Кишечные свищи этиология клиника лечение
Кишечный свищ – неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.
Общие сведения
Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.
Кишечный свищ
Причины кишечного свища
Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит, болезнь Крона, дивертикулы кишечника, рак, актиномикоз, туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа, патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота. Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость, несостоятельность швов на кишечной стенке.
Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.
Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.
Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность, поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.
Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.
Классификация кишечного свища
По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки. Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.
Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи. Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).
В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.
По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит, эвентрация кишечника), общих (истощение, депрессия).
Симптомы кишечного свища
Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.
Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.
Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.
К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.
Диагностика кишечного свища
Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.
Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости, мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия, фистулография (введение контраста в свищевой ход).
Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС, фиброколоноскопии. При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.
Лечение кишечного свища
Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.
Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.
В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.
Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.
Прогноз и профилактика кишечного свища
Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.
Источник
Èçó÷åíèå ïðè÷èí âîçíèêíîâåíèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé, òÿæåëûõ îñëîæíåíèé ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé è ïîâðåæäåíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ýòèîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ, êëèíèêà è äèàãíîñòèêà êèøå÷íûõ ñâèùåé. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ íàðóæíûìè êèøå÷íûìè ñâèùàìè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè
Êèøå÷íûå ñâèùè: Êëèíèêà, äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå
Âûïîëíèëà: Êî÷åðãèíà Ã. À.
Ïðîâåðèë: àññèñòåíò Êóäáà Ò. Í.
Àñòðàõàíü 2014
Êèøå÷íûå ñâèùè
Òÿæåëîå îñëîæíåíèå ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé è ïîâðåæäåíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ íàðóæíûå êèøå÷íûå ñâèùè, ïðè êîòîðûõ êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå âûäåëÿåòñÿ íàðóæó èëè â ïîëîñòü àáñöåññà ñ ïîëíûì èëè ÷àñòè÷íûì íàðóøåíèåì ïàññàæà ïî êèøå÷íèêó. ×åì âûøå ïî êèøå÷íèêó ðàñïîëîæåí ñâèù, ãäå áîëåå æèäêîå è àêòèâíîå ñîäåðæèìîå, òåì ïîòåðè êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî, à âìåñòå ñ íèì è âîäû, áåëêîâ, ýëåêòðîëèòîâ è ôåðìåíòîâ áîëåå ñóùåñòâåííû, à âëèÿíèå íà îêðóæàþùèå òêàíè áîëåå ðàçðóøèòåëüíî.
Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé
×àùå âñåãî ñâèùè îáðàçóþòñÿ â ðåçóëüòàòå íåêðîçà êèøå÷íîé ñòåíêè, âñëåäñòâèå ìåñòíûõ ñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ.  ìèðíîå âðåìÿ íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè ÿâëÿþòñÿ ðàê, äèâåðòèêóëåç, îñòðûé àïïåíäèöèò, áîëåçíü Êðîíà, àêòèíîìèêîç, òóáåðêóëåç, çàêðûòûå è îòêðûòûå òðàâìû êèøå÷íèêà, à òàêæå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ, òàêèå, êàê ïåðèòîíèò, êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü, ìåæêèøå÷íûå àáñöåññû, íåñîñòîÿòåëüíîñòü øâîâ àíàñòîìîçà. Íåêîòîðûå ñâèùè ÿâëÿþòñÿ âðîæäåííûìè, âñëåäñòâèå ýìáðèîíàëüíûõ íàðóøåíèé. Âî âðåìÿ âîéí çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàåò ÷àñòîòà ñâèùåé òðàâìàòè÷åñêîãî õàðàêòåðà, â òîì ÷èñëå îãíåñòðåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ.
Ê êèøå÷íûì ñâèùàì îòíîñÿòñÿ òàêæå èñêóññòâåííî íàëîæåííûå ñâèùè ïðè îïóõîëÿõ, êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ðåæå ïðè áîëüøèõ âîñïàëèòåëüíûõ èíôèëüòðàòàõ, ñäàâëèâàþùèõ îòâîäÿùèé îòäåë êèøêè, ïðîãðåññèðóþùåì àíàýðîáíîì ïàðàïðîêòèòå è ò.ï.
