Кишечный свищ дифференциальная диагностика

Наружные кишечные свищи. Причины, диагностика

Причины образования кишечных свищей весьма разнообразны и в основном их можно сгруппировать по следующим основным факторам.

1. Причины, обусловленные патологическими процессами в брюшной полости: перитонит, гнойно-деструктивные процессы, кишечная непроходимость, инородные тела, эвентрация, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, открытая и закрытая травма полых органов брюшной полости и т.п.

2. Причины, обусловленные тактическими ошибками: неправильный выбор и размеры операционного доступа, удаление аппендикса из плотного инфильтрата, неправильная оценка жизнеспособности кишечной стенки, вскрытие абсцессов брюшной полости внутрибрюшинным доступом, неоправданно длительное нахождение дренажей и тампонов в брюшной полости, позднее дренирование гнойников в брюшной полости, ошибки при интубации и декомпрессии тонкой кишки т.п.

3. Причины, обусловленные техническими ошибками: десерозация и грубые манипуляции на кишечнике (особенно у больных, оперированных по поводу кишечной непроходимости), подшивание кишки к брюшной стенке при ушивании лапаротомной раны, технические ошибки при формировании кишечного шва, кишечных стом, оставление в брюшной полости инородных тел, грубые манипуляции при зондировании ран брюшной стенки, использование длительного и неконтролируемого отсасывания по дренажам из брюшной полости и кишечным зондам (Т.П. Макаренко и А.В. Богданов, 1986).

Кишечный свищ (fistulae intestinalis) — патологическое отверстие в кишечной стенке или ход, через которое просвет желудочно-кишечного тракта сообщается с поверхностью тела, полостями организма (в том числе полыми органами брюшной полости). Таким образом, основной морфологический субстрат любого кишечного свища — сквозная рана кишечной стенки и свободное выхождение кишечного химуса за пределы кишечной трубки.

В значительной степени от морфологических характеристик кишечного свища и его сформированности зависят клинические проявления заболевания, прогноз, тактика консервативной терапии и хирургического лечения.

Сформированные кишечные свищи

К сформированным кишечным свищам относятся губовидные и трубчатые свищи.

Трубчатый кишечный свищ имеет в тканях канал разной длины, который соединяет просвет кишки с поверхностью кожи или полые органы между собой. Канал выстлан грануляционной и рубцовой тканью.

В трубчатом свище различают наружное и внутреннее отверстие, внутреннее соответствует отверстию в кишечной стенке. Слизистая оболочка кишки чаще не видна или видна глубоко в тканях и не подходит к кожному отверстию свища. Трубчатые свищи неполные, потери кишечного химуса через них, как правило, бывают необильными. При узком и длинном канале выделения из свища имеет примесь гноя или чередование выделения гноя и кишечного содержимого.

Губовидный свищ морфологически имеет наружное отверстие, приводящий и отводящий участки кишки, несущей свищ. Губовидные свищи могут быть одноустными и двуустными. У двуустных свищей приводящий и отводящий участки кишки отделены друг от друга выпяченной задней стенкой кишки, получившей название шпоры.

Шпора может быть мягкой, подвижной, легко вправимой в просвет свища. Такую шпору принято называть «ложной». Ригидную, или «истинную», шпору невозможно вправить в просвет свища из-за выраженного рубцового процесса в кишечной стенке, а сама кишечная петля, несущая свищ, сложена в виде «двухстволки». Вершина шпоры всегда выстоит в свищевое отверстие. Как правило, формирование шпоры препятствует пассажу кишечного содержимого ниже свища, делая свищ практически полным. При больших диаметрах свищевого отверстия иногда наблюдается проляпс слизистой оболочки, при этом выпавшую слизистую можно легко вправить в просвет кишечного свища.

Несформированный кишечный свищ — это сквозной дефект стенки кишки, включая несостоятельность кишечных швов, когда отсутствует сращение слизистой оболочки непосредственно с кожей и отсутствует сформированный свищевой ход. При этом в краях дефекта кишечной стенки, образующей кишечный свищ, всегда наблюдаются явления гнойно-деструктивного воспаления.

– Также рекомендуем “Клиника наружного кишечного свища. Проявления”

Оглавление темы “Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта”:

1. Диагностика мезентерального тромбоза. Исследования
2. Наружные кишечные свищи. Причины, диагностика
3. Клиника наружного кишечного свища. Проявления
4. Диагностика наружного кишечного свища. Методы исследования
5. Лечение наружного кишечного свища. Принципы
6. Обтурация кишечных свищей. Принципы
7. Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы
8. Постколэктомический синдром. Патогенез
9. Осложнения формирования резервуаров после резекции толстой кишки. Питание
10. Задачи нутритивной коррекции после резекции толстой кишки. Потребности в белке

Диагностика и лечение регионарного илеита. Кишечный свищ

Диагностика представляет немалые трудности, особенно при острой форме, ввиду большого сходства с острым аппендицитом, прободной язвой двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью. При хроническом течении диагноз базируется на клинических данных (схваткообразные боли в животе, упорный понос, наличие воспалительного инфильтрата чаще всего в правой половине живота или в области пупка, субфебрильная температура, исхудание и симптомы частичной кишечной непроходимости). Большую помощь в постановке диагноза оказывает использование рентгенологических, эндоскопических (ректороманоскопия, колоноскопия) и гистологических (биопсия) методов исследования кишечника.

Патогенетической терапии регионарного энтерита не существует из-за отсутствии точно установленной причины заболевания. Все предложенные способы лечения могут быть разделены на консервативные и оперативные. Каждый из них должен применяться но строгим показаниям и в соответствии с клиническим и анатомическим вариантом болезни, с учетом эффективности терапии и наличия осложнений. Общеукрепляющее лечение направлено на ликвидацию или уменьшение влияния постоянных спутников болезни Крона: нарушения водно-электролитного обмена, анемии и гипопротеинсмии. Периодические переливания крови и белковых препаратов, растворов электролитов глюкозы восстанавливают силы больного. Большого внимания заслуживает организация рационального питания больных, страдающих упорным поносом, нарушением адсорбции и моторики кишечника. Пища должна быть высококалорийной, полноценной и не содержать ингредиентов, раздражающих кишечник. Противовоспалительная и антибактериальная терапия проводите я при острых и хронических, формах болезни Крона.

С этой целью используются антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, канамицин, моиомицин, цепорин, кефлин и др.) и сульфаниламидные препараты (сульфасалазин, салазопиридазин). Антибиотики особенно показаны при обострении хронической формы болезни и при гнойных осложнениях. Стероидная терапия основана на способности этих гормонов уменьшать воспалительный процесс и сенсибилизацию тканей. При острой форме, особенно при бурном течении, назначается гидрокортизон по 40—120 мг 4 раза в сутки внутримышечно. Стероиды показаны также при лечении кожных, глазных и суставных осложнений. Положительные результаты дает введение антииммунных препаратов. В последние годы число стронников иммунодепрессивной терапии заметно увеличилось. Накопленный опыт позволил более конкретно сформулировать показания и противопоказания к их использованию. Применяется имуран в дозе 100 мг в сутки.

Хирургическое лечение показано при внутрибрюшинных осложнениях болезни Крона (кишечная непроходимость, массивные кровотечения, перфорация, свищи, острая токсическая дилатация толстой кишки, септическое состояние) и в тех случаях, когда комплексное консервативное лечение неэффективно. При острых иеосложненных формах регионарного энтерита, протекающих с явлениями острого живота и обнаруженных во время ошибочной лапаротомии, обычно ограничиваются орошением брюшной полости растворами антибиотиков с оставлением в ней микроирригатора для их последующего введения. Характер операции при осложненных формах зависит от локализации поражения, его протяженности и общего состояния больного. При терминальном илеите с переходом па слепую кишку выполняется правосторонняя гемиколэктомия.

Контрастное исследование при кишечном свище

Кишечные свищи

Сообщение просвета кишки с поверхностью кожи или одним из полых органов называется кишечным свищом. Они могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные свищи связаны с нарушением облитерации желточного протока. Приобретенные тонкокншечные свищи в зависимости от вызывающей их причины делятся на лечебные, травматические и пр. Первые создаются хирургическим путем с целью декомпрессии при кишечной непроходимости или для энтерального питания (в случае невозможности наложения гастростомы). Вторые возникают при различных повреждениях кишки. Различают наружные, внутренние и комбинированные свищи. Характерной особенностью наружных свищей является нх изолированная связь через кожные покровы с внешней средой. Если это сообщение ограничено узкими ходами и непрерывность кишечника не нарушена, свищи называются неполными. При полных свищах приводящая петли открывается наружу и все кишечное содержимое изливается через свищ. По структуре свищи делятся на губовидные и трубчатые. Губовидные имеют форму розетки, покрыты кишечной слизистой оболочкой, которая переходит в кожу.

Стенка трубчатых свищей образована соединительной тканью; размеры и протяженность их отличаются большой изменчивостью и непостоянством.

Свищи могут располагаться в любом отделе кишечника. Они бывают единичными и множественными. Размеры и форма нх весьма различны, варьируют от едва заметного точечного свища до обширной кишечно-кожной фистулы. При наличии препятствия в отводящей петле приводящая расширяется и гипертрофируется. Локализация свищей оказывает существенное влияние на патофизиологические изменения в организме больного. При тонкокишечных фистулах происходит потеря питательных веществ, ферментов, жидкости и электролитов, в результате которой развиваются дегидратация, гиповолемия, алкалоз, различные метаболические расстройства, а также токсемия и истощение. Последние чаще развиваются при высоких свищах.

Наблюдаются симптомы, характерные как для кишечного свища, так и болезней, лежащих в его основе. Наиболее распространенным признаком свища является выделение газов и кишечного содержимого через отверстие в брюшной стенке. Количество отделяемого варьирует в широких пределах и связано с локализацией, размерами и формой фистулы. Вытекающее из свища содержимое может вызывать развитие весьма болезненного и упорного дерматита, иногда с образованием эрозий и язв.

Диагностика в большинстве случаев не представляет трудностей. Для уточнения локализации и размеров свища прибегают к рентгенологическому исследованию. При тонкокишечных свищах контрастное вещество обычно лают внутрь. Узкие и длинные фистулы с извилистым ходом, а также множественные свищи распознаются во время фистулографии.

– Также рекомендуем “Лечение кишечных свищей. Доброкачественные опухоли тонкой кишки”

Оглавление темы “Заболевания тонкого и толстого кишечника”:

1. Клиника рака желудка. Признаки рака желудка

2. Диагностика рака желудка. Лечение рака желудка

3. Анатомия и физиология тонкой кишки. Дивертикулит Меккеля

4. Регионарный илеит. Причины и клиника регионарного илеита

5. Диагностика и лечение регионарного илеита. Кишечный свищ

6. Лечение кишечных свищей. Доброкачественные опухоли тонкой кишки

7. Рак тонкой кишки. Саркома тонкой кишки

8. Анатомия и физиология толстой кишки. Методы исследования толстой кишки

9. Болезнь Гиршпрунга. Диагностика и лечение болезни Гиршпрунга

10. Неспецифический язвенный колит. Клиника неспецифического язвенного колита