Кишечные свищи клинические рекомендации

Кишечный свищ – это либо трубчатой формы язва, ведущая из полости кишки на поверхность тела или в полость органа, выстланного слизистой оболочкой, либо выстланный эпителием канал с отверстием, окруженным также эпителием, которое устанавливает ненормальное сообщение между полостью кишки и поверхностью тела или между первой и одним из соседних полых органов.

Понятно, что в обоих этих случаях кишечное содержимое выходит через свищ; поэтому кишечный свищ может быть назван также каловым свищом.

Если существует еще язвенный процесс или между кишечным и кожным отверстием находится обширная гнойная полость, то к содержимому кишечника примешивается большее или меньшее количество гноя так, что секрет, вытекающий из свища, представляет смесь кала и гноя (гнойно-каловый свищ).

Кишечные свищи обозначаются обычно по тем органам, где они оканчиваются, по месту их вхождения и выхождения; поэтому различают кишечно-брюшно-стеночные, кишечно-пузырные, кишечно-влагалищные свищи и т. д. Свищи, выходное отверстие которых лежит скрыто, называют внутренними свищами (кишечно-пузырный, кишечно-маточный свищ и т. д.), если же отверстие открывается наружу, то говорят о наружных свищах.

Здесь будет речь только о последнего рода свищах, так как они непосредственно видны глазом и доступны исследованию пальцем и зондом.

Большая часть наружных свищей открывается на поверхности тела, и притом чаще всего на различных местах стенок брюшной полости, особенно на передней брюшной стенке. Ввиду разнообразия причин, обусловливающих образование наружных свищей, понятно, однако, что выходное отверстие их может помещаться на далеком расстоянии от вскрывшейся кишки, так что свищевой ход может иногда далеко тянуться через различные области тела, прежде чем он дойдет до вскрытой кишки (например, свищи после огнестрельных ран).

Причины возникновения

Что касается причин возникновения кишечных свищей, то к образованию их могут вести различные причины, а именно:

• Колотые и огнестрельные раны. При этом вскрывается либо часть кишечного канала, не прикрытая брюшиной (ободочная кишка со стороны поясницы или даже спереди при ранении по касательной), либо приросшая часть кишки, так что кал не выходит в свободную брюшную полость, либо поврежденная часть кишки выпадает через брюшную рану и кишечное содержимое вытекает наружу. В подобных случаях может образоваться кишечный свищ, тогда как при поступлении кала в брюшную полость развивается быстро перитонит, если не будет немедленно очищена брюшная полость и зашита кишечная рана.

• Прободение кишки проглоченным посторонним телом. При этом образуются предварительно сращения серозного покрова кишки с окружающими частями, так что кишка не вскрывается в полость брюшины, а гнойник, образующийся при выхождении постороннего тела, вскрывается кнаружи. Такие перфорации от присутствия постороннего тела наблюдаются и при выпадении кишки в грыжевой мешок.

• Прободение кишки вследствие язвы. Для того, чтобы в подобном случае мог образоваться свищ, прободению также должно предшествовать прочное сращение кишки с брюшной стенкой.

• Прободение части кишки, пораженной раком и предварительно плотно сросшейся с брюшной стенкой.

• Ущемление кишки в грыжевом кольце. В подобном случае ущемленная часть кишки оказывается уже более или менее омертвевшей, иногда даже перфорированной, или же прободение наступает впоследствии после устранения ущемления благодаря тому, что часть, казавшаяся при операции только подозрительною, потом все-таки омертвела.

Иногда бывает, что, несмотря на тщательное удаление омертвевшей части кишки и наложение шва, последний в каком-либо месте расходится или не ведет к сращению, так что опять-таки наступает впоследствии прободение.

Во всех этих случаях должны, разумеется, предварительно образоваться сращения кишок с соседними частями для того, чтобы прободение наружу произошло на месте образовавшихся сращений.

• При неущемленных грыжах кишечные свищи могут образоваться, если сильно растянутый грыжевой мешок подвергается в каком-либо месте изъязвлению, которое постепенно распространяется вглубь и в итоге ведет к прободению кишки, сросшейся с грыжевым мешком.

К образованию кишечного свища при неущемленных грыжах могут повести также инородные тела с острыми краями.

• Внебрюшинные и подбрюшинные абсцессы могут вскрыться в кишку и одновременно наружу и вызвать образование свища. В особенности следует указать в этом отношении на подсерозные абсцессы передней брюшной стенки в области пупка и кишечные свищи, встречающиеся очень часто после аппендицита и туберкулеза слепой кишки, а также при актиномикозе брюшной полости.

• Наконец следует еще упомянуть о кишечных свищах, наложенных оперативно с целью питания или для выделения кала, а также возникающие после операций свищи, которые образуются в том случае, когда кишечный шов, например, после резекции кишечной опухоли, плохо держит и, вследствие этого, развивается сперва каловой абсцесс, а после вскрытия последнего кишечный свищ.

Патологическая анатомия

Кишечный свищ называется губообразным, если, благодаря рубцовому сморщиванию, слизистая оболочка кишки кругом примыкает непосредственно к коже, так что кожа и слизистая оболочка переходят друг в друга так же, как слизистая оболочка полости рта в кожу губ. Если между краем кожи и краем кишечного отверстия имеется ход в промежуточной ткани, выстланный грануляциями, то такой свищ называется гноящимся или гранулирующим свищем, или трубчатым свищем.

Наружное отверстие свища может быть чрезвычайно узко, едва проходимо для головки зонда, или же настолько широко, что легко проходит палец. В последнем случае нередко происходит выпадение слизистой оболочки кишки или даже всей кишки. Сложнее отношения при выпадении обоих отрезков кишки, приводящего и отводящего, и еще сложнее, если внутренняя стенка кишки, соединяющая приводящий отрезок с отводящим, выпячивается наподобие грыжи благодаря внутрибрюшному давлению. При этом образуется кнаружи от кишечного свища расположенная большей частью поперечно и снабженная двумя просветами опухоль в форме хобота, которая выстлана обычно темно-красной, вследствие венозного застоя, слизистой оболочкой; из опухоли этой просачиваются кал и слизь и она ясно напрягается при кашле и натуживании. Если выпадение, инвагинация и грыжеобразное выпячивание существуют уже продолжительное время, то вид слизистой оболочки все более и более изменяется, а именно вследствие давления и механического раздражения повязкой она становится грубее и легко кровоточит. Вследствие венозного застоя стенка выпавшей кишки становится отечной и постепенно гипертрофируется. Благодаря этому выпадение становится постепенно невправимым, что еще более затрудняет диагноз для начинающих врачей.

С течением времени резко изменяется также положение обоих отрезков кишки и их просветов. Вследствие тяги со стороны брыжейки и кишечной перистальтики кишка отходит от брюшной стенки, и свищ превращается постепенно в глубокую воронку, которая делается все уже и уже. Благодаря этому может в итоге наступить заживление кишечного свища, или угол между обоими отрезками кишок становится все более и более острым, так что далее они идут параллельно друг другу к свищевому отверстию, как стволы двуствольного ружья. Таким образом получается так называемая кишечная шпора, под которой понимают лежащую между обоими кишечными просветами, выпячивающуюся промежуточную часть, которая соответствует брыжеечному прикреплению кишки и отделяет приводящий конец от отводящего. Таким образом, эта кишечная шпора состоит с обеих сторон из кишечной стенки и лежащей в промежутке брыжейки.

Симптомы и клинические рекомендации

Из кишечного свища выделяется чистое или смешанное с гноем и слизью кишечное содержимое. Очень часто можно по характеру выделения сделать заключение о высоте кишечного свища, а на основании последней судить о значении его для всего организма. Если свищ находится в тонких кишках и через него выделяется большая часть кишечного содержимого, то происходит такая потеря питательного материала, что очень скоро наступает опасное истощение, которое может привести к смерти. Напротив, чем ниже расположен кишечный свищ, чем больше, следовательно, переваривается и усваивается кишечное содержимое, тем меньше вредное влияние свища на общее питание. Поэтому при свищах толстых кишок, особенно расположенных низко, через которые выделяется только кал, не происходит падения веса тела.

Для определения высоты кишечного свища нужно принять во внимание следующее. Прежде всего следует установить, имеется ли дело со свищем тонких или толстых кишок. Решить это зачастую не трудно, особенно в тех случаях, когда нет одновременно воспаления кишечника. В сомнительных случаях можно выяснить вопрос путем вливания воды, так как жидкость наполняет при этом только толстые кишки, следовательно, только при свище толстых кишок из свища будет вытекать жидкость. Если после вливания из свища не вытекает жидкость, то это говорит про свищ тонких кишок. Чем менее переварено кишечное содержимое, чем меньше оно имеет каловой характер, тем выше лежит свищ. Понятно также, что при высоком положении свища в тонких кишках кишечное содержимое начнет вытекать вскоре после приема пищи, при более низком положении свища – позже; кроме того микроскопический и химический характер содержимого будет различен, смотря по тому, в каком отделе тонких кишок находится свищ. В диагностическом отношении имеет значение также экзема, развивающаяся обычно на том месте брюшной стенки, которое омывается вытекающим из свища кишечным содержимым, и часто вызывающая мучительные ощущения. Чем выше расположен свищ, тем скорее и сильнее развивается эта мучительная экзема. Но большей частью нет никакой надобности долго собирать все эти данные. Для решения вопроса, нужно ли непременно и как скоро закрыть кишечный свищ, или можно подождать, пока он, может быть, закроется сам, достаточно руководствоваться исключительно влиянием кишечного свища на общее питание, что легко и верно определяется правильными взвешиваниями больного; поэтому при свище тонких кишок их необходимо всегда производить.

