Кишечный сфинктер у малыша
Автор: Щелкунова Валерия Максимовна
врач-терапевт, неонатолог-реаниматолог, специалист по детскому медицинскому массажу, блогер
г. Аликанте
Время на прочтение : 7 минут
Ребенок срыгивает — проблема ли это? Детский рефлюкс может проявляться несколько раз в день. Пока ваш малыш здоров, хорошо ест и растет, срыгивает без дискомфорта, рефлюкс не должен вызывать беспокойства. Но что же такое рефлюкс? Чем он может быть осложнен у грудничков и как меняется питание ребенка с рефлюксом при кормлении грудью или детской смесью, узнаем у врача-неонатолога Валерии Максимовны Щелкуновой.
— Валерия Максимовна, что такое рефлюкс у новорожденных и с какими проблемами пищеварительной системы он связан?
— Рефлюкс — это возврат содержимого из желудка или из кишечника и желудка в пищевод, а далее в ротовую полость. Рефлюкс вызывают различные причины, но у младенцев это чаще функциональные нарушения в работе органов пищеварения. Срыгивания вследствие внутриутробной гипоксии и врожденных дефектов метаболизма встречаются крайне редко.
проявляются клинически, но не влекут за собой органических поражений. Ребенок растет, и интенсивность их снижается. Затем, как правило, они проходят самостоятельно.
Непатологические причины возникновения рефлюкса:
- несоблюдение режима и дозировки питания;
- неправильное кормление из груди и из бутылочки, вследствие чего происходит заглатывание большого количества воздуха;
- неправильно подобранная смесь, ранний прикорм.
формируются, например, на фоне врожденных аномалий органов пищеварения и повреждений шейного отдела позвоночника. Они могут стать причинами патологических срыгиваний.
— Как отличить рефлюкс от рвоты?
— Между понятиями «рефлюкс» и «рвота» можно поставить знак равно. Под рвотой понимается желудочно-кишечный рефлюкс, так называемый гастроэзофагеальный рефлюкс у грудничка. Но рефлюкс — это обратный ход жидкости не только из желудка в пищевод. Также выделяют пузырный рефлюкс при оттоке желчи, пузырно-мочеточниковый в мочевыделительной системе и прочие.
Срыгивания физиологичны и встречаются практически у всех детей младше трех месяцев. Они проявляются в течение двадцати минут после кормления по причине заглатывания ребенком большого количества воздуха во время сосания. Это состояние сопровождается характерным звуком отрыжки и небольшим выделением съеденного молока: до 3-5 мл.
— Каковы самые яркие симптомы и признаки рефлюкса? Всегда ли с появлением рефлюкса нужно обращаться к педиатру или ребенок может «перерасти» проблему?
— Клиническая оценка синдрома рефлюкса дается по 5-балльной шкале, которая учитывает частотность и обильность срыгиваний. Зачастую срыгивания не расцениваются как болезнь, поскольку они не сказываются на здоровье малыша.
Медицинское вмешательство необходимо при сложных формах рефлюкса для профилактики прогрессирования проблемы. В группу риска по формированию различных патологий попадают дети с характеристикой рефлюкса по таблице от трех до пяти баллов.
Рефлюкс у грудничков: как определить
Любая мама самостоятельно может определить симптоматику по таблице и принять решение о необходимости визита к врачу. Однако если оценка меньше 3 баллов, но маме что-то не нравится или ребенок вялый, неактивный, то, конечно, тоже нужно посетить специалиста.
— Младенческий рефлюкс может быть вызван аллергией или нарушениями в работе головного мозга?
— Пищевая аллергия, особенно к белкам коровьего молока, может привести к рефлюксу. Неврологические причины рефлюкса менее распространены: в их основе может быть поражение центральной нервной системы, перенесенное вследствие гипоксии или родовой травмы. Поэтому очень важно понять причину рефлюкса, чтобы принять правильное решение о лечении ребенка. Безусловно, пищевая аллергия и проблемы с центральной нервной системой — две диаметрально противоположные причины, и подход к этим состояниям совершенно разный.
