Кишечные свищи классификация клиника лечение
Кишечный свищ —
сообщение просвета кишки с поверхностью
тела или с просветом другого полого
органа.
Классификация
кишечных свищей
I.
По времени возникновения: врожденные,
приобретенные.
II.
По
этиологии: травматические, наложенные
с лечебной целью, возникшие
при заболеваниях
тонкой кишки.
III.
По функции: полные, неполные.
IV.
По характеру свища: губовидные, трубчатые.
V.
По уровню расположения на кишке: высокие,
низкие, смешанные.
VI.
По наличию осложнений: неосложненные,
осложненные.
VII.
По количеству: одиночные и множественные.
Свищи тонкой кишки
могут быть врожденными (например, при
незаращении желточного протока) и
приобретенными. Приобретенные свищи
возникают в результате травмы, болезней
(дивертикулез толстой кишки, болезнь
Крона), операций, при которых свищ
накладывают с лечебной целью (еюностомия
при неоперабельном тотальном раке
желудка, колостомия при острой
обтурационной кишечной непроходимости
на фоне рака сигмовидной кишки).
Свищи могут
развиться в результате длительного
стояния тампонов и дренажей в брюшной
полости, несостоятельности швов тонкой
или толстой кишки.
Свищ, соединяющий
просвет кишки с поверхностью тела,
называют наружным, один орган с другим
— внутренним. При полном свище все
кишечное содержимое изливается наружу,
при неполном — часть его проходит в
отводящую петлю кишки. Если свищ
открывается непосредственно на
поверхности тела и слизистая оболочка
кишки сращена с кожей, это состояние
называют губовидным свищом. Когда между
кишкой и поверхностью тела имеется ход,
это — трубчатый свищ.
Свищи, расположенные
на двенадцатиперстной и тощей кишке,
относят к высоким, на подвздошной и
толстой — к низким. Возникающие в
организме изменения связаны с потерей
через свищ белков, жиров, углеводов,
витаминов, воды, электролитов и ферментов.
Чем оральнее расположен свищ, тем больше
эти потери и тем более выражены нарушения
обмена веществ и водно-электролитного
баланса. На коже вокруг свища может
возникать мацерация (дерматит). К местным
осложнениям относят абсцессы, флегмону
брюшной стенки, гнойные или каловые
затеки. Кроме того, могут возникать
выпадения кишки, парастомальные грыжи,
кровотечения из свища, энтерит (колит).
К общим осложнениям относят кахексию,
почечную и печеночную недостаточность.
Клиническая
картина и диагностика. Наружные
тонкокишечные свищи проявляются
выделением жидкого тонкокишечного
содержимого. Из свищей толстой кишки
выделяются кал и газы. Локализацию
свища, его функцию и уровень расположения
уточняют во время рентгенологического
исследования.
При тонкокишечных
свищах контрастное вещество вводят
через рот и следят за его пассажем, при
толстокишечных — через прямую кишку
(ирригоскопия). Важным способом диагностики
является фистулография, при которой
водорастворимое контрастное вещество
вводят в наружное отверстие свища.
Лечение.
При трубчатых свищах двенадцатиперстной,
тощей и подвздошной кишки обычно проводят
консервативное лечение: калорийное
парентеральное и энтеральное (зондовое)
питание, коррекцию нарушений обмена
веществ и водно-электролитных расстройств,
окклюзию свища с помощью различных
устройств (пелоты, обтураторы), уход за
кожей вокруг свища. У ряда больных
положительного результата достигают
при проведении полного парентерального
питания. В целом курс консервативной
терапии дает эффект у 30—40 % больных при
его продолжительности 1—1,5 мес.
Неэффективность
консервативного лечения свища
двенадцатиперстной кишки после резекции
желудка может быть обусловлена
дуоденостазом, синдромом приводящей
петли, что требует проведения
реконструктивной операции. При свищах
нисходящей ветви двенадцатиперстной
кишки из-за несостоятельности
билиодигестивного анастомоза или
травмы, сопровождающихся значительными
потерями желчи и содержимого кишки,
показана операция на отключение
двенадцатиперстной кишки, однако прогноз
у этой категории больных, особенно при
инфрапапиллярных свищах, сомнительный.
При губовидных и
длительно незаживающих свищах тонкой
кишки показано хирургическое лечение.
При неполных трубчатых и губовидных
свищах целесообразно использовать
внебрюшинные методы их закрытия, при
остальных видах свищей методом выбора
является лапаротомия с внутри- брюшинной
резекцией участка кишки, несущей свищ,
и наложением анастомоза между приводящей
и отводящей петлями по типу конец в
конец.
