Кишечный анастомоз у детей
Соединение двух сегментов кишечника у новорожденных и грудных детей обычно выполняется с использованием ручного шва. Со времени первой публикации [9] появилось только несколько сообщений о применении механических аппаратов для сшивания отрезков кишки у маленьких детей. В этой работе мы описали собственный опыт формирования кишечного соустья у новорожденных и грудных детей с использованием степлера. Цель данного исследования – сравнение двух основных способов формирования кишечного анастомоза в самой «молодой» группе больных.
Проведен ретроспективный анализ результатов формирования кишечного анастомоза у 44 детей в возрасте от рождения до 3 мес жизни с августа 2009 г. по декабрь 2011 г. Этический комитет детской больницы одобрил проведение этого исследования.
Во всех наблюдениях с механическим соединением отрезков кишки (2-я группа – 21 больной) использовали эндоскопический артикуляционный линейный степлер с высотой скобки 2,5 мм Endopath ® ATW-35 (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, США). Кишечный анастомоз конструировали по типу бок в бок, но в дальнейшем он функционировал как анастомоз конец в конец. Кишечное соустье создавали стандартным методом двукратного использования сшивающего аппарата (вначале – продольное сшивание, затем – поперечное), описанным ранее [7, 13]. В кратком изложении эта техника выглядит так. Производят аппроксимацию приводящего и отводящего сегментов кишки бок в бок и канюляцию их просвета браншами степлера. Перед закрытием степлера сшиватель размещают на противобрыжеечной стенке кишечника (рис. 1).
Рисунок 1. Конструирование первой продольной линии кишечного анастомоза. После этого степлер применяют повторно, но уже в поперечном направлении (рис. 2),Рисунок 2. Формирование второй поперечной линии анастомоза. окончательно формируя конфигурацию соустья кишечника.
При формировании анастомоза по типу конец в конец ручным способом (1-я группа – 23 больных) использовали технику двухрядного прецизионного интестинального шва.
Оценка стандартных периоперативных данных включала возраст и массу тела больных в момент выполнения операции, продолжительность оперативного вмешательства, период до начала полного энтерального питания и длительность пребывания в хирургическом госпитале. Различия между группами оценивали с помощью U-теста Манна-Уитни. Значения p<0,05 считали статистически достоверными.
Длительность послеоперационного наблюдения составила в среднем 6 мес. Больных повторно осматривали в сроки от 1 мес до 1 года после операции в неонатальном хирургическом центре, в котором ранее им производили хирургические вмешательства. При повторных обращениях регистрировали функцию кишечника, массу тела младенца и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.
Поводом для наложения анастомоза в 1-й группе явились некротизирующий энтероколит – НЭК и изолированная перфорация подвздошной кишки – ИППК (60,9%), открытый омфаломезентериальный проток (17,4%), врожденная непроходимость кишечника (21,7%). Наиболее распространенные диагнозы у больных, которым выполнено механическое соединение сегментов кишечника, были НЭК и ИППК (52,4%), функционирующая колостома после радикальной коррекции анальной атрезии (14,3%), некроз кишечника при гастрошизисе (9,5%), открытый омфаломезентериальный проток (9,5%), кистозная форма удвоения подвздошной кишки (9,5%) и тотальная форма болезни Гиршпрунга (4,8%). Данные о больных и послеоперационные результаты приведены в таблице.
Не существовало различий в предоперационных параметрах больных сравниваемых групп в отношении возраста и массы тела. В обеих группах отмечены схожие показатели среднего возраста перед операцией (19,7 дня против 23,2 дня; р=0,096) и средней массы тела (2884,3 г против 2716,0 г; р=0,692). Средняя длительность периода перевода оперированных на полное энтеральное питание не различалась у больных после использования стандартной ручной техники и механического способа формирования анастомоза (6,7 дня против 6,7 дня; р=0,926). Идентичные сроки послеоперационного пребывания в стационаре зарегистрированы в обеих группах (13,3 дня в 1-й против 14,1 дня во 2-й; р=0,852).
Единственным статистически значимым параметром была длительность хирургического вмешательства. Средняя продолжительность восстановления непрерывности кишечной трубки во 2-й группе была ощутимо меньше и составляла 56,4 мин по сравнению с длительностью этой процедуры в 1-й группе – 77,4 мин (р<0,0001).
Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Хирургические осложнения, такие как несостоятельность анастомоза и раневая инфекция, отсутствовали.
В последующие месяцы наблюдения функция кишечника была полноценной у всех оперированных больных. Поздних послеоперационных осложнений, таких как стриктуры анастомоза и нарушения кишечного транзита, не было.
Наложение кишечного анастомоза представляет собой хирургическую процедуру, позволяющую соединить разобщенные сегменты кишечника. В хирургии новорожденных кишечное соустье выполняется в различных ситуациях. Некоторые состояния могут потребовать резекции патологически измененного сегмента кишечника и наложения первичного анастомоза, другие – резекции кишки с формированием кишечной стомы и последующего формирования анастомоза.
Кишечные соустья могут быть выполнены с использованием как ручного шва, так и степлера. Хотя хирургические устройства для механического соединения кишок существовали еще в начале XX века, их использование в повседневной желудочно-кишечной хирургии началось примерно 30 лет назад, когда сшивающие устройства стали удобными для применения, а процесс разрезания и соединения тканей – более эффективным.
Среди американских и европейских хирургов, которые обучались в конце XX века, название степлера звучало как «русский пистолет» (Russian Gun). Известна история происхождения этого термина [1]. Научно-исследовательский институт экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов разработал устройства, которые послужили прототипом сегодняшних приборов для сшивания тканей. Американский хирург Marc Ravitch посетил Советский Союз и наблюдал работу хирургов, которые использовали сшивающие аппараты. Изучив этот хирургический продукт, он на основе приобретенной советской лицензии разработал ряд собственных многоразовых степлеров и стерильных картриджей к ним. Так началась эпоха широкого применения сшивающих аппаратов при наложении анастомозов в хирургии желудочно-кишечного тракта. Современные степлеры обеспечивают более надежное качество анастомозов и возможность их более легкого формирования в труднодоступных местах.
Роль сшивающих устройств в хирургии продолжает возрастать. У взрослых больных безопасность и эффективность использования сшивающих аппаратов при наложении анастомозов были определены еще в 1978 г. [2]. Недавние исследования показали, что при наложении анастомоза с использованием степлера частота осложнений аналогична таковой при ручном шве. Данные нескольких научных работ, объединенных в единую базу Cochrane Database, свидетельствуют о меньшей частоте несостоятельности анастомозов при использовании механического шва и одинаковой продолжительности операции, частоте стриктур и раневой инфекции [3]. Кроме того, метаанализ, базирующийся на результатах 13 клинических исследований, продемонстрировал отсутствие различий в летальности и несостоятельности анастомоза при формировании кишечного соустья сравниваемыми способами [6].
У новорожденных и грудных детей использование степлеров крайне ограничено из-за предвзятого мнения о невозможности наложения механического шва при формировании анастомоза. В нескольких исследованиях описано использование степлеров у детей старшей возрастной группы для лечения болезни Гиршпрунга [11], при выполнении аппендэктомии [8], проведении дивертикулэктомии [12] и операций, направленных на удлинение кишечника [5].
Все же опубликовано несколько статей, в которых сообщается о применении линейных степлеров для формирования кишечного анастомоза у новорожденных [7, 9, 10, 13]. В 1995 г. R. Powell [9] представил результаты наложения анастомозов с использованием сшивающих устройств у 7 новорожденных, средний возраст которых был 72 дня, средняя масса тела – 3,7 кг. В нашем исследовании средний возраст больных, у которых при формировании кишечного соустья использован механический шов, составил 23 дня, средняя масса тела –
2,7 кг.
Превосходство механического шва при наложении анастомозов у новорожденных пока не доказано. Однако в 2011 г. I. Mitchell и соавт. [7] сообщили об использовании степлеров у 64 маленьких детей без единого наблюдения несостоятельности анастомозов. Авторы сделали вывод, что механический шов представляет собой эффективную альтернативу для восстановления проходимости кишечника у новорожденных и маленьких детей.
