Кишечный анастомоз по брауну
Изобретение относится к медицине, хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Формируют межкишечный анастомоз при резекции желудка по Брауну. В начальном отделе тощей кишки визуализируют три спазмированных участка через 10-15 минут после внутривенного введения 0,5 мл 0,1% раствора морфина гидрохлорида и при наложении межкишечного анастомоза разрез на стенке приводящей кишки выполняют на равноудаленном расстоянии от первого и второго спазмированных участков. Разрез на стенке отводящей кишки выполняют в зоне третьего спазмированного участка. Способ обеспечивает порционно-ритмичную эвакуацию из культи желудка, профилактику постгастрорезекционных синдромов.
Задачей изобретения является создание условий для порционно-ритмичной эвакуации из культи желудка через гастроэнтероанастомоз в тощую кишку, профилактика постгастрорезекционных синдромов.
Поставленная задача достигается тем, что при создании межкишечного анастомоза разрез на стенке приводящей кишки выполняют на равноудаленном расстоянии от спазмированных первого и второго сфинктеров тощей кишки, а разрез на стенке отводящей тощей кишки выполняют в зоне стойко спазмированного третьего сфинктера тощей кишки.
Способ осуществляется следующим образом.
Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят желудок и толстую кишку в рану. После этого мобилизуют желудок по большой и малой кривизне в объеме 2/3 органа и затем выполняют его резекцию с использованием стандартных приемов. Затем культю двенадцатиперстной кишки закрывают одним из известных способов (по Русанову, Юдину и др.). Далее для соединения оставшейся культи желудка с тощей кишкой последнюю берут на расстоянии не менее 20-30 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, складывают пополам, проводят впереди ободочной кишки.
После этого приступают к наложению желудочно-кишечного и межкишечного анастомозов. Для лучшей визуализации расположения сфинктерных зон в тощей кишки внутривенно вводят 0,5 мл – 0,1% раствор морфина гидрохлорида. После этого через 10-15 минут по спазмированным участкам в тощей кишке определяют первый, второй и третий, стойко спазмированные сфинктеры тощей кишки, которые располагаются на расстоянии 15-20 см друг от друга.
После этого накладывают желудочно-кишечный анастомоз, подшивая кишку к левым двум третям задней стенки желудка двухрядными швами стандартным способом между вторым и третьим сфинктерами тощей кишки.
Затем приступают к наложению межкишечного анастомоза. Для этого определяют линию межкишечного анастомоза таким образом, чтобы она располагалась на равноудаленном расстоянии между первым и вторым спазмированным сфинктерами на приводящей петле и в зоне третьего стойко спазмированного сфинктера на отводящей петле тощей кишки.
После этого параллельно линии анастомоза на 0,5 см накладывают первый ряд узловых серо-серозных швов Ламбера (задний ряд швов). Затем на стенке приводящей петли тощей кишки по линии анастомоза выполняют разрез длиной 2-3 см и вскрывают ее просвет. После этого на стенке отводящей петли тощей кишки по линии анастомоза выполняют разрез 2-3 см и вскрывают ее просвет, полностью пересекая третий стойко спазмированный сфинктер на всем протяжении. Содержимое полости кишок удаляют электроотсосом.
Далее одной нитью кетгута накладывают задний ряд непрерывных обвивных швов через все слои стенки кишки и, дойдя до угла анастомоза, переходят на переднюю его стенку, накладывая непрерывный вворачивающий шов кетгутом по Шмидену. После закрытия просвета кишки накладывают передний ряд узловых серо-серозных швов Ламбера, отступя от линии кетгутового шва на 0,5 см.
Операцию заканчивают обязательным оставлением трубки – дренажа, подведенной к культе двенадцатиперстной кишки. Дренаж выводят через отдельный прокол брюшной стенки в правой подреберной области.
Расположение анастомоза между спазмированными первым и вторым сфинктерами на приводящей петле тощей кишки и в зоне третьего стойко спазмированного сфинктера на отводящей петле тощей кишки улучшает его функциональные свойства и эвакуацию из двенадцатиперстной кишки и культи желудка. Формирование межкишечного анастомоза в зоне стойко спазмированного третьего сфинктера с его полным пересечением устраняет препятствие для продвижения пищи, ликвидирует еюностаз. Это является профилактикой расширения гастроэнероанастомоза, что обеспечивает порционно-ритмичную эвакуацию из культи желудка через гастроэнтероанастомоз в отводящую петлю тощей кишки.
114. Общие правила вскрытия и дренирования гнойников. Особенности лечения и вскрытия постинъекционных абсцессов и флегмон ягодичной области.
Основные принципы лечения хирургических инфекций, к которым относятся и инфекционные заболевания кожи и мягких тканей, постулированы еще с древних времен. В основе терапии лежит своевременное адекватное хирургическое вмешательство. Оперативное лечение поверхностно расположенных гнойников ягодичной области обычно не вызывает затруднений [5].
Хирург всегда следует трем принципам:
• полное иссечение всех некротических тканей;
• широкое дренирование;
• тщательный гемостаз [5].
О показаниях и тактике проведения хирургической обработки написано и сказано достаточно много. Следует лишь подчеркнуть, что без своевременной, адекватной и полноценной хирургической обработки рассчитывать на благоприятный исход лечения не представляется возможным [6, 7]. Перед операцией необходимо провести инфузионную терапию и стабилизировать гемодинамику. Все некротизированные ткани следует удалить хирургически [6, 7]. Как только состояние больного позволяет провести общую анестезию, проводится полная некрэктомия, которая предотвращает возникновение септического состояния и позволяет ликвидировать его [6, 7].
Наиболее эффективным методом лечения являются некрэктомия и применение первичного шва, ферментативного некролиза с вакуумной аспирацией раневого отделяемого через дренажи.
Этот метод позволяет обеспечить заживление первичным натяжением у 2/3 больных. Проточно-промывной метод дренирования дает хорошие результаты у 90 % больных. Сроки полного заживления ран по сравнению со сроками заживления при открытом ведении сокращаются в 3 раза, при вторичных швах — в 2 раза. Открытое лечение приводит к вторичному инфицированию ран у каждого 3-го больного, причем в процессе лечения ран под повязкой высеваемость стафилококков уменьшается, а синегнойных палочек — возрастает. Проточно-промывное дренирование с использованием протеолитических ферментов, гипохлорита натрия служит профилактикой вторичного инфицирования. Местное лечение ран проводят на фоне общей терапии (детоксикационная терапия, лечение основного заболевания).
Длительное и недостаточно эффективное лечение инфильтратов консервативными методами приводит к развитию тяжелых осложнений — возникновению обширных флегмон с гнойными затеками, сепсису и другим осложнениям.
При возникновении воспалительного инфильтрата необходимо прекратить введение лекарственных веществ в эту область и провести комплекс лечебных мероприятий. Своевременное применение физиотерапевтических процедур [диадинамические токи (ДДТ), электрофорез лекарственных препаратов (гамма-глобулин, протеолитические ферменты)] чаще всего ведет к рассасыванию инфильтрата.
Если после 3-4 сеансов физиотерапии боль не исчезает, инфильтрат не уменьшается, при УЗИ определяют жидкостное образование, показано оперативное лечение — иссечение инфильтрата с наложением первичного шва и дренирование раны или вскрытие гнойника.
Пункционное лечение постинъекционных гнойных осложнений ягодичной области малоэффективно и связано с большим процентом осложнений, к которым относят образование обширных флегмон, гнойных затеков, формирование хронического абсцесса ягодичной области.
Основные меры профилактики постинъекционных флегмон: соблюдение правил асептики во время инъекций, назначение гипертонических растворов лечебных препаратов строго по показаниям, применение иглы достаточной длины с острым срезом. К сожалению, методике и определению места внутримышечной инъекции часто не придают должного значения.
Источник
Гастроэнтероанастомоз -наложения анастомоза между желудком и тощей кишкой, при которой задний серо-серозный и серозно-мышечные швы накладывают до вскрытия желудка и кишки, что предохраняет операционное поле от загрязнения.
Энтероэнтероанастомоз по Брауну- анастомоз между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки, наложенный по способу “бок в бок” как дополнение к гастроэнтеростомии в целях предупреждения забрасывания желчи в желудок и улучшения эвакуации желудочного содержимого в тонкую кишку.
Набор:ОХНи, лапаротомный:
– ранорасширитель Сигала
– зеркала (брюшные и седловидные, печеночные и почечные)
– зажимы Микулича ,Федорова, окончатые, печеночно – почечные,
– лигатурный диссектор
– игла Дешана
– пинцеты и ножницы малые и большие (полостные).
– кишечные(мягкие, раздавливающие) и желудочные жомы(жом Пайра)
– лопатка Ревердена,
– печеночные зонд и ложечка
-зажим Лане желудочно-кишечный, двойной.
– сшивающие аппараты
Этапы:
1. ВСЛ
2. Ревизия БП.
3. Выводят желудок и толстую кишку в рану. Мобилизуют желудок по БК и МК, резекция.
4. Культю ДПК обрабатывают,тощую кишку складывают пополам, проводят впереди ободочной кишки.
5. Накладывают желудочно-кишечный анастомоз, подшивая кишку к левым двум третям задней стенки желудка двухрядными швами между вторым и третьим сфинктерами тощей кишки.
(Для визуализации расположения сфинктерных зон в тощей кишки в/в вводят 0,5 мл – 0,1% раствор морфина гидрохлорида.)
6. Межкишечный анастомоз( по Брауну)накладывают первый ряд узловых серо-серозных швов (задний ряд швов)-разрез длиной 2-3 см и вскрывают петли тощей кишки по линии анастомоза. Содержимое полости кишок удаляют электроотсосом.
7. Накладывают задний ряд непрерывных обвивных швов через все слои стенки кишки и, дойдя до угла анастомоза, переходят на переднюю его стенку, накладывая непрерывный вворачивающий шов.После закрытия просвета кишки накладывают передний ряд узловых серо-серозных швов
8. Дренаж, подведенный к культе ДПК.Дренаж выводят через контрактуру. Для визуализации расположения сфинктерных зон в тощей кишки в/в вводят 0,5 мл – 0,1% раствор морфина гидрохлорида.
9. Туалет БП.
10. Послойно ушить, АС повязка.
Оперативные вмешательства на желчном пузыре. Открытая (от шейки до дна) холециститэктомия. Показания к операции. Интраоперационная холангиография. Дренирование по Пиковскому. Этапы. Инструменты.
Показания к операции:- Инфекция или воспаление желчного пузыря (холецистит)
– Закупорка желчных путей, ведущих к ДПК (обструкция желчных путей)
– Закупорка протока, ведущего от поджелудочной железы в ДПК (панкреатит)
-обострение хронического холецистита.Этапы операции:
• верхнесрединная лапаротомия
• ревизия желчного пузыря и желчных протоков, брюшную полость отгораживают четырьмя марлевыми салфетками.
• Удаление жёлчного пузыря выполняют либо от шейки, либо от дна.
• от шейки ко дну: захватить желчный пузырь ближе к шейке окончатым зажимом Люэра и несколько натянуть его. После этого ножницами надсекают брюшину в обл. шейки жёлчного пузыря и тупым путём сдвигают её к печёночно-двенадцатиперстной связке. Выделяют пузырный проток до впадения в общий жёлчный проток и пузырную артерию, затем приступают к их лигированию (шёлк, капрон и др.). Выделяют жёлчный пузырь и удаляют его. При хорошем гемостазе ушивание ложа пузыря в печени не требуется.
• от дна к шейкеокончатым зажимом захватывают дно пузыря и рассекают серозную оболочку от места перехода брюшины с печени на желчный пузырь. Потягивая за окончатый зажим, желчный пузырь тупо выделяют из его ложа в печени по направлению от дна к шейке перевязывая сосуды, идущие от печени к пузырю. После выделения пузыря из ложа печени рассекают брюшину над шейкой, а затем выделяют ее из окружающей клетчатки. Перевязывают основной ствол пузырной артерии. Затем выделяют пузырный проток и пересекают. После удаления желчного пузыря культю протока смазывают йодом и прошивают под зажимом.
• Постановка дренажей.• Послойноеушивание раны.
Набор инструментов:-Скальпель брюшистый-пинцет хирургический
-пинцет анатомический-ножницы Купера-сосудистые ножницы-диссектор
-крючки Фарабефа-печёночные крючки-лапаратомные крючки-корнцанги
-иглодержатель Гегара-цапки бельевые-зажимы Бильрота маленькие
-зажимы Бильрота большие-зажимы Микулича-зажим Люера-бужи Далиотти
-иглы хирургические-шовный материал
Интраоперационная холангиография.Выполняется во время операции путем введения контраста в проток после его пункции. Эта методика позволяет обнаружить оставшиеся после холецистэктомии камни в протоках
Показания к дренированию: наличие мелких камней. Холедохотомия после извлечения камней сопровождается дренированием -по Пиковскому-дренирование ч/з культю пузырного протока.Методика дренирования холедоха по Пиковскому заключается в том, что дренаж вводят в общий желчный проток через культю пузырного протока таким образом, что его внутренний конец направлен вниз. Дренаж устанавливают так, чтобы его кончик приблизительно на 1 см не доходил до большого дуоденального сосочка. Данный способ дренирования позволяет контролировать кач. и колич. характер отводимой протоковой желчи, проводить лечебные манипуляции (санацию холедоха), выполнить контрольную холангиографию. При открытой холецистэктомии дренаж (прозрачный термолабильный катетер) фиксируют к культе пузырного протока кетгутовой лигатурой, а при лапароскопической холецистэктомии клипсой. Удаляют холедохостому, как правило, через 78 суток после предварительного выполнения фистулохолангиографии.
Дата добавления: 2016-11-18; просмотров: 3657 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org – Контакты – Последнее добавление
Источник
Этапы и техника гастроеюностомии
а) Показания для гастроеюностомии:
– Относительные показания: нерезектабельная обструкция выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки.
– Противопоказания: обструкции, расположенные дистальнее.
– Альтернативные мероприятия: еюнальный зонд, парентеральное питание.
б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: контрастные исследования, эндоскопия, трансабдоминальное и эндоскопическое ультразвуковое исследование, компьютерная томография органов брюшной полости.
– Подготовка пациента: назогастральный зонд.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Кровотечение из анастомоза (менее 2% случаев)
– Несостоятельность анастомоза (менее 1% случаев)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ при гастроеюностомии. Верхнесрединная лапаротомия.
ж) Этапы гастроеюностомии:
– Доступ
– Скелетизация большой кривизны желудка
– Обнаружение первой петли тощей кишки
– Позадиободочное проведение тонкой кишки
– Задняя изоперистальтическая гастроеюностомия «бок в бок»
– Шов задней стенки гастроеюностомии
– Шов передней стенки гастроеюностомии
– Гастроеюностомия линейным сшивающим аппаратом
– Энтероэнтероанастомоз по Брауну (задняя стенка)
– Энтероэнтероанастомоз по Брауну (передняя стенка).
– Закрытие окна в брыжейке поперечно-ободочной кишки
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– При операции по поводу злокачественного заболевания необходимость в дополнительной ваготомии отсутствует.
– Возможно наложение гастроэнтероанастомоза с передней и задней стенкой желудка.
– Предупреждение: избегайте перекрута анастомозированной тощекишечной петли.
и) Меры при специфических осложнениях. Послеоперационное кровотечение из линии механического шва не является редкостью, поэтому необходим внимательный осмотр зоны анастомоза.
к) Послеоперационный уход после гастроеюностомии:
– Медицинский уход: оставьте назогастральный зонд до тех пор, пока заброс содержимого желудка не станет минимальным. Возможно контрастное исследование анастомоза. Длительный отек анастомоза возникает относительно часто, поэтому рассмотрите возможность инстилляции ксилометазолина. Удалите дренаж на 4-5 день.
– Возобновление питания: начните с воды/чая, когда рефлюкс по назогастральному будет минимальным.
– Активизация: сразу же.
– Период нетрудоспособности: зависит от основного заболевания.
л) Оперативная техника гастроеюностомии:
– Доступ
– Скелетизация большой кривизны желудка
– Обнаружение первой петли тощей кишки
– Позадиободочное проведение тонкой кишки
– Задняя изоперистальтическая гастроеюностомия «бок в бок»
– Шов задней стенки гастроеюностомии
– Шов передней стенки гастроеюностомии
– Гастроеюностомия линейным сшивающим аппаратом
– Энтероэнтероанастомоз по Брауну (задняя стенка)
– Энтероэнтероанастомоз по Брауну (передняя стенка)
– Закрытие окна в брыжейке поперечно-ободочной кишки
1. Доступ. Доступ обычно осуществляется через верхнесрединную лапаротомию. В других ситуациях, таких как паллиативные операции при раке поджелудочной железы, предпочтительнее разрез в правом подреберье.
2. Скелетизация большой кривизны желудка. Создание гастроеюностомии начинается с диссекции большой кривизны желудка. Желудочно-ободочная связка рассекается близко к желудку между зажимами Оверхольта на расстояние около 8-10 см, пока задняя стенка желудка не станет свободной и хорошо подвижной. Теперь зажимом Дюваля можно поднять вентральную стенку желудка, чтобы разделить спайки в области сальниковой сумки.
3. Обнаружение первой петли тощей кишки. Поперечно-ободочная кишка поднимается вверх и с помощью диатермии в бессосудистой зоне ее брыжейки создается окно. Затем за связкой Трейтца обнаруживается первая петля тощей кишки, которая захватывается зажимом Дюваля.
Если будет создаваться гастроеюностомия на короткой петле без энтероэнтероанастомоза по Брауну, то выбирается петля тощей кишки непосредственно у связки Трейтца; в противном случае следует выбрать вторую или третью петлю тощей кишки для низкой гастроеюностомии, чтобы иметь достаточно места для наложения энтероэнтероанастомоза по Брауну.
4. Позадиободочное проведение тонкой кишки. Тощекишечная петля проводится позадиободочно через окно в брыжейке в верхний этаж брюшной полости. Петлю можно анастомозировать с желудком как в изоперистальтическом, так и в антиперистальтическом направлении. Для позадиободочной гастроэнтеростомии авторы предпочитают изоперистальтический анастомоз.
5. Задняя изоперистальтическая гастроеюностомия «бок в бок». После захватывания желудка и тощей кишки нераздавливающими кишечными зажимами сначала по задней стенке желудка накладываются отдельные серозно-мышечные швы (3-0 PGA). Затем просвет желудка и тощей кишки продольно вскрывается между зажимами на протяжении около 5-6 см.
6. Шов задней стенки гастроеюностомии. Анастомоз начинается сшиванием задней стенки желудка и тощей кишки однорядными отдельными швами (3-0 PGA) через все слои. Расстояние между швами – 0,6 см, а ход нитей через стенку желудка и тощей кишки должен быть косым (берите больше мышечного слоя и меньше слизистой).
7. Шов передней стенки гастроеюностомии. После завершения шва задней стенки, таким же образом, отдельными швами формируется передняя стенка.
8. Гастроеюностомия линейным сшивающим аппаратом. Гастроеюностомию можно также наложить сшивающим аппаратом. Линейный сшивающий аппарат вводится через два разреза для автоматического сшивания стенки желудка и кишки. Маленькие разрезы для введения аппарата типа GIA зашиваются поперечно отдельными швами (3-0 PGA) после завершения анастомоза.
Предупреждение: остерегайтесь вторичного кровотечения из линии механического шва.
9. Энтероэнтероанастомоз по Брауну (задняя стенка). Энтероэнтероанастомоз по Брауну обязателен для позадиободочной гастроэнтеростомии на длинной петле и особенно для впередиободочной гастроэнтеростомии. Он накладывается между зажимами с помощью обычной техники однорядными отдельными швами через все слои (3-0 PGA). Наложение швов начинается с задней стенки обычным способом.
10. Энтероэнтероанастомоз по Брауну (передняя стенка). После завершения швов задней стенки, таким же образом анастомозируется передняя стенка. Важно надежно наложить угловые швы.
11. Закрытие окна в брыжейке поперечно-ободочной кишки. После завершения анастомоза окно в брыжейке поперечноободочной кишки суживается до ширины просвета тонкой кишки, чтобы избежать внутренней грыжи. В шов включается стенка тонкой кишки, чтобы фиксировать ее в окне брыжейки.
12. Видео урок техники гастроэнтеростомии вы найдете здесь.
– Также рекомендуем “Этапы и техника пилоропластики по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Джабулею”
Оглавление темы “Техника операций в хирургии”:
- Этапы и техника хиатопластики Лорта-Жакоба при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
- Этапы, техника фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
- Этапы и техника лапароскопической фундопликации
- Этапы и техника кардиомиотомии Готтштейна-Геллера при ахалазии
- Этапы и техника чрескожной эндоскопической гастростомии
- Этапы и техника гастростомии по Витцелю
- Этапы и техника ушивания перфоративной (прободной) язвы
- Этапы и техника ушивания кровоточащей язвы
- Этапы и техника гастроеюностомии
- Этапы и техника пилоропластики по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Джабулею
Источник