Кишечный свищ при раке шейки матки

Прямокишечно-влагалищный свищ при раке шейки матки, влагалища или вульвы

Во время первичной диагностики рака шейки матки (РШМ), рака влагалища или вульвы может быть обнаружен прямокишечно-влагалищный свищ. Непроизвольная дефекация, метеоризм и отделение слизи — наиболее частые симптомы.

Подозрение на формировании свища тонкой кишки должно возникнуть, если больная жалуется на боль и экскориации в области наружных половых органов. В таком случае, чтобы точно определить вовлеченные в процесс анатомические структуры, необходимо исследовать верхние отделы ЖКТ (включая тонкую кишку) или выполнить фистулографию.

При обнаружении прямокишечно-влагалищного свища рекомендуется колостомия, что позволит незамедлительно начать противоопухолевое лечение (обычно ЛТ). Если злокачественное новообразование наружных половых органов служит причиной прямокишечно-влагалищного свища, то для его лечения применяются те же хирургические вмешательства, что и при лечении злокачественного новообразования (например, радикальная вульвэктомия).

При местнораспространенных злокачественных опухолях наружных половых органов успешно применяется ЛТ и одновременная радиосенсибилизирующая XT, таким образом, ректальный сфинктер сохраняется. До сих пор существует мнение, что колостомия обеспечивает больным комфорт и гигиену. При успешной противоопухолевой терапии целесообразно закрытие свища; если это смогли выполнить, то колостому закрывают.

При первичном диагностировании злокачественного новообразования редко обнаруживают тонкокишечно-влагалищный свищ; чаще он бывает осложнением после ЛТ или при рецидиве злокачественной опухоли. Как правило, содержимое кишечника, вытекающее из влагалища, жидкое и разъедает кожу наружных половых органов.

Обязательно проведение полного исследования верхних и нижних отделов ЖКТ, а также мочевых путей, т. к. многие свищи бывают «комплексными» и затрагивают более чем один внутренний орган. В большинстве случаев необходимо хирургическое вмешательство, чтобы выполнить резекцию вовлеченной в процесс кишки.

Если резекция невозможна, следует выключить пораженный участок кишки. Однако, поскольку выключенная кишка продолжает вырабатывать кишечный сок, который вытекает из влагалища, предпочтительнее резекция.

Топография влагалища и прямой кишки

– Также рекомендуем “Факторы риска тромбоэмболических осложнений при раке”

Оглавление темы “Осложнения в онкогинекологии”:

Кровотечение из влагалища при раке шейки матки (РШМ) или раке эндометрия (РЭ)
Обструкция мочеточников при раке шейки матки, эндометрия, яичника
Пузырно-влагалищный свищ при раке шейки матки, эндометрия, яичника
Кишечная непроходимость при раке яичника
Прямокишечно-влагалищный свищ при раке шейки матки, влагалища или вульвы
Факторы риска тромбоэмболических осложнений при раке
Гепарин в профилактике тромбоэмболических осложнений у онкологических больных
Немедикаментозная профилактика тромбоэмболии у онкологических больных
Комбинированная профилактика тромбоэмболии у онкологических больных
Диагностика тромбоза глубоких вен – методы и их эффективность

Источник

При этом заболевании образуется свищевой ход между цервикальным каналом шейки матки и половыми путями женщины.

Чтобы лучше понять природу болезни, нужно представить, как устроена эта область.

Где образуются свищи шейки

Шейка матки – часть органа, выступающая внутрь половых путей. Вокруг неё имеется четыре влагалищных свода – самый мелкий верхний, два более крупных боковых (левый и правый) и большой и глубокий – задний. Именно в задний свод обращена шейка, поскольку туда выливается семенная жидкость во время интимной близости. Такая анатомическая особенность увеличивает вероятность оплодотворения, облегчая сперматозоидам доступ внутрь матки.

Внутри шейки матки находится цервикальный канал, служащий для проникновения сперматозоидов, вытекания менструальной крови, выделений и выхода плода в родах. Он имеет два зева – внутренний, обращенный в полость матки, и наружный, находящийся на поверхности шейки.

Свищи

Разновидность свища

Ректовагинальный свищ

При нарушении целостности тканей шейки между цервикальным каналом и одним из сводов – чаще всего задним – образуется свищ. В его отверстия попадают маточное содержимое и менструальная кровь, что приводит к тканевому воспалению.

В медицине даже описаны случаи рождения плода через свищевой ход, сопровождавшиеся тяжелейшими разрывами.

Причины возникновения свищей шейки матки

Тяжёлые роды. Свищевые ходы появляются из-за неполноценно сросшихся родовых разрывов. В большинстве случаев свищ образуется в заднем своде влагалища. Иногда в этом виноваты сами женщины, не следящие за своим здоровьем после родов. Осложнение провоцируют физические нагрузки в послеродовом периоде и возобновление половой жизни до полного восстановления тканей.
Неудачно проведенный аборт, во ходе которого была повреждена шейка. Такая ситуация возникает при позднем прерывании беременности, сопровождающемся введением инструментов в цервикальный канал.
Разрушение тканей при сифилитическом и туберкулезном поражении половых органов.
Распад опухоли при раке шейки матки – свищи образуются, как правило, при запущенной форме болезни. Свищевой ход также может появиться после лучевого лечения злокачественного новообразования.

Симптомы свища шейки матки

Через свищевой ход из половых путей внутрь матки проникают микробы. Это приводит к хроническому воспалению шеечных тканей – цервициту и слизистой цервикального канала – эндоцервициту. Пациентки жалуются на гнойные выделения из половых путей, часто имеющие неприятный запах.

Во время менструации или овуляции, когда внутренний зев матки, закрывающий выход в цервикальный канал, приоткрывается, микробы попадают в маточную полость. Это приводит к развитию гнойных поражений – метрита и эндометрита. Постепенно процесс переходит на маточные трубы и яичники с развитием аднексита.

Метрит

Эндометрит

К гнойным выделениям присоединяются боли внизу живота, которые могут отдавать в область заднего прохода, поясницу и крестец. Женщины жалуются на повышенную температуру, утомляемость, плохое самочувствие. Менструации теряют цикличность и становятся нерегулярными.

Утомляемость у девушки

Нерегулярность цикла

Повышение температуры

Похудение

Наличие отверстия в шейке вызывает боль во время интимных контактов и сопровождается контактными кровотечениями – выделением крови после близости.

При свищах шейки, сопровождающих рак, у женщины наблюдаются признаки роста опухоли – ухудшение общего состояния, слабость, снижение работоспособности, повышенная температура, похудение. Давление злокачественного узла на мочевой пузырь и кишечник приводит к нарушениям мочеиспускания и запорам.

Диагностика кишечных свищей

При осмотре виден дефект заднего влагалищного свода обычно на расстоянии 2-3 см от наружного маточного зева. Чаще всего свищевое отверстие поперечное – это объясняется особенностями мускулатуры этой области.

Внутреннее свищевое отверстие, находящееся в шейке, при простом осмотре не видно. Разглядеть его можно только с помощью аппарата гистероскопа, вводимого внутрь цервикального канала.

Наружный маточный зев, как правило, не повреждён, хотя в некоторых случаях на нём обнаруживаются следы старых разрывов. При поражениях шейки, вызванных раком, сифилисом или туберкулезом, на шеечной поверхности видны язвы, которые кровоточат при касании инструмента.

Женщине с такой патологией назначаются:

Мазок с поверхности шейки на флору и чувствительность к антибиотикам. Этот анализ нужен для последующего назначения антибиотикотерапии.
Мазок с поверхности шейки на раковые и предраковые клетки для исключения злокачественных опухолей.
Анализы крови на сифилис.
УЗИ малого таза, выявляющее воспалительные процессы, злокачественные опухоли и их метастазы.
Гистероскопия – исследование матки и цервикального канала с помощью прибора гистероскопа, дающего возможность осмотреть орган изнутри.
Кольпоскопия – обследование шейки с помощью кольпоскопа, позволяющее разглядеть ее поверхность под увеличением.

Взятие мазка

Анализ крови на сифилис

УЗИ малого таза

Гистероскопия

Лечение свища на шейке

Заболевание лечится хирургически, путем ушивания дефекта в продольном или поперечном направлении. При сочетании свища и деформации шейки матки проводится пластика органа с восстановлением её анатомической структуры. После операции в шеечный канал вводится тонкая мягкая трубка для оттока содержимого, которую впоследствии убирают.

После операции до разрешения врача нельзя поднимать тяжести, иметь интимные контакты, спринцеваться, купаться в водоёмах, усиленно заниматься спортом. Во время восстановительного периода нужно посетить врача, чтобы специалист оценил, как происходит заживление.

Инфекцию устраняют с помощью антибиотиков, а для купирования воспалительного процесса назначаются противовоспалительные препараты. При обнаружении раковой опухоли женщине показана консультация онколога с последующим проведением масштабной операции, лучевой и химиотерапии.

Врач назначает лечение

Специалисты «Университетской клиники» имеют большой опыт лечения различных гинекологических патологий, в том числе свищей шейки матки. Врачи обладают высокой квалификацией в области пластической гинекологии, поэтому проведут восстановительную операцию и проконтролируют заживление тканей.

Поделиться ссылкой:

Источник

1. Точная информация по диагнозу. Рак шейки матки, эндофитная форма опухолевого роста, правосторонний влагалищно-параметральный вариант Т3NxMO 3стадия.Состояние после сочетанной лучевой терапии. Надвлагалищная часть гипертрофирована, плотная.В параметрии справа плоскостная тяжестость.Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак.
2. Все последние методы исследования (анализы : анализ мочи : Колич. бесцветн.;прозр. – мутная;белок)0,13;сахар – нет;лейкоциты- 89;эритроциты – 4-58, эпителий -м.п.4-6, ураты.;анализ крови:гемогл.-96;эрит-3.5 Х 10, увн (?)-0,82;лейкоц._8,0х10, соэ 50;_ , УЗИ брюшной полости и почек:диффузные изменения поджелудочной железы, жкб, гидронефроз правой почки, уплотнение члс левой почки.;УЗИ малого таза: Объемное образование малого таза, связанное с параметральной клетчаткой.Конгломерат без четких границ.Свободной жидкости в малом тазу нет.Состояние после лучевой терапии., рентгенография органов грудной клетки, флоорография от 21 января 2009 года – легкие без патологии., ЭКГ – ритм синусовый . 87 уд в мин.Горизонтальное положение эл.оси сердца.Изменения миокарда левого желудочка.).МРТ от 07.10.2008 г.: признаки патологической компрессионно-литической деструкции тел L2,l3 позвонков.Признаки дистрофических изменений пояснично-кресцового отдела позвоночника, осложненного грыжеобразованием l3/4 L5/s1 Антистеллез L5позвонка.Спондилиоартроз на уровне L3-L5 сегментов с относительным фронтальным стенозом позвоночного канала.
3. Возраст 71 год, вес 55кг ( год назад было 75 кг), сознание четкое, ясное, физическая активность: активна, энергична; сопутствующие заболевания – нет, аллергические реакции – нет, давление 170,90, пульс76.
4. Где болит, куда отдает? Тянущая боль в спине (крестец), тянущая, жгучая – в области свища, при дефекации (кал выходит только из влагалища).Боль полностью снимается кетонал-ретард, карбомазепин 100
5. Что, кроме боли, беспокоит: частое мочеиспускание, недавно появился шум в голове 1 апреля открылось кровотечение из влагалища выходили сгустки крови, очень много , кровотечение длилось три дня, потом – прекратилось. Мама говорит “Стало в животе легче “. Скорая помощь нас возила в две больницы – ни в одной нас не взяли, сказали – это конец, хоть захлебнитесь – не возьмем, но дали – эреспал и викасол.
6. Название обезболивающего препарата, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль? Кетонал-ретард и карбамазепин 100 -боль снимается на 100%
7. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)? препарат железа ферретаб 2 капсулы в день

Добавлено через 1 минуту 32 секунды

Источник

Свищи после лучевой терапии – причины, лечение

Повреждение прямой кишки, вызванное лучевой терапией (ЛТ), наиболее часто встречается после лечения рака шейки матки (РШМ) вследствие высоких доз облучения при внутриректальном применении цезия. Повреждение прямой кишки может проявляться в виде проктита, стриктуры или образования свища.

Полная толстокишечная непроходимость из-за повреждений, вызванных облучением, наблюдается чрезвычайно редко. Симптомы проктита, связанные с облучением, могут появиться после завершения ЛТ через много месяцев или даже лет бессимптомного периода. Чаще всего развивается диарея с или без ректального кровотечения. Схваткообразная боль в животе может быть связана с диареей.

Повреждение наиболее часто локализуется на передней стенке прямой кишки, которая получает максимальную дозу от применения брахитерапии с цезием, и выражается уплотнением слизистой оболочки или даже ее дистрофией либо изъязвлением. Эти осложнения, как правило, излечивают с помощью консервативных методов, включающих бесшлаковую диету, антихолинергические средства, вещества, улучшающие перистальтику кишечника, и клизмы с препаратами кортикостероидов.

Гипербарическая оксигенация также ускоряет заживление ректальных изъязвлений. При обильных кровотечениях из язвочек прямой кишки или при проктите может потребоваться отведение содержимого кишечника (колостомия), чтобы обеспечить заживление повреждений прямой кишки. Очевидно, что при кровотечении необходимо тщательное исследование ректосигмоидного отдела кишечника с помощью гибкого сигмоидоскопа, чтобы исключить рецидив злокачественного новообразования, рака прямой кишки, полипов или дивертикулов и геморроя, вызывающих кровотечение.

Ирригоскопия при прямокишечно-влагалищном свище

Прямокишечно-влагалищный свищ — тяжелое осложнение, которое характерно для осложнений ЛТ и часто предшествует проктиту и изъязвлению прямой кишки. Все больные, имеющие прямокишечно-влагалищные свищи нуждаются в колостомии. Редко эта процедура вызывала самопроизвольное излечение облученной толстой кишки, и впоследствии часто требовалось предпринимать дополнительные методы лечения для закрытия свища.

При показании к хирургической коррекции используют эндоваскулярные лоскуты, чтобы улучшить кровоснабжение облученных тканей прямой кишки и влагалища. Только после того, как свищ полностью закрыт и отсутствует кишечная непроходимость, можно удалить колостому.

Сужение или непроходимость ректосигмоидного отдела ободочной кишки, индуцированные ЛТ, появляются примерно через 24 мес. после завершения ЛТ. Первым этапом лечения служит отводящая колостомия. Для коррекции необходима резекция ректосигмоидного отдела ободочной кишки с формированием низкого колоректального анастомоза. Harris и Wheeltss описали свой метод плотного сшивания низкого колоректального анастомоза конец в конец при повреждении прямой кишки.

Эта операция была выполнена 49 больным, 17 из которых до этого получали ЛТ. Все пять послеоперационных осложнений (2 стриктуры, 2 случая разрушения анастомоза и 1 — недержания кала после закрытия колостомы) наблюдались у больных, подвергавшихся ЛТ до операции.

Лечение прямокишечно-влагалищного свища
а – закрытие прямокишечно-влагалищного свища ускорено интерпозицией луковицы преддверия влагалища и окружающей ее жировой клетчатки.

б – на поперечном разрезе показано расположение неоваскуляр-ной жировой прослойки

Комплексные свищи могут образоваться между тонкой кишкой, толстой кишкой, влагалищем, мочевым пузырем и кожей. Тщательное исследование вовлеченных в процесс органов обязательно. Это ирригоскопия, проктосигмоскопия, исследование верхних отделов ЖКТ, включая тонкую кишку, внутривенная пиелография, цистография, цистоскопия и фистулография (введение контраста непосредственно в свищ и выявление ретроградного потока контрастного красителя).

Комплексные свищи часто трудно поддаются лечению. Больным следует провести оптимальную подготовку к операции: перевести на ППП, назначить антибиотики, чтобы предупредить развитие инфекции, и провести механическую подготовку кишечника. Если это возможно, то лучше резецировать участок кишки со свищом; однако чаще свищ изолируют и отводят кишечное содержимое от места поражения.

Предшествующее облучение органов таза и подвздошной кишки (или резекция либо двухэтапная операция с созданием стомы) может привести к нарушению всасывания витамина В12 и вызвать мегалобластную анемию. Поскольку печень обычно имеет значительные запасы витамина В12, проявление анемии возможно лишь через несколько лет после ЛТ или операции.

В связи с этим больным советуют ежегодно проводить клинический анализ крови. Тест Шиллинга может отличить дефицит витамина В12 от дефицита фолиевой кислоты. Для лечения дефицита витамина В12 необходимо еженедельное его введение до тех пор, пока уровень гемоглобина не вернется к нормальному (обычно через 4—6 нед.), и затем ежемесячное введение, чтобы предупредить рецидив анемии.

Пузырно-влагалищные свищи чаще всего возникают после интенсивной лучевой терапии (ЛТ), особенно после брахитерапии цезием. При облучении мочевого пузыря необходимо правильно установить прибор, т. к. неправильное его расположение приводит к облучению слишком большой дозой. При таких хирургических вмешательствах, как радикальная гистерэктомия при РШМ стадии №2, которые проводятся после ЛТ, возрастает риск пузырно-влагалищных свищей. Во многих случаях некроз верхнего отдела влагалища, вызванный ЛТ, появляется за месяцы до образования свища.

Лечение некроза может предотвратить образование свища. Оно включает спринцевание раствором перекиси водорода, внутривлагалищное введение эстрогенов и гипербарическую оксигенацию.

Диагностика пузырно-влагалищных свищей включает полное исследование мочевого пузыря и верхних отделов мочевых путей. Нередко при закрытии свища обнаруживают связанные с ним мочеточниково-влагалищный свищ или стриктуру/стеноз мочеточника. Кроме того, учитывая, что верхние отделы влагалища близко расположены к мочевому пузырю и прямой кишке, рекомендуют проводить проктосигмоидоскопию, т. к. ректосигмоидный отдел толстой кишки также может сообщаться со свищом.

Пузырно-влагалищные свищи, индуцированные ЛТ, труднее поддаются лечению, чем необлученные. Первичное осложнение связано с уменьшением кровоснабжения облученных тканей. Поэтому при лечении часто используют необлученную ткань с хорошим кровоснабжением для закрытия свища. Для закрытия пузырно-влагалищного свища при трансабдоминальном, трансвезикальном доступах может быть использован сальник с его хорошим кровоснабжением, причем его часто помещают ближе к мочевому пузырю и влагалищу.

При закрытии пузырно-влагалищного свища через влагалищный доступ возможно комбинированное использование кольпоклейзиса (хирургического закрытия влагалища) и жировой клетчатки половых губ и мышцы, которые мобилизуются и вклиниваются между мочевым пузырем и влагалищем. При повреждении мочеточника после ЛТ может потребоваться реимплантация дистального отдела мочеточника в мочевой пузырь (уретероцистонеостомия) или постоянное отведение мочи.

Пузырно-влагалищные свищи
а – пузырно-влагалищный свищ закрывают, используя жировую клетчатку, окружающую луковицу преддверия влагалища.

б – в качестве источника неоваскуляризации используется J-образный лоскут сальника

Пузырно-влагалищные свищи
На поперечном разрезе закрытие пузырно-влагалищного свища с использованием жировой клетчатки,

окружающей луковицу преддверия влагалища, в качестве источника неоваскуляризации

– Также рекомендуем “Цистит после лучевой терапии – причины, лечение”

Оглавление темы “Осложнения в онкогинекологии”:

Флегмона после операции в гинекологии
Послеоперационные осложнения у больных ожирением в гинекологии
Послеоперационные осложнения у пожилых в гинекологии
Осложнения лучевой терапии у женщин в онкогинекологии
Кишечная непроходимость у женщины после лучевой терапии
Свищи после лучевой терапии – причины, лечение
Цистит после лучевой терапии – причины, лечение
Миелодиспластический синдром и лейкоз после химиотерапии
Поражение нервной системы химиотерапией – нейротоксичность
Поражение сердца химиотерапией – кардиотоксичность

Источник