Кишечный эксикоз у детей неотложная помощь

24.02.2021
0
Главная › Кишечная › Кишечный эксикоз у детей неотложная помощь
Кишечный эксикоз у детей неотложная помощь thumbnail

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Кишечный эксикоз – одно из наиболее часто возникающих неотложных состояний, обусловлено действием термолабильного энтеротоксина грамотрицательных бактерий и некоторых вирусов на энтероциты. В основе патогенеза кишечного эксикоза лежат потери жидкости и электролитов, а также буферных оснований с диарейными массами, что приводит к развитию обезвоживания, метаболического ацидоза, нарушениям центрального и периферического кровообращения и кислородно-транспортной функции крови.

Различают три степени эксикоза (от 5 до 10-12% острой потери массы тела) и три его вида изотонический, гипертонический и гипотонический эксикоз. Особенность раннего детского возраста (дети до 5 лет с ОКИ) – развитие только изотонической формы дегидратации, что связано с гиперальдостеронизмом и низким содержанием натрия в диарейных массах. В зависимости от объема потерь жидкости со стулом и вида ОКИ ребенок теряет от 60 до 80 ммоль/л натрия, в то время как взрослый больной теряет 140-145 ммоль/л. Но, в отличие от взрослых, ребенок теряет с диарейными массами вдвое больше калия (25 ммоль/л). По этой причине при изотонической форме эксикоза и нормальном содержании натрия в плазме у детей раннего возраста всегда существует относительная (при эксикозе II степени) или абсолютная (при эксикозе III степени) гипокалиемия. При инфузионной регидратационной терапии эти особенности важно учитывать.

[1], [2], [3]

Патогенетическая интенсивная терапия кишечного эксикоза II и III степени

Основные требования к патогенетической, интенсивной терапии больного с кишечным эксикозом II-III степени:

  • возмещение потерянных солей и жидкости,
  • увеличение буферной емкости крови,
  • уменьшение патологических потерь с помощью энтеросорбентов.

Патологические потери – результат трех слагаемых дефицита жидкости, физиологических потребностей конкретного больного и продолжающихся патологических потерь (рвотные массы и испражнения), объем которых определяют гравиметрически. Для коррекции применяют следующий раствор натрий – 78 ммоль/л, калий – 26 ммоль/л, хлор – 61 ммоль/л, натрия гидрокарбонат – 11,8 ммоль/л, натрия ацетат – 31,6 ммоль/л, вода – 1 л.

Раствор изотонический с pH 7,4 Из общего объема жидкости, рассчитанного на сутки, 25-30% ребенок в состоянии усвоить энтеральным путем даже в первый день. Дефицит жидкости компенсируется достаточно быстро, примерно за 6 ч, если позволяет состояние больного. В первые два часа вводят 50% потерянной жидкости со скоростью 40-50 капель в минуту, вторую половину – за 4 ч. После покрытия дефицита жидкость вводят со скоростью 10-14 капель в минуту для покрытия физиологических потребностей и патологических потерь. Скорость инфузии на данном этапе зависит от объема патологических потерь.

Патологические потери:

  • выраженная диарея – потери до 3 мл/(кгхч),
  • сильная диарея – от 3 до 5 мл/(кгхч),
  • холероподобная, профузная диарея – более 5 мл/(кгхч).

Регидратационная, корригирующая терапия обычно продолжается в среднем двое суток. Критериями ее эффективности служат:

  • прибавка в массе тела на 3-7% за первые сутки,
  • нормализация концентрации электролитов плазмы и уменьшение метаболического ацидоза,
  • положительное ЦВД,
  • снижение температуры тела, увеличение диуреза, прекращение (урежение) рвоты, улучшение общего состояния ребенка.

Параллельно проводят этиотропную и симптоматическую терапию, которая включает:

  • антибактериальные средства из группы аминогликозидов или цефалоспоринов, начиная с III поколения (парентерально и внутрь), в случаях бактериальной или смешанной ОКИ и энтеросорбенты (смекта, неосмектин, энтеросгель и др),
  • диету – дробное питание в соответствии с возрастом без водно-чайных пауз,
  • дозированный приём жидкости (в случае повторной рвоты предварительно промывают желудок),
  • пробиотики, биопрепараты и ферментные препараты (по показаниям) в период реконвалесценции.

Прогноз у детей с кишечным эксикозом благоприятный, а сроки интенсивного лечения в острых случаях не превышают 2-3 сут.

Читайте также:  Дедерер патогенез кишечной непроходимости

Симптомы кишечного эксикоза

Наиболее характерные признаки кишечного эксикоза:

  • западение большого родничка,
  • симптом «стоячей» складки,
  • снижение диуреза,
  • сухость кожи и слизистых оболочек,
  • холодные конечности,
  • одышка,
  • гипокапния,
  • нулевое или отрицательное ЦВД,
  • субкомпенсированный или декомпенсированный метаболический ацидоз.

Признаки обезвоживания при второй и третьей степени эксикоза

Симптомы и лабораторные данныеСтепень эксикоза и дефицит жидкости, %
II (5-9%)III (10% и более)

 1

2

3

Симптом «стоячей складки»

Складка расправляется до 2 с

Складка расправляется более 2 с

Большой родничок

Западает

Резко западает

Стул

Потери 2,7-3,9 мл/(кгхчас)

Потери более 4 мл/(кгхчас)

Рвота

1-3 раза в сутки

Более 3 раз в сутки

Глазные симптомы

«Тени» под глазами, глаза запавшие

Глаза резко запавшие веки смыка­ются не полностью

Слизистые оболочки

Суховаты, гиперемированы

Сухие, яркие, иет слез

ЦВД

Нулевое или отрицательное

Отрицательное

pH

7,26+0 016

7 16+0,02

ВЕ

-13,6+1,2

-17,5+1,3

рСО2, мм рт ст

28,2+2,9

23,3+1,7

Na+, ммоль/л

137-141

135-138

К+, ммоль/л

3,5-4 ,0

3,1-3,3

гематокрит

36-38

38-40

Дефицит массы тела до 5% соответствует I степени эксикоза, 6-9% – эксикозу II степени, 10% и больше – эксикозу III степени.

Контролем достоверности диагностированной степени эксикоза может служить ретроспективная оценка увеличения массы тела больного в процентах спустя 2-3 дня после корригирующей терапии при условии нормализации в плазме концентрации основных электролитов, показателей КОС и ликвидации симптомов эксикоза. Прибавка массы тела на 3-5% соответствует эксикозу II степени, а 5-9% – эксикозу III степени.

Источник

Обезвоживание у детей возникает при усиленном выведении жидкости из организма (рвота, диарея, полиурия, повышенная потливость), уменьшенном ее поступлении либо при комбинации этих двух причин. Состояние проявляется усиленной жаждой или полным отказом от питья, сухостью кожи и слизистых, учащением пульса и падением АД. В тяжелых случаях наблюдаются угнетение сознания, судорожный синдром, критические расстройства гемодинамики. Диагностический поиск включает физикальный осмотр, определение ЦВД, лабораторное исследование крови и мочи. Лечение состоит в быстрой оральной или парентеральной регидратации, применении симптоматических средств.

Общие сведения

Обезвоживание (эксикоз) — одна из основных причин смерти среди детей раннего возраста, особенно в странах с недостаточно развитой медициной. Хотя разработаны корректные схемы лечения, в связи с особенностями детского организма проблема продолжает занимать важное место в современной педиатрии. Это не самостоятельная нозологическая единица, а признак или осложнение других заболеваний. Синдром чаще встречается у страдающих острыми кишечными инфекциями — до 40% от всех детей, поступивших в стационар.

Обезвоживание у детей

Обезвоживание у детей

Причины

Самые частые этиологические факторы обезвоживания у детей — рвота и диарея. Патологические потери жидкости через кишечник могут достигать нескольких литров за сутки, что без восполнения водно-электролитного баланса чревато серьезными осложнениями. Как правило, симптомы возникают на фоне кишечных инфекций (вирусных, бактериальных, протозойных), токсического или лекарственного гастроэнтерита. Выделяют и другие причины обезвоживания:

  • Усиленное мочевыделение. Патология встречается при хронической почечной недостаточности, тубулопатиях, пиелонефрите. Активное выведение мочи происходит при диабетическом кетоацидозе, нарушениях гомеостаза, сопровождающихся гиперосмолярностью крови. Редкая причина обезвоживания у детей — несахарный диабет.
  • Повышенное потоотделение. Симптом развивается в ответ на лихорадку при ОРВИ и острых воспалительных болезнях органов дыхания, аллергических реакциях, эндокринных заболеваниях, тяжелых метаболических расстройствах. К физиологическим факторам потливости относят пребывание в жарких и душных помещениях.
  • Ожоги. Среднетяжелое термическое повреждение кожи сопровождается активным выходом экссудата и скоплением его в многочисленных пузырях. Обезвоживание начинается при поражении более 10% поверхности кожных покровов и ожогах не менее 2 степени.
  • Недостаточное поступление жидкости. Физиологически ребенок ежедневно теряет жидкость с дыханием, потом, мочой. Если он получает недостаточно питья, происходит дегидратация. Тяжелая степень эксикоза наблюдается, если жидкость не только поступает в малом количестве, но и усиленно выводится.

У детей дегидратация протекает тяжелее, чем у взрослых, что обусловлено рядом предрасполагающих факторов. В раннем возрасте отношение площади поверхности тела к его объему выше, поэтому влага испаряется быстрее. Маленькие дети не могут точно описать чувство жажды и попросить воду. Как следствие, начальные стадии обезвоживания могут остаться незамеченными. К тому же, повышенный обмен веществ в детском организме требует большего количества жидкости.

Читайте также:  Признаки кишечного расстройства у ребенка

Патогенез

При эксикозе уменьшается количество клеточной и внеклеточной воды, снижается кровенаполнение сосудов. У детей нарушается кровообращение: угнетается сердечный выброс, замедляется микроциркуляция, развивается ишемия внутренних органов. Дисбаланс электролитов вызывает аритмии, изменения функции почек, судорожные сокращения мышц, другие расстройства. Молекулярные и клеточные механизмы обезвоживания зависят от его формы.

Классификация

По тяжести выделяют три стадии эксикоза, которые определяют по количеству потерянной жидкости (в процентах от исходного веса). При легкой степени дефицит составляет 5% у детей до 3-летнего возраста и 3% у остальных, при средней — 10% и 6%, при тяжелой — 15% и 9% соответственно. Для рационального подбора терапии обезвоживания предложена систематизация типов эксикоза, согласно которой существуют:

  • Изотоническое обезвоживание. Происходит равномерная потеря воды и электролитов крови, поэтому состояние больного дольше остается стабильным. Характерно резкое снижение диуреза при нормальном или незначительно сниженном артериальном давлении.
  • Гипертоническое обезвоживание. Наблюдаются массивные потери воды при сохранности солей, из-за чего развивается гиперосмолярность крови. Возникает тяжелая клеточная дегидратация, приводящая к мучительной жажде. Помимо общих симптомов, возможны психомоторное возбуждение, судороги.
  • Гипотоническое обезвоживание. Выведение минералов из организма преобладает над потерями жидкости. Состояние крайне опасно, поскольку быстро вызывает снижение АД и недостаточность кровообращения. У детей нарушается сознание.

Симптомы

При легком эксикозе общее состояние остается удовлетворительным. Слизистые оболочки и язык влажные, тонус кожи не изменен. У младенцев родничок имеет обычный вид. Незначительно уменьшаются количество мочи и частота мочеиспусканий. Пациенты старшего возраста жалуются на жажду, которая не проходит даже после употребления больших объемов жидкости. Маленькие дети жалоб не предъявляют, но становятся вялыми, отказываются от еды.

Для обезвоживания средней степени тяжести характерно прогрессирующее ухудшение самочувствия. Тургор кожи снижен, она собирается в тонкие складки, которые расправляются дольше обычного. Губы пересыхают и трескаются, слизистые сухие. У ребенка резко снижается диурез, учащается пульс, а тоны сердца становятся приглушенными. С учетом типа дегидратации наблюдается мучительная жажда либо отсутствие желания пить.

Тяжелая степень обезвоживания у детей проявляется синюшностью и мраморным рисунком кожи, сухостью и покраснением слизистых оболочек, у грудничков западением родничка. Артериальное давление резко снижено, а пульс учащен. Ребенок заторможен, сонлив, возможно появление судорог и комы. Отмечается осиплость голоса либо афония, больной отказывается от питья. Выраженный дефицит воды сопровождается отсутствием мочи.

Осложнения

Острая потеря жидкости в количестве более 15% от массы тела у маленьких детей вызывает необратимые повреждения тканей, которые несовместимы с жизнью. У пациентов старше 5 лет обезвоживание намного реже заканчивается летально, поскольку механизмы компенсации лучше развиты, но при несвоевременно оказанном лечении и наличии тяжелого основного заболевания риск смерти существует.

Патологии кровообращения при эксикозе сопровождаются гипоксией тканей, быстрее всего поражаются нейроны головного мозга. Это проявляется помрачением сознания, психомоторным возбуждением и галлюцинациями, коматозным состоянием. Повреждение нервных центров приводят к нарушениям дыхания и терморегуляции, что повышает вероятность летального исхода у детей при отсутствии медицинской помощи.

