Кишечный сепсис при перитоните
Перитонит, или острое воспаление брюшной полости, часто встречающееся явление у многих больных с патологиями желудочно-кишечного тракта. Перитонит, это одно из наиболее тяжелых осложнений заболеваний или повреждений брюшной полости, сопровождающееся нарушением функционирования всех систем гомеостаза. Любые воспалительные процессы брюшной полости сопровождаются тяжелым состоянием больного и угрожают жизни пациента, поэтому требуют неотложного медицинского вмешательства, в случаях же несвоевременного оказания квалифицированной помощи, прогноз неутешителен, как правило, это летальный исход.
Одной из основных причин возникновения перитонита является длительное воздействие химических или инфекционных раздражителей (например, вследствие попадания остатков пищи в брюшную полость, а также соляной кислоты – желчи, мочи, крови). Также, перитонит может возникнуть, как следствие нагноения свободной жидкости брюшной полости, образовавшейся в результате внутрибрюшного кровотечения либо воспаления органов брюшной полости (острая кишечная непроходимость, не осложненный аппендицит, гинекологические заболевания).
Характерными симптомами перитонита является резкая усиливающаяся боль в животе, лихорадка, тошнота и рвота, не приносящая облегчения, сильное напряжение мышц брюшной стенки, а также болезненность при резком надавливании на нее.
Лечение перитонита осуществляют хирургическими методами: лапаротомия (удаление или надежная изоляция источника воспаления), послеоперационная санация брюшной полости, декомпрессия тонкой кишки. Целью хирургии перитонита является не только устранение источника перитонита, но и качественное извлечение из брюшной полости экссудата и тщательное промывание полости брюшины, а также введение антибиотиков, для устранения инфекции. При наличии выраженного пореза или паралича кишечника, целью операции может быть и декомпрессия желудочно-кишечного тракта и установка катетеров в забрюшное пространство, для осуществления нейровегетативной блокады.
Хирургия перитонита проводится в несколько этапов:
·предоперационная подготовка (катетеризация подключичной вены· целесообразна и катетеризация мочевого пузыря);
· подготовка желудочно-кишечного тракта (опорожнение желудка до полного возобновления моторики);
· обезболивание (использование многокомпонентной анестезии);
· оперативное лечение.
Сама операция состоит из 7 последовательных этапов — оперативный доступ, новокаиновая блокада, устранение и изоляция источника воспаления, санация брюшной полости, декомпрессия кишечника, дренирования брюшной полости, ушивание раны.
Важным периодом в хирургии перитонита является сложный послеоперационный период лечения болезни, необходимо не только устранить воспалительный очаг, но и возобновить функции органов, восполнить кровопотерю, устранить инфекционные возбудители болезни, воизбежание повторного возникновения перитонита, кроме того укрепить иммунную систему и восполнить энергопотерю организма.
При недостаточном лечении в послеоперационный период могут возникать осложнения. Как следствие, распространенного послеоперационного перитонита, а также вторичного распространнего гнойного перитонита, возникающего в запущенных формах кишечной непроходимости может развиваться абдоминальный сепсис.
Абдоминальный сепсис.
Сепсис абдоминальный — это системная воспалительная реакция организма, вызываемая организмами-возбудителями в ответ на первоначальный деструктивный процесс брюшной полости или забрюшного пространства. Сепсис характеризуется сильной интоксикацией организма, из-за большого количества вредоносных микроорганизмов, быстрым распространением инфекции, общей неспособностью организма противостоять болезни, и как следствие – тяжелое состояние больного.
При остром течении абдоминального сепсиса у больных происходит развитие дисбактериоза кишечника, наблюдается инфицирование трахеи и бронхов, а также мочевого пузыря, что как правило, является необратимым процессом. Именно при этих формах течения болезни процент летальности особенно высок, и высока вероятность возникновения тяжелых форм септических осложнений, которые отягчают течение послеоперационного периода.
Поэтому для профилактики тяжелых послеоперационных осложнений в виде абдоминального сепсиса больному назначают интенсивную терапию, которая заключается в сочетании комплексной индивидуальной инфузионной терапии и энтиотропной антибактериальной терапии до полного устранения признаков воспалительного процесса и подавления инфекции.
В связи с тем, что часто возбудителем перитонита является кишечная палочка при лечении перитонита применяют антибиотики широкого спектра действия, с обязательным условием активного влияния на микрофлору кишечника.
Борьба с интоксикацией организма проводится с помощью большого приема жидкости, до 3,5 л. в сутки, что позволяет улучшить циркуляцию крови и возместить обширную кровопотерю. В большинстве случаев для этого применяют введение солевых растворов, по составу близких к плазме. Компенсация потери белка, вызванная послеоперационным голоданием, реализуется с помощью введения смесей аминокислот или альбумина. Дыхание больного осуществляется с помощью носового катетера, это показание обусловлено необходимостью профилактики развития пневмонии, а также для улучшения оксигенации крови, с этой же целью больным назначают дыхательную гимнастику, а также ежедневные содовые ингаляции.
В совокупности хирургия перитонита, абдоминальный сепсис при своевременном медицинском вмешательстве располагает эффективными методами лечения, которые дают положительный результат у большинства больных. Однако, следует обратить внимание, на то, что несмотря на быстрое оперативное вмешательство и применение полноценного арсенала методов послеоперационной терапии летальность остается еще достаточно высока и требует новых разработок и более эффективных методов лечения.
Источник
Оглавление темы “Хирургическая инфекция.”: Хирургическая инфекция. Сепсис. Третичный перитонит.Чем объемнее операция — тем массивнее травма, чем массивнее травма — тем выраженнее SIRS, чем выраженнее SIRS — тем хуже состояние больного, чем хуже состояние больного – тем выше уровень осложнений и летальность В одной из статей мы рассматривали пациента, страдающего локальным и системным воспалительным процессом вследствие как имеющегося у него хирургического заболевания, так и проводимого лечения. Почти в каждой статье мы напоминали вам, что степень воспаления коррелирует с тяжестью заболевания и характером операции. Мы также обращали ваше внимание на то, что чем выраженнее воспалительный ответ, проявившийся в результате болезни или ваших действий, тем более вероятно, что у вашего пациента возникнет прогрессирующая полиорганная недостаточность и наступит летальный исход. В этой главе мы хотим сконцентрировать ваше внимание на воспалении — как локальном, так и системном — со всеми вытекающими отсюда последствиями. Биологические сдвиги, возникающие при этом, огромны, но давайте придерживаться прагматических позиций, вы покупали эту книгу не для того, чтобы читать про цитокины, не так ли?
История хирургической инфекцииЕще несколько лет назад для нас, клинических хирургов, все было значительно проще. Послеоперационная или посттравматическая лихорадка, растущий лейкоцитоз, падение органных функций с разной степенью проявления шока означало для нас только одно — «сепсис». А сепсис означал «инфекцию», обычно бактериальную по своей природе, требующую лечения антибиотиками. Поэтому мы назначали сильнейший антибиотик широкого спектра действия, имеющийся на рынке, и искали гной, дренируя его скопления где бы то ни было, и молились, чтобы «инфекция» исчезла. Состояние некоторых наших пациентов, однако, продолжало ухудшаться, и они медленно умирали от дыхательной и(или) почечной недостаточности. Мы обвиняли в их смерти «неподдавшийся» сепсис, который в нашем понимании всегда означал наличие инфекции «где-нибудь» в животе, сосудистом русле, моче или легких. Оглядитесь вокруг: разве не так поступают ваши старшие коллеги, наставники и учителя в своей повседневной практике? Тогда, в начале 80-х годов прошлого века, когда наши стремления к повторным операциям и интенсивному лечению стали более энергичными, мы начали замечать, что наряду с улучшением выживаемости многие наши пациенты погибали при отсутствии каких-либо признаков «инфекции», и мы не понимали, почему. Однако во второй половине 80-х годов быстрое развитие молекулярной биологии позволило объяснить, что большинство тяжелых случаев, которые мы наблюдали в клинической практике, являются не примитивизированным «сепсисом» или «инфекцией», а воспалением, которое поддерживается провос-палительными медиаторами — цитокинами. Это полностью меняет наш взгляд на хирургического пациента — страдающего от воспаления, вызванного не только заболеванием, но и операционной травмой, послеоперационными осложнениями и даже их лечением. Но, прежде чем двинуться дальше, мы должны прояснить некоторые положения в терминологии хирургической инфекции. – Также рекомендуем “LIRS. SIRS. Инфекция. Определение сепсиса. CARS.” |
Источник
Симптомы перитонита
Обычно перитонит является осложнением каких-либо заболеваний и ранений живота, поэтому в начале развития заболевания на первый план выходят симптомы основного заболевания (на фоне которого развился перитонит).
Впоследствии, при прогрессировании процесса, в клинической картине доминируют симптомы самого перитонита.
- Интенсивные боли в животе, часто без четкой локализации (расположения), которые усиливаются при движении, кашле, чихании. В самом начале заболевания боли могут появляться со стороны пораженного органа (например, при аппендиците (воспалении червеобразного отростка слепой кишки — аппендикса) – справа), а потом распространяться по всему животу (разлитá я боль). При отсутствии лечения боль может вообще стихать или исчезать, что является неблагоприятным прогностическим признаком и следствием некроза (омертвения) нервных окончаний брюшины.
- Тошнота, рвота (в начале заболевания содержимым желудка, позже – с примесью желчи и каловых масс (« каловая» рвота)). Рвота не приносит больному облегчения, может быть очень обильной и приводить к дегидратации (обезвоживанию).
- Метеоризм (вздутие живота).
- Отсутствие перистальтики (двигательной активности) кишечника.
- Характерная поза больного – с согнутыми в коленях и подведенными к животу ногами (« поза эмбриона»). Это обусловлено тем, что в таком положении снижается напряжение брюшной стенки и, следовательно, несколько уменьшается интенсивность боли.
- Бледность (мраморность) кожи.
- Сухость кожи и губ.
- Повышение температуры тела до 39° С и более. Иногда температура тела остается нормальной или даже снижается.
- Тахикардия (учащение сердечных сокращений) до 100-120 ударов в минуту.
- Приглушение тонов сердца.
- Снижение артериального давления.
- Больной беспокоится, кричит от боли, корчится, у него появляется чувство страха.
При прогрессировании заболевания могут появляться судороги, потеря сознания, кома (тяжелое состояние, связанное с угнетением центральной нервной системы, приводящее к потере сознания и нарушению функций жизненно важных органов).
Формы
В зависимости от причины развития заболевания выделяют перитонит:
- первичный – воспаление брюшины возникает гематогенно (инфекция распространяется с током крови) или лимфогенно (инфекция распространяется с током лимфы), например, при туберкулезе (инфекционном заболевании, вызываемом микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis);
- вторичный – развивается после операций или травм на органах брюшной полости;
- третичный (рецидивирующий) – после операции по поводу вторичного перитонита (развивается после операций или травм на органах брюшной полости), он связан с отсутствием должного лечения в послеоперационный период и ослаблением защитных сил самого организма.
Также в зависимости от причины развития перитонита выделяют несколько его форм:
- аппендикулярный (возникает на фоне острого аппендицита – воспаления червеобразного отростка кишечника, аппендикса);
- травматический (развивается после проникающего ранения брюшной полости);
- перфоративный (возникает после перфорации (прободения, разрыва) полого органа, например, прободения язвы желудка);
- послеоперационный (возникает после проведенной операции на органах брюшной полости и малого таза);
- криптогенный (точно установить причину перитонита не представляется возможным).
По распространенности процесса перитонит бывает местный и неотграниченный.
- Местный (затрагивает небольшую часть брюшины).
- Периаппендикулярный инфильтрат – образование сращений между измененным червеобразным отростком и окружающими его органами (слепая или тонкая кишка).
- Периаппендикулярный абсцесс – образование ограниченного (имеющего наружную капсулу) гнойного воспаления.
- Неотграниченный (охватывает всю брюшину).
- Местный – признаки воспаления брюшины определяются только вокруг аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки).
- Диффузный – более глубокое воспаление брюшины вокруг аппендикса.
- Разлитó й – обширное и тяжелое воспаление брюшины.
По характеру экссудата (выделений), который образуется при перитоните, выделяют перитонит:
- гнойный;
- геморрагический (с примесью крови);
- каловый (с примесью каловых масс и содержимого кишечника);
- желчный (с примесью желчи) и др.
По наличию инфекции выделяют 3 вида перитонита.
- Микробный — вызван микроорганизмами (микробами).
- Асептический: возникает при попадании на брюшину токсических (отравляющих) веществ – желудочного сока, ферментов поджелудочной железы, – а также в результате использования агрессивных химических реагентов при обработке брюшной полости во время операции (спирт, йод и др.).
- Особые формы:
- паразитарный (на фоне гельминтозов (заболевания, связанного с попаданием в организм червей-паразитов));
- канцероматозный (на фоне опухолей) и др.
Стадии перитонита.
- Реактивная стадия – длится сутки с момента возникновения заболевания. Отмечается усиление болей в животе, повышается температура тела, беспокоит тошнота, рвота.
- Токсическая фаза – длится примерно 2-3 суток после начала заболевания. Наступление этой стадии связано с тем, что в кровь поступают токсические продукты. Помимо выраженного болевого синдрома появляется неукротимая рвота, которая приводит к обезвоживанию больного, наблюдается падение артериального давления, пульс учащается до 110-120 ударов в минуту.
- Терминальная стадия – состояние больного кране тяжелое. Боли могут уменьшаться или ослабевать в связи с некрозом (омертвением) нервных окончаний брюшины. Сознание больных нарушено, они апатичны, не реагируют на внешние раздражители (болевые, тактильные (прикосновения), звуковые), пульс становится нитевидным, плохо прощупывается, артериальное давление резко снижено.
Классификация перитонита по стадиям:
- перитонит с отсутствием признаков сепсиса (заражения крови);
- перитонеальный (абдоминальный) сепсис (наблюдаются признаки заражения крови);
- тяжелый перитонеальный сепсис (наблюдаются признаки поражения крови, во внутренних органах образуются гнойники);
- септический шок (тяжелейшее осложнение воспалительных заболеваний, при котором нарушается доставка кислорода к органам (гипоперфузия) и развивается их недостаточность (полиорганная недостаточность, нарушение функции сердца, почек, печени и др.)).
Причины
- Самая частая причина перитонита – это перфорация (разрыв) органа и выход его содержимого в брюшную полость, из-за чего развивается химическое (например, при прободении (разрыве) язвы желудка агрессивное желудочное содержимое выходит в брюшную полость) или инфекционное поражение листков брюшины (например, при перфорации червеобразного отростка – аппендикса). Перфорация может развиваться из-за:
- перфорации (разрыва) аппендикса (является осложнением острого аппендицита (воспаления червеобразного отростка кишечника — аппендикса));
- прободения язвы желудка или 12-перстной кишки (при язвенной болезни (образовании язв (дефектов стенки) в желудке и/или кишечнике));
- разрыва стенки кишечника проглоченным инородным телом (например, частей игрушек);
- перфорации дивертикула кишечника (выпячивания стенки полого органа);
- перфорации злокачественной опухоли.
- Инфекционно-воспалительный перитонит:
- острый аппендицит (воспаление червеобразного отростка слепой кишки — аппендикса);
- холецистит (воспаление желчного пузыря);
- панкреатит (воспаление поджелудочной железы).
- Послеоперационный перитонит:
- инфицирование (заражение) брюшины во время операции;
- травматизация брюшины во время грубого высушивания марлевыми тампонами;
- обработка брюшины агрессивными химическими веществами (йод, спирт) во время операции.
- Травматический – после ранения, травмы живота.
LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!
Диагностика
- Анализ жалоб (жалобы на сильную боль в животе, повышение температуры тела, появление рвоты, тошноты) и анамнеза заболевания (когда (как давно) появились симптомы заболевания, на фоне чего, проводилось ли ранее какое-либо лечение, в том числе хирургическое, отмечает ли пациент изменение интенсивности боли (усиление, уменьшение), изменение характера рвоты и др.).
- Анализ анамнеза жизни (были ли у пациента какие-либо заболевания органов брюшной полости и малого таза, злокачественные опухоли и др.).
- Физикальный осмотр. Состояние обычно тяжелое. Весьма характерна « поза эмбриона» – с согнутыми в коленях и приведенными в животу ногами, любое изменение положения тела приводит к усилению боли. При пальпации (прощупывании) живота отмечается усиление болей. При осмотре врач обращает внимание на специфические симптомы, которые могут указать на воспаление брюшины.
- Измерение температуры тела. Повышение температуры тела свидетельствует о прогрессировании заболевания, тяжелом состоянии больного.
- Измерение артериального давления. Снижение артериального давления говорит об ухудшении состояния больного.
- Динамическое (почасовое) наблюдение за больным. Врач оценивает состояние пациента, нарастают ли клинические симптомы (боли в животе, тошнота, рвота и др.) заболевания и др.
- Лабораторные методы исследования.
- Общий анализ крови (для выявления возможной анемии (« малокровия», снижения содержания эритроцитов (красных клеток крови) и гемоглобина (белка-переносчика кислорода)), обычно присутствуют признаки воспалительного процесса (повышение СОЭ, лейкоцитов (белых клеток крови)).
- Общий анализ мочи при подозрении на присоединение инфекции.
- Посев крови, мочи – проводятся для выявления инфекции.
- Биохимический анализ крови — определение печеночных ферментов (особых белков, участвующих в химических реакциях в организме): аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ)), общего белка и белковых фракций, ионограммы (калий, кальций, натрий), сахара, показателей функции почек (креатинин, мочевина) и др.
- Инструментальные методы исследования.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) для выявления патологических (ненормальных) изменений органов брюшной полости.
- Электрокардиограмма (ЭКГ) – метод регистрации электрический полей, которые образуются в процессе работы сердца.
- Обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления возможного источника перитонита (« первичного очага»).
- УЗИ органов малого таза при подозрении на воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит).
- Лапароскопия – эндоскопическое обследование и оперативное вмешательство на органах брюшной полости и малого таза. Процедуру проводят через небольшие отверстия в передней брюшной стенке, через которые вводится аппарат — эндоскоп — для осмотра органов брюшной полости и инструмент, с помощью которого проводится операция, если это необходимо.
- Лапароцентез (прокол передней брюшной стенки с целью получения экссудата (жидкости брюшной полости)).
Лечение перитонита
Лечение перитонита необходимо проводить в стационаре. Не допускается самостоятельного применения обезболивающих препаратов, грелок, горячих ванн, так как эти меры могут « стереть» клиническую картину заболевания и значительно затруднить раннюю диагностику и лечение.
Перитонит является показанием для оперативного (хирургического) лечения.
Целью операции является обнаружение и устранение источника перитонита (удаление аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки), ушивание желудка, кишечника и др.).
После обнаружения (и удаления) источника перитонита брюшную полость многократно промывают антисептическими растворами (для устранения инфекции) и обеспечивают дренирование брюшной полости и малого таза (обеспечение оттока содержимому брюшной полости).
Кроме того, через установленные во время операции дренажные трубки проводят промывание брюшной полости антисептическими растворами.
До и после операции проводят консервативную терапию, которая заключается в назначении:
- антибактериальной терапии (для лечения инфекции);
- промывания желудка;
- обезболивания (устранения болевого синдрома);
- инфузионной терапии (для лечения обезвоживания):
- коррекции нарушенной функции внутренних органов (при необходимости – сердца, почек, печени и др.);
- препаратов, связывающих и выводящих токсические (вредные) вещества из организма (сорбенты);
- препаратов витамина К при развитии кровотечения;
- поливитаминных препаратов (комплекс витаминов);
- противорвотных препаратов при появлении тошноты и рвоты;
- жаропонижающих препаратов;
- седативных (успокоительных) препаратов;
- противосудорожных препаратов;
- эстракорпоральной детоксикации для удаления циркулирующих в кровотоке токсических веществ (плазмаферез, гемосорбция).
Осложнения и последствия
- Абсцесс брюшной полости (развитие гнойника – ограниченного воспалительного процесса).
- Гепатит (воспаление печени).
- Энцефалопатия (поражение нервной системы токсическими (вредными, ядовитыми) продуктами, которые всасываются в кровь).
- Полиорганная недостаточность (нарушение функции многих органов – почек, печени, сердца и др.).
- Отек мозга.
- Пневмония (воспаление легких).
- Дегидратация (обезвоживание организма).
- Парез (отсутствие перистальтики – двигательной активности) кишечника.
- Эвентерация (расхождение срединной раны).
- Кишечные свищи (образование отверстий в стенке кишки, которые соединяются с поверхностью тела (наружный свищ) или каким-либо органом (внутренний свищ)).
Профилактика перитонита
Профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний (например, прободения язвы желудка или 12-перстной кишки (при язвенной болезни (образовании язв (дефектов стенки) в желудке и/или кишечнике)), острого аппендицита (воспаления червеобразного отростка слепой кишки — аппендикса)), которые привели к развитию перитонита.
Источник