Òîëñòîêèøå÷íûå ñâèùè îòíîñÿòñÿ ê íèçêèì ñâèùàì. Ïðè íèõ, â îòëè÷èå îò âûñîêèõ êèøå÷íûõ ñâèùåé (òîùàÿ, äâåíàäöàòèïåðñòíàÿ êèøêà), íå ïðîèñõîäèò èñòîùåíèÿ îðãàíèçìà ñ ðåçêî âûðàæåííûìè íàðóøåíèÿìè âñåõ âèäîâ îáìåíà. Õîòÿ ìîãóò áûòü, îñîáåííî â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, â òîé èëè èíîé ñòåïåíè ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, àíåìèÿ, äèñáàëàíñ íàòðèÿ è êàëèÿ êðîâè, äèñáèîç è ò.ä.
Ñëåäóåò îòìåòèòü îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå ñòîìû íà ïñèõèêó áîëüíûõ, âïëîòü äî äåïðåññèè. Ýòî òðåáóåò ïñèõîëîãè÷åñêîé êîððåêöèè è ðåàáèëèòàöèè ýòèõ ïàöèåíòîâ.
Ýòèîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé
1. Âðîæäåííûå:
· àíîìàëèè ïóïî÷íîé îáëàñòè,
· àíîìàëèè ðåêòàëüíîé îáëàñòè.
2. Ïðèîáðåòåííûå:
À) Ñàìîïðîèçâîëüíûå:
· ïîâðåæäåíèÿ,
· çàáîëåâàíèÿ (äåñòðóêòèâíûå, âîñïàëèòåëüíûå, çëîêà÷åñòâåííûå);
Á) Îãíåñòðåëüíûå,
Â) Ïîñëåîïåðàöèîííûå:
· äåñòðóêòèâíî – âîñïàëèòåëüíûå,
· õèðóðãè÷åñêèå îøèáêè (òàêòè÷åñêèå, òåõíè÷åñêèå),
· ëå÷åáíûå.
Âî âñåõ ñëó÷àÿõ íàðóæíûå êèøå÷íûå ñâèùè ñàìîïðèçâîëüíî îáðàçóþòñÿ ëèøü ïðè óñëîâèè, åñëè ïîðàæåííàÿ ïåòëÿ êèøêè äî ïðîáîäåíèÿ îêàçàëàñü óæå îòãðàíè÷åííîé îò ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè è ïðè äàëüíåéøåì ðàçâèòèè ïðîöåññà ñîäåðæèìîå êèøêè íàõîäèò ñåáå âûõîä íàðóæó ÷åðåç áðþøíóþ ñòåíêó.
Êèøå÷íûì ñâèùîì íàçûâàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêîå ñîîáùåíèå ïðîñâåòà êèøêè ñ ïîâåðõíîñòüþ êîæè èëè âíóòðåííèì îðãàíîì.
Ïðè âíóòðåííåì ñâèùå êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå ïîñòóïàåò â ïîëîñòü äðóãîãî îðãàíà – â êèøêó, æåë÷íûé ïóçûðü è âíåïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå õîäû, ìî÷åâûâîäÿùèå ïóòè (ìî÷åòî÷íèê, ìî÷åâîé ïóçûðü) èëè âî âëàãàëèùå. Ïðè íàðóæíîì ñâèùå êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå ïîñòóïàåò âî âíåøíþþ ñðåäó.
Íàðóæíûå êèøå÷íûå ñâèùè ìîãóò áûòü ñôîðìèðîâàííûìè è íåñôîðìèðîâàííûìè. Íåñôîðìèðîâàííûå êèøå÷íûå ñâèùè âñòðå÷àþòñÿ â ðàííèå ñðîêè ñâîåãî îáðàçîâàíèÿ, êîãäà åùå íå ëèêâèäèðîâàí ãíîéíî – âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ è èìååòñÿ ðàçëèòîé èëè îãðàíè÷åííûé ïåðèòîíèò ñ ïðèçíàêàìè ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè.
