Кишечный шов по мультановскому

Оглавление темы “Оперативная хирургия: Кишечные швы.”:

1. Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
2. Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
3. Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран толстой кишки.
4. Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.

Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.

В основе большинства операций на желудочно-кишечном тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (жёлчный и мочевой пузырь).

Главные требования к кишечному шву:

— кишечный шов должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов не должны расходиться;

— кишечный шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду герметичность механическую, не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичность биологическую, не допускающую выхода микрофлоры из полости органа,

— кишечный шов должен обеспечивать хороший гемостаз;

— кишечный шов не должен суживать просвет полого органа;

— кишечный шов не должен препятствовать перистальтике.

Выполнение этих требований возможно только с учётом анатомо-физиологических свойств полых органов брюшинной полости. Первое из них — способность брюшины склеиваться и в последующем срастаться в месте повреждения или при плотном прижатии двух листков друг к другу. Второе — футлярное строение стенки желудочно-кишечного тракта. Различают 4 основных слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную). Первые два слоя отделены от следующих рыхлой соединительной тканью, в результате чего они могут скользить по отношению друг к другу. Это очень заметно при вскрытии просвета полого органа: слизистый и подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя. В связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки, вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование «губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при наложении кишечного шва.

Самым прочным является подслизистый слой. Остальные слои, включая мышечный, легко прорезаются даже при небольшом натяжении. Для обеспечения прочности и механической герметичности кишечный шов обязательно должен проходить через подслизистый слой.

В подслизистом слое располагается большинство кровеносных сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровотечение. Шов, проходящий через подслизистый слой, должен обеспечивать гемостаз.

Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень трудно при наложении кишечного шва пройти, не задев слизистую оболочку, и, следовательно, не инфицировав шовный материал. Кишечный шов, захватывающий подслизистый и слизистый слои, называется сквозным (шов Черни), он может обеспечить прочность и механическую герметичность, но не обеспечивает герметичности биологической, так как через прокол стенки и вдоль шовной нити микроорганизмы могут выходить из просвета кишки на поверхность брюшины.

Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.

Добиться биологической герметичности можно, использовав способность брюшины склеиваться при тесном сближении. Это качество использовал Ламбер, предложивший накладывать так называемые чистые серозно-серозные швы. Однако скоро выяснилось, что шовный материал быстро прорезает тонкую брюшину. В дальнейшем стали использовать немного более прочный серозно-мышечный шов, который тоже называют швом Ламбера.

Итак, в процессе разработки оптимального кишечного шва выяснилось, что сшивание только одного слоя (слизисто-подслизистого или серозно-мышечного) не обеспечивает выполнения всех требований к кишечному шву. Альберт предложил двухрядный шов.

Первый ряд швов при этом проходит через все слои стенки кишки, обеспечивая прочность и механическую герметичность. Второй ряд швов — серозно-мышечный шов Ламбера — в дополнение к этому обеспечивает и герметичность биологическую.

Хороший гемостаз может быть получен при использовании непрерывного обвивного шва через все слои, так как при этом сдавливаются все проходящие в стенке кишки сосуды. Такой же эффект получается и при использовании непрерывного вворачивающего шва Шмидена.

Однако в этом случае вокруг сшиваемых участков кишки образуется ригидная петля из шовного материала, мешающая прохождению перистальтической волны. Чтобы исключить этот фактор, стали пользоваться рассасывающимся шовным материалом, сначала кетгутом, а в последнее время и синтетическим, например, викрилом. После рассасывания шовного материала петля исчезает. Для того, чтобы такая петля не обра зовывалась при наложении второго серозно-мышечного, ряда швов, его делают прерывистым узловым. Материал при этом существенной роли не играет. Для наложения второго ряда швов используют и шёлк, и синтетические нерассасывающиеся нити.

Для того, чтобы не сузить просвет кишки, при её рассечении разрез ведут косо, что увеличивает диаметр сшиваемой части, и при естественном и неизбежном сужении просвета за счёт двойной стенки сшиваемого участка он в конце концов остаётся неизменным.

