Кишечный шов у кошки
Аннотация:
Изобретение относиться к ветеринарной хирургии. Накладывают однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов желудка и толстого отдела кишечника одной длинной нитью у кошек и мелких пород собак. Вкол выполняют со стороны серозной оболочки, выкол – в подслизистом слое без захвата слизистой оболочки. Сначала шов ведут линейными стежками длиной 2,5-3,5 мм по одному с каждой стороны раны. Завершают линейные стежки петлей с захлестом. От краев раны отступают на 3,0 мм. Выдерживают расстояние между стежками и их размеры 1,0-1,5 мм. Повторяют манипуляции до полного закрытия раны. Завершают шов 3-4 морскими узлами. Способ зашивания операционных ран желудка и толстого отдела кишечника у кошек и мелких пород собак предотвращает некробиоз в ранние сроки формирования раневого рубца, исключает фитильность нитей, приводит к формированию тонкого нежного раневого рубца. 2 пр., 4 ил.
Изобретение относится к ветеринарной хирургии и может быть использовано в широкой ветеринарной практике для зашивания операционных ран желудка и толстого отдела кишечника у кошек и мелких пород собак.
Несмотря на противоречивость литературных данных, в последнее время в клинической медицине и ветеринарии появляется все больше сторонников однорядного варианта закрытия операционных ран внутренних полых органов. Тем не менее вопрос оптимальной техники кишечного шва по-прежнему далек от решения.
Основную часть научных публикаций составляют данные клинических и экспериментальных исследований медицинских специалистов, которые в качестве моделей часто используют мелких домашних животных (собак, кроликов, крыс). Ветеринарные изыскания, посвященные данной проблеме, немногочисленны. А те или иные виды швов и шовных материалов по большей части используются эмпирически.
К тому же, в ветеринарной хирургии основное количество работ рассматривает применение современных шовных материалов и лишь немногочисленные из них – применение однорядных кишечных швов. На сегодняшний день количество публикаций по применению однорядных швов на внутренних полых органах у животных незначительно (Б. Бови, Ж. Дюпре, 1997; Howard B. Saim, 2000; Н.А. Тонких, 2001; Е.М. Козлов, О.А. Тетерин, 2002). Нет четко разработанных рекомендаций по использованию современных шовных материалов (рассасывающихся и не рассасывающихся) применительно к различным органам и тканям (в отличие от хирургии медицинской).
Ряд экспериментальных работ медицинских хирургов показывает, что однорядные кишечные швы в меньшей степени нарушают гемодинамику (А.П. Власов. Кишечный шов в условиях нарушения кровоснабжения: Автореф. дис. … д. мед. наук. – Самара, 1991 – 31 с.), обеспечивают заживление по типу первичного натяжения (И.А. Ерюхин, Н.В. Рухляда, Е.А. Пожидаев. Экспериментальное обоснование прецизионной техники формирования межкишечного соустья при острой кишечной непроходимости. // “Вестник хирургии” – 1989 – №1. – С. 15-19; В.И. Корепанов, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Марков, И.Т. Васильев. Кишечный шов. – М.: РМАПО, 1995 – 74 с.), минимально препятствуют микроциркуляции в ушитых тканях и способствуют полноценной регенерации. Все перечисленное способствует восстановлению функции оперированного органа.
Наиболее близким по своей технической сущности является способ зашивания операционных ран желудка и толстого отдела кишечника у мелких домашних животных, включающий применение однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого кишечного шва и синтетических абсорбирующихся и неабсорбирующихся нитей (В.Н. Егиев. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии / В.Н. Егиев, С.С. Маскин, В.И. Егоров, П.К. Воскресенский; под ред. В.Н. Егиева. М.: Медпрактика – 2002 – 100 с.).
В основе большинства однорядных швов лежит принцип серозно-мышечного или серозно-мышечно-подслизистого соединения тканей.
Серозно-мышечно-подслизистые швы обладают лучшими гемостатическими свойствами и обеспечивают хорошую адаптацию однородных слоев кишечной стенки. Кроме того, соединение краев подслизистого слоя способствует более быстрому срастанию краев слизистой оболочки. Включение в шов мышечной оболочки обеспечивает механическую прочность и удовлетворительное сопоставление краев раны. Обеспечение соприкосновения серозных поверхностей лежит в основе герметичности шва и является главным условием при наложении однорядного шва.
К преимуществам однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва относят большую механическую прочность, предотвращение образования “тканевого вала” и сужения соустья и сравнительно быстрое заживление раны кишечной стенки по типу первичного натяжения.
Тем не менее отдельные однорядные кишечные швы имеют ряд недостатков: возможность образования спаек в месте анастомоза, умеренно выраженная фитильность нитей, вероятность заживления вторичным натяжением. Но недостатки двухрядных кишечных швов по сравнению с однорядными более выражены и многочисленны.