Ñðåäè íåñôîðìèðîâàííûõ íàðóæíûõ êèøå÷íûõ ñâèùåé âûäåëÿþò 2 ðàçíîâèäíîñòè: ñâèù ÷åðåç ïîëîñòü è çèÿþùèé ñâèù. Ñâèù ÷åðåç ïîëîñòü â ðàíå íå âèäåí. Ïðîñâåò åãî ñîîáùàåòñÿ ñ âíåøíåé ñðåäîé ÷åðåç ïîëîñòü, îòãðàíè÷åííóþ îò ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè ñïàéêàìè, ëèáî îòêðûâàåòñÿ â ãëóáîêèå êàðìàíû ãíîéíîé èëè ãðàíóëèðóþùåé ðàíû. Ïðè çèÿþùåì ñâèùå ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà èëè ïðîñâåò êèøêè âèäíû íåïîñðåäñòâåííî â ðàíå.  îòëè÷èå îò ãóáîâèäíîãî ñâèùà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çèÿþùåãî íå ôèêñèðîâàíà îêðóæàþùèìè òêàíÿìè è ìîæåò áûòü âïðàâëåíà â ïðîñâåò êèøêè.
Ñôîðìèðîâàííûå êèøå÷íûå ñâèùè â ñâîþ î÷åðåäü äåëÿò íà ãóáîâèäíûå, òðóá÷àòûå è ïåðåõîäíûå.
Ãóáîâèäíûé ñâèù õàðàêòåðèçóåòñÿ òåì, ÷òî ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà êèøêè ñðàñòàåòñÿ ñ êîæåé è èíîãäà âûñòóïàåò íàä íåé, îáðàçóÿ êàê áû ãóáó.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íàðóæó âûäåëÿåòñÿ íå âñå êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå, ñâèùè íàçûâàþò íåïîëíûìè.  ðàçâèòèè è ôóíêöèîíèðîâàíèè ãóáîâèäíûõ ñâèùåé áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò òàê íàçûâàåìàÿ øïîðà – ïðîëàáèðîâàíèå çàäíåé ñòåíêè êèøêè ÷åðåç îòâåðñòèå ñâèùà. Øïîðà ïðåïÿòñòâóåò ïîïàäàíèþ êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî â îòâîäÿùóþ ÷àñòü êèøêè è ñïîñîáñòâóåò âûäåëåíèþ âñåãî êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî íàðóæó. Ñâèù ñòàíîâèòñÿ ïîëíûì.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî âñå êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå âûäåëÿåòñÿ íàðóæó è íå ïîïàäàåò â îòâîäÿùóþ ÷àñòü êèøêè, â ïîñëåäíåé íàñòóïàþò âòîðè÷íûå àòðîôè÷åñêèå ïðîöåññû è ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ; â ïðèâîäÿùåì ó÷àñòêå îòìå÷àþòñÿ ÿâëåíèÿ ãèïåðòðîôèè. Ãóáîâèäíûå ñâèùè, êàê ïðàâèëî, ñàìîñòîÿòåëüíî íå çàæèâàþò. Èõ ïðèõîäèòñÿ ëèêâèäèðîâàòü òîëüêî õèðóðãè÷åñêèì ïóòåì. Øïîðà ìîæåò áûòü ïîäâèæíîé, íåôèêñèðîâàííîé, èíà÷å ëîæíîé, ëèáî ôèêñèðîâàííîé – èñòèííîé.
Òðóá÷àòûå ñâèùè âîçíèêàþò â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ìåæäó äåôåêòîì â ñòåíêå êèøêè è êîæåé èìååòñÿ ðàçëè÷íîé äëèíû è ôîðìû êàíàë.  òðóá÷àòûõ ñâèùàõ âûäåëÿþò ñâèùåâîé êàíàë, íàðóæíîå è âíóòðåííåå îòâåðñòèå.