При губовидных
свищах толстой кишки прибегают к
операциям, вариант которых зависит от
типа свища (полный или неполный). При
небольших неполных губовидных свищах
используют внебрюшинные способы их
закрытия. Для этого выделяют стенку
кишки в зоне свища и ушивают дефект
двухрядным швом. При больших неполных
и при полных губовидных свищах показано
применение внутрибрюшных способов
закрытия. С этой целью выделяют кишку
по всему периметру свища, выводят ее в
рану и ушивают свищевое отверстие (при
неполных свищах) или накладывают
анастомоз (при полных свищах). При
множественных свищах, расположенных
на одной кишечной петле,целесообразно
резецировать ее и наложить анастомоз.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Èçó÷åíèå ïðè÷èí âîçíèêíîâåíèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé, òÿæåëûõ îñëîæíåíèé ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé è ïîâðåæäåíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ýòèîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ, êëèíèêà è äèàãíîñòèêà êèøå÷íûõ ñâèùåé. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ íàðóæíûìè êèøå÷íûìè ñâèùàìè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè
Êèøå÷íûå ñâèùè: Êëèíèêà, äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå
Âûïîëíèëà: Êî÷åðãèíà Ã. À.
Ïðîâåðèë: àññèñòåíò Êóäáà Ò. Í.
Àñòðàõàíü 2014
Êèøå÷íûå ñâèùè
Òÿæåëîå îñëîæíåíèå ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé è ïîâðåæäåíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ íàðóæíûå êèøå÷íûå ñâèùè, ïðè êîòîðûõ êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå âûäåëÿåòñÿ íàðóæó èëè â ïîëîñòü àáñöåññà ñ ïîëíûì èëè ÷àñòè÷íûì íàðóøåíèåì ïàññàæà ïî êèøå÷íèêó. ×åì âûøå ïî êèøå÷íèêó ðàñïîëîæåí ñâèù, ãäå áîëåå æèäêîå è àêòèâíîå ñîäåðæèìîå, òåì ïîòåðè êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî, à âìåñòå ñ íèì è âîäû, áåëêîâ, ýëåêòðîëèòîâ è ôåðìåíòîâ áîëåå ñóùåñòâåííû, à âëèÿíèå íà îêðóæàþùèå òêàíè áîëåå ðàçðóøèòåëüíî.
Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé
×àùå âñåãî ñâèùè îáðàçóþòñÿ â ðåçóëüòàòå íåêðîçà êèøå÷íîé ñòåíêè, âñëåäñòâèå ìåñòíûõ ñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ.  ìèðíîå âðåìÿ íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè ÿâëÿþòñÿ ðàê, äèâåðòèêóëåç, îñòðûé àïïåíäèöèò, áîëåçíü Êðîíà, àêòèíîìèêîç, òóáåðêóëåç, çàêðûòûå è îòêðûòûå òðàâìû êèøå÷íèêà, à òàêæå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ, òàêèå, êàê ïåðèòîíèò, êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü, ìåæêèøå÷íûå àáñöåññû, íåñîñòîÿòåëüíîñòü øâîâ àíàñòîìîçà. Íåêîòîðûå ñâèùè ÿâëÿþòñÿ âðîæäåííûìè, âñëåäñòâèå ýìáðèîíàëüíûõ íàðóøåíèé. Âî âðåìÿ âîéí çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàåò ÷àñòîòà ñâèùåé òðàâìàòè÷åñêîãî õàðàêòåðà, â òîì ÷èñëå îãíåñòðåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ.
Ê êèøå÷íûì ñâèùàì îòíîñÿòñÿ òàêæå èñêóññòâåííî íàëîæåííûå ñâèùè ïðè îïóõîëÿõ, êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ðåæå ïðè áîëüøèõ âîñïàëèòåëüíûõ èíôèëüòðàòàõ, ñäàâëèâàþùèõ îòâîäÿùèé îòäåë êèøêè, ïðîãðåññèðóþùåì àíàýðîáíîì ïàðàïðîêòèòå è ò.ï.
Òîëñòîêèøå÷íûå ñâèùè îòíîñÿòñÿ ê íèçêèì ñâèùàì. Ïðè íèõ, â îòëè÷èå îò âûñîêèõ êèøå÷íûõ ñâèùåé (òîùàÿ, äâåíàäöàòèïåðñòíàÿ êèøêà), íå ïðîèñõîäèò èñòîùåíèÿ îðãàíèçìà ñ ðåçêî âûðàæåííûìè íàðóøåíèÿìè âñåõ âèäîâ îáìåíà. Õîòÿ ìîãóò áûòü, îñîáåííî â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, â òîé èëè èíîé ñòåïåíè ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, àíåìèÿ, äèñáàëàíñ íàòðèÿ è êàëèÿ êðîâè, äèñáèîç è ò.ä.