Диагностика

Легкие степени обезвоживания выявляет педиатр при стандартном клиническом обследовании ребенка. Диагностикой среднетяжелых и тяжелых форм эксикоза обычно занимаются врачи скорой помощи, поскольку состояние требует неотложных медицинских мероприятий. Для постановки диагноза и выяснения причин обезвоживания назначаются следующие методы исследования:

  • Измерение ЦВД. Инвазивная диагностика проводится для уточнения степени кровенаполнения сосудистого русла и подбора рациональной терапии. Патологическим считается снижение показателей менее 10 мм вод. ст. у младенцев и менее 60 мм вод. ст. у детей старшего возраста.
  • Анализы крови. В гемограмме обнаруживают увеличение гематокрита более 40-45% (с учетом возраста), сопутствующий лейкоцитоз при инфекционной причине обезвоживания. В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание электролитный дисбаланс, возможно повышение уровня острофазовых белков или азотистых соединений.
  • Исследование мочи. Анализ отличается повышенной или сниженной плотностью. При почечных причинах обезвоживания у детей обнаруживают протеинурию, лейкоцитурию, эритроцитурию или цилиндрурию. Для оценки формы эксикоза смотрят на уровень экскреции натрия с мочой.
Читайте также:  Техника взятия материала на патогенную кишечную флору у детей

Лечение

Консервативная терапия

Основа лечения обезвоживания — регидратация организма, которая стабилизирует состояние ребенка и предотвращает тяжелые последствия. Дети старшего возраста с легкой степенью эксикоза получают терапию в домашних условиях, остальные подлежат немедленной госпитализации в педиатрический стационар или в отделение интенсивной терапии. Существует 2 способа регидратации:

  • Оральное восполнение жидкости. Если пациент не отказывается пить и не страдает от неукротимой рвоты, восполнение водного баланса проводят специальными аптечными растворами либо подсоленной водой, несладкими компотами и чаем. В первые 6 часов рекомендована усиленная жидкостная нагрузка, после стабилизации показателей гемодинамики переходят на поддерживающий режим.
  • Парентеральная регидратация. Назначается при 2-3 стадии обезвоживания у детей. Используются глюкозно-солевые растворы, при снижении онкотического давления добавляют коллоидные смеси. Ликвидация гиповолемии занимает 2-8 часов в зависимости от тяжести состояния, за этот период вводится около половины объема жидкости, рассчитанного на сутки.

При эксикозе возможно развитие гипокалиемии, для устранения которой применяется раствор калия хлорида или панангина. Дальнейшая терапия подбирается в соответствии с первопричиной обезвоживания, выраженностью осложнений. При кишечных инфекциях детям показаны энтеросорбенты и пробиотики, при высокой лихорадке — антипиретики из группы нестероидных противовоспалительных средств, при поражении почек — уросептики, противовоспалительные и антибактериальные препараты.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике обезвоживания и проведении адекватной регидратации признаки патологии исчезают за 12-48 часов. Вызывают опасение тяжелые степени дегидратации у детей грудного возраста, нередко приводящие к осложнениям. Профилактика заключается в соблюдении питьевого режима, применение домашних или аптечных регидратирующих растворов при усилении потоотделения, диарее или рвоте.