Ïåðåõîäíûå ñâèùè – ýòî ñâèùè, ó êîòîðûõ ñâèùåâîå îòâåðñòèå êèøêè â îäíîé ÷àñòè âûñòëàíî ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé, ñðîñøåéñÿ ñ êîæåé, à â äðóãîé – ïðåäñòàâëÿåò ãðàíóëÿöèîííóþ òêàíü.
Ñâèùè êèøå÷íèêà ìîãóò áûòü ïðîñòûìè (íåîñëîæíåííûìè), êîãäà ñòåíêè êèøêè è îêðóæàþùèå òêàíè íå èçìåíåíû, è îñëîæíåííûìè, êîãäà â ñòåíêå êèøêè, îêðóæàþùèõ òêàíÿõ è ñîñåäíèõ îðãàíàõ èìåþòñÿ çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ – êàëîâàÿ ôëåãìîíà, ãíîéíèêè áðþøíîé ïîëîñòè è áðþøíîé ñòåíêè, ïîñëåäñòâèÿ ïîâðåæäåíèé ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, êîñòåé òàçà è äð.
Êèøå÷íûå ñâèùè ìîãóò áûòü åäèíè÷íûìè è ìíîæåñòâåííûìè. Ñâèùè, ðàñïîëîæåííûå áëèçêî äðóã îò äðóãà ïî õîäó êèøå÷íîé ïåòëè, íàçûâàþò ñîñåäíèìè ìíîæåñòâåííûìè, à ñâèùè, ðàñïîëîæåííûå â ðàçíûõ îòäåëàõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, – îòäàëåííî ðàñïîëîæåííûìè ìíîæåñòâåííûìè ñâèùàìè. Åñëè ñâèùè ëîêàëèçóþòñÿ â òîíêîé è òîëñòîé êèøêå îäíîâðåìåííî, èõ ïðèíÿòî íàçûâàòü ñìåøàííûìè.
Ãóáîâèäíûå ñâèùè â çàâèñèìîñòè îò ñòðîåíèÿ ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ ðàçëè÷àþò îäíîóñòíûå (îäíîñòâîëüíûå), ëèáî äâóóñòíûå (äâóñòâîëüíûå).
Êëèíèêà è äèàãíîñòèêà
 íà÷àëüíîì ïåðèîäå âîçíèêíîâåíèÿ íåñôîðìèðîâàííîãî êèøå÷íîãî ñâèùà ïðåîáëàäàåò âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ. Êëèíè÷åñêè òàêîé ïðîöåññ ïðîÿâëÿåòñÿ áîëÿìè â ðàíå, ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû äî 38Ñ, îçíîáîì, ëåéêîöèòîçîì, ãíîéíîé èíòîêñèêàöèåé.
Ïðè âûñîêèõ íåñôîðìèðîâàííûõ òîíêîêèøå÷íûõ ñâèùàõ â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî â âåðõíèõ îòäåëàõ êèøå÷íèêà íàõîäèòñÿ æèäêîå ñîäåðæèìîå, ñâèù íà÷èíàåò áóðíî ôóíêöèîíèðîâàòü. Îáèëüíîå âûäåëåíèå òîíêîêèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî íàðóæó ïðèâîäèò ê îáåçâîæèâàíèþ îðãàíèçìà. Ïîÿâëÿþòñÿ æàæäà, íàðàñòàþùàÿ ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà, ïîâûøåííàÿ ðàçäðàæèòåëüíîñòü. Ãëàçà áîëüíîãî ãëóáîêî çàïàäàþò. Êîæíûå ïîêðîâû ñòàíîâÿòñÿ ñóõèìè è òåðÿþò òóðãîð, íà êîæå êîíå÷íîñòåé ïîÿâëÿåòñÿ ðîçîâàòî – ñèíþøíÿÿ ìðàìîðíîñòü. Ïîäêîæíûå âåíû ñïàäàþòñÿ. Êîíå÷íîñòè ñòàíîâÿòñÿ õîëîäíûìè íà îùóïü; îòìå÷àåòñÿ òàõèêàðäèÿ. Âñëåäñòâèå ñíèæåííîé ïî÷å÷íîé ôèëüòðàöèè óìåíüøàåòñÿ äèóðåç. Íà ôîíå ñíèæåíèÿ ÀÄ è ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé âîçíèêàþò ôèáðèëëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ ìûøö êîíå÷íîñòåé, íåðåäêî ïåðåõîäÿùèå â ñóäîðîæíûå ñîêðàùåíèÿ. Âñå ýòè ïàòîëîãè÷åñêèå ñäâèãè âûçûâàþò çà êîðîòêîå âðåìÿ çíà÷èòåëüíóþ ïîòåðþ ìàññû òåëà, äîõîäÿùóþ äî 50% îò èñõîäíîé.