Ñëåäóåò îòìåòèòü îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå ñòîìû íà ïñèõèêó áîëüíûõ, âïëîòü äî äåïðåññèè. Ýòî òðåáóåò ïñèõîëîãè÷åñêîé êîððåêöèè è ðåàáèëèòàöèè ýòèõ ïàöèåíòîâ.
Ýòèîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé
1. Âðîæäåííûå:
· àíîìàëèè ïóïî÷íîé îáëàñòè,
· àíîìàëèè ðåêòàëüíîé îáëàñòè.
2. Ïðèîáðåòåííûå:
À) Ñàìîïðîèçâîëüíûå:
· ïîâðåæäåíèÿ,
· çàáîëåâàíèÿ (äåñòðóêòèâíûå, âîñïàëèòåëüíûå, çëîêà÷åñòâåííûå);
Á) Îãíåñòðåëüíûå,
Â) Ïîñëåîïåðàöèîííûå:
· äåñòðóêòèâíî – âîñïàëèòåëüíûå,
· õèðóðãè÷åñêèå îøèáêè (òàêòè÷åñêèå, òåõíè÷åñêèå),
· ëå÷åáíûå.
Âî âñåõ ñëó÷àÿõ íàðóæíûå êèøå÷íûå ñâèùè ñàìîïðèçâîëüíî îáðàçóþòñÿ ëèøü ïðè óñëîâèè, åñëè ïîðàæåííàÿ ïåòëÿ êèøêè äî ïðîáîäåíèÿ îêàçàëàñü óæå îòãðàíè÷åííîé îò ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè è ïðè äàëüíåéøåì ðàçâèòèè ïðîöåññà ñîäåðæèìîå êèøêè íàõîäèò ñåáå âûõîä íàðóæó ÷åðåç áðþøíóþ ñòåíêó.
Êèøå÷íûì ñâèùîì íàçûâàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêîå ñîîáùåíèå ïðîñâåòà êèøêè ñ ïîâåðõíîñòüþ êîæè èëè âíóòðåííèì îðãàíîì.
Ïðè âíóòðåííåì ñâèùå êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå ïîñòóïàåò â ïîëîñòü äðóãîãî îðãàíà – â êèøêó, æåë÷íûé ïóçûðü è âíåïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå õîäû, ìî÷åâûâîäÿùèå ïóòè (ìî÷åòî÷íèê, ìî÷åâîé ïóçûðü) èëè âî âëàãàëèùå. Ïðè íàðóæíîì ñâèùå êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå ïîñòóïàåò âî âíåøíþþ ñðåäó.
Íàðóæíûå êèøå÷íûå ñâèùè ìîãóò áûòü ñôîðìèðîâàííûìè è íåñôîðìèðîâàííûìè. Íåñôîðìèðîâàííûå êèøå÷íûå ñâèùè âñòðå÷àþòñÿ â ðàííèå ñðîêè ñâîåãî îáðàçîâàíèÿ, êîãäà åùå íå ëèêâèäèðîâàí ãíîéíî – âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ è èìååòñÿ ðàçëèòîé èëè îãðàíè÷åííûé ïåðèòîíèò ñ ïðèçíàêàìè ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè.
Ñðåäè íåñôîðìèðîâàííûõ íàðóæíûõ êèøå÷íûõ ñâèùåé âûäåëÿþò 2 ðàçíîâèäíîñòè: ñâèù ÷åðåç ïîëîñòü è çèÿþùèé ñâèù. Ñâèù ÷åðåç ïîëîñòü â ðàíå íå âèäåí. Ïðîñâåò åãî ñîîáùàåòñÿ ñ âíåøíåé ñðåäîé ÷åðåç ïîëîñòü, îòãðàíè÷åííóþ îò ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè ñïàéêàìè, ëèáî îòêðûâàåòñÿ â ãëóáîêèå êàðìàíû ãíîéíîé èëè ãðàíóëèðóþùåé ðàíû. Ïðè çèÿþùåì ñâèùå ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà èëè ïðîñâåò êèøêè âèäíû íåïîñðåäñòâåííî â ðàíå.  îòëè÷èå îò ãóáîâèäíîãî ñâèùà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çèÿþùåãî íå ôèêñèðîâàíà îêðóæàþùèìè òêàíÿìè è ìîæåò áûòü âïðàâëåíà â ïðîñâåò êèøêè.
Ñôîðìèðîâàííûå êèøå÷íûå ñâèùè â ñâîþ î÷åðåäü äåëÿò íà ãóáîâèäíûå, òðóá÷àòûå è ïåðåõîäíûå.
Ãóáîâèäíûé ñâèù õàðàêòåðèçóåòñÿ òåì, ÷òî ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà êèøêè ñðàñòàåòñÿ ñ êîæåé è èíîãäà âûñòóïàåò íàä íåé, îáðàçóÿ êàê áû ãóáó.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íàðóæó âûäåëÿåòñÿ íå âñå êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå, ñâèùè íàçûâàþò íåïîëíûìè.  ðàçâèòèè è ôóíêöèîíèðîâàíèè ãóáîâèäíûõ ñâèùåé áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò òàê íàçûâàåìàÿ øïîðà – ïðîëàáèðîâàíèå çàäíåé ñòåíêè êèøêè ÷åðåç îòâåðñòèå ñâèùà. Øïîðà ïðåïÿòñòâóåò ïîïàäàíèþ êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî â îòâîäÿùóþ ÷àñòü êèøêè è ñïîñîáñòâóåò âûäåëåíèþ âñåãî êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî íàðóæó. Ñâèù ñòàíîâèòñÿ ïîëíûì.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî âñå êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå âûäåëÿåòñÿ íàðóæó è íå ïîïàäàåò â îòâîäÿùóþ ÷àñòü êèøêè, â ïîñëåäíåé íàñòóïàþò âòîðè÷íûå àòðîôè÷åñêèå ïðîöåññû è ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ; â ïðèâîäÿùåì ó÷àñòêå îòìå÷àþòñÿ ÿâëåíèÿ ãèïåðòðîôèè. Ãóáîâèäíûå ñâèùè, êàê ïðàâèëî, ñàìîñòîÿòåëüíî íå çàæèâàþò. Èõ ïðèõîäèòñÿ ëèêâèäèðîâàòü òîëüêî õèðóðãè÷åñêèì ïóòåì. Øïîðà ìîæåò áûòü ïîäâèæíîé, íåôèêñèðîâàííîé, èíà÷å ëîæíîé, ëèáî ôèêñèðîâàííîé – èñòèííîé.
Òðóá÷àòûå ñâèùè âîçíèêàþò â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ìåæäó äåôåêòîì â ñòåíêå êèøêè è êîæåé èìååòñÿ ðàçëè÷íîé äëèíû è ôîðìû êàíàë.  òðóá÷àòûõ ñâèùàõ âûäåëÿþò ñâèùåâîé êàíàë, íàðóæíîå è âíóòðåííåå îòâåðñòèå.
Ïåðåõîäíûå ñâèùè – ýòî ñâèùè, ó êîòîðûõ ñâèùåâîå îòâåðñòèå êèøêè â îäíîé ÷àñòè âûñòëàíî ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé, ñðîñøåéñÿ ñ êîæåé, à â äðóãîé – ïðåäñòàâëÿåò ãðàíóëÿöèîííóþ òêàíü.
Ñâèùè êèøå÷íèêà ìîãóò áûòü ïðîñòûìè (íåîñëîæíåííûìè), êîãäà ñòåíêè êèøêè è îêðóæàþùèå òêàíè íå èçìåíåíû, è îñëîæíåííûìè, êîãäà â ñòåíêå êèøêè, îêðóæàþùèõ òêàíÿõ è ñîñåäíèõ îðãàíàõ èìåþòñÿ çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ – êàëîâàÿ ôëåãìîíà, ãíîéíèêè áðþøíîé ïîëîñòè è áðþøíîé ñòåíêè, ïîñëåäñòâèÿ ïîâðåæäåíèé ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, êîñòåé òàçà è äð.
Êèøå÷íûå ñâèùè ìîãóò áûòü åäèíè÷íûìè è ìíîæåñòâåííûìè. Ñâèùè, ðàñïîëîæåííûå áëèçêî äðóã îò äðóãà ïî õîäó êèøå÷íîé ïåòëè, íàçûâàþò ñîñåäíèìè ìíîæåñòâåííûìè, à ñâèùè, ðàñïîëîæåííûå â ðàçíûõ îòäåëàõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, – îòäàëåííî ðàñïîëîæåííûìè ìíîæåñòâåííûìè ñâèùàìè. Åñëè ñâèùè ëîêàëèçóþòñÿ â òîíêîé è òîëñòîé êèøêå îäíîâðåìåííî, èõ ïðèíÿòî íàçûâàòü ñìåøàííûìè.