В последнее время многие хирурги стали отдавать предпочтение узловым сквозным швам (первый ряд шва Альберта). Это связано с использованием электроножа для рассечения стенки кишки. При проведении разреза коагулируются все слои стенки кишки и кровотечения из подслизистого слоя не возникает, что снимает необходимость гемостаза.

Видео урок техники наложения кишечного шва Ламбера

Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран тонкой кишки.

При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов. При этом используют нерассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через серозный и мышечный слои кишечной стенки.

Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накладывают стежки длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны. Игла должна войти в серозную оболочку, пройти через мышечную и выйти обратно со стороны серозной. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним полуузлом, но не затягивают его.

Ассистент анатомическим пинцетом захватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла. Затем одновременно плавно удаляют пинцет и окончательно затягивают первый узел. Его закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.

При неудачном удалении пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки слизистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнительного серозно-мышеч-ного Z-образного шва.

При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.

Первый ряд двухрядного шва — узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз, но будет инфицированным, так как проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену («скорняжный») кетгутовой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края раны, расстояние между стежками 0,5 см.

После ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка нить не протягивают до конца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т. е. соединив их), их связывают простым узлом со свободным концом.

Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Ламбера).

Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.

Соединение пересечённых участков кишки называется кишечным анастомозом. Кишечные анастомозы накладывают по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.

Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов — сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй — узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях.

При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их образования свободный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов (см. рис. 8.55). Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают отверстия, которые сшивают также двухрядным швом. При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.

Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка и при соединении тонкой кишки с толстой.

Видео урок техники наложения кишечного анастомоза конец в конец

Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии брюшной полости. Кишечные швы

– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота”

Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 11.9.2020

Сквозные непрерывные швы применяют как для ушивания разрезов полых органов, так и для формирования анастомозов. Техника их наложения проста и отличается направлением прохождения нити. Расстояние между стежками такого шва составляет в среднем 0,5-0,8 см. Расстояние от места укола до края раны зависит от толщины сшиваемых стенок. Для кишки оно составляет 0,7-0,8 см, для желудка, матки – до 1 см. При операции на тонкой кишке, желудке, матке, мочевом пузыре сквозной непрерывный шов накладывают нитями с условным диаметром 3/0-4/0, при операции на толстой кишке – нитями диаметром 4/0-5/0.

Скорняжный шов – непрерывный краевой обвивной выворачивающий шов (рис. 20.27). Длинную нить проводят через все слои стенки полого органа. На одном краю раны иглу вкалывают со стороны серозы, а на другом – со стороны слизистой оболочки. После выкалывания иглы на серозной оболочке нить затягивают снаружи. При этом края раны выворачиваются и их слизистые оболочки соприкасаются.

Рис. 20.27 Непрерывный скорняжный кишечный шов

Шов гемостатичен, однако выворачивание слизистой оболочки способствует инфицированию линии шва, в связи с чем его применяют редко.

Шов Микулича – непрерывный обвивной вворачивающий шов (рис. 20.28). Техника его наложения отличается от вышеописанного тем, что после наложения каждого стежка нить затягивают со стороны просвета органа. Это приводит к вворачиванию краев разреза и соприкосновению их серозных оболочек.

Рис. 20.28 Непрерывный кишечный шов Микулича

Недостатком шва является возрастающее по мере зашивания неудобство затягивания нити. Последние стежки приходится затягивать снаружи.

Разновидностью непрерывного вворачивающего шва является «русский» шов (рис. 20.29). В отличие от предыдущего шва, обвивную нить проводят не через все слои, а захватывают только серозный слой, мышечную и подслизистую оболочки, не проникая через слизистую оболочку.

Рис. 20.29 Непрерывный «русский» кишечный шов

Нить затягивают со стороны просвета органа, чем достигают вворачивания краев раны и серо-серозного контакта. Последние стежки, как и в шве Микулича, затягивают снаружи.

Шов Шмидена – непрерывный обвивной (сквозной) вворачивающий шов (рис. 20.30). Длинную нить проводят через все слои кишки в одном направлении. Укол иглой и на одной, и на другой стенке органа производят со стороны слизистой оболочки. После прошивания обоих краев нить затягивают с наружной стороны. При этом происходит вворачивание сшиваемых стенок в просвет органа и соприкосновение серозных оболочек. Для улучшения вворачивания иглу целесообразно проводить в косом направлении, захватывая в стежок излишек тканей наружного футляра.

Рис. 20.30 Непрерывный кишечный шов Шмидена

Шов Коннеля – сквозной непрерывный П-образный вворачивающий шов (рис. 20.31). Накладывают длинной нитью, располагая стежки параллельно краю раны. Нить проводят через все слои стенки органа. Один край прошивают со стороны слизистой оболочки, а другой-со стороны серозы. Нить подтягивают и снова прошивают на той же стороне от слизистой к серозе. Затем возвращаются на первоначально прошиваемый край разреза и проводят нить со стороны серозной оболочки, затягивая ее со стороны просвета органа. Иглу вкалывают и выкалывают на расстоянии 0,5 – 0,7 см от края разреза. Ширина стежка не должна превышать 1,2-1,3 см.

Рис. 20.31 Непрерывный кишечный шов Коннеля

Место укола иглы должно строго соответствовать месту ее выкалывания на другом краю. При несоблюдении этого условия стенки органа вворачиваются плохо, а линия шва гофрируется и собирается в складки.

Во время наложения стежков ассистент постоянно удерживает нить в натяжении.

Шов Кушинга – непрерывный П-образный серозно-мышечно-подслизистый шов (рис. 20.32). Отличается от шва Коннеля глубиной захвата тканей. Нить проводят через серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой, не захватывая слизистую оболочку. При затягивании нити после наложения стежков на оба края раны стенки вворачиваются и соединяемые поверхности соприкасаются серозными оболочками.

Рис. 20.32 Непрерывный кишечный шов Кушинга

Шов Ревердена-Мультановского – непрерывный сквозной обвивной шов «взахлестку» (рис. 20.33). Нить проводят через обе стенки кишки. Каждый последующий стежок проходит через петлю предыдущего. В результате – при натяжении нити образуется «захлестка», сдавливающая ткани. Длина стежка не должна превышать 0,6-0,8 см.

Рис. 20.33 Непрерывный кишечный шов Ревердена-Мультановского

Непрерывным сквозным возвратным матрацным швом (рис. 20.34) обычно прошивают ткани, фиксированные зажимом. На углу раны накладывают узловой шов. Длинным концом нити под браншами зажима через все слои прошивают стенки органа. Каждый последующий стежок формируют так, чтобы нить переходила на противоположную сторону посредине предыдущего стежка. Таким образом, чередуя направление стежков, производят зашивание раны на всем протяжении. После наложения последнего стежка нить завязывают, а зажим снимают.

Рис. 20.34 Непрерывно-возвратный кишечный шов

В случае опасности разрушения нити «агрессивным» кишечным содержимым можно воспользоваться непрерывно-узловым швом (Мильков Б.О., Сидор П. П., Полянский И. Ю.) (рис. 20.35). Для наложения шва понадобится нить с двумя иглами на ее концах. Начинают шить со стороны слизистой оболочки, проводя нить через все слои кнаружи.

Рис. 20.35 Непрерывно-узловой кишечный шов

Аналогичный стежок, но уже другой иглой, формируют на противоположном краю. Концы нити связывают в узел, размещая его на серозной оболочке. После завязывания узла последовательно каждой иглой прошивают оба края раны изнутри кнаружи, после чего вновь завязывают концы нити. Обеспечивается вворачивание краев раны и надежный гемостаз. При небольшом шаге шва разрушение содержимым органа (кишки) отдельного стежка нити не сказывается на механической прочности всего шва.

Нычик А.3.

Опубликовал Константин Моканов