Кишечные свищи история болезни
Ëîêàëüíîå íàðóøåíèå öèðêóëÿöèè êðîâè ïîñëå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ. Êëàññèôèêàöèè êèøå÷íûõ ñâèùåé è ñïàå÷íîé áîëåçíè. Ñìåðòíîñòü ïîñëå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé. Îñíîâíûå ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè ÷àñòè÷íîé òîíêîêèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
êèøå÷íûå ñâèùè è ñïàå÷íàÿ áîëåçíü êàê ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ
ÀÂÒÎÐÛ
Õàáèáðàõìàíîâà É.Ì. ßêóïîâà È.Ð. Ñòÿæêèíà Ñ.Í.
ÔÃÁÎÓ ÂÎ «Èæåâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ» ÌÇ ÐÔ
ÐÅÇÞÌÅ
Âîïðîñû àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè çàíèìàþò îäíî èç ïåðâûõ ìåñò ñðåäè âñåõ îáùåõèðóðãè÷åñêèõ ïðîáëåì, òàê êàê îïåðàöèÿì ïîäâåðãàåòñÿ îãðîìíîå ÷èñëî ëþäåé. Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ, òðåáóþùèå ïîâòîðíûõ âìåøàòåëüñòâ, òàêæå íåóêëîííî ðàñòóò, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî èñïîëüçóþòñÿ ñîâðåìåííûå ìåòîäû îïåðàöèè è ñîâðåìåííàÿ òåõíèêà. Âûÿâèòü ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ òðóäíî, òàê êàê íà÷àëüíàÿ ñòàäèÿ ìîæåò ïðîòåêàòü ñêðûòíî.  ïîñëåäíþþ ñòàäèþ, êîãäà ïàöèåíòû îáðàùàþòñÿ çà ïîìîùüþ, ðèñê ëåòàëüíîãî èñõîäà óæå âîçðàñòàåò è ëå÷åíèå ïðîèçâîäèòñÿ ëèøü îïåðàòèâíî, â âûñîêîïðîôèëüíûõ áîëüíèöàõ.  ñâîåé ñòàòüå õîòèì ïðåäñòàâèòü ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå ïî íàèáîëåå òÿæåëûì è ÷àñòî âñòðå÷àåìûì ïîñëåîïåðàöèîííûì îñëîæíåíèÿì òàêèì êàê êèøå÷íûå ñâèùè è ñïàå÷íàÿ áîëåçíü. Öåëüþ íàøåé ðàáîòû ÿâèëîñü èçó÷åíèå ÷àñòîòû äàííûõ îñëîæíåíèé è íàéòè áîëåå âåñîìûå ýòèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû, êîòîðûå ïðèâîäÿò ê äàííûì ïàòîëîãèÿì.
ÊÈØÅ×ÍÛÅ ÑÂÈÙÈ — èçîëèðîâàííûå îò áðþøíîé ïîëîñòè îòâåðñòèÿ â êèøå÷íîé ñòåíêå, ÷åðåç êîòîðûå ïðîñâåò êèøêè ñîîáùàåòñÿ ñ îêðóæàþùåé ñðåäîé èëè ñ äðóãèì ïîëûì îðãàíîì.[2]
Ïàòîãåíåç
Ïîñëå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà êèøå÷íèê ïðîèñõîäèò ëîêàëüíîå íàðóøåíèå öèðêóëÿöèè êðîâè, ÷òî ïðèâîäèò ê ãèïîêñèè, çàòåì èøåìèè è â êîíå÷íîì èòîãå ê íåêðîçó äàííîãî ó÷àñòêà.
Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íàèáîëåå ÷àñòî ñâèùåâîé õîä âîçíèêàåò â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ðåçåêöèè êèøå÷íèêà. Íå ìåíåå âàæíóþ ðîëü â ðàçâèòèè äàííîé ïàòîëîãèè èãðàþò òàêèå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ êàê íåñîñòîÿòåëüíîñòü êèøå÷íûõ øâîâ, ñêîïëåíèå ãíîÿ ìåæäó ïåòëÿìè òîíêîé êèøêè ïîñëå îïåðàöèè ïî ïîâîäó ïåðèòîíèòà, êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü ïîñëå îïåðàöèè íà êèøå÷íèê.
Íàèõóäøèé ïðîãíîç ïðè âûñîêèõ ñâèùàõ â òîíêîì êèøå÷íèêå òàê êàê ïî íèì ïðîèñõîäèò èçëèòèå çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà ñîäåðæèìîãî, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàññòðîéñòâàì â îðãàíèçìå: ñî ñòîðîíû ñèñòåìû ïèùåâàðåíèÿ – íàðóøàåòñÿ âñàñûâàíèå íóòðèåíòîâ, âîçíèêàåò èíòîêñèêàöèÿ îðãàíèçìà; êðîâîîáðàùåíèÿ – ÷åðåç ñâèùåâîé õîä òåðÿåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè, ïèùåâàðèòåëüíûõ ñîêîâ, ôåðìåíòîâ, ýëåêòðîëèòîâ è ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ, îòñþäà ñíèæàåòñÿ îáúåì öèðêóëèðóþùåé êðîâè, âîçíèêàåò ãåìîêîíöåíòðàöèÿ; ìî÷åâûäåëåíèÿ – â ðåçóëüòàòå îáåçâîæèâàíèÿ ÷åðåç êàíàëüöû ïî÷åê öèðêóëèðóåò ìåíüøå êðîâè, îòñþäà îëèãóðèÿ.
Íà äàííûé ìîìåíò êëàññèôèêàöèé êèøå÷íûõ ñâèùåé íåñêîëüêî. Íàèáîëåå ïîëíîé è âîñòðåáîâàííîé ÿâëÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ Ï.Ä. Êîë÷åíîãîâà (1957), ïðèâåäåííàÿ íèæå.
Ïî ýòèîëîãèè êèøå÷íûå ñâèùè ìîãóò áûòü: âðîæäåííûå è ïðèîáðåòåííûå.
Ïî ìåñòîïîëîæåíèþ ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ: íàðóæíûå, âíóòðåííèå è êîìáèíèðîâàííûå.
Ïî ðàñïîëîæåíèþ ñâèùåâîãî õîäà: æåëóäî÷íûå, òîíêîêèøå÷íûå è òîëñòîêèøå÷íûå.
Ïî âûäåëÿåìîìó ñîäåðæèìîìó èç îðãàíîâ: êàëîâûå, ñëèçèñòûå, ãíîéíî-êàëîâûå, ãíîéíî-ñëèçèñòûå.
Ïî íàëè÷èþ îñëîæíåíèé: îñëîæíåííûå è íåîñëîæíåííûå.
Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü êèøå÷íèêà òàêæå ÷àùå âñåãî âîçíèêàåò â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä. Ýòà ïðîáëåìà â õèðóðãèè íå óòðàòèëà àêòóàëüíîñòü ïî ñåé äåíü. Ó ýòîé ïàòîëîãèè íåò ñïåöèôè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, ÷àñòî îíà ìîæåò äëèòåëüíîå âðåìÿ ïðîòåêàòü è âîâñå áåçñèìïòîìíî è âïåðâûå áûòü îáíàðóæåííîé ïîñëå êîëîíîñêîïèè.
Ñóùåñòâóåò ìíîæåñòâî âàðèàíòîâ êëàññèôèêàöèé ñïàå÷íîé áîëåçíè.  êëàññèôèêàöèè Ñèìîíÿíà Ê.Ñ. (1966ã), Æåí÷åâñêîãî Ð.À. (1989ã) îïèñûâàåòñÿ ñòàäèè ðàçâèòèÿ ñïàå÷íîãî ïðîöåññà â êèøå÷íèêå. Íàïàëêîâ Ï.Í.(1977ã) ñïàå÷íûé ïðîöåññ êëàññèôèöèðóåò ïî ñòàäèÿì ðàçâèòèÿ è ìîðôîëîãè÷åñêèì èçìåíåíèÿì êèøå÷íèêà.Áàëàöåíêî Ä.Í. ïðèâîäèò êëàññèôèêàöèþ ïî îáúåìó ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Îáúåäèíèâ âñå âûøåóêàçàííûå êëàññèôèêàöèè ìîæíî ïðèéòè ê ñëåäóþùåìó âûâîäó:
Ïî ïðè÷èíå âîçíèêíîâåíèÿ: Âðîæäåííûå è ïðèîáðåòåííûå;
Ïî îáúåìó ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà: îãðàíè÷åííûå, ðàñïðîñòðàíåííûå è ñïëîøíûå;
Ïî óðîâíþ âîçíèêíîâåíèÿ: âûñîêàÿ (òîíêîêèøå÷íûå ñïàéêè), íèçêàÿ( òîëñòîêèøå÷íûå ñïàéêè);
Ïî ñòàäèÿì:
1 ñòàäèÿ: Áîëåâîé ñèíäðîì áåç çàäåðæêè ñòóëà èëè ñ íåóñòîé÷èâûì ñòóëîì è äèàðååé;
2 ñòàäèÿ: Áîëåâîé ñèíäðîì ñ çàäåðæêîé ñòóëà;
3 ñòàäèÿ: Ðóáöîâî-ñïàå÷íàÿ îáòóðàöèÿ è ñòðàíãóëÿöèÿ êèøå÷íèêà.
Ëå÷åíèå â êàæäîé ñòàäèè áóäåò îòëè÷àòüñÿ. ïåðâîé ñòàäèè ìîæíî ïðèìåíèòü êîíñåðâàòèâíó òåðàïèþ; âî âòîðîé ñòàöèè íàçíà÷àåòñÿ ñòàöèîíàðíûé ðåæèì, êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèÿ è ïëàíîâîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî; â òðåòåé ñòàäèè ýêñòðåííîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî.[3]
Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ ñïàå÷íîé áîëåçíè:
1. Îòêðûòûå è çàêðûòûå òðàâìû æèâîòà.
2. Õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè.
3. Âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
4. Ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ ( ïðè ëå÷åíèè îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé â áðþøíîé ïîëîñòè)
5. Ãåíåòè÷åñêàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü.
 îñíîâå ïàòîãåíåçà ëåæèò ýêññóäàòèâíîå âîñïîëåíèå âñëåäñòâèå òðàâìû áðøèíû. Íà ìåñòå ïîâðåæäåíèÿ áðþøèíû âîçíèêàåò ýêññóäàò áîãàòûé ôèáðèíîì, ôèáðèíîçíûå îáðàçîâàíèÿ âûïàäàþò íà ïîâðåæäåííóþ îáëàñòü áðþøèíû, è íà âòîðûå ñóòêè ïîêðûâàþò åå. Ïîâðåæäåííûå ó÷àñòêè ïîêðûòûå ôèáðèíîâûìè íèòÿìè ïðè ñîïðèêîñíîâåíèè ñêëåèâàþòñÿ ìåäó ñîáîé, ïîÿâëÿþòñÿ êîëëàãåíîâûå âîëîêíà, îáðàçóåòñÿ õîðîøî âàñêóëÿðèçîâàííàÿ þíàÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü, â íåé â ðåçóëüòàòå ôîðìèðîâàíèÿ àíàñòîìîçîâ ìåæäó ñîñóäàìè è íåðâíûìè âîëîêíàìè , ôîðìèðóþòñÿ ñïàéêè.
Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïîêàçàëè, ÷òî çà 2016 ãîä ó 12 ïàöèåíòîâ áûëè âûÿâëåíû êèøå÷íûå ñâèùè. Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè, êîòîðûå ïðèâåëè ê òàêèì îñëîæíåíèÿì áûëè îñòðûé àïïåíäèöèò ó 1(8%), äèâåðòèêóëû òîíêîãî êèøå÷íèêà ó 4 (33,3%), íà ìåñòå ëèãàòóðû ó 3 (25%) ,íåñîñòîÿòåëüíîñòü øâîâ ïîñëå îïåðàöèè-4 ñëó÷àÿ (33,3%) â îñíîâíîì ïîñëå õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ, ñâÿçàííûõ ñ ðåçåêöèåé êèøå÷íèêà . Èç íèõ òîíêîêèøå÷íûå ó 8 (68%), ñâèù íà ìåñòå ëèãàòóðû ó 3 (25%), òîëñòîêèøå÷íûé ó 1 (7%) áîëüíûõ. Íà äîëþ áîëüíûõ ñ íàðóæíûìè ñâèùàìè ïðèõîäèòñÿ 2 (20%), ñ âíóòðåííèìè 10 (80%) , ñôîðìèðîâàííûé ñâèù áûë âûÿâëåí ó 2 (20%), íåñôîðìèðîâàííûé ó 10 (80%) ïàöèåíòîâ. Äàííàÿ ïàòîëîãèÿ â äâà ðàçà ÷àùå âñòðå÷àëàñü ó æåíùèí, ÷åì ó ìóæ÷èí. Ó âñåõ ïàöèåíòîâ ñâèùè ÿâëÿëèñü îñëîæíåíèåì îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ. Âîçðàñò ïàöèåíòîâ êàê ïðàâèëî ñòàðøå 50 ëåò 7 (67%).
Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü çà 2016 ãîä áûëî âûÿâëåíî ó 22 ïàöèåíòîâ, ñðåäè íèõ ìóæ÷èí-10 (45%), æåíùèí-12(55%).Èç íèõ ñïàå÷íàÿ áîëåçíü êàê îñíîâíîå çàáîëåâàíèå ïðè ïîñòóïëåíèè -8(36%); êàê ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå, ó 10 (45%); êàê îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, ó 4 (19%) ïàöèåíòîâ. Âîçðàñò ïàöèåíòîâ, êàê ïðàâèëî, ñòàðøå 50-16(72%) è ÷àùå îíà âñòðå÷àåòñÿ ó íåðàáîòàþùåãî íàñåëåíèÿ-16 (72%). Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè âîçíèêíîâåíèÿ êèøå÷íûõ ñïàåê ÿâëÿëèñü: õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà â áðþøíîé ïîëîñòè-18 ñëó÷àåâ, ( èç íèõ ïîñëå îïåðàöèè ãðûæåñå÷åíèå ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè 5 ñëó÷àåâ, îïåðàöèè ïî ïîâîäó êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè 11 ñëó÷àåâ, õîëåöèñòýêòîìèÿ-2 ñëó÷àÿ), òóïûå òðàâìû æèâîòà 2 ñëó÷àÿ, âîñïàëèòåëüíûå ÿâëåíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè (ýíòåðèò-1, õîëåöèñòèò-1).
Ïðèâîäèì êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå ïàöèåíòêè ïîñëå ëåâîñòîðîííåé ãåìèêîëýêòîìèè è ýêñòèðïàöèè ìàòêè.
Áîëüíàÿ Õ,54 ãîäà, æåíñêîãî ïîëà, áûëà ïåðåâåäåíà â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÐÊÁ¹1 ñ îñëîæíåíèåì – âñêðûòèå òîëñòîêèøå÷íîãî ñâèùà â îáëàñòè ðóáöà ñ îòäåëÿåìûì êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî.
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: îáùàÿ ñëàáîñòü, áîëè â ðàíå â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, îòäåëÿåìîå èç ñâèùåé êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38 ãðàäóñîâ.
Ñîñòîÿíèå òÿæåëîå, ïàöèåíòêà â ñîçíàíèè. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ñåðîãî öâåòà, ñóõàÿ. Äûõàíèå æåñòêîå, îñëàáëåíî â íèæíèõ îòäåëàõ, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèí. ÀÄ 100/70 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ 96 óäàðîâ â ìèí.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííîãî ïèòàíèÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ìåñòàõ ýðîçèè îêîëîêèøå÷íîãî ñâèùà â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ. Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé. Ïåðèñòàëüòèêà âûñëóøèâàåòñÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, îïðåäåëÿåòñÿ èíôèëüòðàò áåç ÷åòêèõ ãðàíèö.  ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ñôîðìèðîâàíî ñâèùåâîå îòâåðñòèå.  ýïèãàñòðèè ïî ñðåäíåé ëèíèè ðàíà 3.5*1.5 ñì ñ ãåìîððàãè÷åñêèì êèøå÷íûì îáèëüíûì æèäêèì îòäåëÿåìûì, çëîâîííîãî çàïàõà. Ýâàêóèðîâàíî äî 800 ìë îòñîñîì. Ðàíà ïðîìûòà âîäíûì õëîðãåêñèäèíîì.
Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ïðîâåäåíû àíàëèçû êðîâè, ìî÷è, êàëà, ìîêðîòû, îòäåëÿåìîãî èç ðàíû, óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ, ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè, ôèñòóëüíàÿ õîëàíãèîãðàììà.
 îáùåì àíàëèçå êðîâè êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ ñíèæåíî (RBC-2.7*10^12ë), ãåìîãëîáèí (HGB-60 ãë) ñíèæåí, â êîàãóëîãðàììå ïîâûøåíî ñîäåðæàíèå ôèáðèíîãåíà(10 ãë), â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè âûñîêîå ñîäåðæàíèå ìî÷åâèíû(18,2 ììîëüë), êîëè÷åñòâî îáùåãî áåëêà ïîíèæåíî(40,0 ãë).  îáùåì àíàëèçå ìî÷è ïðîòåèíóðèÿ (30 ìãë).  àíàëèçå ìîêðîòû îáíàðóæåíû áàêòåðèè ñòàôèëîêîêêà. Çàêëþ÷åíèå ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè: Ãèïîâåíòèëÿöèÿ áàçàëüíûõ îòäåëîâ ëåãêèõ.
Ïîñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç –
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Íåñôîðìèðîâàííûé òîëñòîêèøå÷íûé ñâèù, êîëîñòîìà.
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: –
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: àíåìèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Ïðîâåäåíî ñëåäóþùåå êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå: ðåæèì ñòàöèîíàðíûé, äèåòà ¹1, ãëþêîçà 5% ïî 500 ìë. 1 ðàç â äåíü âíóòðèâåííî, ðàñòâîð Ðèíãåðà 1000 ìë. 1 ðàç â äåíü âíóòðèâåííî, öèôòðèàêñîí 200,0 âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü, êåòîðîë 1,0 âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç â äåíü.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå: ñàíàöèÿ áðþøíîé ïîëîñòè, äðåíèðîâàíèå. Êàòåòåðèçàöèÿ ìàãèñòðàëüíîãî âåíîçíîãî ñîñóäà. Ïðîâåäåíà òðàíñôóçèÿ.
Ñìåðòíîñòü ïîñëå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé äîñòèãàåò 2-10% (â çàâèñèìîñòè îò âèäà ñâèùà è ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà ïåðåä îïåðàöèåé). Ñàìûå ÷àñòûå ïðè÷èíû ñìåðòè òàêèõ áîëüíûõ – ñåïñèñ è ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïðè ñâîåâðåìåííîì âûÿâëåíèè ñâèùåâîãî õîäà, âîçìîæíî åãî ñàìîïðîèçâîëüíîå çàêðûòèå íà ôîíå êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè â 40% ñëó÷àåâ. Ïðîôèëàêòèêà îáðàçîâàíèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé çàêëþ÷àåòñÿ â ñâîåâðåìåííîì âûÿâëåíèè è ëå÷åíèè ôîíîâûõ çàáîëåâàíèé, ïðèâîäÿùèõ ê ôîðìèðîâàíèþ ñâèùåâûõ õîäîâ.
Ïî ïîëó÷åííûì äàííûì èññëåäîâàíèÿ, ìû ïðèøëè ê âûâîäó, ÷òî êèøå÷íûå ñâèùè, êàê òÿæåëîå îñëîæíåíèå, âîçíèêàþò ÷àùå ïî ïîâîäó íåñîñòîÿòåëüíîñòè êèøå÷íûõ øâîâ ïîñëå îïåðàöèè. Ïîýòîìó áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ïðîôèëàêòèêà è êà÷åñòâåííîå íàáëþäåíèå çà áîëüíûìè ïîñëå àáäîìèíàëüíûõ îïåðàöèé.
Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ïî ñïàå÷íîé áîëåçíè
êèøå÷íûé ñâèù ñïàå÷íûé áîëåçíü
Áîëüíîé Õ, 61 ãîä, ìóæñêîãî ïîëà, ïîñòóïèë â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 1 ÐÊÁ ñ æàëîáàìè íà îáùóþ ñëàáîñòü, òóïûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, èððàäèèðóùèå ïî âñåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà, ñõâàòêîîáðàçíûå, ñòèõàþùèå íà íåñêîëüêî ìèíóò, ïî èíòåíñèâíîñòè ñèëüíûå. Áåñïîêîÿò âçäóòèå æèâîòà, òîøíîòà è ðâîòà, çàäåðæêà ñòóëà â òå÷åíèå íåäåëè.
 2016 ãîäó ïåðåí¸ñ îïåðàöèþ – ãðûæåñå÷åíèå èç-çà ïóïî÷íîé ãðûæè, êîòîðàÿ ÿâèëàñü ôàêòîðîì ðèñêà îñòðîé ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, âîçíèêøåé â äàííîå âðåìÿ.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ïóëüñ= 80óä/ìèí. ÀÄ= 130/60 ìì.ðò.ñò. Æèâîò ðàâíîìåðíî óìåðåííî âçäóò, ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â ïóïî÷íîé îáëàñòè è ëåâîé ôëàíêå. Ïðîáà Øâàðöà: íåïðîõîäèìîñòü â æåëóäêå è ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ òîùåé êèøêè. Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ áðþøíîé ïîëîñòè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê. Íàä ðàñòÿíóòûìè êèøå÷íûìè ïåòëÿìè îïðåäåëÿåòñÿ âûñîêèé òèìïàíèò. Òîë÷êîîáðàçíûå äâèæåíèÿ ðóêè íàä ðàñòÿíóòûìè êèøå÷íûìè ïåòëÿìè âûçûâàþò øóì ïëåñêà, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ñêîïëåíèè â ïðèâîäÿùåé ïåòëå æèäêîñòè è ãàçà. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèîäè÷åñêàÿ óñèëåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.
Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ïðîâåäåíû ëàáîðàòîðíî- èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ: àíàëèç êðîâè, ìî÷è, îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ è óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ.
 îáùåì àíàëèçå êðîâè êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ ñíèæåíî (RBC-3.4*10^12ë), ãåìîãëîáèí (HGB-104 ãë) ñíèæåí, âûÿâëåíà òðîìáîöèòîïåíèÿ, â êîàãóëîãðàììå ïîâûøåíî ñîäåðæàíèå ôèáðèíîãåíà(5,46 ãë), ÏÒÈ (46000%), ÏÒ (23,600ñåê), ÌÍÎ(1,830), D-äèìåð(1.510,400 ìêã/ë) â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè âûñîêîå ñîäåðæàíèå ìî÷åâèíû(11,2 ììîëüë), êîëè÷åñòâî îáùåãî áåëêà ïîíèæåíî(49,0 ãë).  îáùåì àíàëèçå ìî÷è ëåéêîöèòîç (6-7 â ïîëå çðåíèÿ, ìî÷à ìóòíàÿ).
Çàêëþ÷åíèå îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè: âûÿâëåíû ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè ÷àñòè÷íîé òîíêîêèøå÷íîé â íåïðîõîäèìîñòè. Çàêëþ÷åíèå ÝÊÃ-ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè – â ëåâîé ïîëîâèíå áðþøíîé ïîëîñòè îïðåäåëÿåòñÿ êîíãëîìåðàò ïåòåëü êèøå÷íèêà 16õ 8 ñì, ñ êðàéíå âÿëîé ïåðèñòàëüòèêîé. Âîêðóã êîíãëîìåðàòà è â áðþøíîé ïîëîñòè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå äî 200ìë. Çàêëþ÷åíèå: ïðèçíàêè äèôôóçíûõ èçìåíåíèé ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè, êîñâåííûå ïðèçíàêè òîíêîêèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.
Ïîñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç –
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü áðþøíîé ïîëîñòè. Ñïàå÷íàÿ ÷àñòè÷íàÿ òîíêîêèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: –
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ àíåìèÿ 2 ñò.,Ãåíåðàëèçîâàííûé àòåðîñêëåðîç àîðòû è å¸ âåòâåé. Îáëèòåðèðóþùèé àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé 3ñò.Ãèïåðòîíè÷åñêà áîëåçíü 2ñòàäèÿ 2 ñòåïåíè. ÕÑÍ-0.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå: ëàïàðîòîìèÿ, ðàññå÷åíèå ñïàåê, èíòóáàöèÿ êèøå÷íèêà.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Èñòîðèè áîëåçíè ïàöèåíòîâ õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ÁÓÇ ÓÐ «ÐÊÁ¹1 ÌÇ Óл.
2. Á.À.Âèöûí, Å.Ì.Áëàãèòêî «Ñôîðìèðîâàííûå è íåñôîðìèðîâàííûå íàðóæíûå êèøå÷íûå ñâèùè».
3. Á.Ï.Ôèëåíêî, Â.Ï.Çåìëÿíîé, È.È. Áîðñàê, À.Ñ.Èâàíîâà «Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü: ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå» ìîíîãðàôèÿ. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 2013ã.
4. Õèðóðãè÷åñêèå áîåçíè : ó÷åáíèê /Ì.È. Êóçèí, Î.Ñ.Øêðîá, Í.Ì.Êóçèí è äð.Ì.:Ìåäèöèíà,2005.( ñò.693-710)
5. Êîòêîâ Ï.À. Âîçìîæíîñòè ïðîôèëàêòèêè àáäîìèíàëüíîé ñïàå÷íîé áîëåçíè //Ñáîðíèê ìàòåðèàëîâ «Ìå÷íèêîâñêèå ÷òåíèÿ-2012».-ÑÏá.- 2012.- Ñ.235-236
6. Êðàñèëüíèêîâ Ä.Ì Ðàííÿÿ ñïàå÷íàÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ íåïðîõîäèìîñòü êèøå÷íèêà // Âåñòí. õèð. – 1994. – Ò.152. – ¹1/2. – Ñ. 17-21.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Определение понятия кишечного свища
План реферата:
1. Определение понятия кишечного свища.
2. Классификация кишечных свищей.
3. Осложнения кишечных свищей.
4. Лечение кишечных свищей.
5. Реабилитация больных с кишечными свищами.
6. Список использованной литературы.
Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просвето другого полого органа.
Классификация кишечных свищей.