Ãóáîâèäíûå ñâèùè â çàâèñèìîñòè îò ñòðîåíèÿ ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ ðàçëè÷àþò îäíîóñòíûå (îäíîñòâîëüíûå), ëèáî äâóóñòíûå (äâóñòâîëüíûå).
Êëèíèêà è äèàãíîñòèêà
 íà÷àëüíîì ïåðèîäå âîçíèêíîâåíèÿ íåñôîðìèðîâàííîãî êèøå÷íîãî ñâèùà ïðåîáëàäàåò âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ. Êëèíè÷åñêè òàêîé ïðîöåññ ïðîÿâëÿåòñÿ áîëÿìè â ðàíå, ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû äî 38Ñ, îçíîáîì, ëåéêîöèòîçîì, ãíîéíîé èíòîêñèêàöèåé.
Ïðè âûñîêèõ íåñôîðìèðîâàííûõ òîíêîêèøå÷íûõ ñâèùàõ â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî â âåðõíèõ îòäåëàõ êèøå÷íèêà íàõîäèòñÿ æèäêîå ñîäåðæèìîå, ñâèù íà÷èíàåò áóðíî ôóíêöèîíèðîâàòü. Îáèëüíîå âûäåëåíèå òîíêîêèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî íàðóæó ïðèâîäèò ê îáåçâîæèâàíèþ îðãàíèçìà. Ïîÿâëÿþòñÿ æàæäà, íàðàñòàþùàÿ ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà, ïîâûøåííàÿ ðàçäðàæèòåëüíîñòü. Ãëàçà áîëüíîãî ãëóáîêî çàïàäàþò. Êîæíûå ïîêðîâû ñòàíîâÿòñÿ ñóõèìè è òåðÿþò òóðãîð, íà êîæå êîíå÷íîñòåé ïîÿâëÿåòñÿ ðîçîâàòî – ñèíþøíÿÿ ìðàìîðíîñòü. Ïîäêîæíûå âåíû ñïàäàþòñÿ. Êîíå÷íîñòè ñòàíîâÿòñÿ õîëîäíûìè íà îùóïü; îòìå÷àåòñÿ òàõèêàðäèÿ. Âñëåäñòâèå ñíèæåííîé ïî÷å÷íîé ôèëüòðàöèè óìåíüøàåòñÿ äèóðåç. Íà ôîíå ñíèæåíèÿ ÀÄ è ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé âîçíèêàþò ôèáðèëëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ ìûøö êîíå÷íîñòåé, íåðåäêî ïåðåõîäÿùèå â ñóäîðîæíûå ñîêðàùåíèÿ. Âñå ýòè ïàòîëîãè÷åñêèå ñäâèãè âûçûâàþò çà êîðîòêîå âðåìÿ çíà÷èòåëüíóþ ïîòåðþ ìàññû òåëà, äîõîäÿùóþ äî 50% îò èñõîäíîé.
Ó áîëüíûõ ñî ñâèùàìè, ëîêàëèçóþùèìèñÿ â íèæíèõ îòäåëàõ ïîäâçäîøíîé êèøêè, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õàðàêòåðèçóåòñÿ òåì, ÷òî â ðÿäå ñëó÷àåâ ñ ìîìåíòà îáðàçîâàíèÿ ñâèùà â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ñðîêà ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ìîæåò îñòàâàòüñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûì.
 êëèíè÷åñêîé êàðòèíå òîëñòîêèøå÷íûõ ñâèùåé âåäóùåå ìåñòî çàíèìàþò ãíîéíî – âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû, à ðàññòðîéñòâà âîäíî – ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà è íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿ áîëüíîãî îòõîäÿò íà çàäíèé ïëàí.  ðàííåé ñòàäèè îáðàçîâàíèÿ òîëñòîêèøå÷íîãî ñâèùà, êàê ïðàâèëî, íåñóùàÿ ñâèù ïåòëÿ êèøêè ëåæèò â ãíîéíîé, çàïîëíåííîé êèøå÷íûì îòäåëÿåìûì ðàíå. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ òÿæåëûå ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ – êàëîâàÿ ôëåãìîíà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà è ïîëîñòè ìàëîãî òàçà.
×àñòûì îñëîæíåíèåì ñâèùåé ÿâëÿþòñÿ àáñöåññû áðþøíîé ïîëîñòè, êîòîðûå ëîêàëèçóþòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïîäïå÷åíî÷íîì è ïîääèàôðàãìàëüíîì ïðîñòðàíñòâàõ, ìåæäó ïåòëÿìè òîíêîé êèøêè è â ïîëîñòè ìàëîãî òàçà.
Óæå ïî âèäó îòäåëÿåìîãî èç ñâèùà ìîæíî äî îïðåäåëåííîé ñòåïåíè ñóäèòü î ëîêàëèçàöèè ñâèùà ïî õîäó êèøå÷íèêà. Ñâèùè òîùåé êèøêè èìåþò æèäêîå ïåíèñòîå çåëåíîâàòî – æåëòîãî öâåòà îòäåëÿåìîå ñ áîëüøîé ïðèìåñüþ æåë÷è, êîòîðîå î÷åíü áûñòðî ïðèâîäèò ê ìàöåðàöèè êîæè âîêðóã íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ â ðåçóëüòàòå äåéñòâèÿ ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è êèøå÷íèêà. Ñâèùè ïîäâçäîøíîé êèøêè, â ÷àñòíîñòè ðàñïîëîæåííûå âáëèçè èëåîöåêàëüíîé çàñëîíêè, èìåþò îòäåëÿåìîå â âèäå æèäêîãî êàëà. Ñâèùè òîëñòîé êèøêè, îñîáåííî ëåâîé åå ïîëîâèíû, âûäåëÿþò áîëåå èëè ìåíåå îôîðìëåííûé êàë, íå îáëàäàþùèé «ïåðåâàðèâàþùèì» äåéñòâèåì è íå âûçûâàþùèé òàê áûñòðî ìàöåðàöèþ êîæè.
Ìåñòîïîëîæåíèå ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ íà ïîâåðõíîñòè êîæè òàêæå äàåò íåêîòîðûå äîïîëíèòåëüíûå ñâåäåíèÿ îá óðîâíå ñâèùà. Òàê, â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ÷àùå îòêðûâàþòñÿ ñâèùè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè, â ìåçîãàñòðàëüíîé – òîùåé, â ãèïîãàñòðàëüíîé – ïîäâçäîøíîé, íà áîêîâûõ ñòåíêàõ æèâîòà è â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè – òîëñòîé êèøêè.
Âåäóùèì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè êèøå÷íûõ ñâèùåé ÿâëÿåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé. Ìåòîäèêà ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ çàâèñèò îò ïåðèîäà çàáîëåâàíèÿ.  ðàííèå ñðîêè îáðàçîâàíèÿ ñâèùà, â îñòðûé ïåðèîä, ýòà ìåòîäèêà äîëæíà âêëþ÷àòü îáçîðíîå ïîëèïîçèöèîííîå èññëåäîâàíèå ãðóäíîé êëåòêè è áðþøíîé ïîëîñòè, à òàêæå êîíòðàñòíûå ìåòîäû – ôèñòóëîãðàôèþ, ïàññàæ áàðèÿ ïî êèøå÷íèêó è èððèãîñêîïèþ.
Ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (áàçàëüíûå ïíåâìîíèè, àòåëåêòàçû íèæíèõ äîëåé ëåãêèõ, âûïîò â ïëåâðå, âûñîêîå ñòîÿíèå äèàôðàãìû è îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè åå) – êîñâåííûé ïðèçíàê ãíîéíîãî î÷àãà â áðþøíîé ïîëîñòè. ×åì áëèæå ê äèàôðàãìå ëîêàëèçóåòñÿ î÷àã, òåì áîëåå âûðàæåíû ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ.
Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì îáçîðíîì èññëåäîâàíèè áîëüíûõ â îñòðîì ïåðèîäå îáðàçîâàíèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé îáíàðóæèâàþò ëèøü êîñâåííûå ïðèçíàêè ãíîéíîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè.
Ôèñòóëîãðàôèþ âûïîëíÿþò ñëåäóþùèì îáðàçîì: ÷åðåç òîíêèé êàòåòåð, íàõîäÿùèéñÿ â ñâèùåâîì õîäå, ââîäÿò æèäêîå êîíòðàñòíîå âåùåñòâî è ïðîèçâîäÿò ðåíòãåíîãðàôèþ. Èñïîëüçóþòñÿ êîíòðàñòíûå âåùåñòâà – áàðèé, éîäîëèïîë, êàðäèîòðàñò è äð.
Ëå÷åíèå
Îáùèå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ íàðóæíûìè êèøå÷íûìè ñâèùàìè ñêëàäûâàþòñÿ èç òðåõ ôàêòîðîâ:
1. Ìåñòíîå ëå÷åíèå.
2. Îáùåå ëå÷åíèå.
3. Îïåðàòèâíûå ìåòîäû ëèêâèäàöèè êèøå÷íîãî ñâèùà.