Как помочь малышу при рефлюксе
Беседа с родителями
— Прежде всего, необходимо работать с родителями, давать им полную информацию об этой патологии, рассказывать о первой помощи при рефлюксе и профилактике аспирации. Родители должны об этом знать, потому что срыгивания всегда вызывают панику.
Прием лекарств
— При рефлюксе применяется постсиндромная терапия, которая может включать обезболивающие, пробиотики, ферментные препараты, препараты, улучшающие мозговой кровоток и оказывающие действие на нервную систему, моторную функцию желудка и поджелудочной железы.
Медикаменты назначаются исключительно лечащим врачом. Самолечение будет не только бесполезным, но и опасным.
Загустители и заменители грудного молока
— Если рефлюкс неясного генеза и немедикаментозные способы преодоления проблемы не помогают, то следующим шагом будет диетотерапия — на грудном вскармливании вводятся загустители молока, на искусственном вскармливании — смеси с загустителем под маркировкой AR (АР).
Диета кормящей мамы
— Лечением рефлюкса у грудничка вследствие пищевой непереносимости может быть гипоаллергенная диета мамы. Врач постарается выявить аллерген, чтобы воздействовать на причину рефлюкса и бороться с ним.
Массаж
— Классические техники массажа не подходят — они, наоборот, могут стать причиной рефлюкса. Существуют немедикаментозные техники, которые можно условно отнести к лечебной физкультуре, — упражнения в воде, позиционная терапия.
— Валерия Максимовна, сон новорожденного при рефлюксе беспокойный. Как помочь спать малышу с рефлюксом?
— Нужно направить все силы на борьбу с причиной рефлюкса. Если с первопричиной справиться не удается, применяются общие рекомендации по нормализации режима кормления и активности ребенка, немедикаментозные методы. Но идея проста — нужно постараться определить и устранить причину беспокойного сна. Сон у малыша наладится, если устранить рефлюкс.
Меры профилактики, которые помогут минимизировать проявления рефлюкса
Во время кормления | После кормления |
|---|---|
|
|
— Чем кормить ребенка с рефлюксом и как меняется питание в зависимости от состояния его здоровья?
— Дети на грудном и искусственном вскармливании могут одинаково страдать от рефлюкса. Но помощь при рефлюксе будет оказываться в зависимости от того, как мама кормит своего ребенка.
На естественном вскармливании
- При доказанной пищевой аллергии у ребенка кормящей маме рекомендуют придерживаться гипоаллергенной диеты (врач определяет аллерген и назначает диету).
- Если после изменения рациона малышу не стало лучше, к грудному молоку добавляется загуститель. Обычно к трехмесячному возрасту количество эпизодов рефлюкса значительно снижается.
- Если постоянные срыгивания сохраняются, проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные обследования, назначается лечебное питание.
На искусственном вскармливании
- Изначально проблему пытаются решить немедикаментозными способами.
- Если причина рефлюкса неясна и ничего не помогает, врач назначает антирефлюксную смесь. Она более вязкая за счет специальных загустителей и лучше удерживается в желудке, поэтому срыгивания прекращаются.
- При нормализации состояния можно возвращаться к стандартной смеси, в том числе к смеси МАМАКО® Premium на козьем молоке.
Рефлюкс у детей первого года жизни чаще считается физиологичным признаком: срыгивания помогают избавиться от излишков пищи и воздуха. Чтобы снизить проявления рефлюкса, нужно соблюдать правила вскармливания новорожденных. Частая рвота — не шутка. При упорных срыгиваниях поможет только врач, без специалиста назначать себе и ребенку ничего не нужно. И помните, что большинству детей рефлюкс беспокойства не доставляет. Просто держите под рукой небольшую пеленку для срыгиваемой жидкости.
Врач-педиатр
Валерия Максимовна Щелкунова
*Идеальным питанием для грудного ребенка является молоко матери. ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание в первые 6 мес. МАМАКО® поддерживает данную рекомендацию. Перед введением в рацион малыша новых продуктов проконсультируйтесь со специалистом.
Источник
Рефлюкс у новорожденных считается естественным процессом, вполне объяснимым с точки зрения физиологии, который в подавляющем большинстве случаев успешно лечится коррекцией питания. Но в медицине еще существует такое понятие, как рефлюксная болезнь. Поскольку оба эти состояния похожи друг на друга, необходимо вооружиться знаниями, чтобы понимать разницу между ними.
Рефлюкс — норма?
Гастроэзофагеальный рефлюкс характеризуется обратным забросом желудочного содержимого в пищевод, а в некоторых случаях в ротовую полость. У грудных детей такое содержимое представлено полуствороженным молоком или адаптированной смесью, в зависимости от того, чем ребенок питается. Так как из желудка могут попадать в пищевод некоторые кислоты, рефлюкс иногда называют кислотным.
Согласно статистике 50% детей до 3-месячного возраста срыгивают от 1 до 4 раз в сутки. Кульминация срыгиваний по частоте приходится на 4-й месяц жизни. А достигнув полугодия, подобных эксцессов становится все меньше и меньше, полностью исчезая к 1─1,5 годам.
Если срыгивания нечастые, ребенок ест достаточно по объему и нормально прибавляет в весе, хорошо себя чувствует, – принято говорить о «неосложненном» рефлюксе, который не требует особого лечения. Как же он возникает?
Все дело в строении желудочно-кишечного тракта. У новорожденного пищевод короче, чем у взрослого человека, а первоначальный объем желудка не превышает 30 мл. Сам желудок пока располагается горизонтально, а мышца, находящаяся на границе с пищеводом (сфинктер), развита слабо. Все эти факторы в совокупности способствуют тому, что порция молока, попавшая во время приема пищи, часто и почти беспрепятственно выходит обратно при активных движениях после еды либо при горизонтальном положении.
Во время еды пища продвигается по пищеводу благодаря процессу перистальтики — особые мышцы, сжимаясь и разжимаясь, создают своеобразную волну, проталкивая еду к желудку. Достигнув нижнего отдела пищевода, еда встречается с очередным препятствием — пищеводным сфинктером. Он напоминает мышечное кольцо, ворота, через которые содержимое проходит дальше в желудок. Как только порция еды прошла «таможню», сфинктер плотно смыкается, чтобы предотвратить обратный заброс. Слабость мышечного кольца может быть в любом возрасте, но у маленьких детей она происходит гораздо чаще.
На фоне слабого сфинктера практически все младенцы срыгивают небольшое количество молочка через 20─30 минут после принятия пищи
Связан ли плач ребенка с рефлюксом? Нет никаких данных о том, что срыгивания вызывают боль. Дискомфорт — да. Однако проблемы с засыпанием и повышенная раздражительность не рассматриваются как клинические симптомы рефлюкса. Поэтому ищите причину плача в других областях: возможно, ребенку нужно поменять подгузник, покормить его или просто приласкать.
Симптомы рефлюксной болезни
Когда же рефлюкс перестает быть безобидным и начинают говорить о гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ)? В том случае, когда желудочная кислота слишком часто попадает в пищевод, что приводит к его раздражению или повреждению. Симптомы ГЭРБ:
- частые и обильные срыгивания, нередко они фонтанируют;
- ребенок плачет, отказывается от еды;
- малыш выгибает шею и спину, стремясь таким образом принять менее болезненное положение (синдром Сандифера);
- плохая прибавка в весе;
- кашель, не являющийся следствием инфекционного заболевания.
Причины возникновения
Предпосылками для развития ГЭРБ становятся не только ослабление антирефлюксного механизма, заброса кислот (соляной и желчных) и пепсина в пищевод, но и различные аномалии, встречающиеся в детском возрасте:
- Пилоростеноз — патологическое сужение привратника желудка, из-за чего движение пищи затруднено; сопровождается рвотами.
- Пилороспазм — временное сокращение привратника, также задерживающее эвакуацию пищи.
- Диафрагмальная грыжа — смещение нижнего отдела пищевода в грудную полость через отверстие диафрагмы.
Срыгивания не всегда безобидны. Общее состояние ребенка и частота рефлюксных проявлений подскажут, когда настало время обследоваться, чтобы найти истинную причину таких состояний
Диагностика
Нет необходимости диагностировать каким-то особым образом неосложненный рефлюкс. Для педиатра, а также для родителей он и так очевиден, расценивается как вариант нормы и не вызывает беспокойств.
Если же имеются серьезные подозрения на гастроэзофагеальнорефлюксную болезнь, ребенок направляется на консультацию к детскому гастроэнтерологу. На приеме у врача собирается подробный анамнез и проводится общий физикальный осмотр. Далее на усмотрение доктора могут быть сделаны следующие обследования:
- Рентгенологическое исследование. В желудочно-кишечный тракт вводится контрастное вещество (барий), а затем на экране монитора наблюдают за его движением по пищеварительному тракту.
- Эндоскопия. Благодаря данному исследованию можно оценить состояние и цвет слизистой оболочки, есть ли отеки на складках пищевода или кардиального сфинктера, эрозирована ли поверхность. Если есть показания, берется биопсия.
- Сфинктероманометрия. Обследование, позволяющее оценить тонус нижнего пищеводного сфинктера.
- Проба pH. Проводится суточный мониторинг кислотности, благодаря которому видно, сколько эпизодов рефлюкса происходит за сутки и с какой длительностью. Для этого на 24 часа в пищевод вводится зонд со специальным датчиком на конце, который и проводит измерения уровня кислотности.
- Исследование полостей желудка. Проверяется, нет ли в органах ЖКТ чего-либо, что мешает продвижению пищи и ее своевременной эвакуации.
Лечение
Лечение простых случаев, основной симптом которых небольшие регулярные срыгивания, зачастую ограничивается коррекцией образа жизни малыша:
- экспериментируют с исключением из рациона коровьего молока;
- ограждают малыша от вдыхания табачного дыма, раздражающего дыхательные пути и провоцирующего кашель;
- добавляют в пищу специальные загустители;
- пересматривают рацион кормящей матери.
Принципы «безопасного» кормления
Первое, на что обращают внимание при срыгиваниях, — это стиль питания. Возможно ли, что заботливая мама пытается «хорошо и сытно» покормить свое чадо даже вопреки его воле? Так, к сожалению, бывает.
Поэтому первое правило: кормим небольшими объемами, но чаще. На практике это означает, что ребенка необходимо забрать от груди на 4─5 минут раньше обычного или сразу же, как только кроха начал отвлекаться. Если же основа питания — адаптированные смеси, тогда объем отдельной порции уменьшают на 10─20 мл, сколько порекомендует педиатр.
Если ребенок уже получает прикорм, но все равно рефлюкс дает о себе знать, диета будет заключаться в упоре на белковую и углеводную пищу маленькими порциями. Соки и помидоры исключаются из рациона
Второе правило: отсутствие резких движений и вертикальное положение полчаса после кормления. Всем известное ношение столбиком просто необходимо в первые 4 месяца жизни, если вы хотите максимально сократить частоту срыгиваний. Не обязательно ходить 30 минут по комнате, можно присесть в удобное кресло, в то время как младенец спокойно усыпает у вас на плече в полувертикальном положении.
Только лишь эти два шага в 85% случаев позволяют сократить рефлюксные проявления. Но бывает, что нужны изменения другого плана.
Диетическое питание
Согласно исследованиям у 15─36% детей, которым был поставлен диагноз гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь, имелась непереносимость молочного коровьего белка.
Коррекция питания состоит в исключении из рациона матери, кормящей грудью, молочных продуктов. Эксперимент проводят на протяжении 3 недель. Если за это время состояние малыша улучшилось, говорят о непереносимости молочного белка и диету сохраняют до достижения ребенком 1 года.
В случае когда малыш находится на искусственном вскармливании, подбирается безмолочная смесь на основе гидролизата белка: «НутрилонПепти», «Фрисопеп», «Нутрилак пептиди СЦТ».
Загустители
На сегодняшний день в диетотерапии большую роль играет применение так называемых антирефлюксных смесей. Это специальная продукция для детей раннего возраста с повышенной вязкостью, благодаря чему пища дольше задерживается в желудке. В детском питании используют два вида загустителя:
- Перевариваемые (крахмал кукурузный, рисовый, картофельный).
- Неперевариваемые (камеди).
Камедь рожкового дерева и другие неперевариваемые загустители оказывают не только антирефлюксный, но и слабительный эффект. Как неперевариваемый полисахарид, камедь достигает толстой кишки в неизмененном виде и становится субстратом для роста бифидо- и лактобактерий. По сравнению с крахмалами, у камеди антирефлюксный эффект более выражен. Представители лечебных смесей: «Хумана Антирефлюкс», «Нутрилак АР антирефлюксный», «Нутрилон Антирефлюкс», «Фрисовом». Эти же смеси рекомендуют детям, склонным к запорам и кишечным коликам.
Если есть необходимость использовать смеси с загустителями, лучше остановить выбор на тех, что в составе имеют камедь
Смеси, в которых в качестве загустителя используется крахмал, считаются более мягкими по действию. Эффект от их применения заметен после месячного приема. Представители: «Сэмпер Лемолак», «Нан антирефлюкс».
А если новорожденный на грудном вскармливании? Не стоит от него отказываться. Молоко сцеживается, и в него добавляется загуститель, приобретенный в аптеке, согласно рекомендациям от производителя и врача.
Следует учесть, что соску на бутылочке придется поменять: дырочка должна быть достаточно широкой, чтобы пропускать густую смесь. Подойдет соска «для каш».
Внимание! Все загустители, использующиеся для коррекции питания детей до 3 месяцев, особенно склонных к аллергии, должны назначаться только доктором. Они практически не используются в качестве единственного лечебного компонента и не рекомендуются детям, у которых уже развился эзофагит (воспаление или повреждение слизистой оболочки пищевода).
Медикаментозное лечение
В случае когда все вышеперечисленные меры оказываются неэффективными, разрабатывается стратегия лечения лекарственными препаратами разных фармакологических групп. В ознакомительных целях приведем примеры таких препаратов:
- Ингибиторы протонного насоса. Такие средства, как омепразол, пантопразол, блокируют последнюю стадию образования соляной кислоты, тем самым уменьшая ее выработку. Как правило, омепразол является золотым стандартом в лечении ГЭРБ у детей начиная с 2-х летнего возраста.
- Антациды. Цель антацидных препаратов также заключается в нейтрализации соляной кислоты. В педиатрической практике используют Фосфалюгель, Маалокс, которые, кроме главной их функции, действуют восстанавливающе на поврежденную слизистую.
- Блокаторы H-2 гистаминов (ранитидин, фамотидин). Лечение детей до года редко включает прием этих препаратов.
- Прокинетики (домперидон). Усиливают моторику желудка, тем самым способствуя быстрейшему его опорожнению и укреплению сфинктера.
Препараты, уменьшающие кислотность желудка, подбирает врач
Упорные срыгивания приводят к обезвоживанию и водно-электролитному дисбалансу. Очень часто восстановить подобные потери получается лишь в стационаре путем введения инфузионных растворов.
Все лекарственные препараты имеют ряд побочных действий, а также ограничения по возрасту. Поэтому их назначение должно быть полностью оправданным. Врач учитывает все нюансы и решает, какие группы лекарств подойдут лучше всего.
Повод вызвать «скорую помощь»
Рефлюкс, осложненный эзофагитом, обязательно должен быть пролечен. Если у новорожденного появился один или несколько нижеперечисленных симптомов, немедленно обратитесь за помощью:
- ребенок стремительно теряет массу тела;
- ежедневные срыгивания у младенца, которому менее 3 месяцев, приводят к голоданию малыша;
- категорический отказ от питья и еды в течение дня;
- кровь в рвотных массах или стуле, сильная диарея;
- состояние малыша чрезмерно угнетено, заторможено;
- развивается пневмония.
Итак, сам по себе рефлюкс, или, как говорят в народе, срыгивания, в младенческом возрасте не должны пугать родителей, поскольку объяснимы с точки зрения физиологии и анатомии. Сложности возникают при частых рвотах, когда кислоты в пищеводе становится настолько много, что она способна вызывать повреждения слизистой — а это связано с изжогой и болью для малыша. Тогда говорят о рефлюксной болезни.
С другой стороны, патологические срыгивания — повод пройти тщательное обследование, дабы исключить наличие сопутствующих серьезных заболеваний. О том, что настало время для обследования, подскажет родительская интуиция и участковый педиатр.
Источник