Источник

eóÖ¬îùÎ;5NðB‘rujE×j•¬„Ó.™·M¨pÿ%]&J¼„OGƒOJÉð[ e“Á’Ín½¤TlLÁ¡íÁ3£T¯í8Áq‚ØM›_gaÜÉ]La_[›]! ’lÜ µvì:¡i^óË»¦Ey!OےªõIjÀ#úæåp&Y‰‘Ýô:î¬WzØüÆ&B½$ê·|V-EËFAø¦eËÆ+ÛnAeûæàÜú2╽M¯•”n*²-qQVVË×Ȗd« ²^‘·ßiÍÏÀ£‰ÎĉCöaÕ$:+X¼°´A͔‹cl݋'(oцøßkÿï¡î°ª«É’`Ã
/uCÔ)jøÍ뙑dŽ´ŠkóëŽr }“#bқY¾?¿òö‰{%ËÁZF¬œÂØÄBcÁ…of—c”Úí8£R¬’¶,Óä[ÐÄøUZŸÆF¦Š¨”1-
J|I‚ƒuÔ#‚οáø­î({p ¿Ü-ű¨g; y[¬ô8¶×3
Ræ¤:F_fð¼;«ß^ʟaºÔÈø¥îLg Ô6!A4–0€R‘ ¥”ÄÂMçÇÞòM2MɚIÈÊ;^PM‹µœ9gv;‰†ÛD_ëâ˜F·òG°Bxƒÿ>i˜óOÑeåOv=¬LWaÍÊM ¨) sßæE»m|‰‹Ž³*M‰M̾½–’ùl
ËwO“hDJµ±õ£Óž¤QÎ?¤¹1“ B¬¾©Ñ·¼‹W):֒S”ß7žEMf¥GDŽp‘·;6yˆ5”mœw¼©Â›—¤}ä¤Û½»Ã¹ÍµÈ`éëhÜbEŒy÷7Ä}à‰W¶Ž[uºÐ¸› ÷·‘_¢zòÅÀEá½{4 zšs©üKæZ@gÇô‚eeÝ_SZ}‰Ö$[—¬«9>†’›Þ̖Ž¦ýRmUµån™ù`Ÿ˜ñ&VøÈûÞ®#PºÄïd*E+‘B5ii%׼ƉÓRoJ5GŒ
~áíF˜sìÒÒat}[qá.
výXLÆYMG܄ÑLÕ%À°$âDB bR©®ÿ‰*èT8v*à oU’tãC“µ‹áK“gÝò^¢¸BÀC&Gb™äT‚² Ñ+çÝ{Û&hà`FKïÍ­ÄúV2Á9jLArÒ_Àá#YµÐΖÂ^Û+1Åôò¶ 6M]z¸‚vo±î­ÞÀêî­í@~+xûšc«ÎR^j¶¨Î4‰g†Ìè F‚î©m
˜x| ¹’㐪VH±~ªë¤›’í–ŽƒÁúugÊVŽQ
0´þÀ݈žËI’kr kRúƒ”Vmj.k•NB…@¯yk/’w€A“FùÇ25ÎV:ÅÆÈà–È9·>ÂʯÝêÙ)ÌyœŒ’© 2Wüçhíp´Ö‘Þk2
*ÄC¢ž³¼}-ØÎ!V›.‹…+ÁÂðÝ4&õ^ýJ“€äô’Í”öpøÜ7E²ür8¸”‚~“ð¹1Ó ¿
â”C•÷—.sѶC—Ú¬¬Mön)ÎN‰YBÇàÇäû”ˆ¨n8™ÏDcîØ&)}•ùI
…D”
Jd@pC«óÏö!„¤ú)oV ¡Š—Ø :[j¿½F•éž.ãÄ% ‡~IFžU UylŠÝΌc^Ÿ0£g@¢’o´hM’×ð.ÁhSȘáaMd*ŠÂJ¨2ìµÔ+—%Z ÖCP5&·‰ßwŽ,ŸMêa
á1B}i¢ï~‹õ¨úÓc~¹”@šÝ¢,唓o“{Ò;r¦ù·y ®QՄ뜪éŽí9«e(~Of)?’k@äÈÌ#†‰Ù…aŠdb²—Yê
*µ|‘A‰Àžç8±¾j†ž¥ä€ƒq]óސ®¼dÚúŽb€–Jâ”>j1 vE²r.ÌRJN¿QJy‹e,å#­„•¾’´d“@’GLGX¡â °ÅÄ&%:iC
ç¤{v&sœ;º´¡+gÕ=üo¿ãÎ+x^ŒÁNV¹¦ k¤*C-Ëaüý-ˆdÒ¹ßR6 X}xб»ÇŒ
6“ñÚä“&ZJí¦;µ˜å)J{—ýQí|¬ ü’ˆmÛè­®Ab»KâhI
ø1ú`&ËuM©ññ>ÀG ­Bè#@·eè†]ç¾êHG‚N«{ô2çå°ð®X¼^À’ú¡‚zîîQéåZPœB¶ÇªèÔ1‹Èvwô¼F‚S»×Ý,`Æĉšz£ºÐ;·/mÀ«ÝkEâÜn‚·Û˜T$qýUVRyS&‹LH]$ðŠÎâShfd]õB ¢X³´ªD£b5N×
&¥±:¦¼º¼1*E7•è¥ñqA‹¤ØçC¹º`û’?K2©ðeõæ£Ma>6lu~ÿP‚ÀÄʉTP½·? #ÑçÄO°i.Ê$«qþÂ•ôR
™ðÝ6sÃÔ4ϞøéÓ΢qÀ.8h^&þeB2Å,Y#£ýE‘õŠ+Rֆ_ mÒyГÏcp°÷$ɋԣÕèØa¼ š¥•
K7=°Å ÅàHÝ&’‡~†»„f:Âù&T·ªRŸO†vÄ`­ÝÀ§•ûì¹4ëÆàÒ(±êŠ”ºb`dDÌ*2ªKPâ—(®µ{FŽ¹{AÅض“
sã!Ӆ6úˆ]!Ôz³‘ÐoQë,éã!¤‘Ò˜Þ͓Š Ô]ãҜéûÉe3T]ӑao݆º0Ђª¨ß)ª”;Æ VϦåHM[¹ ŽomêmçEø“þÿ—Ÿ>~`Êwë¡}{±t ›r!ÚFÜ¿|üðã¿è™#Ñ«3÷ž _^˜w%¹×¦BÖ$à)Žù
‚[i
oóYå Ƹm7}¥:hs
n A3ìhÐj]BÛÕxô­XY; sõ27OD0º„¨=(nÀ7][oa¬Evgnљ˾SÕlú^w:Y·ÆN[‚™°ó×ó­«v›Â~1tP‹.Oaý
°è!ST
Užk„‘ºGMq4f© ŽÃÎ9’5›Us¥lZÇ÷|•«å$
iEq2m¯âð“Êó)0gK¡”ù³.Ò{æaÖýŠ˜Ëëòøø`»Ô0ßUöoè¶Ò·s/¬Ô/hM$“[‹ëÈêÛ,;¹žÑŸ£A>
â­
¦sĈ]1K?Œà€lðRøhۈB YZGÁº,,´v5†ÙNe0« #÷™eItJôSz©¾+^Tˆyc‹ lS|¢f¾Q†:–AbwIQm)Ï՚h=ø%˜ÏÔ.1;jZÝ& þ_Šþ8B‡Äòį«gzY*´ÏVr`ept‚î ªµ·áʄ
ÌãPó™tŽM­£4½Hš“6N©âjßzÔdÃôFE³ÙU²9ôX+Õä–øî¥LR”ºi惤–{:X7À©zA@wà5目‘²É úƍu¥ë[gùC)dÉaî£¸Ò#`ڟ/–°aP’˜¯¤Bw)ŒŽ|{ÝW
fâMïÂø!=œhv‚âÒУëŒG¼À‹sZåEP K‰q׊£YRCÅþT®ƒ:þR¬5ݔ=èq쪵ðRS³¯ÖŒŒÔZlÂ@â;ZÝCHŒ!ËÄPK[}T(-fäÐ0¢è4tb!ñv´$Ã;Yu-0±q5$:¥†W&3qäJSÀ9o-ƒï÷QošÈPåÛ¬¦ì·¸UWÈ(¾k£²!Hý˜}5çsÐá&}R¬~P$Û4?¦
l”`%mrSkCb–~øÚȉÁ”cÜEï±AªE3ñìíT3ARQðÍóÝÔe&W°@UÿºW݂#uhÔ±Lvˆ›’z@Æ=%n‡Ç
Áp6$½Þ|7#lÝP dcÀAÁ Jb÷Àad[P;
´(r+2¶Ž%ã~ˆÙÞ´ø(›”Næµy„ŠXGœ’Kßû B’.w·½”û©4ËY°m[‘ÍÅnS*KûÀ9
Wˆ”ÓG¥8W}8x¸tÒ´Lr#x?A¡ƒ*USw®Ð $ÏÑøèF_†úÌQ°tx‰‘5IÛåáCfÖ
™øÓÏ~
XZ‘Ö+Ì^M㈣qýÃF ¾æ‰§ZFæ £¦B4ŸÏ.¶;¿ ·ÔÚ[r}ÒI&ýˆ~Ãu û·ö9ÙþÜ·vP—¨8yòQp˜ˆê.òs³>*OÑFª3`Åm~51I×vr»Yw²7‚9ÂB©`Rٙä¤Bû‘PHê‹Ü“-.v¶­ÔÆZðh¼†*û •Ü„êè’ÛÞ/g›¦äÕ¯@¯ãââÍÈfK§õ¦†ÖÓ_ZÕÒYR±;.KðÙ–5á*•KÌy²º‡tW³zd‡3Öx|´áÌrúo¥s”z2K*lk#Ö÷6Îd¦é´è=¸WÛ{/¢=šQHâf(^
Fó1¤”ë=:E1ÀâÅöÀ¢î$«„Tr ÒÄ0Õ®åyÀA0+’cbàFáe¦MÆ@_ GÉHã0‚Ô#^1)ƒXÔ5{úz“K‡Ð”w›ÕvSÜùAð,Üã§Ë` ÇÝCݎáD`Þ­Í؛¾:ïvÝþ† ·2{ž¼(GÄûr¨‰T¡‡c0Ë8¨Ëôu=ä&®idjJcô4ÎÁMƒ1Ë6cN¸e]Òc1‘[ØáüBÌë?î„ú¤¢é%Ã.Áˆ©Ö?K€É¼låáã&¡Ê:ïnv™“e”¼8%š%I>e0E¼Êô`HµJêéUáÇï2ÀßrÀÝö€E!^!‘p)Œé
GÁ7ÊπóÍö7
8¾(Zš°¹Y€T̼tJ·%âDz0pŸƒzH7üµó1Jü“n(Ò#Õ èB–Á·È*êSFzµ·‚ öÖ?7=i(A,pq‡BSI±­×»™ž~6qt©ÍµJ>Ú&¨ÐdÏ#Á1×Qº•èîÄ·œ(?éNb§Ô)ÌNøE‰ç Á|a$ö(Ñ©^dÎ,;j„Ýٖ&~XmkœÊQZ˵êÉ,©Ðî8kÑÆ@î0m§ƒpä«$’и´ZÝ(Wõ¯BuKª6YÉä2VËä®kL©tFØ>T0óIÕѨT.¢RAû¨43]aý ¬œï&…‘aE¿&“Š>m0vX˜”X1üùAˆë—C‡ßìBcx‹œ@ˆ#šR¢ªµ‘œ€¢wЫµßƒ«hËêqî*ýбk֓YRÙëþÐƏò@‚™Ÿ°|úÕ8l²©!˯¹ç‚QÓºL4°vž¸¥ÔP¯‹µ‘$Ýd,ß;1
Ÿo ð@׶ë²åJ.Ú!B¾‘îmêïÐè—höpÃp•*XîžÐd¶ä”!ÿ:dàԗe„oR &îLî91Úý†ñîŽcµª!ÐêDKtkyP9*º&×]ãŽûî
­~G|a“ÎnP´¹#÷Ý+q@²¨¡›>(X¸8éǧFä‹Ã‹¢¦CJ²^BïXËÆíòÜ0¸M>‡¾¨M~yƒV&À»/þ–ýúj´©xéõõ¬óÂk¹|ä¥Ñ¾©¶ÃÚ֑îüé%aÇÑ Åýu@ÚÿhÍÖrû’h/¬)ê¹ÍNjã+ó¯fÇûT™€Êp笠IϤ½«†÷;ø©bÈå® +=wTÉÞãz™j›Ë¾gœãљ.Œ„4£˜}Cxkøð²Mš,+‚z§”èo™e²eoj8AéƒTöîvuV[`‚½­èïӌkï|Xð(–f‚

¯¦¥ŸSá«Aæɏߎ%d›å¾êŠXåëQJžm»õj%ªë˜=睎ûTðÃaªžÇúÔ_ДË3nǞ]¨
JbÑ.ÅÜßb¼î’öÏ«ööµDÚ¹lÑ×WB¾“LxcᅼòcOk†ÝÀ¾©ã*fgfŽ1âkؐ ”’ZŒ2Ó­QîpÖ,±}-³@¦0l qŸ¨zŒzØ4ey™x˜aÙÚ²Íð–“Ös¦cëyþÓºÿ¾Ü[Ìaç|ÜZ.uÝ:þL0qØØß,5¦’ ?”ØS&Ž&f>&H™î²…¾|…µ¬jdàÆ­FðO*åA¥µHÕ¬ýuX×áG z‹|AºÑ¡ïû§³ tra¢%’¾þìÃùü@gÉfÿÍÞ=û²Bu¸ n~o[Õç8¬ZÕá¡CԂ™1äô ¸}Hº‰C›9¢L]ÌØÆÐü­V¨â1®lÎNtæÿ•.ô™=Ó>¼
ÙÛ.ñ•àÌwó2L0QpÖÏ!q4½ýdž‚þXl»Ð+Ðåôpÿ¨·ÚFk@.—lá«l‹’ÔË
ŸÒõBÃÂ.`[u+Zj—Pð]øN£téÈÏÖ©¸ÜäbÊuMðãå^¬t¥ýš{@; v¥¬F¹¨SôEó°ÓØ ¹:ÐDS{ Ž7ÑðãܚÈÒ|Œù
·û}’;‹Ù)»Rk|S”üÄÚ¢Ø!AèƒTv kŸÂSÞí¼q55-H YæËêË;Ó!>]u!ó[:I¤²3’ú7Z† ¶¼ÁS}-ÅlZóid|¯}GfIe¯%Âÿû=·Ñ «LcS¡¥du‹²³»ök©vG“ý}=Vg¸‡ÍäQ2;ºìÿÅmF¢›æŽíÀ²–ÁrÁ’ÂùÛòŽ¹*åMº*Jæy“öUÆÎWU=:2ǺžAp%Ï>mtÅ}.9¤?5ó»¥Á‰Ö¡¾æßø” àºe|t‹$E3‹àî‚LïÂÁ¢æNŸ>K,“Ë«ÈNõŽ3éï? ‘¶+ú£.RîþA2rÇqîïP„_†©;-&ù˜Á uÑ[û¹{¨Q“}^
~YÈ7ÊÍ|¹’¡šUZŒYíTMcÁ%øß¡†¹Dg,ÿ,N­Ë
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
>
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
[ 11 0 R]
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
>
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
[ 18 0 R]
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 842.04] /Contents 24 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>>
endobj
24 0 obj
>
stream
xœ½}]¯&7rÞ½ ý‡sc@k`Þiv³¿ á 眙qÀ€
ȅâe­Ýì…WÎfr‘’õA²ÉªbŸQâ…5Ò°X]¬~È®zÞ”ùñåo_ÿò§_þøõéÇ?¾|ýúËÿǯÿöôóǟ~ûýøÓÿù_?þÓ/þË_ùú—ßþúñ_þ÷ÿÿê?ýúË¿ýú·çç§×OoO¯?}ÿÝÇ/îÉÍO?ýéûïÜÓþçžæÓ=Üþ´ŸëcöO?ý{ú‡ٟþü¿¾ÿnzúsüÇ?|ÿÝÏ?ÌøקŸþË÷ß}Z¢¦Ü}¸³ìþóO…ìÿüþ»¾ô8Ëü´îáåOŸÿñíé£0æ×ß¾~ýíßåaùí·¯Õ°ëG/Çã8ô’?}ü§øÌ|ûϟž&T4=ÎçøÏ¿÷Ì[T¶¯çÃoOëâۓ;’äß~ýþ»?ý}G¡«^ˆo^øg›Ë–¬L¯áç§y۟?øðçúòÿØ^ž?œñÏOÏóþÜçÐôšPr›áÏýœ¦iyþ0GùõS–Ûž—øÇþæ3ˆ¯¡*Ûüóüïì¼f”sÇÿ.êØʱ…aMî·¸¨ô-=Ö¥ÿ‚œŸ×â¹7“–©Ö CLŽ€çŸøüèŽè‚=j]Qcüíõ9÷aö »j°Çõ}lSÒ²vš
ƒ`y´É7_ðßçÚk°cCM¤ñ@¥ºÏ©OêúýC¢?+ºú|$ßÕp@Köó9:

2V’M_I–é¼*Æû3¿ãùGP¿4+ÄÅ3/ìƒèé­÷NºhZ_óÌ)cƒ>qyB—÷Ì PVçÊE¡~‹šÿöJ×ð•õÇÕi6äe|zoÇ2ó»CœÞÛ±5AóÂh)^ñã
É}ö…ýÇ©á+%2šŸNãý©²Ð î܋ˆrîi1ÈüQX._êïÝñߞ蕡oûâ
S¼¶C%z¬Â¼†o…kÆT$Ë»š§Í‹ÁíþáÏ;/¡·ÒÏû~SËjñDÓUáåëV„’oª6cvóãtÓuÛ{«È¿ãW5ª–ÃXËCp~¶/^ϯ”.â’o+g:`𲬮Ÿþeù’èš»¬†ýÈqS?†³±¦øÍǤüÆ{Xz‹Šß§VªÅXTü¾þ f‘1Å2c?«qÃèzV¯M9M7z#Ý/
i‚«_ÊðÎGÐ¥Çäà—rÛ«Ô°Ì`sWëL!Ô
œLa(õ ª