Задачей, решаемой изобретением, является разработка способа зашивания операционных ран желудка после гастротомии и толстого отдела кишечника, после энтеротомии и энтероэктомии посредством применения нового разработанного и апробированного кишечного шва у кошек и мелких пород собак, который в минимальной степени нарушает микроциркуляцию в зоне ушитых тканей, обладает достаточной физической прочностью и биологической герметичностью, оптимизирует процессы регенерации, способствует формированию тонкого нежного раневого рубца и сохраняет функцию оперированного органа.
Настоящая задача решается тем, что в способе зашивания операционных ран желудка и толстого отдела кишечника у кошек и мелких пород собак, включающем применение однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва, шов накладывают одной длинной нитью, делая вкол со стороны серозной оболочки, а выкол – в подслизистом слое без захвата слизистой оболочки, сначала шов ведут линейными стежками длиной 2,5-3,5 мм по одному с каждой стороны раны, завершают петлей с захлестом и, отступив от краев раны на 3,0 мм, выдерживая расстояние между стежками и их размеры 1,0-1,5 мм с повторением всех манипуляций до полного закрытия операционной раны, завершают 3-4 морскими узлами.
Предлагаемый шов можно накладывать как абсорбирующимися (на желудок), так и неабсорбирующимися (на толстый отдел кишечника) шовными материалами с захватом серозного, мышечного подслизистого слоев.
На фиг. 1 схема однорядного серозно-мышечно-подслизистого кишечного шва: а – линейная часть шва; б – циркулярная часть шва.
На фиг. 2 однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов после наложения на операционную рану желудка у кошки.
На фиг. 3 однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов после наложения на операционную рану толстого отдела кишечника у кошки.
На фиг. 4 однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов на ободочной кишке у кошки: плотное сопоставление краев слизистой оболочки без их сшивания.
На фиг. 1 показаны – серозная оболочка 1, мышечная оболочка 2, подслизистый слой 3; слизистая оболочка 4.
Предлагаемый способ зашивания операционных ран сочетает в себе элементы как линейного, так и циркулярного шва со всеми вытекающими преимуществами. Такая архитектоника позволяет свести к минимуму травматизацию зашиваемых тканей, а также нарушение гемо- и лимфоциркуляции в зоне ушитых тканей, которое частично сохраняется только в пределах вертикальной петли (рис. 1б); способствует точному сопоставлению краев и стенок операционной раны (слоев сшиваемых тканей кишечной трубки) и их надежной фиксации в состоянии оппозиции (рис. 2, 3). Отсутствие захвата в шов слизистой оболочки (рис. 4) не только предотвращает ее некробиоз в ранние сроки формирования раневого рубца, но и исключает фитильность нитей, что приводит к формированию тонкого нежного раневого рубца.
Техника наложения шва. Линейно-циркулярный однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый кишечный шов накладывается одной длинной нитью круглой иглой (с изгибом 180°), предпочтительно атравматической. После создания фиксирующего узла выполняют два стежка горизонтально-петлевидного шва, проводя нить в толще тканей без захвата слизистой оболочки, но с обязательным включением в шов подслизистого слоя – по одному с каждой стороны раны (линейная часть – рис. 1а). Длина каждого стежка составляет 2,5-3,5 мм; расстояние между стежками – 1,0-1,5 мм. При этом края слизистой оболочки плотно совмещаются по линии шва после затягивания нити. Далее, края операционной раны соединяют одним стежком вертикально-петлевидного шва (циркулярная часть шва – рис. 1б), захлестывая его петлей и также захватывая в стежок серозный, мышечный и подслизистый слои и отступая от краев раны на 3,0 мм, а от петель горизонтально-петлевидного шва (линейной части предлагаемого шва) – на 1,0-1,5 мм. Затем все манипуляции повторяют сначала в том же порядке. Заканчивают шов 3-4 морскими узлами (в зависимости от используемого шовного материала).
Для выполнения данного шва оптимальными являются синтетические абсорбирующиеся и неабсорбирующиеся шовные материалы Викрил, ПГА, монофил, ПДС, полипропилен 3/0-4/0.
Использование предлагаемого шва позволяет провести четкое сопоставление одноименных слоев кишечной трубки и максимально сохранить ее физиологическую функцию. При этом формируется тонкий нежный раневой рубец, покрытый слизистой оболочкой со стороны просвета органа.
Эффективность применения линейно-циркулярного непрерывного однорядного серозно-мышечно-подслизистого кишечного шва подтверждена гематологическими, морфологическими, патолого-анатомическими и прочими исследованиями.
Пример 1. Пациент – кот, кличка – Геля, возраст – 3 года, порода – британский. Диагноз: инородное тело в желудке. Дата операции: 20.10.2014.
Операционная рана желудка была ушита однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым кишечным швом. В качестве шовного материала применяли современные абсорбирующие нити ПГА 4/0. После создания фиксирующего узла выполняли два стежка горизонтально-петлевидного шва, проводя нить в толще тканей без захвата слизистой оболочки, но с включением в шов подслизистого слоя – по одному с каждой стороны раны. Длина каждого стежка составляла 2,5-3,5 мм; расстояние между стежками – 1,0-1,5 мм. При этом края слизистой оболочки плотно совмещались по линии шва после затягивания нити. Далее, края операционной раны соединяли одним стежком вертикально-петлевидного шва, захлестывая его петлей и также захватывая в стежок серозный, мышечный и подслизистый слои и отступая от краев раны на 3,0 мм, а от петель горизонтально-петлевидного шва – на 1,0-1,5 мм. Затем все манипуляции повторяли сначала в том же порядке. Шов завязывали 3 морскими узлами. Длина шва около 5 см.
Пример 2. Пациент – кот, кличка – Максимус, возраст – 4 года, порода – бобтейл. Диагноз: мегаколон. Дата операции: 19.01.2015.
Была выполнена операция по созданию анастомоза толстого отдела кишечника однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым кишечным швом. В качестве шовного материала применяли современные абсорбирующие нити ПГА 4/0. Формирование анастомоза начинали с нижней (задней) губы, закрепив нить на границе между кишкой и ее брыжейкой. После создания фиксирующего узла выполняли два стежка горизонтально-петлевидного шва, проводя нить в толще тканей без захвата слизистой оболочки, но с включением в шов подслизистого слоя – по одному с каждой стороны раны. Длина каждого стежка составляла 2,5-3,5 мм; расстояние между стежками – 1,0-1,5 мм. При этом края слизистой оболочки плотно совмещались по линии шва после затягивания нити. Далее, края операционной раны соединяли одним стежком вертикально-петлевидного шва, захлестывая его петлей и также захватывая в стежок серозный, мышечный и подслизистый слои и отступая от краев раны на 3,0 мм, а от петель горизонтально-петлевидного шва – на 1,0-1,5 мм. Затем все манипуляции повторяли сначала в том же порядке. Заканчивали шов 4 морскими узлами.
Использование данного способа в хирургической практике, как показано на примерах 1 и 2, позволяет:
– минимально нарушать кровоснабжение оперируемого органа;
– соблюдать сопоставление друг с другом различных оболочек оперируемого органа;
– избегать травматизацию слизистой оболочки и ее некробиоз в раннем послеоперационном периоде;
– сохранять исходную величину просвета полого органа во избежание сужения в раннем послеоперационном периоде;
– создать оптимальные условия для регенерации операционной раны;
– способствовать формированию тонкого нежного раневого рубца;
– сохранять функции оперированного органа.
Способ зашивания операционных ран желудка и толстого отдела кишечника у кошек и мелких пород собак, включающий применение однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва, отличающийся тем, что шов накладывают одной длинной нитью, делая вкол со стороны серозной оболочки, а выкол – в подслизистом слое без захвата слизистой оболочки, сначала шов ведут линейными стежками длиной 2,5-3,5 мм по одному с каждой стороны раны, завершают петлей с захлестом и, отступив от краев раны на 3,0 мм, выдерживая расстояние между стежками и их размеры 1,0-1,5 мм с повторением всех манипуляций до полного закрытия операционной раны, завершают 3-4 морскими узлами.
Источник
Показания для энтеротомии или частичной резекции тонкой кишки у кошек и собак включают необходимость взятия биопсии, удаление инородных тел, лечение травматических ран, вырезание масс и непроходимостей, а также резекцию отмерших сегментов кишки. которые могут образоваться в результате ущемленной грыжи.
Шовный материал, который рекомендован для закрытия рассечений в тонких кишках, является инертным и рассасывающимся, с высокой степенью растяжения. Лучше всего использовать рассасывающийся моноволокнистый материал из полигликоната или полидиоксанона. Также подходящим, однако, несколько больше травматичным является мультиволокнистый покрытый оболочкой материал из полигликолевой кислоты, либо из полигластина-910. Наиболее подходят иглы с заостренным концом и иглы с ниткой для непрерывного шва, хотя можно применять и иглы с прямым или обратным срезом. Шовный материал с децимальным размером 1,5 или 2 (USP 4-0 или 3-0) подходит для кошек и собак почти всех размеров.
Рисунок 9 Сминающий шов по Поту и Голду затянут, проходя через серозную и мышечную оболочки и не затрагивает подслизистую оболочку.
О недостатках прерывных и непрерывных швов уже говорилось во вступлении к данной статье. Сминающие стежки (по Поту и Галлу) обеспечивают заживление не лучше, чем несминающие; к тому же такие стежки вызывают ишемию и частичный некроз стенки тонкого кишечника кишки (см. рисунок 9). В зависимости от толщины стенки кишки швы могут проникать внутрь просвета кишки. Однако, если они не пересекают слизистую оболочку, эти швы должны заходить в подслизистую оболочку (например, модифицированный шов Гамби, рисунок 10) (2).
Рисунок 10
Рисунок 11
Петля кишечника должна быть изолирована вне брюшной полости с помощью поглощающих тампонов, а содержимое кишки отжимается в проксимальном и дистальном направлениях от места будущего разреза. С помощью атравматических зажимов (Доеновского типа) или пальцев кишка пережимается по обе стороны от разреза во избежания загрязнения операционного поля. Кишечную биопсию получают путем небольших продольных эллиптических разрезов брыжейки примерно 1-1,5 см длины (см. рисунок 11). Чтобы избежать стенозов продольные отверстия должны быть закрыты простыми узловыми швами (см. рисунок 12).
Энтеротомия выполняется в продольном направлении вдоль противобрыжеечного края кишки (см. рисунок 13). Рекомендуется, с точки зрения защиты сосудов, разрезать кишку, отступив от места нахождения постороннего тела, а не делать разрез прямо над ним. Благодаря этому швы не будут находиться в потенциально неблагополучном месте. Перед закрытием раны вывернутая слизистая оболочка иссекается во избежание воспаления рубца. Энтеротомия закрывается с помощью шва в один слой простыми узловыми стежками, либо с помощью непрерывного шва (см. рисунки 14 и 15). Место разреза накрывается сальником (см. рисунок 16).
Figure 13 Enterotomy. Isolation and atraumatic limitation of contamination using the fingers of an assistant.
Figure 14a Antimesenteric enterotomy. Closure by a single layer of simple interrupted sutures.
Figure 14b Antimesenteric enterotomy. Closure with a simple continuous suture.
Figure 15a Figures 15a and 15b Enterotomy closure. Single perforating stitches for closure in a single plane (full thickness).
Figure 15b
Figure 16 Omental covering of the enterotomy site (optional seromuscular suture).
Резекции тонкой кишки выполняются после частичной изоляции сосудов в поврежденном сегменте (см. рисунок 17). Кишка разрезается под небольшим углом, что делается с целью защиты противобрыжеечных сосудов кишки, а также для того, чтобы было можно выполнить анастомозы “конец-в-конец”. Более сложные с точки зрения технического выполнения и менее физиологические анастомозы “бок-о-бок” и “бок-конец” не дают преимуществ (2). В случае заметной разницы диаметров просветов двух сегментов, один из них может быть разрезан под более острым углом, чтобы увеличить его окружность. Наоборот, противобрыжеечному краю самого маленького сегмента можно придать форму “лопаточки”, вырезав в продольном направлении два треугольных сегментах стенки (см. рисунок 18). Вывернутая слизистая оболочка разрезается перед закрытием (см. рисунок 19).
Figure 17 Enterectomy. Vascular isolation of the segment for resection.
Figure 18 Enterectomy. Widening of an intestinal segment by spatulation.
Figure 19 The everted mucosa is removed to limit inflammation.
Анастомоз кишки выполняется в один слой непрерывным или узловым швами. Простые узловые стежки легче выполняются и позволяют соединение двух сегментов с несколько различающимися диаметрами путем соответствующего их пространственного расположения с любой из сторон анастомоза. Однако непрерывный шов, хотя технически и более сложен, позволяет лучше контролировать выворачивание слизистой оболочки, что очень важно с точки зрения возникновения воспаления. Непрерывный шов анастомоза тонкой кишки должен быть выполнен в двух разных частях во избежание стенозного эффекта . Независимо от того, какой тип шва будет выбран (простой или непрерывный), он начинается стежком на брыжеечном краю, за ним следует противобрыжеечный стежок, что обеспечивает лучшую фиксацию (см. рисунок 20). Игла вводится, отступив 2-3 мм от отрезанного края, и это повторяется через каждые 3-4 мм (см. рисунок 21). Отверстие со стороны брыжейки закрывается с помощью непрерывного шва; нужно обращать внимание на то, чтобы не пережать соседние сосуды (см. рисунок 22). Место кишечного шва необходимо покрыть сальником. Сальник закрепляется вокруг места операции несколькими простыми швами в серозно-мышечном слое (см. рисунок 23).
Figure 20 Anastomosis begins with a suture at the mesenteric and antimesenteric border.
Figure 21a Figures 21a and 21b Anastomosis. Initial sutures are placed, and simply interrupted sutures are subsequently placed every 23 mm.
Figure 21b
Figure 22 The mesentery is closed, taking care not to obstruct vasculature.
Рисунок 23 Сальник размещен вокруг шва на тонкой кишке и закреплен швами на серозно- мышечной оболочке.
Источник