Следующим выгодным моментом применения степлера, продемонстрированным результатами собственных и других исследований, является отчетливое сокращение продолжительности операции. Это преимущество особенно важно при выполнении хирургических вмешательств у маленьких и недоношенных детей.
В современной литературе осложнения механического шва при соединении сегментов кишечника у детей описываются редко. Существует только одна публикация, в которой сообщается о завороте кишок у ребенка через несколько лет после формирования кишечного анастомоза с использованием линейного степлера [4].
Таким образом, мы получили хорошие результаты после наложения кишечных анастомозов с использованием механического шва у новорожденных и детей первых 3 мес жизни. Об эффективности применения сшивающих устройств для формирования кишечных анастомозов свидетельствует сокращение продолжительности операции с сохранением одинакового периода до начала полного энтерального питания и длительности пребывания в стационаре. Мы пришли к выводу, что возраст и масса тела больного не являются ограничивающими факторами для использования степлеров. Наше исследование подтверждает возможность применения механических сшивающих устройств для создания анастомозов у новорожденных при условии долгосрочного наблюдения за больными после проведенной операции.
Эта статья посвящена прежним успехам отечественных исследователей в области конструирования и использования сшивающих устройств, современный дизайн которых был разработан еще в Советском Союзе.
Источник
Врожденная кишечная непроходимость
Врожденная непроходимость кишечника до настоящего времени остается главной причиной, требующей экстренного хирургического вмешательства в периоде новорожденности.
По уровню расположения препятствия различают непроходимость кишечника высокую и низкую, каждая из них имеет характерную клиническую картину.
Высокую непроходимость вызывает обструкция на уровне двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки, низкую – на уровне дистальных отделов тощей, а так же подвздошной и толстой кишок.
Непроходимость двенадцатиперстной кишки
Учитывая анатомические особенности двенадцатиперстной кишки, непроходимость этого отдела может быть вызвана следующими причинами:
- стеноз
- атрезия
- сдавление просвета аномально расположенными сосудами (предуоденальной воротной веной, верхней брыжеечной артерией), эмбриональными тяжами брюшины (синдром Ледда) и кольцевидной поджелудочной железой.
Частота выявления в среднем составляет 1 на 5000-10000 живорожденных детей.
Особое внимание при атрезии 12-перстной кишки следует уделять пренатальному кариотипированию, так как хромосомные аномалии обнаруживаются в 30-67% случаев. Наиболее часто встречается синдром Дауна.
Клинические проявления
Симптомы высокой кишечной непроходимости обнаруживают уже в первые часы после рождения ребенка. Наиболее ранними и постоянными признаками являются повторные срыгивания и рвота, при этом в желудочном содержимом может обнаруживаться небольшая примесь желчи.
Вместе с желудочным содержимым ребенок теряет большое количество жидкости. При отсутствии терапии быстро наступает дегидратация. Ребенок становится вялым, адинамичным, происходит патологическая потеря веса.
Диагностика
При антенатальном ультразвуковом исследовании плода в верхнем отделе брюшной полости визуализируются расширенные и заполненные жидкостью желудок и двенадцатиперстная кишка – симптом «двойного пузыря» («double-bubble»), что в сочетании с многоводием позволяет установить диагноз уже с 20 недель беременности.
Для подтверждения диагноза после рождения ребенка применяют рентгенографическое исследование. С целью диагностики выполняют рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении, на которой определяют два газовых пузыря и два уровня жидкости, соответствующие растянутым желудку и двенадцатиперстной кишке. У большинства пациентов этого исследования бывает достаточно для постановки диагноза.
Методы лечения
При высокой кишечной непроходимости ребенку необходима операция, которую выполняют на 1-4 сутки жизни ребенка, в зависимости от тяжести состояния при рождении и сопутствующих заболеваний.
В нашем отделении операции по коррекции непроходимости двенадцатиперстной кишки проводятся исключительно лапароскопическим методом, в том числе и в случае, если ребенок рождается недоношенным и с малым весом. Выполняется обходной кишечный анастомоз по методике Кимура для восстановления проходимости двенадцатиперстной кишки.
ТОНКОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Врожденные аномалии тонкой кишки в большинстве случаев представлены атрезиями на различных ее уровнях, наиболее часто встречается атрезия подвздошной кишки.
Причины возникновения
Большинство случаев атрезии тонкой кишки бывают спорадическими. В отличие от атрезии двенадцатиперстной кишки, при атрезии тонкой кишки хромосомные аберрации встречаются редко. От пренатального кариотипирования можно воздержаться в связи с низкой частотой хромосомных аномалий при этом пороке. При пролонгировании беременности и наличии выраженного многоводия для предупреждения преждевременных родов показан лечебный амниоцентез.
Клинические проявления
Поведение ребенка в первые часы после рождения не отличается от здорового. Основным признаком низкой кишечной непроходимости является отсутствие стула – мекония. При выполнении очистительной клизмы получают только слепки неокрашенной слизи.
К концу первых суток жизни состояние ребенка постепенно ухудшается, появляется беспокойство, болезненный крик. Быстро нарастают явления интоксикации – вялость, адинамия, серо-землистая окраска кожных покровов, нарушение микроциркуляции. Прогрессирует равномерное вздутие живота, петли кишечника контурируют через переднюю брюшную стенку. Отмечается рвота застойным кишечным содержимым. Течение заболевания может осложниться перфорацией петли кишечника и каловым перитонитом, в этом случае состояние ребенка резко ухудшается, появляются признаки шока.
Диагностика
Обструкция тонкой кишки антенатально у плода визуализируется в виде множественных расширенных петель кишечника, при этом количество петель отражает уровень непроходимости. Увеличение количества вод и множественные дилатированные петли тонкой кишки, особенно с усиленной перистальтикой и плавающими частицами мекония в просвете кишки, позволяет заподозрить атрезию тонкого кишечника.
Прямая обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении демонстрирует значительное расширение петель кишечника и уровни жидкости в них. Чем больше петель визуализируется, тем ниже располагается препятствие.
Методы лечения
Новорожденный с признаками низкой кишечной непроходимости нуждается в экстренном хирургическом лечении. Предоперационная подготовка может проходить в течение 6-24 ч, что позволяет дополнительно обследовать ребенка и устранить водно-электролитные нарушения. Продливать предоперационную подготовку не следует в связи с высоким риском развития осложнений (перфорация кишечника и перитонит). Целью хирургического вмешательства является восстановление целостности кишечника при возможном сохранении максимальной его длины.
В нашем отделении оперативное лечение проводится не позднее, чем 1-е сутки жизни. При этом приоритетным является максимальное сохранение длины имеющейся кишки и наложение одномоментного прямого адаптрированного кишечного анастомоза, что избавляет ребенка от необходимости повторных операций и носительства кишечных стом.
В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение по квотам на высоко-технологическую медицинскую помощь (ВМП по ОМС).
Источник
В связи с увеличением количества новорожденных, в том числе и недоношенных детей, с врожденными и приобретенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) хирургические вмешательства, сопровождаемые наложением кишечной стомы, остаются весьма актуальными [4, 6, 15]. В отличие от взрослых пациентов большинство детей являются носителями кишечных стом в течение лишь 2—6 мес, после чего проводят реконструктивные операции по их устранению [3, 5]. Однако кишечная стома может не только сопровождать основное заболевание (аноректальные пороки, болезнь Гиршпрунга и др.), но и сама по себе являться причиной ранних и поздних послеоперационных осложнений [9, 13, 16], а также представлять ряд проблем при проведении повторных реконструктивных вмешательств [2, 12]. Осложнения при наличии кишечной стомы наблюдаются у 21—75% пациентов [1]. Повторные вмешательства требуются 15—36% пациентов со стомой, а в группе взрослых больных с кишечным свищом в 8% наблюдений регистрируется летальный исход [8, 11, 14]. Следует отметить, что в нашей стране не ведется мониторинг развившихся осложнений и летальных исходов при кишечной стоме у детей.
Цель исследования — систематизация осложнений, развивающихся у детей после наложения кишечной стомы, и разработка мероприятий, направленных на снижение частоты осложнений.
В клинике детской хирургии ГБОУ ВПО СтГМУ на базе ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» Ставрополя в детском хирургическом отделении № 1, инфекционном отделении новорожденных и недоношенных детей, отделении реанимации и интенсивной терапии за период с 2008 по 2014 г. находились 152 ребенка с врожденными и приобретенными заболеваниями ЖКТ, требующими оперативного лечения после наложения кишечной стомы. Средний возраст пациентов составил 12,3±7,2 сут жизни. Детей с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) было 17 (11,2%), с очень низкой (1000—1500 г) — 39 (25,7%), с низкой (1500—2500 г) — 46 (30,3%), с нормальной массой тела — 50 (32,8%). При этом максимальная масса тела составляла 4200 г, минимальная — 620 г. Мальчиков было 93 (61,2%), девочек — 59 (38,8%).
Нами наблюдались следующие заболевания ЖКТ, потребовавшие наложения кишечной стомы: атрезия кишечной трубки в различных отделах — у 28 (18,4%) детей, мекониевый илеус — у 10 (6,6%), болезнь Гиршпрунга — у 11 (7,2%), аноректальный порок развития — у 39 (25,7%), множественные пороки развития — у 11 (7,2%), некротический энтероколит — у 56 (36,8%), а также прочие причины, обусловившие необходимость формирования стомы, отмечены у 7 (4,6%) детей.
Уровень наложения стомы зависел от отдела кишечной трубки, вовлеченной в патологический процесс. Целью наложения стомы являлись выключение нижележащих отделов пищеварительного тракта из процесса пищеварения и дефекации, а также защита кишечного анастомоза. Уровень наложенной стомы был следующим: илеостома — у 37 пациентов (двуствольная илеостома — у 34 (22,4%), концевая илеостома — у 3 (1,9%)), илеоколостома — у 46 (30,3%), колостома — у 69 (двуствольная колостома — у 67 (44,1%), концевая колостома — у 2 (1,3%)). Кишечную стому формировали в соответствии с общепринятыми методиками у пациентов в неонатальном периоде [3].
Длительность существования кишечной стомы (до ее закрытия) составляла от 18 до 217 сут.
В детской колопроктологии кишечная стома является временной и необходима как один из этапов лечения. Вместе с тем наряду с лечением основного заболевания важно правильное и рациональное наложение стомы. Развившиеся осложнения в области стомы приводят не только к удлинению сроков до ее закрытия, но и к снижению качества жизни пациентов и опосредовано — их родителей.
Кишечная стома не только сопутствовала основному заболеванию, но и сама обусловливала развитие широкого спектра патологических процессов.
Среди ранних осложнений стом (до 30 сут после операции) расхождение краев раны в области стомы отмечали у 4 (2,6%) больных, эвагинацию — у 7 (4,6%), краевой некроз стомы — у 2 (1,3%), ретракцию стомированной кишки в брюшную полость — у 1 (0,6%) и мацерацию кожи брюшной стенки — у 8 (5,2%) пациентов.
Среди поздних (после 30 сут) осложнений перистомальный дерматит наблюдали у 35 (23,1%) детей, стеноз стомы — у 9 (5,9%), эвагинацию стомы — у 12 (7,9%) детей. Кроме того, у 5 пациентов невозможность использования калоприемника была связана с порочным положением кишечной стомы.
Наибольшее количество осложнений приходилось на долю мацерации кожи в брюшной области стенки и перистомального дерматита, которые отмечались у трети детей (рис. 1). Вместе с тем это осложнение достоверно часто (p<0,01) встречалось у детей после их перевода из хирургического отделения в педиатрическое, а также на амбулаторном этапе. Кроме того, при двуствольной разделенной стоме перистомальные осложнения наблюдались в случае, если расстояние между приводящим и отводящим концами было коротким. Наложение калоприемников на такие стомы создавало технические сложности.
Рис. 1. Перистомальный дерматит в области стомы.
В отличие от взрослых кожа у детей более тонкая и чаще подвержена повреждению механическим воздействием [10]. Вместе с этим для стомированных детей особенно важна защита кожи в области стомы от раздражающего действия кишечного отделяемого. Последствием такого раздражающего действия была мацерация кожных покровов вокруг стомы, проявлявшаяся болезненными ощущениями и приводившая к значительному снижению качества жизни. В нашей работе в последнее время основной формой защиты кожи и эвакуации кишечного содержимого служили илеостомные (открытые) и колостомные (закрытые) калоприемники Колопласт, которые индивидуально подбирали в соответствии с возрастом ребенка и размером кишечной стомы. Обязательным условием было применение дополнительных средств ухода за кожей вокруг стомы (очиститель кожи Cleanser и защитный крем Барьер).
Краевой некроз стомы, отмечавшийся у 2 пациентов, был связан с нарушением кровоснабжения кишки в 1—2-е сутки после операции (рис. 2). В обоих наблюдениях слизистая оболочка ниже уровня кожи была розовой и хорошо кровоснабжалась. На фоне проводимого консервативного лечения некротические участки отторглись и заместились нормальной слизистой.
Рис. 2. Некроз выведенной петли кишки.
Пролабирование стенки кишки через стому наблюдали у 7 (4,6%) детей (рис. 3). Причиной этого осложнения послужило нарушение техники ее наложения. При этом стома была наложена на участок кишки с избыточной подвижностью либо сформирована с широким отверстием в апоневрозе. Как правило, небольшие по протяженности эвагинации устраняли консервативно, хирургической коррекции не требовалось. У 2 пациентов в связи с частым выпадением потребовалось сокращение сроков до проведения радикального хирургического лечения, в том числе у одного пациента — с реконструкцией стомы.
Рис. 3. Эвентрация колостомы.
Стеноз стомы отмечался у 9 (5,9%) детей, которым накладывали подвесную или терминальную стому. Клинические проявления были связаны с нарушением пассажа каловых масс по стоме, сопровождавшимся запором или клинической картиной острой кишечной непроходимости. Это осложнение объяснялось рядом технических причин при создании кишечного свища (узкое отверстие мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки для формирования стомы, создание плоской стомы) и развитием осложнений (нагноение перистомальной раны, способствующее рубцеванию стомы, а также погружение стомы в толщу передней брюшной стенки). Неотложная помощь при остром нарушении пассажа по стоме состояла в постановке газоотводной трубки с последующим проведением бужирования суженного отверстия.
Основным условием закрытия колостомы у детей было устранение врожденных и приобретенных заболеваний, потребовавших ее наложения (аноректальные пороки, болезнь Гиршпрунга, перфорация кишки при некротическом энтероколите и др.). Раннее закрытие стомы (ранее 3 нед с момента ее наложения) может привести к расхождению послеоперационной раны или развитию осложнений в области анастомоза.
В ряде случаев дети поступали для закрытия кишечной стомы в сроки более 6 мес от ее наложения. При этом отмечали развитие патологических разрастаний грануляций в области стомы, что обусловлено ее хронической травматизацией (рис. 4).
Рис. 4. Патологические разрастания грануляций в области стомы вследствие хронической травматизации.
Как для ребенка, так и для его родителей наложение стомы и наличие кишечного свища являются серьезной психоэмоциональной проблемой, требующей периоперационной коррекции. Современные средства ухода позволяют минимизировать негативные факторы, связанные с существованием стомы у ребенка [7]. Следует отметить, что на сегодняшний момент на большинстве территорий Российской Федерации отсутствуют детские «стома-кабинеты», в которых должны осуществляться уход за стомой и сопровождение стомированных детей, а также проводиться обучение их родителей.
Таким образом, формирование кишечной стомы является частью лечения врожденных и приобретенных заболеваний желудочно-кишечного тракта в детском возрасте. В основе успешного функционирования стомы лежат не только технические аспекты, но и обязательное выполнение основных требований по уходу за ней в послеоперационном периоде, а также своевременная коррекция развившихся осложнений. Организация консультирования родителей в условиях детского «стома-кабинета» не только позволяет решить медицинские проблемы, но и затрагивает социальные и психологические аспекты жизни семей, имеющих детей с кишечной стомой.
Источник