Ó áîëüíûõ ñî ñâèùàìè, ëîêàëèçóþùèìèñÿ â íèæíèõ îòäåëàõ ïîäâçäîøíîé êèøêè, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õàðàêòåðèçóåòñÿ òåì, ÷òî â ðÿäå ñëó÷àåâ ñ ìîìåíòà îáðàçîâàíèÿ ñâèùà â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ñðîêà ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ìîæåò îñòàâàòüñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûì.
 êëèíè÷åñêîé êàðòèíå òîëñòîêèøå÷íûõ ñâèùåé âåäóùåå ìåñòî çàíèìàþò ãíîéíî – âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû, à ðàññòðîéñòâà âîäíî – ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà è íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿ áîëüíîãî îòõîäÿò íà çàäíèé ïëàí.  ðàííåé ñòàäèè îáðàçîâàíèÿ òîëñòîêèøå÷íîãî ñâèùà, êàê ïðàâèëî, íåñóùàÿ ñâèù ïåòëÿ êèøêè ëåæèò â ãíîéíîé, çàïîëíåííîé êèøå÷íûì îòäåëÿåìûì ðàíå. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ òÿæåëûå ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ – êàëîâàÿ ôëåãìîíà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà è ïîëîñòè ìàëîãî òàçà.
×àñòûì îñëîæíåíèåì ñâèùåé ÿâëÿþòñÿ àáñöåññû áðþøíîé ïîëîñòè, êîòîðûå ëîêàëèçóþòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïîäïå÷åíî÷íîì è ïîääèàôðàãìàëüíîì ïðîñòðàíñòâàõ, ìåæäó ïåòëÿìè òîíêîé êèøêè è â ïîëîñòè ìàëîãî òàçà.
Óæå ïî âèäó îòäåëÿåìîãî èç ñâèùà ìîæíî äî îïðåäåëåííîé ñòåïåíè ñóäèòü î ëîêàëèçàöèè ñâèùà ïî õîäó êèøå÷íèêà. Ñâèùè òîùåé êèøêè èìåþò æèäêîå ïåíèñòîå çåëåíîâàòî – æåëòîãî öâåòà îòäåëÿåìîå ñ áîëüøîé ïðèìåñüþ æåë÷è, êîòîðîå î÷åíü áûñòðî ïðèâîäèò ê ìàöåðàöèè êîæè âîêðóã íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ â ðåçóëüòàòå äåéñòâèÿ ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è êèøå÷íèêà. Ñâèùè ïîäâçäîøíîé êèøêè, â ÷àñòíîñòè ðàñïîëîæåííûå âáëèçè èëåîöåêàëüíîé çàñëîíêè, èìåþò îòäåëÿåìîå â âèäå æèäêîãî êàëà. Ñâèùè òîëñòîé êèøêè, îñîáåííî ëåâîé åå ïîëîâèíû, âûäåëÿþò áîëåå èëè ìåíåå îôîðìëåííûé êàë, íå îáëàäàþùèé «ïåðåâàðèâàþùèì» äåéñòâèåì è íå âûçûâàþùèé òàê áûñòðî ìàöåðàöèþ êîæè.
Ìåñòîïîëîæåíèå ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ íà ïîâåðõíîñòè êîæè òàêæå äàåò íåêîòîðûå äîïîëíèòåëüíûå ñâåäåíèÿ îá óðîâíå ñâèùà. Òàê, â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ÷àùå îòêðûâàþòñÿ ñâèùè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè, â ìåçîãàñòðàëüíîé – òîùåé, â ãèïîãàñòðàëüíîé – ïîäâçäîøíîé, íà áîêîâûõ ñòåíêàõ æèâîòà è â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè – òîëñòîé êèøêè.
Âåäóùèì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè êèøå÷íûõ ñâèùåé ÿâëÿåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé. Ìåòîäèêà ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ çàâèñèò îò ïåðèîäà çàáîëåâàíèÿ.  ðàííèå ñðîêè îáðàçîâàíèÿ ñâèùà, â îñòðûé ïåðèîä, ýòà ìåòîäèêà äîëæíà âêëþ÷àòü îáçîðíîå ïîëèïîçèöèîííîå èññëåäîâàíèå ãðóäíîé êëåòêè è áðþøíîé ïîëîñòè, à òàêæå êîíòðàñòíûå ìåòîäû – ôèñòóëîãðàôèþ, ïàññàæ áàðèÿ ïî êèøå÷íèêó è èððèãîñêîïèþ.
Ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (áàçàëüíûå ïíåâìîíèè, àòåëåêòàçû íèæíèõ äîëåé ëåãêèõ, âûïîò â ïëåâðå, âûñîêîå ñòîÿíèå äèàôðàãìû è îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè åå) – êîñâåííûé ïðèçíàê ãíîéíîãî î÷àãà â áðþøíîé ïîëîñòè. ×åì áëèæå ê äèàôðàãìå ëîêàëèçóåòñÿ î÷àã, òåì áîëåå âûðàæåíû ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ.
Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì îáçîðíîì èññëåäîâàíèè áîëüíûõ â îñòðîì ïåðèîäå îáðàçîâàíèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé îáíàðóæèâàþò ëèøü êîñâåííûå ïðèçíàêè ãíîéíîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè.
Ôèñòóëîãðàôèþ âûïîëíÿþò ñëåäóþùèì îáðàçîì: ÷åðåç òîíêèé êàòåòåð, íàõîäÿùèéñÿ â ñâèùåâîì õîäå, ââîäÿò æèäêîå êîíòðàñòíîå âåùåñòâî è ïðîèçâîäÿò ðåíòãåíîãðàôèþ. Èñïîëüçóþòñÿ êîíòðàñòíûå âåùåñòâà – áàðèé, éîäîëèïîë, êàðäèîòðàñò è äð.
Ëå÷åíèå
Îáùèå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ íàðóæíûìè êèøå÷íûìè ñâèùàìè ñêëàäûâàþòñÿ èç òðåõ ôàêòîðîâ:
1. Ìåñòíîå ëå÷åíèå.
2. Îáùåå ëå÷åíèå.
3. Îïåðàòèâíûå ìåòîäû ëèêâèäàöèè êèøå÷íîãî ñâèùà.
Ìåñòíîå ëå÷åíèå ñêëàäûâàåòñÿ èç:
À) Ëå÷åíèÿ ãíîéíîé ðàíû,
Á) Ïðåäîõðàíåíèÿ òêàíåé, îêðóæàþùèõ ñâèù, îò âîçäåéñòâèÿ êèøå÷íîãî îòäåëÿåìîãî,
Â) Óìåíüøåíèÿ èëè ïðåêðàùåíèÿ ïîòåðü êèøå÷íîãî îòäåëÿåìîãî.
Ñïîñîáû çàùèòû êîæè îò ïåðåâàðèâàþùåãî äåéñòâèÿ êèøå÷íîãî îòäåëÿåìîãî è ëå÷åíèÿ èçìåíåíèé:
1. Ôèçè÷åñêèå – ìàçè, ïàñòû, ïðèñûïêè ïðåïÿòñòâóþò ñîïðèêîñíîâåíèþ êîæè ñ êèøå÷íûì îòäåëÿåìûì è ñïîñîáñòâóþò àäñîðáöèè ïèùåâàðèòåëüíûõ ñîêîâ. ×àùå âñåãî èñïîëüçóþò ïàñòó Ëàññàðà, êëåé ÁÔ-2, ÁÔ-6, ïîëèìåðèçèðóþùóþ ïëåíêó, ñèëèêîíîâûå ïàñòû.
2. Áèîõèìè÷åñêèå – òàìïîíû, îáèëüíî ñìî÷åííûå ÿè÷íûì áåëêîì, ïðåäóïðåæäàþò ðàçðóøåíèå êîæè íåéòðàëèçàöèåé ôåðìåíòîâ êèøå÷íîãî îäåëÿåìîãî. Îíè íàêëàäûâàþòñÿ íåïîñðåäñòâåííî íà ñâèù, à ðàíó èíîãäà çàïîëíÿþò ìàçåâûìè òàìïîíàìè.  ïîñëåäíåå âðåìÿ âíîâü íàøåë ïðèìåíåíèå ìåòîä, îñíîâàííûé íà ïîñòîÿííîì îðîøåíèè ðàíû ñî ñâèùîì ñìåñüþ 1ë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ è 4,7ë ðàñòâîðà ìîëî÷íîé êèñëîòû.
3. Ìåõàíè÷åñêèå – ïåëîòû, îáòóðàòîðû, îáòóðèðóþùèå çàñëîíêè è ïîâÿçêè, ñïåöèàëüíûå àïïàðàòû è äð. Çàêóïîðêà ñâèùà ìîæåò áûòü ïîñòîÿííîé è âðåìåííîé. Âðåìåííàÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ â òå÷åíèå íåêîòîðîãî ñðîêà, íåîáõîäèìîãî äëÿ ïîäãîòîâêè áîëüíîãî ê ðàäèêàëüíîé îïåðàöèè. Ïîñòîÿííàÿ ïðèìåíÿåòñÿ áîëüíûì ïîæèçíåííî, íàïðèìåð, ïðè ñèãìîñòîìå: îáòóðàòîð âûíèìàåòñÿ áîëüíûì òîëüêî íà âðåìÿ óäàëåíèÿ èç êèøå÷íèêà êàëà è ãàçîâ.
Ñðåäñòâà, ïðåäëîæåííûå äëÿ îáòóðàöèè êèøå÷íûõ ñâèùåé, ìîæíî ðàçäåëèòü íà íåñêîëüêî ãðóïï:
1. Îáòóðèðóþùèå ñðåäñòâà, ïðèìåíÿåìûå ñíàðóæè, áåç ââåäåíèÿ èõ â ïðîñâåò êèøêè. Ê íèì ìîãóò áûòü îòíåñåíû òàêæå êàëîïðèåìíèêè.
2. Îáòóðàòîðû, ââîäèìûå â ïðîñâåò êèøêè ÷åðåç ñâèù è çàêóïîðèâàþùèå ñâèùåâîå îòâåðñòèå èçíóòðè.
3. Ðàçëè÷íûå ïðèñïîñîáëåíèÿ è àïïàðàòû äëÿ àñïèðàöèè êèøå÷íîãî îòäåëÿåìîãî è ïîñëåäóþùåãî ââåäåíèÿ åãî â îòâîäÿùèé îòðåçîê êèøêè, íåñóùåé ñâèù. Íàèáîëåå ÷àñòî êèøå÷íûå ñâèùè ïðèêðûâàþò òàìïîíàìè, ïðîïèòàííûìè ïèùåâûìè ïðîäóêòàìè, èíàêòèâèðóþùèìè äåéñòâèå ôåðìåíòîâ. Ïîâåðõ òàìïîíà íàêëàäûâàþò äàâÿùóþ ïîâÿçêó.