_&æU)3å8ºølSŒú9ϵ5ÍÒôÕæ´é¢Ë«am.„ö[÷öbÒ^ftA(Ÿõ@¥…ž[’ÙÒ_ê‹+VøL^ˆšKz[$‚ìÆ”cxɞ9mô“ý-f†®¨H”G°V™zÙ«Úúk_‡ð[‹
|¿g€‹”ú£É ×·s•‚a!{ L¨@˜–ò”¾átáË5ˆQÞ`ŸíŸ:?˔hEŒmdaÞYà)ÚåÏ*~œÞ8J[І}Ïêyæâ€#§ºÿX?š=~|Êaž¬ mÚ¢sö¾U!?>–ò-¦X¤I+8¦JuÂÿ¿¦ùŠƒ†±‘‘ÏSa:õ£Û7ZÊ@¤™Ào֗ÍOÆwcu}«†¨¯Îލ|7æm8Ãòݨ¦Ï|ÖV8þ?ÿŸêŠÅøPÅOÔYŽ”}ªÞøӔ¾VÈáo%
2”œWß®øàûy«,ùÑٛÁz;n}¬Å¸|A
çŸreFÖZ
þ ñÒ.å}â§þÞls^6ÒùÊ,`ÊÅÎúÄz1kòG¿üùŽcfäV–I•ºZ¡—Õócß+ӎ¢«ðÊæ=̪uOÜT¬Ÿ˜|`Sø¯8Éþëß?ý•ž+¼¹õù§’Ϯ▊ÿœÀ3j =~‹MX4ÊçWÃî‚q—GîÌÇ­>uýǽC©7•¦1ÍnN2ëéG˜ŒËk]â7¥P]
õÈCM}¡ë]kWéÏþ1¡ë»òK~ͨ2ò/9¿ÛlˆßÃg—”ü­¿þ”~©,(=‚_EvBeõåq+iø06Xt(/ë‘>a…¯¯¹‹VŠ#Ò+¼‰ ÷m:bn6Å(r)CIlvŽ›Ã?ÖóD`ùâ}#¹>§k‰Cw$Ὃ¡íUfÝæǺ•¶NӛK”ùIQ¤1″€éŒEÈr£ÄînJÄ)‰’µˆQùªkIo)9¤ŒUZE¡-ëéXƒïizL½’}E퀆4îõœãâ—ÌqÛãhlIt’I**™¤Ç¥+›Y&ØÜ*ü±Ì™VÄjX/¢:pD$Noڙu›RÊjBëþN)>Î
坭›‹¿+¨/žæVz±Þϑ
i_,:a=Óï
ä„ùê$¥–¦Ôœ=4_žÐÀo‰”Ža¹Ã_õ$¯`;ye¾ºAƒ.Ijú.ña刦;- 1Z %M—°õׯ7FÛc_ÖôÅpehPÕFMÍ÷;wŽKB茩_p·Ë‚_öôkaýÓZ“sD-|ïÞg@üøuŸluü¤ÿ®ÜÛ=ºO,*IÞýD~̱>ÎÎÀ~XŸþîËÿíMpxûsø€ž{çBðÐXæ³ÒCÜ”ŽÝ š+bâ¶÷6ì÷ه9âúH{½–u¥7±×åfKÁ˽M
¿üLW‚©ÜžÉ‘ɝm*ñ-ÃXüòX»Ã˜^Ý7V®Žö§á«+•ÿøóׁæ;´¯Qô6ý4§€Ö…ÕÂ朱™z»Nêç9’]l^¡¶2§’¨HžpܸUlJHחÎòÔÉ&¿mÈa}ê=ç’;•Œýూ'”߸ô ûÃ^}úr㥂‘cdNñe¦ 3¼Ö£ˆ7ð‹Ìíñ‹‰`ÜÀë’z²š!½O­ÈQÔM¬
•»[͜@ H’b
‘xüM4zûGŽå)E62û )ŠÈÊ­”eþREMtÇNÑtÄÊ,ÆYÈEŒé-
ÑE ÈNáK¾Í4.ŒkYT5″ul‹r½¤12ã«*ÂZ¢íç™Â(Öµ~¼-âÔlwæÙ;s3nÅF{åº&䩝ûÃÈþQ Ïy!ý 1È?J1Àg™¦­°]Õºo?ˆÄoÿނg r§ªg@„wœ*T£ªÓ™€OZ”ÖÜ1ŀ¥‹fò€6³C#X’Ù=s3pIƒÕ^yE‚+¹Dƒ{êŸà8Dô†@´F`12M[a»¦ÍOá#¡hHB„sMÂÛ؟¬Gãˆ)¶‡¿Ö×_&À°GÄZ¨ƒüáú &?H²Û1~P³“Zˆ5È4‘”RùF‚.9F
z¸?@;»Eô‰ÆÂ
ŒÅà@qEÂÂü”Îé(„à4Ç&‰.ªÃNãS éýÃãÏHé/„$É_Ô
ý–“ÔKO)ë=#¿µ®¡ç%?ò—Z”¹ûú·Ø2s§ßQóÞ%غ±
¿øYÆ2ß2mñדÆD%á$Ö
ü¤›æȵ¡ÜÐ8àj4ãæ?ØƽCó2÷5û÷jG÷!}ÎãžúÏqXºÚ½Ö¿íÇ-AK‰«·¢žh~¯­Ìa¹:ž·@FñAnȶ–nëuѬÛÖX(=‚²QÕ=o;ºO©øS$D–ê¥-ÊKÃw6¼³»nYÖ°Ü®·^QQðҀ¾Ð^ÚÞòPh]·¯DɸøçSü`„¨©òl±0íÄ?3=Ê«l®P‰Û¬ã¢»%{öfûQ|Uýù%ò춧ŒÈ§Â¥+üaÇè¹ÂzM?yŸ