1. По времени возникновения: врожденные, приобретенные
2. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях.
3. По функции: полные, неполные
4. По характеру: губовидные, трубчатые
5. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие
6. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные
Осложнения свищей:
1. Истощение возникает вследствие недостаточного всасывания в укороченном резекцией сегменте кишечника, потерь кишечного содержимого ирп иобразовании высоких свищей (например, при высоких тонкокишечных свищах или желудочно-ободочном свище).
2. Нарушения водного и электролитного баланса. Потеря свищего отделяемого приводит к тяжелым нарушениям баланса, выраженность которых зависит от характера и количества отделяемого. Особенно быстро нарушения наступают при высоких кишечных и панкреатических свищах. При панкреатическом свище объем насыщенного бикарбоантом свищевого отделяемого может достигать 700 мл, что быстро приводит к дегидратации и метаболическому ацидозу.
3. Сепсис возникает в результате инфицирования окружающих тканей и внутренних полостей (брюшной, плевральной) отделяемым различных органов.
4. Мацерация кожи вокруг свища в связи с раздражающим действием его отделяемого (особенно при высоких кишечных и панкреатических свищах). Зона дерматита характеризуется резкой болезненностью и может послужить причиной развития сепсиса.
5. Кровотечение — редкое осложнение, представляющее серьезную угрозу жизни пациента. Возникает в результате перехода воспалительного процесса на стенку кровеносного сосуда с последующей ее эрозией.
Свищи могут быть врожденными (например, при незаращении жлеточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (болезнь Крона), операции, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественый задний проход при неоперабельном раке прямой кишки). Свищи могут являться осложнением при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости.
Свищ соединияющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим — внутренним. При оплном свище все кишечное содержимое изливается наружу при неполном — часть его проходит в отводящую петлю кишки. Когда кишка открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей, это губовидный свищ. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это трубчатый свищ. Свищи расположенные на тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой — к низким.
Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углвеодов, витаминов, воды и элетролитов. Чем оральныее на кишке расположен свищ, тем больше эти потреи и тем выраженее нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг кишечного свища возникает мацерация.
Вокруг калового свища нередко наблюдаются флегмона подкожной клетчатки, гнойные или каловые затеки. В этом случае говорят об осложненном свище.
Клиника и диагностика.
Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. При свищах толстой кишки выделяется кал и газы. Уточнение локализации с помощью рентгенологичекого исследования, выполняемого после дачи раствора сульфата бария через рот (при тонкокишечных свищах) или введении его через прямую кишку (ирригоскопия — при толстокишечных свищах). Ценным способом диагностички является фистулография: рентгенологическое исследование после введения в просвет свища водорастворимого контрастного вещества.
Лечение.
1. Коррекция дефицита жидкости и электролитов. Проводят с учетом общего клинического состояния больного, показателей гемодинамики и диуреза, результатов биохимических и газометрических исследований.
2. Крайне важно предупреждение инфекционно-воспалительных осложнений. С этой целью выполняют оперативное дренирование абсцессов, проводят профилактическую и лечебную антибиотикотерапию.
3. Местное лечение наружны кишечных свищей
— Лечение гнойной раны: принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие, же как и при лечении инфицированных ран, в зависимости от сроков и стадии раневого процесса применяют повязки с гипертоническим растворами, антисептиками и ферментными препаратами, различными мазями и эмульсиями.
— Предохранение тканей от воздействия отделяемого
— Физические способы. Применяют различные мази, пасты, присыпки, клей БФ1, БФ2, полимерные пленки, препятствующие соприкосновению кожи с кишечным отделяемым.
— Биохимические способы
— Предупреждение разъедающего действия ферментов кишечного отделяемого на кожу и ткани. Для этого применяют тампоны, смоченные яичным белком, молоком, раствором молочной кислоты.
— Для подавления желудочной секреции используют гистаминоблокаторы
— Для нейтрализации ферментов поджелудочной железы — контрикал, гордокс
— Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделения из свища кишечного содержимого. С этой целью полезны различные приспособления: аспирационные дренажи, обтураторы, обтурирующие заслон и повязки, специальные аппараты
Питание
Получили широкое распространение специально созданные растворы для парентерального питания, содержащие все необходимые компоненты (аминокислоты, жиры, углеводы, витамины), но парентеральное питание не может полностью заменть естественное, особенно при высоких тонкокишечных свищах с обильным истечением кишечного содержимого. В этих случаях необходимо обеспечить питание через зонд.
Самопроизвольное заживление трубчатого свища на сроках 2-8 недель — нередкое явление. Губовидные свищи требуют хирургической коррекции. При лечении трубчатых свищей консервативные мероприятия не эффективны в следующих случаях:
— непроходимость кишечника дистальнее места формирования свища
— инородное тело брюшной полости, ставшее причиной формирования свища
— эпителизация свищевого хода
— высокие (до 1.5 см от связки Трейтца) тонкокишечные свищи с обильным отделяемым не поддающиеся консервативному лечению
— рубцово-трубчатые свищи толстой кишки
— воспалительные заболевания кишки или выраженное повреждение ее стенки
— раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища
Самопроизвольное заживление трубчатого (несформировавшегося) свища на сроках от 2 до 8 недель — нередкео явление. Губовидные (сформировавшиеся) свищи треубт хирургической коррекции. При лечении трубчатых свищей консервативные мероприятия не эффективны в следующих случаях:
— непроходимость кишечника дистальнее места формирования свища,
— эпителизация свищевого хода
— высокие (до 1.5 м от связки Трейтца) тонкокишечные свищи с обильным отделямым не поддающиеся консервативному лечению.
— Рубцово-трубчатые свищи толстой кишки,
— Воспалительное заболевание кишки или выраженное повреждение ее стенки (например, ионизирующим излучением).
— Раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища.
— Хирургическое лечение требует полноценной предоперационной подготовки. Длительное существование высокого тонкокишечного свища с обильным отделяемого приводит значительным и плохо поддающимся лечению нарушениями гомеостаза. В этих случаях предоперационная подготовка должна быть сокращена до нескольких дней (операция по жизненным показаниям). Основные этапы оперативного лечения пациентов с свищами ЖКТ:
— Точное определение локализации свища,
— Иссечение свища вместе с пораженным участком кишки,
— Восстановление проходимости ЖКТ с помощью межкишечного анастомоза
Результаты лечения больных со свищами ЖКТ
Летальность. До середины 60-хх годов летальность при свищах желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки составлял более 50%.
— Основное значение в тактике лечения пациентов со свищами ЖКТ придавали ранним оперативным вмешательствам (до наступления истощения).
— Основными причинами летальных исходов были тяжелые нарушения водно-электролитного баланса, истощения и перитонит.
— Современное лечение позволило снизить летальность до 2-10% (в зависимости от причин возникновения свища).
— Сепсис и почечная недостаточность — основные причины летальных исходов.
— Истощение и электролитные нарушения в настоящее время редко бывают причиной гибели пациентов ( во многом благодаря своевременной диагностике и лечению нарушений гомеостаза, возможности длительного парентерального питания, усовершенствованию способов доступа к центральным сосудам).
Обычно консервативное (трубчатые свищи тонкой кишки). Оно включает калорийное питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, обтурацию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), более чем у 40% больных при средней продолжительности курса лечения 4-6 недель. У ряда больных хорошие результаты наблюдатся при проведении полного парентерального питания.
При незаживающих трубчатые и практически всегда при губовидных свищах приходится прибегать к хирургическим вмешательствам. При неполных трубчатых и губовидных свищах используют внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей — внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки, несущего свищ с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлей по типу конец в конец).
При трубчатых неполных свищах толстой кишки применяют консервативное лечение, так как они склонны к самопроизвольному закрытию. При губовидных свищах прибегают к операциям, характер которых определяется типом свища — полный или неполный. При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы закрытия свищей. Они заключаются в выделении стенки кишки в зоне свища и ушивании дефекта двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах применяют внутрибрюшинные способы их закрытия. В таком случае выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану, после чего свищевое отверстие зашивают (при неполных свищах) или накладывают (при полных свищах). Иногда прибегают к резекции участка кишки, несущего свищ, с последующим наложением анастомоза.
Список использованной литературы:
1. Хирургия, руководство для врачей и студентов. Геоэтар Медицина, 1997г. перевод с английского под редакцией Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева;
2. Частная хирургия, учебник. Под редакцией профессора М.И. Лыткина. Ленинград, ВМА имени Кирова, 1990г.
3. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Бином паблишерс, 1997 год.
4. Abraham Bogoch, Gastroenterology, New York, 1973.
5. Барбара Бэйтс, Линн Бикли, Роберт Хекельман и др. Энциклопедия клинического обследования больного, перевод с английского. Москва, Геотар медицина 1997г.
6. Привес М.Г. “Анатомия человека”, М. “Медицина”, 1985 г.
Источник