Ìåñòíîå ëå÷åíèå ñêëàäûâàåòñÿ èç:
À) Ëå÷åíèÿ ãíîéíîé ðàíû,
Á) Ïðåäîõðàíåíèÿ òêàíåé, îêðóæàþùèõ ñâèù, îò âîçäåéñòâèÿ êèøå÷íîãî îòäåëÿåìîãî,
Â) Óìåíüøåíèÿ èëè ïðåêðàùåíèÿ ïîòåðü êèøå÷íîãî îòäåëÿåìîãî.
Ñïîñîáû çàùèòû êîæè îò ïåðåâàðèâàþùåãî äåéñòâèÿ êèøå÷íîãî îòäåëÿåìîãî è ëå÷åíèÿ èçìåíåíèé:
1. Ôèçè÷åñêèå – ìàçè, ïàñòû, ïðèñûïêè ïðåïÿòñòâóþò ñîïðèêîñíîâåíèþ êîæè ñ êèøå÷íûì îòäåëÿåìûì è ñïîñîáñòâóþò àäñîðáöèè ïèùåâàðèòåëüíûõ ñîêîâ. ×àùå âñåãî èñïîëüçóþò ïàñòó Ëàññàðà, êëåé ÁÔ-2, ÁÔ-6, ïîëèìåðèçèðóþùóþ ïëåíêó, ñèëèêîíîâûå ïàñòû.
2. Áèîõèìè÷åñêèå – òàìïîíû, îáèëüíî ñìî÷åííûå ÿè÷íûì áåëêîì, ïðåäóïðåæäàþò ðàçðóøåíèå êîæè íåéòðàëèçàöèåé ôåðìåíòîâ êèøå÷íîãî îäåëÿåìîãî. Îíè íàêëàäûâàþòñÿ íåïîñðåäñòâåííî íà ñâèù, à ðàíó èíîãäà çàïîëíÿþò ìàçåâûìè òàìïîíàìè.  ïîñëåäíåå âðåìÿ âíîâü íàøåë ïðèìåíåíèå ìåòîä, îñíîâàííûé íà ïîñòîÿííîì îðîøåíèè ðàíû ñî ñâèùîì ñìåñüþ 1ë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ è 4,7ë ðàñòâîðà ìîëî÷íîé êèñëîòû.
3. Ìåõàíè÷åñêèå – ïåëîòû, îáòóðàòîðû, îáòóðèðóþùèå çàñëîíêè è ïîâÿçêè, ñïåöèàëüíûå àïïàðàòû è äð. Çàêóïîðêà ñâèùà ìîæåò áûòü ïîñòîÿííîé è âðåìåííîé. Âðåìåííàÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ â òå÷åíèå íåêîòîðîãî ñðîêà, íåîáõîäèìîãî äëÿ ïîäãîòîâêè áîëüíîãî ê ðàäèêàëüíîé îïåðàöèè. Ïîñòîÿííàÿ ïðèìåíÿåòñÿ áîëüíûì ïîæèçíåííî, íàïðèìåð, ïðè ñèãìîñòîìå: îáòóðàòîð âûíèìàåòñÿ áîëüíûì òîëüêî íà âðåìÿ óäàëåíèÿ èç êèøå÷íèêà êàëà è ãàçîâ.
Ñðåäñòâà, ïðåäëîæåííûå äëÿ îáòóðàöèè êèøå÷íûõ ñâèùåé, ìîæíî ðàçäåëèòü íà íåñêîëüêî ãðóïï:
1. Îáòóðèðóþùèå ñðåäñòâà, ïðèìåíÿåìûå ñíàðóæè, áåç ââåäåíèÿ èõ â ïðîñâåò êèøêè. Ê íèì ìîãóò áûòü îòíåñåíû òàêæå êàëîïðèåìíèêè.
2. Îáòóðàòîðû, ââîäèìûå â ïðîñâåò êèøêè ÷åðåç ñâèù è çàêóïîðèâàþùèå ñâèùåâîå îòâåðñòèå èçíóòðè.
3. Ðàçëè÷íûå ïðèñïîñîáëåíèÿ è àïïàðàòû äëÿ àñïèðàöèè êèøå÷íîãî îòäåëÿåìîãî è ïîñëåäóþùåãî ââåäåíèÿ åãî â îòâîäÿùèé îòðåçîê êèøêè, íåñóùåé ñâèù. Íàèáîëåå ÷àñòî êèøå÷íûå ñâèùè ïðèêðûâàþò òàìïîíàìè, ïðîïèòàííûìè ïèùåâûìè ïðîäóêòàìè, èíàêòèâèðóþùèìè äåéñòâèå ôåðìåíòîâ. Ïîâåðõ òàìïîíà íàêëàäûâàþò äàâÿùóþ ïîâÿçêó.
Ê âíóòðåííèì îáòóðèðóþùèì ïðèñïîñîáëåíèÿì, ââîäèìûì â ñâèùåâîå îòâåðñòèå, îòíîñÿòñÿ äðåíàæíûå ïîâÿçêè ñ ïðèìåíåíèåì ðåçèíîâûõ è äðóãèõ òðóáîê, ðàçëè÷íîé ôîðìû çàñëîíêè, ðåçèíîâûå áàëëîíû è ïðî÷èå óñòðîéñòâà, ðàçäóâàåìûå âîçäóõîì. Îáùåå ëå÷åíèå âêëþ÷àåò â ñåáÿ:
1. Îãðàíè÷åíèå è ëèêâèäàöèþ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè è ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè,
2. Ïðîâåäåíèå ðàöèîíàëüíîãî ïèòàíèÿ,
3. Êîððåêöèþ ãîìåîñòàçà è óìåíüøåíèå èíòîêñèêàöèè,
4. Ñòèìóëÿöèþ çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà è ðåãåíåðàòèâíûõ ïðîöåññîâ. Äëÿ áîðüáû ñ èíôåêöèåé è èíòîêñèêàöèåé ïðèìåíÿþò àíòèáàêòåðèàëüíóþ è äåçèíòîêñèêàöèîííóþ òåðàïèþ.
Îïåðàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ
êèøå÷íûé ñâèù áðþøíîé ëå÷åíèå
Ñôîðìèðîâàííûå ãóáîâèäíûå ñâèùè òîíêîé è òîëñòîé êèøêè ñàìîñòîÿòåëüíî íå çàæèâàþò, ïîýòîìó èõ íàëè÷èå ÿâëÿåòñÿ ïðÿìûì ïîêàçàíèåì ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ.
Ïðè âûñîêèõ îáèëüíî ôóíêöèîíèðóþùèõ òîíêîêèøå÷íûõ ñâèùàõ, åñëè âñå êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ ïî âðåìåííîìó çàêðûòèþ ñâèùà îêàçûâàþòñÿ íåñîñòîÿòåëüíûìè, áîëüíûõ íàäî îïåðèðîâàòü êàê ìîæíî ðàíüøå.
Ïðè ðàñïîëîæåíèè ñâèùà íå â âåðõíèõ îòäåëàõ òîíêîé êèøêè îòäåëÿåìîå èç íåãî íå íîñèò ïðîôóçíîãî õàðàêòåðà. Îñíîâíûì êðèòåðèåì ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè â ýòîì ñëó÷àå ñëóæèò ñîñòîÿíèå ðàíû.
Ïðè òîëñòîêèøå÷íûõ ñâèùàõ õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà áîëåå îïðåäåëåííà. Ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè ñëóæèò íàëè÷èå ñôîðìèðîâàííûõ è íåïîääàþùèõñÿ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ãóáîâèäíûõ è ðóáöîâî – òðóá÷àòûõ ñâèùåé.
Âñå õèðóðãè÷åñêèå ïðîèçâîäèìûå ïðè êèøå÷íûõ ñâèùàõ âìåøàòåëüñòâà ìîæíî ðàçäåëèòü íà ïðåäâàðèòåëüíûå; íàïðàâëåííûå íà óñòðàíåíèå ñîïóòñòâóþùèõ ãíîéíî – âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ (âñêðûòèå àáñöåññîâ, ãíîéíûõ çàòåêîâ); îñíîâíûå, öåëüþ êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ âûêëþ÷åíèå èëè ëèêâèäàöèÿ êèøå÷íîãî ñâèùà. Âûêëþ÷åíèå êèøå÷íîãî ñâèùà îòíîñÿò ê ïàëëèàòèâíûì îïåðàöèÿì. Ñìûñë îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â îòêëþ÷åíèè ïðèâîäÿùåé è îòâîäÿùåé ïåòåëü êèøêè, íåñóùåé ñâèù, è âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ñ ïîìîùüþ ìåæêèøå÷íîãî àíàñòîìîçà.
Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû
1. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè – Ñàâåëüåâ Â.Ñ 2012 ã.
2. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè – Êóçèí Ì.È. 1995 ã.
3. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè – ×åðíîóñîâ, Âåòøåâ, Åãîðîâ 2012 ã.
4. Ðóêîâîäñòâî ïî êëèíè÷åñêîé õèðóðãèè – Êîíäðàòåíêî Ï.Ã. 2005 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник