Кишечный свищ время закрытия

Кишечный свищ время закрытия thumbnail

Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы

Хирургическое закрытие свищей осуществлялось В.В. Атамановым в среднем через 7 месяцев после первой установки обтурирующего устройства. Однако формирование свища происходит медленно, нередко больные с такой патологией лечатся многие месяцы. Как правило, это больные с неполным кишечным свищем либо случаи, когда удается выполнить полноценную длительную и надежную обтурацию.

При несформированных тонкокишечных свищах в сочетании с большим дефектом брюшной стенки, представляющим собой фиксированную эвентрацию из спаянных в плотный конгломерат петель кишечника, перспективны ранние нерадикальные операции, выполняемые из доступа вне гнойной раны. Цель таких вмешательств — прекращение поступления кишечного содержимого в кишку, несущую кишечный свищ. Полное выключение из пищеварения участка кишки, несущей свищ, или уменьшение и минимизация потерь кишечного химуса позволяет в ближайшем послеоперационном периоде наладить больному энтеральное питание, а завершающий этап операции выполнить после заживления ран и санации гнойных полостей.

В своей работе мы используем следующие принципы и подходы к хирургическому лечению больных с наружными кишечными свищами.

При несформированных толстокишечных свищах, особенно открывающихся в обширную полость или рану, необходимо произвести операцию по отключению участка толстой кишки, несущей свищ. Для этого из локального прицельного доступа производим мобилизацию участка толстой кишки (терминального отдела подвздошной кишки) выше свища и ее пересечение. Проксимальный отрезок выводим в виде концевой колостомы, а дистальный ушиваем наглухо. Такая операция (а не двухствольная колостомия) полностью исключает поступление кала в рану, улучшая тем самым условия для санации гнойной раны и заживления.

При несформированных свищах двенадцатиперстной кишки необходимо адекватное дренирование зоны свища, сбор дуоденального химуса, его утилизацию в кишечник и обеспечение эффективного энтерального питания. Если позволяют местные условия, то лучшим вариантом в таких случаях служит еюностома по Майдлю. При невозможности выполнить еюностомию по Майдлю энтеральное питание можно осуществлять через назоинтестинальный зонд, подвесную еюностому.

При несформированных свищах тонкой кишки срочность и характер хирургического пособия зависят от высоты свища и объема кишечных потерь.

1. При низких тонкокишечных свищах, т.е. свищах дистальной части подвздошной кишки, опасность раннего истощения больных маловероятна. Отключать такие свищи необходимо в тех случаях, когда свищ открывается либо в обширную рану, либо в полость в животе или забрюшинной клетчатке. Если отделяемое из свища не мешает процессам заживления (в том числе, когда свищ открывается в небольшую рану), то лучше операцию выполнить после полного формирования свища и стихания процессов гнойного воспаления.

2. При несформированных тонкокишечных свищах, возникших в первые 10 дней после первичной операции, на фоне относительно благополучного состояния брюшной полости и отсутствии перитонита мы неоднократно с успехом выполняли одномоментное радикальное вмешательство. Проводили релапаротомию, выделение и резекцию участка кишки, несушей свищ, и формирование первичного анастомоза.

При перитоните формирование межкишечных анастомозов противопоказано вследствие высокого риска несостоятельности. В таких условиях культи тонкой кишки лучше вывести в виде концевых кишечных стом. Такие лечебные свищи более удобны для ухода, сбора и утилизации кишечного химуса, энтерального питания.

3. При несформированных тонкокишечных свищах, открывающихся в полость отграниченного абсцесса брюшной полости, не сообщающихся с нагноившейся лапаротомной раной, релапаротомию не производим. Оперативное пособие ограничиваем дренированием полости абсцесса через контрапертуру двухпросветной силиконовой трубкой ТММК-33 с проведением в послеоперационном периоде аспирационно-промывного лечения. Дренирование и опорожнение абсцесса, эффект вакуума способствуют быстрому уменьшению полости абсцесса и самопроизвольному закрытию кишечного свища. При значительных объемах кишечных потерь в таких случаях целесообразно исключить питание пациента per os и назначить парентеральное питание.

4. При несформированных тонкокишечных свищах в сочетании с большим дефектом брюшной стенки, представляющим собой фиксированную эвентрацию из спаянных в плотный конгломерат петель кишечника, высоких тонкокишечных свищах, при полных свищах или потерях тонкокишечного химуса более 500 мл, при невозможности обтурации и утилизации выделяемого через свищ тонкокишечного химуса необходимо проведение ранней операции по отключению петли тонкой кишки, несущей свищ. В зависимости от конкретной ситуации вариантами такого вмешательства могут быть двухстороннее или одностороннее отключение участка кишки, несущей свищ.

кишечные свищи

При этих вмешательствах операцию начинаем с введения в приводящую и отводящую кишку через свищ катетеров Фолея и раздувания баллонов катетеров для их надежной фиксации.

Катетеры Фолея удлиняем дренажными трубками и их маркируем. После многократной обработки кожи живота и раны (куда открывается кишечный свищ) последнюю изолируем от предполагаемого операционного поля салфетками и пеленкой, фиксируя их цапками к коже по окружности раны. После повторной обработки и изоляции операционного поля проводим лапаротомию из доступа вне раны, ориентируясь на данные обследования, и в той зоне, где располагаются приводящая и отводящая петли кишки, несущей свищ. Это могут быть параректальный, трансректальный, косой или огибающие рану по полуокружности доступы.

Читайте также:  Кишечные колики у собак как лечить

После разделения сращений (вдали от раны) выделяем кишечные петли с раздутыми баллонами. Выделенные участки кишки пересекаем сразу ниже баллонов катетера Фолея, культи кишок с катетерами ушиваем наглухо. Оставшиеся 2 культи анастомозируем любым способом, удобным для данного конкретного случая (бок в бок, конец в конец, конец в бок).

Несомненно, вариант операции двухстороннего отключения наиболее выгоден и оптимален, однако произвести его удается только в том случае, если приводящая и отводящая петли тонкой кишки располагаются рядом или близко друг с другом. Если приводящая и отводящая кишка лежат далеко друг от друга и разделены обширной гнойной раной, то менее травматична, а иногда и единственно возможна операция одностороннего отключения кишки, несущей свищ.

Одностороннее отключение кишки, несущей свищ, заключается в выделении приводящей петли выше свища, ее пересечении и ушивании дистальной культи наглухо. Проксимальную культю вшивают в отводящую петлю кишки ниже свища по типу анастомоза «конец в бок». Оптимально в таких условиях формирование тонко-тонкокишечного анастомоза. Сохранившийся свищ в такой ситуации имеет некоторое сходство с еюностомой по Майдлю.

Если длина образованной У-образной петли (от анастомоза до свища) 30— 50 см и более, то выброса кишечного химуса через свищ, как правило, не бывает. Если указанная петля короткая, то возможно поступление кишечного химуса через свищ. Но потери при этом никогда не бывают полными, а сам свищ легче обтурировать.

При технической невозможности формировать тонко-тонкокишечный анастомоз и при длине приводящей кишки не менее 50 см мы неоднократно, восстанавливая пассаж кишечного химуса, формировали еюно-колоанастомоз по типу «конец в бок» с участком толстой кишки, наиболее близко расположенной к приводящей кишке и свищу. Если оставшийся отрезок тощей кишки не менее 50 см, включение в пассаж толстой кишки обеспечивает компенсацию энтерального питания и позволяет выждать необходимое время (иногда не менее 3—6 мес) для проведения реконструктивного этапа операции и включения в пассаж выключенных отделов тонкой кишки. Неоднократно такое вмешательство позволяло спасти жизнь больных с высокими полными свищами тощей кишки.

Успех выполнения операций по отключению участка кишки, несущей свищ, у больных с высокими полными тонкокишечными свищами обеспечивают:

1) сокращение потерь и усиленное парентеральное питание в предоперационном периоде;

2) полноценное предоперационное обследование с определением количества и локализации кишечных свищей, местоположения свищевого отверстия, оценкой проходимости отводящих отделов кишечника, а также данные о топографии и локализации (относительно раны и свищевого отверстия) отводящего и приводящего колен кишки, несущей свищ;

3) наличие приводящей кишки и отводящей (или ободочной) в отграниченном от раны участке брюшной полости и возможности доступа к нему;

4) проведение операции из лапаротомного доступа вне гнойной раны, ориентируясь на топографию кишки несущей свищ;

5) обязательная маркировка приводящего и отводящего участков кишки, несущей свищ, лучше катетерами Фолея с раздуванием баллонов и обязательной интраоперационной ориентировкой на маркированные участки кишечника.

Следует также отметить, что предложенная операция Мезоннева не отключает кишечный свищ и существенно не уменьшает потери химуса.

– Также рекомендуем “Постколэктомический синдром. Патогенез”

Оглавление темы “Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта”:

  1. Диагностика мезентерального тромбоза. Исследования
  2. Наружные кишечные свищи. Причины, диагностика
  3. Клиника наружного кишечного свища. Проявления
  4. Диагностика наружного кишечного свища. Методы исследования
  5. Лечение наружного кишечного свища. Принципы
  6. Обтурация кишечных свищей. Принципы
  7. Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы
  8. Постколэктомический синдром. Патогенез
  9. Осложнения формирования резервуаров после резекции толстой кишки. Питание
  10. Задачи нутритивной коррекции после резекции толстой кишки. Потребности в белке

Источник

Наружный кишечный свищ – причины, признаки, лечение

Наружный кишечный свищ (в отличие от стомы) – это ненамеренное патологическое сообщение между кишечником и поверхностью кожи. Нарушение целостности кишечной стенки с подтеканием кишечного содержимого приводит к сепсису, образованию внутрибрюшного абсцесса и его декомпрессии через послеоперационную рану или другие участки кожи.

Наиболее распространенные причины: интраоперационное повреждение стенки кишки (например, после рассечения спаек, пропущенное изначально или возникшее вторично после ушивания дефектов), несостоятельность анастомоза, эрозии, вызванные наличием инородных тел (например, сетки), эрозии опухолевого генеза (например, канцероматоз), ВЗК, дивертикулит.

Наружные кишечные свищи связаны со значительным (5-20%) уровнем осложнений и летальности в отдаленном периоде. Индивидуальная степень выраженности симптомов и объем отделяемого зависят от количества свищей, локализации внутреннего отверстия в кишечнике (в проксимальных отделах чаще, чем в дистальных), размера и диаметра свища.

Некоторые наружные кишечные свищи закрываются спонтанно, другие – остаются открытыми => при инородном теле, облучении, инфекции, эпителизации, опухоли, обструкции дистальнее свища.

а) Эпидемиология. Частота неизвестна: 85-90% случаев связано с предшествующей операцией, 10-15% свищей возникает спонтанно (ВЗК, дивертикулит).

б) Симптомы наружного кишечного свища

Первичные симптомы:

– Продромальная стадия: дисфункция толстой кишки, парез, эритема раны, расхождение раны, сепсис.

– Сформировавшийся свищ: постоянное или периодическое отхождение кишечного содержимого, газов или гноя, разрешающийся или хронический сепсис.

Вторичные симптомы: раздражение кожи с выраженной болью, потеря жидкости, дегидратация, истощение, потеря веса, пролежни и т.д.; необходимость в парентеральном питании с сопутствующими ТПП осложнениями (гепатопатия, сепсис, связанный с инфузионными системами); депрессия.

Кишечный свищ

в) Дифференциальный диагноз:

• Вскрывшийся абсцесс/гематома/расхождение швов апоневроза без сообщения с кишечником.

• Замедленное заживление ран.

• Распадающийся метастаз.

• Свищ урахуса.

• Мокнущий пупок (омфалит).

• Свищ поджелудочной железы.

г) Патоморфология. Зависит от причины.

Контрастное исследование кишечного свища, сообщающегося с подвздошной кишкой
Контрастное исследование кишечного свища, сообщающегося с подвздошной кишкой

д) Обследование при наружном кишечном свище достаточно долгое в амбулаторных условиях нашей страны. Поэтому многие пациенты проходят обследование либо госпитализировавшись в стационар, либо в клиниках Европы. Обследование и диагностика в Европе платное, но зато пациент тратит порядка 1-2-х часов времени.

Необходимый минимальный стандарт:

• Анамнез: предшествующие вмешательства => анализ всей медицинской документации: протокол операции, патоморфологические данные, предшествующие инструментальные исследования => оценка длительности течения процесса, осложнений, состояния тканей, наличие имплантированных сеток (?) и т.д.

• Клиническое обследование: общее состояние, показатели жизнедеятельности, нутритивный статус, вздутие живота, локальная болезненность, индурация подлежащих тканей, состояние кожных покровов => фотографирование/документация.

• Оценка нутритивного статуса: потеря веса, альбумин, преальбумин, уровень лимфоцитов, трансферрин.

• КТ органов брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием: наличие абсцессов, видимый выход контраста за пределы кишечной стенки, анатомические особенности.

Дополнительные исследования (необязательные):

• Подтверждение диагноза наружного кишечного свища: измерение уровня амилазы в отделяемом, тест с активированным углем => положительный при наличии частиц угля в свищевом отделяемом.

• Рентгеноконтрастные исследования: пассаж контраста по тонкой кишке, ирригоскопия (для выявления дистальной обструкции), фистулография; вышеперечисленные исследования не влияют на тактику лечения при остром свище и важны только при планировании хирургической коррекции.

Кишечный свищ передней брюшной стенки
Кишечный свищ передней брюшной стенки

е) Классификация наружного кишечного свища:

• Отделяемое в течение 24 часов: скудное (< 200 мл), умеренное (200-500 мл), обильное (>500 мл).

• Курабельный/инкурабельный.

• С/без вторичных патологических изменений.

• С/без инородного тела, облучения, инфекции, эпителизации, опухоли, обструкции дистальнее свища.

ж) Лечение без операции наружного кишечного свища:

• Консервативное лечение свища => выигрыш во времени, необходимый для восстановления тканей и нутритивного статуса:

• Питание: оптимизация нутритивных параметров – пероральное/энтеральное питание предпочтительнее, если переносимо (т.е. не приводит к нерегулируемому увеличению количества свищевого отделяемого). Возможно питание через свищ, парентеральное питание (тотальное или в дополнение к пероральному/ энтеральному питанию).

• Ведение ран: необходим креативный и индивидуальный подход; VAC (vacuum-assisted closure) – ведение раны под вакуумом, активное дренирование, защита кожи, установка катетера для сбора кишечного содержимого.

• Антибиотики и противогрибковые препараты: назначаются при активном внутреннем инфекционном процессе, а не для лечения свища как такового.

• Контроль отделяемого: какие-либо преимущества длительного использования НГЗ отсутствуют; преимущество назначения соматостатина или других препаратов не доказано, за исключением случаев болезни Крона: инфликсимаб уменьшает симптоматические проявления свища, несмотря на то, что его назначение редко приводит к стойкому закрытию свища; роль фибринового клея (?)

з) Операция при наружном кишечном свище

Показания:

• Острый наружный кишечный свищ, устойчивый к консервативному лечению.

• Хронический симптомный наружный кишечный свищ минимум через 6-12 недель (до 6 месяцев) консервативного ведения.

Многие пациенты из-за длительности лечения хронического наружного свища в отечественных условиях теряют надежду, либо обращаются в организации обеспечивающие медицинский туризм, такие как Grekomed по европейским клиникам.

Хирургический подход:

• Острый свищ: проксимальная стома.

• Хронический свищ: лапаротомия с чрезвычайно осторожным разделением спаек => выделение сегмента кишки с дефектом и удаление всех инородных материалов (например, сетки).

• Сегментарная резекция вовлеченной петли кишки с первичным анастомозом.

• Полное выключение сегмента кишки из пассажа кишечного содержимого => продолжающееся поступление слизи, но без кишечного содержимого.

• Не рекомендуется: простое ушивание свища (>40% рецидивов).

• Ушивание брюшной стенки без использования сетки => простое ушивание, если необходимо, закрытие с помощью лоскутов.

и) Результаты лечения наружного кишечного свища. Даже при благоприятных условиях отмечается до 10% неудач (в зависимости от происхождения свища). При заживлении свища => полное выздоровление.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Наблюдение за функциональным состоянием и питанием больного до полной нормализации. Дополнительное наблюдение при наличии фонового заболевания (рак, болезнь Крона).

– Читать далее “Диверсионный колит – причины, признаки, лечение”

Оглавление темы “Болезни толстой кишки”:

  1. Псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви) – причины, признаки, лечение
  2. Заворот толстой кишки – причины, признаки, лечение
  3. Дивертикулярная болезнь (дивертикулит, дивертикулез) – причины, признаки, лечение
  4. Коловагинальный и коловезикулярный свищ – причины, признаки, лечение
  5. Прямокишечно-мочевой свищ (ректовезикальный свищ) – причины, признаки, лечение
  6. Прямокишечно-влагалищный свищ (ректовагинальный свищ) – причины, признаки, лечение
  7. Эндометриоз кишечника – причины, признаки, лечение
  8. Острое кровотечение из нижних отделов кишечника – причины, признаки, лечение
  9. Наружный кишечный свищ – причины, признаки, лечение
  10. Диверсионный колит – причины, признаки, лечение

Источник

Лечение наружного кишечного свища. Принципы

Лечение больных со сформированными кишечными свищами должно базироваться на следующих принципах.

Трубчатые свищи чаще всего заживают самостоятельно. Вопрос о хирургическом закрытии трубчатого кишечного свища можно ставить не ранее, чем через 6 месяцев с момента образования свища. Длительное функционирование трубчатого свища могут поддерживать промежуточная гнойная полость, лигатуры, инородные тела, хроническая кишечная непроходимость. Для их успешной ликвидации необходимо полноценное обследование и устранение причин, поддерживающих свищ.

Операцией выбора может быть иссечение свищевого хода в мягких тканях с резекцией рубцово-измененного участка стенки кишки, несущей свищ. При длинном свищевом ходе, особенно идущем между петель кишечника, достаточным бывает выделение части ЖКТ, несущего свищ, отсечение свищевого хода от кишечной стенки, иссечение рубцовых тканей и ушивание кишечной раны.

Губовидные свищи можно ликвидировать только хирургическим путем. В лечении больных с губовидными свищами можно с успехом использовать обтураторы, т.к. окружающие кожные покровы служат хорошей опорой и позволяют провести надежную обтурацию.

При губовидных свищах толстой кишки и низких свищах подвздошной кишки можно не проводить обтурации, а воспользоваться калоприемником, как и у больных с коло- и илиостомами. Операцию ликвидации губовидного свища лучше выполнять одномоментно, в плановом порядке, оптимально — через 6—9 месяцев после образования свища или последнего хирургического вмешательства на органах брюшной полости, а также после стойкой ликвидации гнойных процессов, рассасывания инфильтратов и размягчения рубцов брюшной стенки.

Контрастное исследование кишечного свища, сообщающегося с подвздошной кишкой
Контрастное исследование кишечного свища, сообщающегося с подвздошной кишкой

В литературе рекомендованы как внебрюшинные, так и внутрибрюшинные операции. Многие из них — операции Мальгеня—Панаса, Нелатона—Жаннеля—Рокицкого, Мельникова (метод «бабочки») — мы считаем устаревшими и имеющими только исторического значение. В своей работе мы используем внутрибрюшинные доступы при операции по поводу ликвидации губовидных кишечных свищей.

Внутрибрюшинный доступ позволяет провести более полноценную ревизию, выполнить выделение кишки из сращений, произвести при необходимости резекцию, полноценно наложить анастомоз, а при краевых резекциях оценить состояние шпоры и проходимость кишки в зоне кишечного шва.

При больших дефектах брюшной стенки с оголенными кишечными петлями необходимо раннее закрытие их расщепленными аутодермальными лоскутами. Как правило, в результате такой аутодермопластики происходит хорошее приживление пересаженной кожи к оголенным кишечным петлям, что в результате способствует существенному уменьшению размеров раны, предупреждает образование новых кишечных фистул, ускоряет сроки формирования свища.

Potter для нейтрализации ферментов предложил капельное орошение 0,1-нормальным раствором соляной кислоты, Tremolieres с соавт. — 0,45% раствором молочной кислоты, сочетая при этом постоянную ирригацию с отсасыванием по полиэтиленовой трубке в струе воздуха. Чаще всего окружающие свищ кожные покровы защищают нанесением на них пасты Лассара.

Для этого перед наложением пасты кожные покровы необходимо хорошо отмыть от кишечного химуса, обработать слабым раствором перманганата калия и просушить. Мацерированные участки дермы лучше обработать тальком и просушить, и только после этого наложить слой пасты Лассара. С успехом может быть использовано смазывание просушенной кожи клеем БФ-6.

Кишечный свищ передней брюшной стенки
Кишечный свищ передней брюшной стенки

– Также рекомендуем “Обтурация кишечных свищей. Принципы”

Оглавление темы “Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта”:

  1. Диагностика мезентерального тромбоза. Исследования
  2. Наружные кишечные свищи. Причины, диагностика
  3. Клиника наружного кишечного свища. Проявления
  4. Диагностика наружного кишечного свища. Методы исследования
  5. Лечение наружного кишечного свища. Принципы
  6. Обтурация кишечных свищей. Принципы
  7. Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы
  8. Постколэктомический синдром. Патогенез
  9. Осложнения формирования резервуаров после резекции толстой кишки. Питание
  10. Задачи нутритивной коррекции после резекции толстой кишки. Потребности в белке

Источник