Кишечный сепсис у новорожденных

Под неонатальным сепсисом новорождённых понимают инвазивный вид инфекции, которая чаще всего имеет бактериальную природу. Она развивается у ребёнка в периоде после родов. Диагноз ставят на основе клинического течения сепсиса, а также результатов обследований и анализов. При лечении применяют антибактериальную терапию и симптоматические препараты.

Частота выявления неонатального сепсиса составляет от 0,5 до 0,8 на 1000 детей. Риск его развития высок, если у ребёнка:

• при рождении слишком низкая масса тела;
• низкие баллы по Апгару;
• ранний разрыв оболочек плода.

Последний фактор относят к сфере материнского перинатального риска.

Причины сепсиса новорожденных

В зависимости от характера и начала течения различают следующие виды сепсиса новорождённых:

• ранний (развивается спустя три дня после рождения);
• поздний (появляется позже трёх дней после рождения ребёнка).

Причиной сепсиса, имеющего раннее начало, являются патогенные микроорганизмы, которые могут попасть в организм ребёнка в родах. У большинства младенцев симптоматика развивается спустя шесть часов после того, как они рождаются, а большинство инфекций вызваны В-стрептококками и кишечной палочкой. Именно их выявляют при проведении культурального исследования мазков, взятых у 35% женщин.

Кроме В-стрептококка и кишечной палочки, сепсис новорождённых также могут вызывать:

• клебсиеллы;
• энтерококки;
• листерии;
• D-стрептококки и т.д.

Если сепсис имеет позднее начало, это означает, что попадание возбудителя в организм ребёнка происходит из внешней среды — в частности, по причине внутрибольничной инфекции. От 30 до 60% клинических случаев сепсиса обусловлены стафилококками, которые проникают через внутрисосудистые устройства. Чаще всего речь идёт о центральном сосудистом катетере. Кишечная палочка также может стать причиной позднего сепсиса, особенно если ребёнок рождается с критически низкими показателями массы тела.

Отдельно следует выделить грибковые инфекции, которые являются одной из возможных причин развития позднего сепсиса. Сепсис новорождённых грибковой этиологии возникает у 12-18% детей, имеющих низкую массу тела.

Патофизиология и факторы риска

Есть ряд перинатальных и акушерских факторов, увеличивающих риск возникновения сепсиса новорождённых. Это преждевременный разрыв околоплодных оболочек (или ПРПО), симптомы которого проявляются примерно за 17-18 часов до рождения ребёнка. Также к факторам риска относят и хориоамнионит у матери. Он может начаться как в процессе родов, так и незадолго до них – с симптоматикой материнского лейкоцитоза, болезненностью матки, выделениями с неприятным запахом и тахикардией. При колонизации В-стафилококками риск возникновения сепсиса повышается в несколько раз.

Известно, что у матерей, имеющих низкую плотность колонизации стафилококками группы В, часто рождаются дети, колонизация у которых, наоборот, имеет высокую плотность. В околоплодных водах содержатся меконий и смазка. Их среда провоцирует интенсивный рост и развитие микроорганизмов (в частности, разных видов стрептококков). Если происходит преждевременный разрыв оболочек плода, патогенная микрофлора начинает усиленно размножаться. Аспирация способствует её попаданию в кровоток ребёнка, в результате чего быстро развивается бактериемия.

При позднем начале сепсиса новорождённых в качестве основного фактора риска следует отметить роды, начавшиеся преждевременно. К другим фактором относят использование внутрисосудистых катетеров, наличие ассоциированных патологий, действие некоторых антибактериальных препаратов и длительное нахождение в условиях стационара.

Грамположительные виды стафилококков попадают в организм ребёнка из внешней среды либо с кожных покровов. Грамотрицательная кишечная палочка, как правило, находится в эндогенной микрофлоре и начинает проявлять себя в условиях изменения внутренней среды организма: например, микрофлора может меняться при приёме антибиотиков или попадании резистентных бактерий. Резистентные бактерии могут оказаться внутри организма ребёнка, как минимум, двумя путями:

• через контаминированное медицинское оборудование;
• через руки медицинского персонала при некачественной обработке.

Грибковая флора, способствующая развитию сепсиса, попадает в кровь при длительном применении катетеров центрального типа, а также при регулярном перекармливании и применении некоторых антибиотиков цефалоспориновой группы.

Симптомы сепсиса новорожденных

Первые симптомы сепсиса являются практически одинаковыми и не зависят от того, какой вид возбудителя их вызывает:

• ребёнок плохо сосёт;
• плохо ест;
• у него снижена частота сердечных сокращений;
• проблемы с дыханием вплоть до остановок;
• температура тела может колебаться от гипотермии до высоких цифр.

Возникновение лихорадочного состояния наблюдают в 10-15% клинических случаев. Если лихорадка держится в течение длительного времени (час и более), инфицирование, скорее всего, очевидно. К другим ранним проявлениям сепсиса, которые должны побудить врачей к принятию экстренных мер, относят судорожные состояния, желтушность кожных покровов, рвоту, расстройства кишечника.

Ранний сепсис, вызванный В-стрептококком, часто проявляется у новорождённых быстротечными формами воспаления лёгких. При позднем начале сепсиса (период может составлять до 12 недель), частота возникновения менингита очень высока.

Диагностика сепсиса новорожденных

Если у ребёнка имеются клинические симптомы сепсиса, ему необходимо провести:

• общий анализ крови;
• дифференциальную диагностику (мазок);
• бактериологический посев мочи и крови (при раннем сепсисе назначать не нужно);
• люмбальную пункцию, если возможно;
• рентген грудной клетки.

В любом случае, необходимо интенсивное лечение антибактериальными препаратами.

Лечение сепсиса новорожденных

В качестве лечения используют:

• антибиотики;
• симптоматическую (поддерживающую) терапию.

Сепсис опасен для жизни ребёнка, так как быстро разрушает его организм, поэтому лечение антибактериальными препаратами следует начинать как можно быстрее, с последующей корректировкой в соответствии с чувствительностью микроорганизмов к ним. Бывает так, что причина инфекции остаётся невыясненной, ребёнок внешне здоров, а анализы показывают отрицательные результаты бакпосевов. В таких случаях антибиотики вводят согласно установленным схемам в течение 48 часов, после чего лечение можно прекратить. Если масса тела ребёнка низкая, длительность лечения должна составлять 72 часа.

Обычно стартовую терапию лечения сепсиса начинают с аминогликозида и ампициллина, применяемых совместно. Иногда целесообразно добавление цефотаксима или его полная замена аминогликозидами в случае подозрения менингита, вызываемого грамотрицательными микроорганизмами. Замену антибиотиков, если она необходима, проводят после точного выявления возбудителя инфекции.

Здоровым детям из группы новорождённых, где находился больной ребёнок, тоже назначают антибиотики в виде комбинации гентамицина с ампициллином либо ампициллина с цефотаксимом. Если речь идёт о позднем варианте внутрибольничного сепсиса, в рамках стартовой терапии детям назначают ванкомицин.

Если ребёнок раньше уже прошёл курс лечения аминогликозидами от 7 дней до 2-х недель и нуждается в повторной терапии, нужно рассматривать другие антибактериальные препараты, относящиеся к аминогликозидам или цефалоспоринам третьего поколения.

При применении постоянных венозных катетеров есть риск инфицирования коагулазонегативным стафилококком. В данной ситуации стартовую терапию сепсиса следует начинать с ванкомицина, но если обнаружена чувствительность микроорганизма к нафциллину, препарат заменяют нафциллином либо цефазолином. Безусловно, катетер необходимо удалить. Также следует учитывать то, что при взятии анализа на бакпосев грибковые структуры проявляют себя в течение двух-трёх дней. Нужно быстро начать эмпирическое лечение амфотерицином В ещё до того как будет получен результат анализа, так как именно это может спасти жизнь новорождённого.

Прогноз и профилактика сепсиса новорожденных

Если ребёнок рождается недоношенным и у него низкая масса тела, уровень летальности при сепсисе составляет от 2 до 4 раз выше, чем у доношенных детей. При этом показатель общей летальности при раннем сепсисе — от 3 до 40%, при позднем — от 2 до 20%.

Количество летальных исходов при позднем сепсисе зависит от причины возникновения инфекции. Если сепсис вызван грамотрицательными микроорганизмами или грибком, летальность составляет от 32 до 36%.

При критически низкой массе тела дети с бактериальным сепсисом или кандидозом могут получить серьёзные осложнения в виде неврологических заболеваний.

Профилактические меры, помогающие минимизировать и предотвратить развитие сепсиса у новорождённых, заключаются:

• в предупреждении внутрибольничных инфекций;
• в регулярной грамотной обработке рук медицинского персонала (как до контакта с пациентами, так и после контакта с ними);
• применение одноразового инвентаря медицинского назначения;
• профилактические курсы антибактериальных препаратов женщинам, находящимся в родах;
• профилактические курсы противогрибковых средств;
• минимальные инвазии;
• сокращение времени использования венозных катетеров;
• как можно более ранний переход на грудное вскармливание;
• регулярная проверка знаний медицинского персонала по инфекционному контролю;
• обучение женщин основным правилам антисептики и уходу за детьми.

Безусловно, в целях борьбы с внутрибольничными инфекциями важны регулярные мероприятия, способствующие их выявлению и предупреждению.

Комментарии к статье