Кишечный эксикоз с токсикозом

Кишечный токсикоз с эксикозом – патологическое со­стояние, являющееся результатом действия на макро-организм токсических продуктов и сопровождающееся нарушениями микроциркуляции, водно-электролитного обмена и кислотно-основного резерва.

Из-за профузной диареи, рвоты организм больного за корот­кие сроки теряет большое количество жидкости со снижением ОЦК вплоть до появления клиники гиповолемического шока, что является наиболее частой причиной развития острой почечной недостаточ­ности у детей.

Чаще осложняются явлениями токсикоза с эксикозом у детей сальмонеллез, ротавирусная инфекция, ишерихиозы, стафилококко­вая инфекция и кишечные инфекции, вызванные условно-патоген­ной флорой (клебсиеллез, протеоз).

Клиническая диагностика

Большое значение для проведения адекватной терапии имеет установление типа эксикоза, определяемого преимущественной потерей соли или воды, и степени выраженности дегидратации по уменьшению массы тела в % по сравнению с исходной массой до заболевания (табл. 15).

Изотонический тип дегидратации – наиболее легкий и часто встречающийся у детей вариант обезвоживания. Симптомы инток­сикации выражены умеренно. Потери массы тела не превышают 5%. Нарушения гемодинамики имеют компенсированный характер. Диурез сохранен. Гематокрит бывает повышен. Концентрация натрия и калия в плазме крови сохраняется нормальной. Определение показателей КОС выявляет компенсированный метаболический ацидоз. При этом вари­анте дегидратации потери воды пропорциональны потерям солей.

Гипертонический тип обезвоживания характеризуется резким моторным возбуждением больного, повышением сухожильных реф­лексов, сухостью слизистых рта и кожи, резко выраженной жаждой. Потери массы тела, как правило, составляют 7-10%. Гемодинами-ческие нарушения умеренно выражены. Диурез сохранен. Гематокрит значительно повышен. Содержание натрия в плазме крови повыше­но незначительно. Уровень калия, как правило, снижен. Отмечается субкомпенсированный респираторно-метаболический ацидоз. При данном варианте дегидратации потеря воды превышает потери со­лей. Чаще развивается в том случае, если в клинике преобладает выраженный диарейный синдром, особенно в сочетании с гипер­термией и одышкой.

Гипотонический тип дегидратации характеризуется резкой сла­бостью, вялостью, снижением тургора тканей, сухожильных рефлек­сов. Отмечается сухость слизистых рта, кожи, отказ от питья, упорная рвота. Потери массы тела выше 10-15%. Ведущими симптомами являются гемодинамические нарушения. Диурез резко снижен вплоть до олигоанурии. Лабораторные показатели характеризуются повышением гематокрита, относительным увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов в результате сгущения крови, гипокалиеми-ей, снижением содержания натрия в плазме, декомпенсированным метаболическим ацидозом. При этом варианте обезвоживания по­тери солей превышают потери воды, что приводит к снижению осмо-лярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек).

Таблица 15

Клиническая характеристика различных степеней токсикоза с зксикозом

При I-III степени обезвоживания экстренные лечебные меропри­ятия по регидратации необходимо начать дифференцированно уже на догоспитальном этапе, продолжив их проведение в стационаре.

Неотложная помощь

1. Промыть желудок физиологическим раствором натрия хлорида или 2% раствором натрия бикарбоната. Общий объем для про­мывания: у детей до года – 10 мл/мес, до 3 лет – 1,5-2 л. При упорной рвоте после промывания желудка оставить в нем тонкий зонд для постоянной аспирации. 2. При I и I-II степенях обезвоживания проведение оральной регидратации глюкозо-солевым раствором (регидрон, глюко-салан, оралит, гастролит).

Состав глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации:

Пероральная регидратация проводится в два этапа до прекра­щения потерь жидкости. I этап (первые б часов от начала лече­ния) – направлен на ликвидацию водно-солевого дефицита, име­ющегося к началу лечения; количество необходимой жидкости на этом этапе от 50 мл/кг до 80 мл/кг (при I и I-II степенях эксикоза соответственно). II этап – поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости; в среднем объем жидкости, вво­димой на этом этапе, 80-100 мл/кг в сутки.

Количество жидкости, рассчитанное за каждый час введения, выпаивается дробно по 1/2 чайной – 1 столовой ложке (в зави­симости от возраста) через каждые 5-10 мин. При наличии одно-, двукратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5-10 мин и затем вновь продолжается. Оральная регидратация не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцом или пипеткой.

У детей раннего возраста (до 3 лет) глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношении 1:1 – при выраженной во­дянистой диарее, 2:1 – при потере жидкости, преимущественно со рвотой, 1:2 – при потере жидкости с перспирацией (при гипертер­мии и умеренно выраженном диарейном синдроме, при синдроме энтероколита).

Введение солевых и бессолевых растворов чередуется (их не смешивать!).

Эффективность оральной регидратации оценивается: по уменьше­нию объема потерь жидкости (с рвотой и жидким стулом), прибавке массы тела, исчезновению клинических признаков обезвоживания, улучшению общего состояния ребенка.

При проведении оральной регидратации в стационаре обязатель­ны учет потерь жидкости со стулом и рвотными массами (взвешивать сухие и использованные пеленки), измерение температуры и коли­чества выделенной мочи (следить за диурезом обязательно!).

Оральная регидратация прекращается:

1. при отсутствии эффекта, что проявляется нарастанием потерь жидкости со стулом и рвотой;

2. при развитии осложнений, связанных с несоблюдением пра­вил ее проведения:

• повторная обильная рвота – при слишком быстром отпаива­нии большим количеством раствора (особенно через соску); пероральную регидратацию на время прекращают;

• отеки – при избыточном введении растворов и неправильном соотношении солевых и бессолевых составов; в этих случаях пероральную регидратацию растворами, содержащими натрий, прекращают и вводят диуретики в возрастных дозах.

Оральная регидратация не показана:

1. при тяжелых формах обезвоживания (III и II-III степени) с признаками гиповолемического шока;

2. при развитии инфекционно-токсического шока;

3. при сочетании эксикоза (любой степени) с тяжелой интокси­кацией;

4. при наличии «неукротимой» рвоты, олигурии и анурии.

В этих случаях сразу назначается парентеральная инфузионная терапия, которая может сочетаться с оральной регидратацией, если нет противопоказаний: при эксикозе II степени – 50% в/в + 50% внутрь, при эксикозе III степени – 80% в/в + 20% внутрь.

150

3. Программа проведения парентеральной регидратационной те­рапии при эксикозе II и III степени.

1) Расчет необходимого объема жидкости на первые сутки: Об- щий объем (мл) = ФП + ПП + Д, где

ФП – суточная физиологическая потребность в воде;

ПП – патологические потери (со рвотой, жидким стулом,

перспирацией); Д – дефицит жидкости, с которым ребенок поступает в ста­ционар.

Физиологическая потребность в воде:

– для детей с массой тела до 10 кг – 4 мл/кг в час или 100 мл/кг в сут + 2 мл/кг в час на каждый fer сверх массы тела 10 кг или + 50 мл/кг в сут + % мл/кг на каждый кг сверх массы тела 20 кг или + 20 мл/кг в сут

Расчет патологических потерь:

• неучтенные потери со стулом и рвотой – 20 мл/кг в сут;

• на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы – 10 мл/кг в сут;

• на каждый градус выше 37 °С – 10 мл/кг в сут.

2) Качественный состав регидратационных растворов. Соотношение глюкозо-солевых растворов для проведения ин-

фузионной терапии в зависимости от типа эксикоза и возраста ре­бенка:

Коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, реомакродекс) при всех типах дегидратации любой степени тяжести не должны пре­вышать 1/4 части расчетного количества инфузионной жидкости и должны вводиться после восполнения ОЦК из расчета 10-20 мл/кг. В качестве основного инфузионного раствора при гипертонической йшотонической дегидратации – 5% раствор глюкозы, при гипото­нической – 10% раствор глюкозы:^

В основной раствор вводится расчетное количество главных элек­тролитов (суточная потребность и коррекция имеющегося дефици­та). Коррекция ги по калием и и может проводиться с учетом физиоло­гической суточной потребности организма в калии (1-2 ммоль/кг) с восполнением предполагаемых потерь (с жидким стулом, рвотой, при применении глюкокортикостероидов, мочегонных) под контро­лем ионойраммы и ЭКГ (см. приложение). Для в/в капельного вве­дения используется 1% раствор калия хлорида (100 мл 1% раствора KG ‘to держат 1 г калии хлорида, air калия хлорида соответствует 13,4 ммоль калия; 1 мл 7,5% раствора КС1 содержит 1 ммоль калия). Препараты калия противопоказаны при анурии и брадикардии!

Коррекция гипокальциешии и гипомагниемии проводится с уче­том суточной потребности в кальции – 0,5 ммоль/кг и в магнии – @*fi ммоль/кг.

Для коррекции подтвержденного лабораторно декомпенсирован-ного ацидоза назначают 4% раствор натрия бикарбоната в суточ­ной дозе (в мл) под контролем показателей КОС.

3) Распределение объема жидкости на сутки:

• при II степени эксикоза – за первые б часов вводится 50% от рассчитанного объема, за вторые б часов – 25% и после­дующие 12 часов – 25%;

• при состоянии гиповолемического (ангидремического) шока инфузионные сутки делятся на три периода:

I период (фаза экстренной коррекции) – 1-й час с момента по­ступления: требует введения жидкости 20-40 мл/кг;

2. период – со 2-го по 8-й час: требует введения 1/2 расчетного суточного объема жидкости, включая перелитый объем за I период;

3. период – с 9-го по 24-й час: требуется ввести остальную рас­четную жидкость, а ташке дополнительно коррегировать продолжа­ющиеся потери.

152

4. Контроль за проведением парентеральной регидратационной терапии: взвешивание больного 4 раза в сут (оптимальной прибавкой в весе к концу 1-х сут следует считать 3-6% от исходной массы); оценка гемодинамики (стабилизация АД, по­ложительное ЦВД при наличии катетера в центральной вене, адекватный диурез), устранение ацидоза за I-II периоды; восстановление диуреза, контроль за уровнем электролитов плазмы, общим белком, мочевиной, остаточным азотом, глюко­зой, гематокритом – ежедневно до выхода из эксикоза.

5. При развитии инфекционно-токсического и/или гиповолеми-ческого шока вводят глюкокортикоиды из расчета 5-10 мг/кг в сутки (по преднизолону).

Госпитализация детей при инфекционной диарее при I и II сте­пени обезвоживания в инфекционное отделение, при эксикозе III степени – в реанимационное отделение инфекционного стацио­нара после оказания экстренной помощи. Амбулаторное лечение возможно (при отсутствии других противопоказаний) при эксикозе I степени с проведением оральной регидратации.

Авторы выражают искреннюю благодарность и признательность

за консультативную помощь в работе

над разделами «Токсикоз с эксикозом» и «Менингококцемия»

заведующей отделением оппортунистических инфекций

Тюменской городской клинической инфекционной больницы

к. м. н. И. Ю. Юшковой

Соседние файлы в папке Педиатрия_1

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник