболеваний органов брюшной полости; К наиболее сложным из них относятся несформировавшиеся неполные приобретенные осложненные кишечные свищи;

ДЕФЕНИЦИЯ Несформировавшийся и неполный – означают, что свищ сформировался в брюшной полости из-за какого-то заболевания или вследствие развития осложнений в послеоперационном периоде; свищ формируется в брюшной полости от участка кишки на переднюю брюшную стенку в виде гранулирующей трубки; Приобретенный – свищ образовался вследствие развития осложнений в послеоперационном периоде или заболеваний органов брюшной полости; Осложненный – подразумевает наличие в брюшной полости еще какой-либо патологии (абсцесс брюшной полости, злокачественное новообразование и др.);

АКТУАЛЬНОСТЬ Относятся к наиболее сложным в диагностике и лечении; Летальность у больных с данной разновидностью кишечных свищей от 50 до 60%; Летальность обусловлена развитием послеоперационных осложнений: кишечные свищи, перитониты, абсцессы брюшной полости – получается своеобразный «замкнутый круг»; Операции сложные и трудоемкие т.к. конгломераты петель кишок трудно разделимы; До операции характер спаечного процесса определить невозможно; Применение обтураторов неэффективно;

БОЛЬНАЯ М. И.Б Через 3 месяца от момента образования кишечного свища; В 2005 г. операция по поводу проникающего ранения живота; в 2013 г. – лапаротомия, рассечение спаек; Трудность диагностики: лигатурный свищ, абсцесс послеоперационного рубца; Отказано в госпитализации в Отделенческой больнице и РКБ; Свищ в нижнем углу послеоперационного лапаротомного рубца; УЗИ и КТ: инфильтрат в брюшной полости в правой подвздошной области, малом тазу;

ПРОДОЛЖЕНИЕ Фистулография: свищевой ход диаметром 0,6 см., протяженностью 10,0 см., рядом с ректосигмоидным отделом – полость 3,5 × 4,5 см.; Интраоперационно: плотный конгломерат вокруг абсцесса, расположенного рядом с ректо-сигмоидным отделом толстой кишки, дефект стенки сигмовидной кишки диаметром 0,6 см.; Операция: Лапоротомия, резекция тонкой кишки, анастомоз «конец в конец», клиновидная резекция сигмовидной кишки со свищом, ушивание. Санация и дренирование брюшной полости; Послеоперационный период (12 к/д) без осложнений;

БОЛЬНОЙ Д И.Б. 782 Через 3 месяца от момента образования кишечного свища; Трудность диагностики: посттравматический свищ из абсцесса передней брюшной стенки или аппендикулярного абсцесса; Отказано в госпитализации в Отделенческой больнице и РКБ; Свищ в правой подвздошной области, инфильтрат в правой подвздошной области; УЗИ и КТ: инфильтрат в брюшной полости в правой подвздошной области, малом тазу;

ПРОДОЛЖЕНИЕ Интраоперационно: плотный конгломерат в правой подвздошной области, образованный петлями тонкой кишки около купола слепой кишки; При разделении спаек обнаружена опухоль в илеоцекальном углу, прорастающая в окружающие ткани с перфорацией, от которой и образовался кишечный свищ; Операция: Лапоротомия, резекция тонкой и восходящего отдела толстой кишки, илеотрансверзоанастомоз с разгрузочной колостомой; Послеоперационный период (13 к/д) без осложнений; Гистология: темно-клеточная аденокарцинома;

БОЛЬНОЙ Э. И.Б Через 10 суток от момента образования кишечного свища; Ранее дважды оперирован по поводу опухоли толстой кишки, осложненной обтурационной непроходимостью; Отказано в госпитализации в Отделенческой больнице и РКБ; Свищ в левом мезогастрии, инфильтрат в левом мезогастрии и подреберье; УЗИ и КТ: инфильтрат (абсцесс?) брюшной полости в левой поддиафрагмальной области;

ПРОДОЛЖЕНИЕ Интраоперационно: плотный конгломерат из петель тонкой кишки в верхнем этаже брюшной полости слева; Поддиафрагмальный абсцесс слева; Свищ тонкой кишки, свищевой ход направлен сверху вниз кпереди и выходит на переднюю брюшную стенку в левом мезогастрии; Операция: Лапоротомия, резекция тонкой кишки со свищом, анастомоз «конец в конец», санация и дренирование брюшной полости; Послеоперационный период без осложнений;

ЗАКЛЮЧЕНИЕ В предыдущие годы результаты лечения были неудовлетворительными; Удачные исходы в последних трех случаях свидетельствуют о появлении у нас неплохого опыта в диагностике, лечении и в техническом исполнении интраоперационных манипуляций во время операций при несформировавшихся неполных осложненных кишечных свищах;

Источник