Ê âíóòðåííèì îáòóðèðóþùèì ïðèñïîñîáëåíèÿì, ââîäèìûì â ñâèùåâîå îòâåðñòèå, îòíîñÿòñÿ äðåíàæíûå ïîâÿçêè ñ ïðèìåíåíèåì ðåçèíîâûõ è äðóãèõ òðóáîê, ðàçëè÷íîé ôîðìû çàñëîíêè, ðåçèíîâûå áàëëîíû è ïðî÷èå óñòðîéñòâà, ðàçäóâàåìûå âîçäóõîì. Îáùåå ëå÷åíèå âêëþ÷àåò â ñåáÿ:
1. Îãðàíè÷åíèå è ëèêâèäàöèþ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè è ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè,
2. Ïðîâåäåíèå ðàöèîíàëüíîãî ïèòàíèÿ,
3. Êîððåêöèþ ãîìåîñòàçà è óìåíüøåíèå èíòîêñèêàöèè,
4. Ñòèìóëÿöèþ çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà è ðåãåíåðàòèâíûõ ïðîöåññîâ. Äëÿ áîðüáû ñ èíôåêöèåé è èíòîêñèêàöèåé ïðèìåíÿþò àíòèáàêòåðèàëüíóþ è äåçèíòîêñèêàöèîííóþ òåðàïèþ.
Îïåðàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ
êèøå÷íûé ñâèù áðþøíîé ëå÷åíèå
Ñôîðìèðîâàííûå ãóáîâèäíûå ñâèùè òîíêîé è òîëñòîé êèøêè ñàìîñòîÿòåëüíî íå çàæèâàþò, ïîýòîìó èõ íàëè÷èå ÿâëÿåòñÿ ïðÿìûì ïîêàçàíèåì ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ.
Ïðè âûñîêèõ îáèëüíî ôóíêöèîíèðóþùèõ òîíêîêèøå÷íûõ ñâèùàõ, åñëè âñå êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ ïî âðåìåííîìó çàêðûòèþ ñâèùà îêàçûâàþòñÿ íåñîñòîÿòåëüíûìè, áîëüíûõ íàäî îïåðèðîâàòü êàê ìîæíî ðàíüøå.
Ïðè ðàñïîëîæåíèè ñâèùà íå â âåðõíèõ îòäåëàõ òîíêîé êèøêè îòäåëÿåìîå èç íåãî íå íîñèò ïðîôóçíîãî õàðàêòåðà. Îñíîâíûì êðèòåðèåì ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè â ýòîì ñëó÷àå ñëóæèò ñîñòîÿíèå ðàíû.
Ïðè òîëñòîêèøå÷íûõ ñâèùàõ õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà áîëåå îïðåäåëåííà. Ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè ñëóæèò íàëè÷èå ñôîðìèðîâàííûõ è íåïîääàþùèõñÿ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ãóáîâèäíûõ è ðóáöîâî – òðóá÷àòûõ ñâèùåé.
Âñå õèðóðãè÷åñêèå ïðîèçâîäèìûå ïðè êèøå÷íûõ ñâèùàõ âìåøàòåëüñòâà ìîæíî ðàçäåëèòü íà ïðåäâàðèòåëüíûå; íàïðàâëåííûå íà óñòðàíåíèå ñîïóòñòâóþùèõ ãíîéíî – âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ (âñêðûòèå àáñöåññîâ, ãíîéíûõ çàòåêîâ); îñíîâíûå, öåëüþ êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ âûêëþ÷åíèå èëè ëèêâèäàöèÿ êèøå÷íîãî ñâèùà. Âûêëþ÷åíèå êèøå÷íîãî ñâèùà îòíîñÿò ê ïàëëèàòèâíûì îïåðàöèÿì. Ñìûñë îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â îòêëþ÷åíèè ïðèâîäÿùåé è îòâîäÿùåé ïåòåëü êèøêè, íåñóùåé ñâèù, è âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ñ ïîìîùüþ ìåæêèøå÷íîãî àíàñòîìîçà.
Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû
1. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè – Ñàâåëüåâ Â.Ñ 2012 ã.
2. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè – Êóçèí Ì.È. 1995 ã.
3. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè – ×åðíîóñîâ, Âåòøåâ, Åãîðîâ 2012 ã.
4. Ðóêîâîäñòâî ïî êëèíè÷åñêîé õèðóðãèè – Êîíäðàòåíêî Ï.Ã. 2005 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник