Кишечный свищ дифференциальный диагноз
Диагностика наружного кишечного свища. Методы исследования
О локализации свища в какой то мере можно судить по характеру отделяемого. При тонкокишечных свищах отделяемое из свищей жидкое, имеет характерную желтовато-коричневатую окраску Чем быстрее начинается обильное истечение кишечного химуса через свищ после приема пищи, тем выше уровень свища. Поступление из свища прозрачного желчного содержимого обычно бывает при свищах двенадцатиперстной или тощей кишки. Отделяемое из дистальных отделов подвздошной кишки более густое, кашицеобразного характера, светло-коричневого цвета и, как правило, не имеет резкого неприятного запаха.
В тех случаях, когда кишечный свищ открывается в гнойную полость, отделяемое из раны гнойного характера с примесью кишечного химуса.
Для толстокишечных свищей более характерно густое, имеющее вид сформированного кала содержимое с характерным запахом. Подтвердить диагноз можно, назначив больному очистительную клизму, во время которой вода, вводимая в прямую кишку, обильно вытекает в рану.
Обычно появление из раны или брюшной полости желто-коричневого или коричнево-зеленоватого цвета содержимого говорит о наличии кишечного свища. В сомнительных случаях прием per os окрашенной жидкости — молока, водного раствора метиленового синего, бриллиантовой зелени, и появления соответствующей окраски содержимого в ране убедительно доказывает наличие кишечного свища. По скорости выделения красителя из свища можно косвенно судить о высоте и локализации кишечного свища.
Мы считаем, что метод с приемом красителей малоинформативен, и применение его в качестве основного метода оценки уровня и локализации свища нецелесообразно. Мы многократно наблюдали, как у тяжелых лежачих больных бариевая взвесь, принятая per os, длительно, иногда более 2 часов, задерживается в желудке до начала эвакуации контраста в двенадцатиперстную кишку.
Контрастное исследование кишечного свища, сообщающегося с подвздошной кишкой
Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрастным веществом или жидкой взвесью сернокислого бария более информативно и позволяет провести качественную оценку кишечника больного с кишечным свищем. При трубчатых свищах целесообразно использовать водорастворимые контрастные вещества. При губовидных и несформированных кишечных свищах мы используем жидкую взвесь сернокислого бария.
Чаще всего таким больным выполняют рентгенографию пищевода и желудка, пассаж бариевой взвеси по кишечнику, ирригоскопию. С помощью пассажа сульфата бария по кишечнику можно установить локализацию и принадлежность кишечного свища к толстой или к тонкой кишке, однако эти исследования чаще всего оказываются малоинформативными, т.к. не позволяют четко визуализировать и локализовать расположение кишечных петель выше и ниже свища.
При определяемом визуально свищевом отверстии наиболее информативна прямая фистулоэнтерография с последователым контрастированием обоих устьев кишки, несущей свищ. Для этого контрастное вещество вводим по катетерам Фолея с раздутыми блокирующими баллонами, предварительно введенными через свищ в оба устья кишки.
Для фистулоэнтерографии мы всегда используем жидкую взвесь сульфата бария, а введение контраста проводим до тех пор, пока точно не удается установить принадлежность кишки к приводящим (по попаданию контраста в двенадцатиперстную кишку и желудок) и отводящим (по попаданию контраста в слепую кишку) отделам относительно кишечного свища. На заполнение тонкой кишки при таком исследовании может быть использовано более 0,5 литра контрастного вещества.
Для этого исследования мы используем зонд Блэкмора, конец которого с нижним баллоном заводим при фиброгастродуоденоскопии в двенадцатиперстную кишку. Дистальный баллон зонда раздуваем 50—60 мл жидкости. После раздувания баллона гастроскоп извлекаем.
Эндоскопическое исследование необходимо использовать для диагностики внутренних свищей. В некоторых случаях наружных кишечных свищей информативно бывает как стандартное эндоскопическое исследование кишечника (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия), так и эндоскопическое исследование через свищ.
Таким образом, алгоритм диагностических мероприятий у больного с кишечными свищами должен быть направлен на определение количества и локализацию кишечных свищей, местоположения свищевого отверстия, определение объема потерь кишечного химуса, состояния приводящего и особенно отводящего отделов кишечника. Особенно важны данные о проходимости отводящего участка кишечника, а также о топографии и локализации (относительно раны и свищевого отверстия) отводящего и приводящего отдела кишки, несущей свищ.
– Также рекомендуем “Лечение наружного кишечного свища. Принципы”
Оглавление темы “Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта”:
- Диагностика мезентерального тромбоза. Исследования
- Наружные кишечные свищи. Причины, диагностика
- Клиника наружного кишечного свища. Проявления
- Диагностика наружного кишечного свища. Методы исследования
- Лечение наружного кишечного свища. Принципы
- Обтурация кишечных свищей. Принципы
- Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы
- Постколэктомический синдром. Патогенез
- Осложнения формирования резервуаров после резекции толстой кишки. Питание
- Задачи нутритивной коррекции после резекции толстой кишки. Потребности в белке
Источник
Наружные кишечные свищи. Причины, диагностикаПричины образования кишечных свищей весьма разнообразны и в основном их можно сгруппировать по следующим основным факторам. 2. Причины, обусловленные тактическими ошибками: неправильный выбор и размеры операционного доступа, удаление аппендикса из плотного инфильтрата, неправильная оценка жизнеспособности кишечной стенки, вскрытие абсцессов брюшной полости внутрибрюшинным доступом, неоправданно длительное нахождение дренажей и тампонов в брюшной полости, позднее дренирование гнойников в брюшной полости, ошибки при интубации и декомпрессии тонкой кишки т.п. 3. Причины, обусловленные техническими ошибками: десерозация и грубые манипуляции на кишечнике (особенно у больных, оперированных по поводу кишечной непроходимости), подшивание кишки к брюшной стенке при ушивании лапаротомной раны, технические ошибки при формировании кишечного шва, кишечных стом, оставление в брюшной полости инородных тел, грубые манипуляции при зондировании ран брюшной стенки, использование длительного и неконтролируемого отсасывания по дренажам из брюшной полости и кишечным зондам (Т.П. Макаренко и А.В. Богданов, 1986). Кишечный свищ (fistulae intestinalis) — патологическое отверстие в кишечной стенке или ход, через которое просвет желудочно-кишечного тракта сообщается с поверхностью тела, полостями организма (в том числе полыми органами брюшной полости). Таким образом, основной морфологический субстрат любого кишечного свища — сквозная рана кишечной стенки и свободное выхождение кишечного химуса за пределы кишечной трубки. В значительной степени от морфологических характеристик кишечного свища и его сформированности зависят клинические проявления заболевания, прогноз, тактика консервативной терапии и хирургического лечения.
Сформированные кишечные свищиК сформированным кишечным свищам относятся губовидные и трубчатые свищи. В трубчатом свище различают наружное и внутреннее отверстие, внутреннее соответствует отверстию в кишечной стенке. Слизистая оболочка кишки чаще не видна или видна глубоко в тканях и не подходит к кожному отверстию свища. Трубчатые свищи неполные, потери кишечного химуса через них, как правило, бывают необильными. При узком и длинном канале выделения из свища имеет примесь гноя или чередование выделения гноя и кишечного содержимого. Губовидный свищ морфологически имеет наружное отверстие, приводящий и отводящий участки кишки, несущей свищ. Губовидные свищи могут быть одноустными и двуустными. У двуустных свищей приводящий и отводящий участки кишки отделены друг от друга выпяченной задней стенкой кишки, получившей название шпоры. Шпора может быть мягкой, подвижной, легко вправимой в просвет свища. Такую шпору принято называть «ложной». Ригидную, или «истинную», шпору невозможно вправить в просвет свища из-за выраженного рубцового процесса в кишечной стенке, а сама кишечная петля, несущая свищ, сложена в виде «двухстволки». Вершина шпоры всегда выстоит в свищевое отверстие. Как правило, формирование шпоры препятствует пассажу кишечного содержимого ниже свища, делая свищ практически полным. При больших диаметрах свищевого отверстия иногда наблюдается проляпс слизистой оболочки, при этом выпавшую слизистую можно легко вправить в просвет кишечного свища. Несформированный кишечный свищ — это сквозной дефект стенки кишки, включая несостоятельность кишечных швов, когда отсутствует сращение слизистой оболочки непосредственно с кожей и отсутствует сформированный свищевой ход. При этом в краях дефекта кишечной стенки, образующей кишечный свищ, всегда наблюдаются явления гнойно-деструктивного воспаления. – Также рекомендуем “Клиника наружного кишечного свища. Проявления” Оглавление темы “Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта”:
|
Источник
Наружный кишечный свищ – причины, признаки, лечениеНаружный кишечный свищ (в отличие от стомы) – это ненамеренное патологическое сообщение между кишечником и поверхностью кожи. Нарушение целостности кишечной стенки с подтеканием кишечного содержимого приводит к сепсису, образованию внутрибрюшного абсцесса и его декомпрессии через послеоперационную рану или другие участки кожи. Наиболее распространенные причины: интраоперационное повреждение стенки кишки (например, после рассечения спаек, пропущенное изначально или возникшее вторично после ушивания дефектов), несостоятельность анастомоза, эрозии, вызванные наличием инородных тел (например, сетки), эрозии опухолевого генеза (например, канцероматоз), ВЗК, дивертикулит. Наружные кишечные свищи связаны со значительным (5-20%) уровнем осложнений и летальности в отдаленном периоде. Индивидуальная степень выраженности симптомов и объем отделяемого зависят от количества свищей, локализации внутреннего отверстия в кишечнике (в проксимальных отделах чаще, чем в дистальных), размера и диаметра свища. Некоторые наружные кишечные свищи закрываются спонтанно, другие – остаются открытыми => при инородном теле, облучении, инфекции, эпителизации, опухоли, обструкции дистальнее свища. а) Эпидемиология. Частота неизвестна: 85-90% случаев связано с предшествующей операцией, 10-15% свищей возникает спонтанно (ВЗК, дивертикулит). б) Симптомы наружного кишечного свища • Первичные симптомы: • Вторичные симптомы: раздражение кожи с выраженной болью, потеря жидкости, дегидратация, истощение, потеря веса, пролежни и т.д.; необходимость в парентеральном питании с сопутствующими ТПП осложнениями (гепатопатия, сепсис, связанный с инфузионными системами); депрессия.
в) Дифференциальный диагноз: г) Патоморфология. Зависит от причины.
д) Обследование при наружном кишечном свище достаточно долгое в амбулаторных условиях нашей страны. Поэтому многие пациенты проходят обследование либо госпитализировавшись в стационар, либо в клиниках Европы. Обследование и диагностика в Европе платное, но зато пациент тратит порядка 1-2-х часов времени. Необходимый минимальный стандарт: Дополнительные исследования (необязательные):
е) Классификация наружного кишечного свища: ж) Лечение без операции наружного кишечного свища: з) Операция при наружном кишечном свище Показания: Хирургический подход: и) Результаты лечения наружного кишечного свища. Даже при благоприятных условиях отмечается до 10% неудач (в зависимости от происхождения свища). При заживлении свища => полное выздоровление. к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Наблюдение за функциональным состоянием и питанием больного до полной нормализации. Дополнительное наблюдение при наличии фонового заболевания (рак, болезнь Крона). – Читать далее “Диверсионный колит – причины, признаки, лечение” Оглавление темы “Болезни толстой кишки”:
|
Источник