Кишечные свищи, все равно, отражаются ли они на общем питании или нет, являются чрезвычайно мучительными для больного; постоянное загрязнение кишечным содержимым, экзема кожи живота, необходимость носить повязки или пелоты и т. д. действуют на больного крайне угнетающим образом, лишают его возможности заниматься своими делами. Все это быстро заставляет больных обращаться за оперативной помощью.

Лечение

Не всегда можно немедленно устранить кишечный свищ. В некоторых случаях оказывается, что процесс, поведший к образованию свища (абсцессы, повреждения), еще существует, и поэтому нужно сперва устранить его; в других случаях излечение заболевания, которое повело к образованию свища, находится вне врачебной власти (злокачественные опухоли), или, наконец, оперативное закрытие свища является преждевременным и опасным в смысле инфекции, благодаря развившейся экземе. Во всех этих случаях необходимо применить меры, облегчающие положение больного, уменьшающие расстройство питания и способствующие улучшению условий для будущей операции.

Что касается, прежде всего, уменьшения тягостных ощущений, которые, то в этом отношении следует обращать внимание на тщательный уход за кожей в окружности свища и как можно более полное удаление и всасывание выделяющегося секрета. Предварительно тщательно очистив кожу, смазывают ее широко кругом свища густой мазью или пастой и накладывают повязку, которую сменяют, как только она промокнет.

При узких свищах вводят дренажную трубку, чтобы секрет стекал через нее в приемник. Иногда удается закрыть такие узкие свищи, сблизив края их и зафиксировав в таком положении полосками липкого пластыря; таким способом лучше всего удается предотвратить экзему, предупредить упадок питания и способствовать самостоятельному заживлению свища.

Понятно, если имеется абсцесс, нужно обратить внимание на его лечение (оперативные способы, антибиотики).

При свищах тонких кишок характер пищи оказывает влияние на секрецию. Нужно избегать всего раздражающего и усиливающего выделение кишечного содержимого; рекомендуется легкая обильная пища, задерживающая перистальтику. При свищах тонких и особенно толстых кишок следует обращать особенное внимание на регулирование стула и бороться с задержкой кала в отводящей кишечной петле. Часто приходится наблюдать уменьшение секреции при свищах толстых кишок, когда отводящая кишечная петля опорожнена, и, наоборот, усиление ее, когда твердые каловые массы затрудняют сток секрета через отводящую петлю.

Для закрытия кишечных свищей существует целый ряд пелотов, но ни один из известных типов их не спасает от загрязнения кожи. Кроме того продолжительное ношение пелота очень часто вызывает сильное раздражение кишки и обильное отделение слизи.

Для хирургического лечения кишечного свища существует ряд различных способов, при применении которых приходится считаться с шириной и характером свища; кроме того при выборе того или другого способа нужно также считаться с тем, имеется ли дело только со свищем, или кроме того существует еще нагноение или гнилостный распад (злокачественные опухоли).

Для заживления узких, трубчатых, не покрытых еще эпителием свищей часто бывает достаточно прижигания и т. п. Если свищ выстлан слизистой оболочкой, то надо сперва разрушить ее, так как она препятствует окончательному заживлению. Для этого можно прибегнуть к прижиганиям, или поступают иногда таким образом, что захватывают слизистую оболочку у края свища зажимным пинцетом и закручивают ее вертикально к каналу свища, следовательно параллельно брюшным стенкам; часто при медленном потягивании удаляются таким образом полоски слизистой оболочки во всю длину свищевого хода и получается освежение, необходимое для заживления.

При кишечных свищах с широким каналом приходится прибегать к более сложным операциям:

• Наложение кишечного шва. Проводят овальный разрез вокруг свища, и вскрыв брюшину, подтягивают кишечную петлю, отсепаровывают затем весь свищевой ход от кишки и закрывают образовавшееся отверстие поперечными швами, чтобы избежать стеноза, затем опускают на место зашитую кишку и накладывают швы на брюшину, а также на рану брюшной стенки.

Перед наложением кишечного шва приходится часто применять предварительно подготовительное лечение, либо для того, чтобы расширить отводящий отдел кишки, который при каловом свище с течением времени часто сильно суживается, либо потому, что образовалась шпора, которая настолько сильно выдается, что она мешает прохождению каловых масс в отводящее колено кишки. В первом случае прибегают к вливаниям жидкостей в отводящее колено кишки или к механическому расширению мягкими резиновыми катетерами. При образовавшейся шпоре надо сперва удалить ее.

• Резекция кишки, при которой вырезается часть кишечной стенки, соответствующая свищу, и соединяется поперечными швами отводящее колено кишки с приводящим по обычным правилам кишечного шва.

• Выключение кишки, которое может быть полным или неполным.