aîC£obʶå³äŠÓ/÷î1¬mаÌq£þ·Ñ
1Àt*JŠ¾ÃÁv¦¥ç7ý¼|¬)
*“áö†€
Ï5.-†7üJŒ>Âf:EZ_qëÔ­õüúÚÛDU°/8¬ÂÅùNòùK|Bq¾QupdÍ?Xcâ%gÙ”0ìòʗ—²Š9-û2ÿÛ%þaNÆË©·Ô©wjUSo¡¿Ù^¤ÞIDN½Qƒ˜zOvYŴŊ’²”}ï.~Ð$`ýOÕÁ{3ZEˈHö HµÏûÕ-¤§c
ªXãÇÂ3ó}çìiç˜âºÅy ’¶xóàTUd9
õ·ž#ðÁzù|Xf;¤â€l-—f†Ñ^g¿x)£Ú‹T|(·Ð@5″Ÿj@x¹KkoF­Í[¤ò†`t”ÂZ æå6­Ep’NÒ§£“ƨÏ2_×E9©4³3tX?µ]Ð`µ×I± UNt¨c†>
”ah ÁðÖÏrÖÞ[Ñ3 R9G*ùǀ{Ғ°mÒº.ÙäIŸŠ?£ª‹ÍWuq~* Énǜ°¬åì¤AÉÙe‘:MËy¯˜9û4Pž¡`hH£O@t¹MkoFÎzŠ
Xw¥*) %/)¡
k—û´ÁW*YŸŠE&é²N¯Ñc
µsD”_“BEԞT¶þ’ò¦kÙFÑqòמÒ~¤#Æü~?¢cº•òõIÿéŒîëÍKUߞ/¦úÜçBL;óV¤=ž0ÓXgs!ôàB’îMGÑՏzÑùtþ“ù¥âÌyŸU.†$½—Ë¥8t„§t4лž»-é¼¾Îsy’Ñe-D‡[ÿž.؂6»Ö¦àn/îÉ¥,_žšùNÓ2MµHSiˆnKZʾ۠ç‚”¡ÖƒôR_jùZûïzZòÒìªAðñ¹(ĸà¿÷ð-Y¶t’gÕ7um^JÔ»w³œ·Å^¡
±üRoмœy{äMGåÙØùdößsè±Èfé£ÿrNlþ|HÏÈ°ó1QÕY÷|º¿©þ©¼!’}ï`ùóµ¯1º¼3Ÿž¤G §Í§¶àIí+ѓÓw0u?DO‡‹W×D¾±×7 l/úߍojm®}Ѷ§½kÜ!—8ûF´4í°Ã­—íŒ8’µX=Š9%xLçÒ®|.n놭½ZîÛÇ7Gúþ»µÈóL³˜AžÒ¸Ã³¢‚û¥‚m
,­‚-·KrÐö¤‰Í@›.֞4©¿Ù^°¥‹º’4ôäÉÇ¢mƒAö!§Xe]n†x9µ*Nû›í쑜ÀºNðë9äX ÝýÜ3×å-®…J¦ØPE6£P0§£
Ž¦’€Ç Û
6@f;Т‹µMœF{Í;J %.Qhçþ cƒ)–d¶CœH–!Ï£½t†Vp†ØNýΦ3t’1:
iúÜ Ãu]ÄîI€2ۑý¬­h’«½¦H2e¨@:õOµaQf;Æ¢°0ÊÞ5Xí¥7DL¢7TLÇþ€YÛ&Β1*Îxª.6ÕÅ̝€»ùÍÅڄÆdæW© D™Ì
÷ä̯ˆ»ãE@®ì“¬Aô‰&RúDÄ’úDŒ/¨?â×ô‰Š96Fōt¥¡uÔ±íjL‚¡pIÄP¸&j†7V·6û_+؊Žãoè’Ô7ù×^Wº4I=Ýf1Òâ½Öî饭”a—ï6~çcyáöX¦Î³èe|„M/7¥vE×,朂ÞxD•TڝB×Ea—{zå°Aë2‘¹§ãÕ¤”1@d¶õveßqlylkw°ó®?htKéʛâøÖ¼©a ènØ녮EíÙg¸ëñz³–Ȇ½kÔkb={ó¨€ÇkÃþ•—yᚙâ+4ùŽÇêùtl‹½Rùöèp=:ļš%NãΜ%Âa~m=¢ÚW¬Gt駿ÅïÖ{ê:‘ðê!Td™Þ3Öéˆ%Þ½J›Sç”Fž¿§ÝÇúè,bãø¿“ùr}§¿·Ÿ·ÄkÄËMk{ÓFl>zìœ)’o>šŸw†µsk8D$Ö¥¨~M§„‰DbÑ.‰ñv/å0y¹9ЪqhR³=sh “rh¤AàЎt¼Á¡9¯í–›!2òÆ~`±¿Ùž “¢HCß nI[-‘¬p¶+$…PI$‚í
‡CRU‘Í(éDc L'”qkJNe ™í)4C+ܙ8ŒöŠ®AŠ”Ô^ô?ì’SHf;Ä©ÞØ,Ï£½r†Vt†ÔÎýΦ3t’2…4.}náº.$‹D@™íÕáz¨Pg’«½b«$H¥Aûvi©Œ(³col5Xí•7$L’74L§þ ³¶7Lœ%e*Îxª.6ÕE‘„»b#ĬBš±™4SD*žJB&OR@Qô?ìR7v;ƋÞ؜5È>QD*ŸHø$ŸHñ÷üš>Q1ÇÊTÌñÐH‰Wul»“P(œ# $7¡Tt9÷hÞ
»H9íµV4õÊý¨#w] œ‘šÒP…}¢ä’á†Ãч3G·?B’Ø>ÑæèÈ7y;¬äœ£©%ï^¹§û5;ÞñûT”–ÁEò˜ãb¡J™éïpadŸ¢°I 0}ýyËyø­Bç›bEçµå†háÝk
C.î]ß{Ž¯Š#.  ©RI2•·^7Š9¦etÿ·!ÇDnË{

c,ï7±¬ËŒÍw›4&
06è›Éw-Uw9ߺ=¯Xdw>Óí,µT½ñã9r}_»X6ê&„VXfG_Uõ.5.ñ1­Æ%·KŒ_âæ.™‘šI­*”ô7Û2$‰ÈdjȐ 6»Æ%n•,Úòb øØ%Â¥VÑ2″’}Rì“ZQrééXƒ*æ”þ³g–òΔÊ9žCÖGMýڂ¨¬ª˜”]YŽB1^lU!ðÁzbŠŽ¶öE–Ùä [#G¤™a´×|„^â„vîð¶È
T#”ð_pÇ(¹¤ÂŽZ›’¶Hå
ÁèE„µ ÌÙC-ÌÙ:8IŸŽN£>gÈ|]±ÐÌväL`ýÔ8AƒÕ^ÓT™zP žú'(›œ‰°«ÚÆ»·Ð¡a+zD*ç(@%ÿpOZ–³‹:K6¹ÀÄ_Ò§âÇ¨êbóU]ÌH²Û‘E,k,
iPXY¤&.Ä2!&Üm±(
††D0úhÏ4z¦¢‘³ù}©ÊE
hÉKJ¨ÂZ ×ì¨×심OÅ”“tãԪ㨱
…Ú9″AÆéjhæð =g{Ìy­¡I—{;`üôˆYwœ¤×d‹îƒÉ%þÛ%IúZ’¼EF8ŒÃ´©‰iknc‘Möß̽1njêXȼ{WÓCÒÝñ]:¦“ÄtǓGö.ç©}2Ä´#ŸŒ;Ç᎛ðۆn²·Ë¸©-[Aûî]E¿o1Éìbìœø*´™¸&b=è·Xµu9Y¸·kÐ@&DÂê|t¬² r ¹¹ÆMm
ÙwkwͶm•Y‹x—!ì ®æÑçdåAíø˨½|©‚qüR q¹]Ⱬî’ý”vMˈH‘î’)å”vÖÓ±†Óýº*D¸ˆ}Ž[9OÍ9ª|֚êÓ2″ÂÎA)Å9¬GrΫšÇœ³Å.Yé¾nÕ
ñžÙ~Ռ¡Š,G!ÜÏÛ­šAëùL¶jFو¤ÿë-•‹ÙÕyc‹Ô‰¶‚hʟe‘”ý¯«G¤‹ÙU°ˆÀç}­i£žÔùc‹”NR‘
NÒDXÀÄI:hIŸŽZ£>—È|]å»
îFDpT+ß×®é©óo¿œVë³ YºØDº¯]ވF`kÍ’õ é)½¤½dMƒ¤%a|ÈK&.“>—

›¯êâÜWFՐòŽÊ–åܳíwCªÎÈes–-Ç8OP—¥H7¸kØÁèv­Ù¦ž²ÍW†Té+
Ìè+-äa-€÷_©e}*Fy˜¤‹éWñ1†òEdCNJU&§â¦kOêyóX?§äãp±gCªÐ>Ëo×כÂ_ò.´[è¸ËÄÌ­,yn
àVÐÜJSICæÝâV–#VÒt]xÐ%é^¨|Ù;^œw‡”ø,å­/ƒ6æÝB.BîŽé».á]Ú*´ïïṟà ëÃOÀKѝ#/
ÃÒæ”.–eeJNnxŽôÜ áҖ }·¨¦8µã9¬ãJ[Ï^rõǵÜv⨑y³P%ó¹À¾P±.B• . èuš–‘‚HRJ]ë‘ꔢÀáê”æ0#œÊ”©°°’ƒ(Q´Œˆd瀔F”‘(Ùá@K›(‰Ë…u`

¦ª²å‡u`
Z/˜¢‚lD8 @¼Z’¡Î[¤Î¶DS-‹Z7R’¡‚mD¾Ç€|(Ñæ-R9IC6:Ia- ÿ¢Ä m¶JCm£6—²ùš.Jn܍ˆ ˬZ>¡é©“m¿œCë³ µn¤|BވFN°ÞêD‰¢g@¤ò’`ò’1
’8°r€(±q‰V)¸,ƨè*ÌWtqB+£jH“À¸ZP‘õh†TfË0æÔYŽq
-‡)¨Ð°5$‚á- ]’JXJ”èR•¯0“¯”‡µ ވ£…U
F‹a#¸1…ò9²1p™ãE¢¸¸©©>‰=ßu‚˼-Í©)þ„$œÝ—ç¼æ](׫I†ä¶-SòoH×ë‰.M…‚*‚.¨¥Ê™%U5À>ƒÌê$‚âK.|Xú?Տ΄Ixù{kí ³ƒ/ÜÜ”å[5ƒÖÝÛz´Å9ºïü=§¿°‡omšz—åñÐc»¦.¤]ëŠìÀ|`æÞiz¦ªöøÝÀE&€ {¿”s!°ïކ©mMúµ
ƒkÓÛ~å­Q”€µÜñS¼Öõ1u¬`°Ð¡æ*ç:%Chß½MTûÃïÝY¶ºææã7Á™×+¡qáZߪÝPÄR÷æ垛åEÒiïÔ§òl”åãw
Yb9Qo¦îõN±eª.~NûVq”r9ÕYܗõÆeŽåN1¾³ù݃ȝ©ÖktÒÖà©+¡æÝÃ1îÁ—Û%‚/HèŸT à°¼½ñIÓ2″RpXÞØøÄzD‚o¿Üà#|q¹Î~jðy_ØOEˈHvHiÎ!=¢sbÍú¨sëü 2Î2TeË©Š^­—ÏRA6″ܕ·7B©óÆ©Y”ÑDþÈ”¬årɏLði`(f`Aµùc‹TNҐNRDX‹¯O^R¤6[¥¡6Q›KÙ|M‘2
îFDºòöþ(MπHMÉøeîGŸIËå> ™àӀ7″‚å:@ƒ*zD*/) &/Ó iñõQMª—¢U
.‹1*º
ó]LÄȨAÒÊÛ;¦²•àÓ¥jzH†1S>rŒÃZ.·ÉŸ‚­!o×2”õ¨¾Ò¥*_)`&_)!kñõOª¯ŒV)-†yŒœgdÄHÊçÈÆ8ÏhJ⌠þCÊE›Z¨Ø×ß¾ÎÙGZr^ÒÍ-u*:[^ê҉#ÙÑ’Ål3øè —›‡ðbè§ñ¤8ª­yBï^íUOWý¿©z²­¼Ö=Ýp$}Á‘EݓâÈNåØxûšç)·®’‡kŸÚÈ6,ï5›ËyËyD¡óraâ¼NñÚx÷²ç%§=獟™¼¯¹Žçö”½Þ²›ã&çb¨3Cºµö֥ʧ3»d®$·K‰Ÿ›¾1J“ : õ>Š–‘‚HRZ½éë}âw7Rïÿ˜Uçh°ê’Ã9Š–‘ìÒœCzDçÌñšÃ!çìÏoƒF)ë6hKR‡v4Ž@¹
ZEڈp {½ØG›a-€ýb
q#”ð­øëNÒ&‘-R9Iƒ7:Ia-0Fœdà–À¥QSŠF`h£DWÁވҰÞêõ>Šž‘:ñ–1Ìù´>’–ó‘z
|#”VÁ«{IÑ3 RyI1yɘ
IKÂù—ld&…:2y”º6®YC”H ÎõjÖ£VûèRuÚ-C™Si9àa-€öj_C”íÚu_±ÕWºTå+Ðä+%þa-€ù_é(e…:Jy ¤7‘ ·S[!Åö9̱n§ž§4Ÿì}d®)Š=oÞN=ŃWg7‡ŽuMÄçœ^á.²+}”43d
ó’Á±ðèbà }‚Ž²7ŒÍmYww¿Ø6÷|u¯¨(U&ˆ‡óv•‰wwœFß>pÚÀ±¹Sw“¬»·ClKw…õ¼vƒSàMg‘;I×­y¦÷$Å°›I”hì-¯‡‚^µ·Íâ°îÖî±°t.íœéœÖ$›î+æsŒÅª1‰Ay‡ÉgŠ¶:&·Ui#óeÐ^薐Ռ¯2õ;»Ô¼ÌËC£q¸Ybq‚Ÿ¿Ù½¢MˆŠ$`u(ZFD
¢”IiE¤G,ꈒMû‘¢Ž)„)›¾ÛðáI‹£hÉÎ)Å!=”‹3íñË2ÀâL©r‹‚aKY[ÚtUd9
©[ÚÀzeK›²à&

Источник

Предыдущая статья
Жидкий стул с кровью у человека что ...
Следующая статья
Где в воронеже сдать анализ на кишечную ...
© Дисбактериоз кишечника