Кишечный токсикоз и эксикоз

Кишечный токсикоз и эксикоз thumbnail

Токсикоз с эксикозом у детей      Токсикоз с эксикозом у детей (обезвоживание организма)  это неспецифическая реакция организма на повреждения, вызванные инфекционным агентом, в основе которого лежит нарушения водно-электролитного обмена, гемодинамики, кислотно-основного равновесия вследствие значительных потерь воды и электролитов.

Обезвоживание организма у детей может встречаться при различных  заболеваниях (ОРВИ, пневмониях, менингитах, хирургических заболеваниях и др.). При этом причиной потерь жидкости могут быть гипертермия, одышка, рвота, парез кишечника.

Но наиболее частой причиной обезвоживания организма являются различные кишечные инфекции (ротавирусная инфекция, эшерихиоз, сальмонеллез, стафилококковая инфекция и др). Поэтому в дальнейшем речь будет идти о кишечном токсикозе с эксикозом.

Клиническая картина кишечного токсикоза с эксикозом определяется величиной потери массы тела.

Различают 3 степени дегидратации.

I степень. Потеря массы тела до 5%. Незначительная жажда, губы сухие, сухость во рту, беспокойство, умеренная тахикардия, незначительное снижение диуреза (редкие мочеиспускания), стул до 5-ти раз в сутки. Тургор тканей сохранен, АД в пределах нормы, сердечная  деятельность удовлетворительная.

II степень эксикоза. Потеря массы тела от 5% до 10%. Определяется сухость слизистых оболочек рта и кожных покровов. Тургор тканей снижен, кожа легко собирается в складку и быстро расправляется. Частая рвота, жидкий стул до15 раз в сутки, заострения черт лица, западение большого родничка. Умерено выраженные гемодинамические нарушения – мраморный рисунок кожи, симптом «белого пятна», холодные конечности. Выражены тахикардия, олигурия.

 III степень эксикоза. Потеря массы более 10%. Состояние ребенка тяжелое: сознание нарушено, тоны сердца глухие, аритмия, одышка. Стул очень частый, более 15-20 раз в сутки, многократная рвота. Помимо сухости кожных покровов, «стоячая» кожная складка, сухость склер, слизистой рта, дыхательных путей,  в первую очередь слизистой оболочки гортани (осиплый голос вплоть до афонии).

Также различают 3 типа дегидртации (в зависимости от потерь воды и электоролитов):

  • Изотонический (встречается в 80% случаях);
  • Гипертонический (вододефицитный);
  • Гипотонический (соледефицитный).

Изотонический тип обезвоживания (вне- и внутриклеточное обезвоживание с равномерной потерей воды и электролитов) встречается наиболее часто в начальном периоде кишечных инфекций, не имеет четких специфических клинических проявлений и соответствует I, реже II степени эксикоза. Отмечаются жажда, беспокойство, сухость слизистых оболочек.

Гипертонический тип обезвоживания (вододефицитный) развивается, когда потерь воды больше чем электролитов (рвота и жидкий водянистый стул на фоне гипертермии и одышки). Вследствие преимущественной  потерей воды над электролитами возрастает осмолярное давление плазмы (за счет повышения натрия). Вода из клеток перемещается в интерстиций. Развивается клеточная дегидратация.

Клинически больные долго удерживают гемодинамику. Характерна жажда. Рано развиваются неврологические нарушения (центральная гипертензия, беспокойство, раздражительность). Могут быть судороги, которые опережают потерю сознания.

Симптомы:
Гипертермия, выраженная жажда, беспокойство, нередко – возбуждение, нарушение сна. Сухожильные рефлексы повышены, тахикардия, тоны сердца ясные, громкие, АД нормальное или повышено.

Гипотонический тип обезвоживания (соледефицитный) отмечается, когда потеря электролитов (натрия) больше чем воды. В следствие понижения натрия  отмечается низкая осмолярность плазмы. Вода из интерстиция идет в двух направлениях в ОЦК и клетку. Характерна нестойкая гемодинамика (истощается интерстиций). Отмечается отек клеток.
В первую очередь повреждается ЦНС. Стволовая симптоматика. Потеря сознания, а потом судороги.

Симптомы:
Отказ от питья. Вялость. Адинамия. Кожные покровы серые, холодные, тургор значительно снижен, отмечается мраморность и акроцианоз. Олигоанурия. Пульс частый, слабого наполнения, тоны сердца приглушены, АД снижено. Мышечная гипотония и гипорефлексия. Большой родничек втянут, глазные яблоки запавшие, мягкие. Кожная складка не расправляется.

При потере массы тела более 10% развивается гиповолемический шок, ДВС-синдром, тонические судороги. Отмечаются проявления гипокалиемии: мышечная гипотония, метеоризм, парез кишечника, гипорефлексия.

Для определения степени и вида обезвоживания, коррекции лечения необходимы лабораторные исследования.

Исследования уровня калия и натрия позволяет уточнить вид эксикоза. Показатель гематокрита (соотношение числа эритроцитов и всего объема крови) выявляет степень дегидратации. ЦВД указывает суммарно на эффективность работы сердца и состояние гемодинамики.

Уровень остаточного азота и мочевины дает представление о состоянии гомеостатической функции почек. Уровень белка плазмы крови свидетельствует, с одной стороны, о степени дегидратации, а с другой , — о состоянии белкового обмена.

При изотоническом эксикозе — натрий в сыворотке крови в норме
(норма Na – 130-150 ммоль/л), показатели общего белка умерено повышены.

При гипертоническом эксикозе уровни натрия, гемоглобина, общего белка  в плазме крови повышены, экстрекция натрия с мочой увеличена, что определяет высокую относительную плотность мочи.

При гипотоническом эксикозе показатель гематокрита повышается на 10-12% по сравнению с возрастной нормой, уровень натрия снижается (Na ниже 130 ммоль/л). Отмечается гипокалиемия (до 3 ммоль/л и ниже). Показатели остаточного азота и мочевины повышены. По результатам анализа мочи –белок, единичные эритроциты, ацетон, глюкозурия. ЦВД снижено.

Лечение.

Задачи – ликвидировать дефицит массы тела, восстановить гомеостаз.

Дефицит массы устраняют с помощью регидрационной терапии. В зависимости от тяжести нарушений можно давать обильное питье или вводить жидкость парентерально.
Объем суточного количества жидкости определяется с учетом:

  • степени эксикоза;
  • продолжающихся патологических потерь воды;
  • суточной физиологической потребности в жидкости организма.

Начинают лечение с промывания желудка. Для этого используют  физиологический раствор или раствор Рингера. Общий объем для промывания: у детей до года – 100 мл/мес, до 3 лет – 1,5-2 л. Если рвота многократная и упорно продолжается, после промывания  делается декомпрессия желудка (в желудке оставляют зонд для постоянного отсасывания содержимого).

Оральная регидратация

Оральную регидратацию назначают при эксикозе  I — II степени, ее проводят глюкозосолевыми растворами (регидрон, гастролит, оралит и др.). Дополнительно можно давать кипяченую воду, чай с лимоном, компоты, рисовый, морковный и овсяный отвары, минеральную воду.

Оральную регидратацию проводят в 2 этапа до прекращения потерь жидкости. Первый этап осуществляются за 6 ч.

Жидкость дают дробно (каждые 5-10 мин), малыми порциями (по 1-2 чайные ложки). Оральная регидратация  не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцем или пипеткой. При наличии одно или двукратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5-10 мин и затем вновь продолжается.

Объем жидкости для детей грудного возраста при эксикозе  I степени составляет  в среднем 50 мл/кг, а при II степени 80 мл/кг. За первый этап регидратационной терапии ребенок должен выпить столько жидкости, сколько у него определялся дефицит массы тела.
Последующая тактика лечения зависит от результатов  обследования через 6 часов. При отсутствии признаков токсикоза можно переходить ко второму этапу (поддерживающая терапия).

Если симптомы эксикоза сохраняются, но состояние улучшается, можно продолжить оральную регидратацию в течение последующих 6 часов в объеме  50-90 мл/кг, а затем перейти на поддерживающую  регидратацию. При сохранении признаков эксикоза и отсутствии улучшения требуется внутривенная регидратация.

Второй этап (последующие 18 часов) обеспечивает физиологическую потребность организма в жидкости и компенсирует продолжающиеся потери. Объем жидкости для второго этапа определяется продолжающими патологическими потерями и составляет в
среднем 80-100 мл/кг. Потери жидкости у грудных детей определяется путем взвешивания сухих, а затем использованных памперсов или пеленок.

При оральной регидратации нужно учитывать патологические потери, и проводить коррекцию необходимого объема каждые 6 часов.
Ориентировочные потери жидкости с испражнениями при умеренном поносе (5-7 раз в 1 сут) составляет 30-40 мл/кг, при сильном (8-14 раз в 1 сут) – 70-90 мл/кг и при профузном (15 раз в 1 сут и более) – 120-140 мл/кг.

Эффективность оральной регидратации оценивают по уменьшению признаков обезвоживания и увеличения массы тела. Прибавка массы тела, составляющая 6% в 1-й день лечения и 2-4% — в последующие дни, считается признаком адекватной регидрационной терапии.

Показаниями к проведению инфузионной терапии являются:

  • неэффективность оральной регидратации;
  • выраженный токсикоз с эксикозом;
  • неукротимая рвота;
  • признаки шока;
  • коматозное состояние.

Инфузионная терапия

Если есть проявления шока — проводится фаза экстренного восстановления ОЦК, которая занимает от 1 до 2-х часов (не более 2-х часов). Объем жидкости 20 мл/кг/час.
Фаза считается законченной, если у больного восстановился диурез.

Во время проведения этой фазы не отходим от больного (может нарастать легочная гипертензия, может появляться II тон над легочной артерией, увеличится тахикардия, глухость тонов сердца, усилится брадикардия). Дыхание становится более жестким. Следим за размерами печени, за нарастание ЦВД.

Фаза экстренного восстановления ОЦК проводится без симпатомиметической поддержки. Допамин назначается после первого часа терапии. В условиях метаболического ацидоза допаминовые рецепторы не чувствительны. Начинают с дозы 4-6 мкг/кг/мин.

В этой фазе переливают изотонический раствор NaCl, если артериальное давление пониженное тогда гидроксиэтилкрохмалы или 5% альбумин дозе 10 в мл/кг.

Вторая фаза восстановление интерстициальной жидкости.

Общий объем рассчитывается из суточной физиологической потребности  + патологические потери + дефицит жидкости, с которой поступил в стационар.

Физиологическая потребность:

Существует несколько методов ориентировочного расчета суточного количества жидкости:

  • Схема по Денису (учитывает физиологическую потребность + патологические потери);
  • Формула  с использованием показателей натрия в плазме крови, гематокрита;
  • Метод расчета по номограмме Абердина в модификации И.И. Глазмана, применяемый обычно в реанимационных отделениях.
    У новорожденных – 150 мл/кг, 3 мес-140 мл/кг ,1 год — 120 мл/кг, в 4 года -100 мл/кг, 10 лет — 70 мл/кг, 14 лет — 50 мл/кг, взрослые – 40 мл/кг.

Можно определить физиологическую потребность в жидкости по американской схеме, где рассчитывается жидкость на кг в час:

  • до 10 кг = 4 мл/кг/час;
  • с 10 до 20 кг = 40 мл + (2 мл умножить на каждый кг выше десяти)/час;
  • больше 20 кг = 60 мл + (1 мл умножить на каждый кг выше двадцати)/час.

Пример:

  • Ребенку 10 кг необходимо вводить – 4 x 10= 40 мл/час;
  • Ребенку 15 кг необходимо вводить – 40 +(2 x5)=50 мл/час
  • Ребенку 25 кг  необходимо водить – 60 + (1 x 5) = 65 мл/час

Теперь полученную сумму умножаем на 24 часа, получается объем физиологической потребности в сутки.

Патологические потери:

  • При повышении температуры тела на каждый градус выше нормы – 10 мл/кг;
  • При одышке на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы — 10 мл/кг;
  • При поносе и рвоте — 20 мл/кг;
  • При парезе кишечника 20-40 мл/кг.

Из полученного суточного объема, при эксикозе II степени внутривенно вводим 50% жидкости, при эксикозе III степени внутривенно – 70-80% жидкости.

В первые 6 часов вводится 50% необходимой жидкости для в/в введения.
За вторые 6 часов -25%, за остальные 12 часов — 25%.
На второй день проведения регидратации жидкость вводят равномерно на протяжении сутки.

Для инфузионной терапии обычно используют коллоиды (гидроксиэтилкрохмалы , раствор альбумина, реополиоглюкин) и кристаллоиды (глюкоза и солевые растворы).

Коллоиды при любой степени и при всех видах дегидратации не должны превышать ¼ от всей вводимой расчетной жидкости.

Основными инфузионными растворами являются кристаллоиды —  солевые растворы (физиологический раствор NaCl, рингера, ацесоль,трисоль, лактосол и др.),  и 5% глюкоза.

  • При изотонической дегидратации соотношение солевых растворов к глюкозе 1:1;
  • При гипертоничной дегидратации соотношение 1:2(3);
  • При гипотонической дегидратации соотношение 2:1.
    Если натрий ниже 120 ммоль/л нужно проводить экстренную коррекцию натрия – 12 мл/кг 3% NaCl на протяжении часа или 6 мл/кг 6% NaCl. Дальше коррекция проводится по дефициту.
    При этом виде дегидратации рекомендуют использовать 10% глюкозу, и начинать инфузию с коллоидов.

Токсикоз с эксикозом  II–III степени всегда сопровождается электролитными нарушениями. Коррекцию гипокалиемии проводят чаще всего 7,5% раствором калия хлорида, в 1 мл которого содержится 1 ммоль, или 40мг, чистого калия. Калий назначается с учетом физиологической потребности в дозе 1ммоль/кг в сутки под контроле ионограммы и ЭКГ. Внуривенно вводят 0,3-1% растворы калия. 7,5% раствор калия хлорида разводят до нужной концентрации 5-10% раствором глюкозы. Нельзя вводить препараты калия при брадикардии и анурии.

Препараты кальция назначаются только при гипокальциемии.

Нарушения КОС устраняют одновременно с ликвидацией недостаточности кровообращения и дыхательной недостаточности. В большинстве случаев коррекцию КОС проводится 4% раствором натрия гидрокарбоната.

Если нет возможности лабораторного контроля КОС, то вводить раствор натрия гидрокарбоната внутривенно следует только при тяжелых состояниях и клинических проявлениях ацидоза (мраморность и цианоз кожных покровов, шумное токсическое дыхание, спутанность сознания и др.). В этих случаях  4% раствор натрия гидрокарбоната вводят из расчета 2-2,5 мл/кг.

За время инфузионной терапии необходимо регулярно осуществлять коррекцию вводимой жидкости под контролем следующих показателей:

  1. Клинические показатели: динамика симптомов интоксикации, обезвоживания, неврологических расстройств (необходимо взвешивать ребенка 2 раза в сутки). Необходимый строгий ежесуточный учет баланса жидкости, т.е. вводимой и выводимой (диурез, стул, одышка). Баланс должен соответствовать изменениям массы тела.
  2. Лабораторные показатели: гематокрит, гемоглобин, общий белок, электролиты, мочевина, креатинин, КОС, ЦВД, ОЦК, АД, pH, ВЕ, относительная плотность мочи.

В заключение хочется отметить об осложнениях инфузионной терапии.
Избыточное, форсированное введение жидкости со скоростью более 10-14 капель в минуту за короткий период может стать причиной самых опасных осложнений – отека мозга, судорожного синдрома, сердечной недостаточности.
Передозировка глюкозы может вызвать водную интоксикацию (судороги, мышечные подергивания), а избыток коллоидов (гиперволемия) – брадикардию, артериальную гипертензию, правожелудочковую недостаточность.

Михаил Любко

Источник

Кишечный
токсикоз с эксикозом — патологическое
со­стояние, являющееся результатом
действия на макро-организм токсических
продуктов и сопровождающееся нарушениями
микроциркуляции, водно-электролитного
обмена и кислотно-основного резерва.

Из-за
профузной диареи, рвоты организм больного
за корот­кие сроки теряет большое
количество жидкости со снижением ОЦК
вплоть до появления клиники гиповолемического
шока, что является наиболее частой
причиной развития острой почечной
недостаточ­ности у детей.

Чаще
осложняются явлениями токсикоза с
эксикозом у детей сальмонеллез,
ротавирусная инфекция, ишерихиозы,
стафилококко­вая инфекция и кишечные
инфекции, вызванные условно-патоген­ной
флорой (клебсиеллез, протеоз).

Клиническая
диагностика

Большое
значение для проведения адекватной
терапии имеет установление типа эксикоза,
определяемого преимущественной потерей
соли или воды, и степени выраженности
дегидратации по уменьшению массы тела
в % по сравнению с исходной массой до
заболевания (табл. 15).

Изотонический
тип дегидратации — наиболее легкий и
часто встречающийся у детей вариант
обезвоживания. Симптомы инток­сикации
выражены умеренно. Потери массы тела
не превышают 5%. Нарушения гемодинамики
имеют компенсированный характер. Диурез
сохранен. Гематокрит бывает повышен.
Концентрация натрия и калия в плазме
крови сохраняется нормальной. Определение
показателей КОС выявляет компенсированный
метаболический ацидоз. При этом вари­анте
дегидратации потери воды пропорциональны
потерям солей.

Гипертонический
тип обезвоживания характеризуется
резким моторным возбуждением больного,
повышением сухожильных реф­лексов,
сухостью слизистых рта и кожи, резко
выраженной жаждой. Потери массы тела,
как правило, составляют 7—10%.
Гемодинами-ческие нарушения умеренно
выражены. Диурез сохранен. Гематокрит
значительно повышен. Содержание натрия
в плазме крови повыше­но незначительно.
Уровень калия, как правило, снижен.
Отмечается субкомпенсированный
респираторно-метаболический ацидоз.
При данном варианте дегидратации потеря
воды превышает потери со­лей. Чаще
развивается в том случае, если в клинике
преобладает выраженный диарейный
синдром, особенно в сочетании с
гипер­термией и одышкой.

Гипотонический
тип дегидратации характеризуется резкой
сла­бостью, вялостью, снижением тургора
тканей, сухожильных рефлек­сов.
Отмечается сухость слизистых рта, кожи,
отказ от питья, упорная рвота. Потери
массы тела выше 10—15%. Ведущими симптомами
являются гемодинамические нарушения.
Диурез резко снижен вплоть до олигоанурии.
Лабораторные показатели характеризуются
повышением гематокрита, относительным
увеличением количества эритроцитов,
лейкоцитов в результате сгущения крови,
гипокалиеми-ей, снижением содержания
натрия в плазме, декомпенсированным
метаболическим ацидозом. При этом
варианте обезвоживания по­тери солей
превышают потери воды, что приводит к
снижению осмо-лярности плазмы и
перемещению жидкости из сосудистого
русла в клетки (внутриклеточный отек).

Таблица
15

Клиническая
характеристика различных степеней
токсикоза с зксикозом

Клиника

I
степень

II
степень

III
степень

Потеря
массы тела

До
5%

До
10%

Более
10%

Поражение
ЦНС

Возбуждение

Вялость,
адинамия

Нарушение
сознания

Температура
тела

38—39
°С

Норма

Гипотермия

Кожные
покровы:

Окраска

Бледность

Акроцианоз

Цианоз

Влажность

Не
изменена

Снижена

Сухая
кожа

Эластичность

Не
нарушена

Не
нарушена

Собирается
в складки

Тургор
тканей

Не
изменен

Снижен

Резко
снижен

Саливация

Норма

Снижена

Отсутствует

Большой
родничок

Не
изменен

Западает

Втянут

Дыхание

Норма

Тахипноэ

Патологическое

Сердечно-сосуди­стая
система

Тахикардия,
АД — норма или

Тахикардия,
АД — снижено

Брадикардия,
АД — не опреде-

повышено

ляется

Диурез

Оли
гурия

Олигоанурия

Анурия

Электролиты
плазмы крови

Норма

Гипокалиемия

Гипокалиемия

КОС

Норма

Компенсированный
ацидоз

Декомпенсирован-ный
ацидоз

При
I—III
степени обезвоживания экстренные
лечебные меропри­ятия по регидратации
необходимо начать дифференцированно
уже на догоспитальном этапе, продолжив
их проведение в стационаре.

Неотложная
помощь

1.
Промыть
желудок физиологическим раствором
натрия хлорида или 2% раствором натрия
бикарбоната. Общий объем для про­мывания:
у детей до года — 10 мл/мес, до 3 лет —
1,5—2 л. При упорной рвоте после промывания
желудка оставить в нем тонкий зонд для
постоянной аспирации. 2. При I и I—II
степенях обезвоживания проведение
оральной регидратации глюкозо-солевым
раствором (регидрон, глюко-салан, оралит,
гастролит).

Состав
глюкозо-солевых растворов для оральной
регидратации:

Состав

Вид
раствора

Регидрон

Глюкосалан
Оралит

Гастроли!*4

Натрия
хлорид

3,5
г

3,5
г

3,5
г

0,3
г

Натрия
бикарбонат

2,
5 г

_

1,25
г

Натрия
цитрат

2,9
г

4,0
г

Калия
хлорид

2,5
г

1,5
г

2,
5 г

0,75
г

Глюкоза

10,0
г

20,0
г

40,0
г

16,25
г

Питьевая
вода

1
л

1
л

1
Л

Пероральная
регидратация проводится в два этапа до
прекра­щения потерь жидкости. I этап
(первые б часов от начала лече­ния) —
направлен на ликвидацию водно-солевого
дефицита, име­ющегося к началу лечения;
количество необходимой жидкости на
этом этапе от 50 мл/кг до 80 мл/кг (при I и
I—II
степенях эксикоза соответственно). II
этап — поддерживающая терапия в
количестве продолжающихся потерь
жидкости; в среднем объем жидкости,
вво­димой на этом этапе, 80—100 мл/кг в
сутки.

Количество
жидкости, рассчитанное за каждый час
введения, выпаивается дробно по 1/2 чайной
— 1 столовой ложке (в зави­симости от
возраста) через каждые 5—10 мин. При
наличии одно-, двукратной рвоты
регидратация не прекращается, а
прерывается на 5—10 мин и затем вновь
продолжается. Оральная регидратация
не должна прекращаться и ночью, во время
сна ребенка, тогда жидкость удобно
вводить через соску, шприцом или пипеткой.

У
детей раннего возраста (до 3 лет)
глюкозо-солевые растворы целесообразно
сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый
отвар, отвар шиповника и др.) в соотношении
1:1 — при выраженной во­дянистой диарее,
2:1 — при потере жидкости, преимущественно
со рвотой, 1:2 — при потере жидкости с
перспирацией (при гипертер­мии и
умеренно выраженном диарейном синдроме,
при синдроме энтероколита).

Введение
солевых и бессолевых растворов чередуется
(их не смешивать!).

Эффективность
оральной регидратации оценивается: по
уменьше­нию объема потерь жидкости
(с рвотой и жидким стулом), прибавке
массы тела, исчезновению клинических
признаков обезвоживания, улучшению
общего состояния ребенка.

При
проведении оральной регидратации в
стационаре обязатель­ны учет потерь
жидкости со стулом и рвотными массами
(взвешивать сухие и использованные
пеленки), измерение температуры и
коли­чества выделенной мочи (следить
за диурезом обязательно!).

Оральная
регидратация прекращается:

  1. при
    отсутствии эффекта, что проявляется
    нарастанием потерь жидкости со стулом
    и рвотой;

  2. при
    развитии осложнений, связанных с
    несоблюдением пра­вил ее проведения:

  • повторная
    обильная рвота — при слишком быстром
    отпаива­нии большим количеством
    раствора (особенно через соску);
    пероральную регидратацию на время
    прекращают;

  • отеки
    — при избыточном введении растворов
    и неправильном соотношении солевых и
    бессолевых составов; в этих случаях
    пероральную регидратацию растворами,
    содержащими натрий, прекращают и вводят
    диуретики в возрастных дозах.

Оральная
регидратация не показана:

  1. при
    тяжелых формах обезвоживания (III и
    II—III степени) с признаками гиповолемического
    шока;

  2. при
    развитии инфекционно-токсического
    шока;

  3. при
    сочетании эксикоза (любой степени) с
    тяжелой интокси­кацией;

  4. при
    наличии «неукротимой» рвоты, олигурии
    и анурии.

В
этих случаях сразу назначается
парентеральная инфузионная терапия,
которая может сочетаться с оральной
регидратацией, если нет противопоказаний:
при эксикозе II степени — 50% в/в + 50% внутрь,
при эксикозе III степени — 80% в/в + 20%
внутрь.

150

3.
Программа проведения парентеральной
регидратационной те­рапии при эксикозе
II и III степени.

1) Расчет
необходимого объема жидкости на первые
сутки: Об-
щий объем (мл) = ФП + ПП + Д,
где

ФП
— суточная физиологическая потребность
в воде;

ПП
— патологические потери (со рвотой,
жидким стулом,

перспирацией);
Д — дефицит жидкости, с которым ребенок
поступает в ста­ционар.

Физиологическая
потребность в воде:

— для
детей с массой тела до 10 кг — 4 мл/кг в
час или 100 мл/кг в сут + 2 мл/кг в час на
каждый fer
сверх массы тела 10 кг или + 50 мл/кг в сут
+ % мл/кг на каждый кг сверх массы тела
20 кг или + 20 мл/кг в сут

Расчет
патологических потерь:

  • неучтенные
    потери со стулом и рвотой — 20 мл/кг в
    сут;

  • на
    каждые 10 дыханий свыше возрастной
    нормы — 10 мл/кг в сут;

  • на
    каждый градус выше 37 °С — 10 мл/кг в сут.

2) Качественный
состав регидратационных растворов.
Соотношение
глюкозо-солевых растворов для проведения
ин-

фузионной
терапии в зависимости от типа эксикоза
и возраста ре­бенка:

Возраст

Вид
эксикоза

Вододефицитный

Изотонический

Соледефицитный

0—6
мес

4(3):1

2:1

2:1

6
мес—1 год

4(3):1

2:1

2:1

Старше
1 года

2(3):1

1:1

1:2

Коллоидные
растворы (альбумин, реополиглюкин,
реомакродекс) при всех типах дегидратации
любой степени тяжести не должны
пре­вышать 1/4 части расчетного
количества инфузионной жидкости и
должны вводиться после восполнения
ОЦК из расчета 10—20 мл/кг. В качестве
основного инфузионного раствора при
гипертонической йшотонической
дегидратации — 5% раствор глюкозы, при
гипото­нической — 10% раствор глюкозы:^

В
основной раствор вводится расчетное
количество главных элек­тролитов
(суточная потребность и коррекция
имеющегося дефици­та). Коррекция ги
по калием и и может проводиться с учетом
физиоло­гической суточной потребности
организма в калии (1—2 ммоль/кг) с
восполнением предполагаемых потерь
(с жидким стулом, рвотой, при применении
глюкокортикостероидов, мочегонных)
под контро­лем ионойраммы и ЭКГ (см.
приложение). Для в/в капельного вве­дения
используется 1% раствор калия хлорида
(100 мл 1% раствора KG
‘to
держат 1 г калии хлорида, air
калия хлорида соответствует 13,4 ммоль
калия; 1 мл 7,5% раствора КС1 содержит 1
ммоль калия). Препараты калия
противопоказаны при анурии и брадикардии!

Коррекция
гипокальциешии и гипомагниемии
проводится с уче­том суточной
потребности в кальции — 0,5 ммоль/кг и
в магнии — @*fi
ммоль/кг.

Для
коррекции подтвержденного лабораторно
декомпенсирован-ного ацидоза назначают
4% раствор натрия бикарбоната в суточ­ной
дозе (в мл) под контролем показателей
КОС.

3)
Распределение объема жидкости на сутки:

  • при
    II степени эксикоза — за первые б часов
    вводится 50% от рассчитанного объема,
    за вторые б часов — 25% и после­дующие
    12 часов — 25%;

  • при
    состоянии гиповолемического
    (ангидремического) шока инфузионные
    сутки делятся на три периода:

I период
(фаза экстренной коррекции) — 1-й час с
момента по­ступления: требует введения
жидкости 20—40 мл/кг;

  1. период
    — со 2-го по 8-й час: требует введения
    1/2 расчетного суточного объема жидкости,
    включая перелитый объем за I период;

  2. период
    — с 9-го по 24-й час: требуется ввести
    остальную рас­четную жидкость, а
    ташке дополнительно коррегировать
    продолжа­ющиеся потери.

152

  1. Контроль
    за проведением парентеральной
    регидратационной терапии: взвешивание
    больного 4 раза в сут (оптимальной
    прибавкой в весе к концу 1-х сут следует
    считать 3—6% от исходной массы); оценка
    гемодинамики (стабилизация АД,
    по­ложительное ЦВД при наличии
    катетера в центральной вене, адекватный
    диурез), устранение ацидоза за I—II
    периоды; восстановление диуреза,
    контроль за уровнем электролитов
    плазмы, общим белком, мочевиной,
    остаточным азотом, глюко­зой,
    гематокритом — ежедневно до выхода
    из эксикоза.

  2. При
    развитии инфекционно-токсического
    и/или гиповолеми-ческого шока вводят
    глюкокортикоиды из расчета 5—10 мг/кг
    в сутки (по преднизолону).

Госпитализация
детей при инфекционной диарее при I и
II сте­пени обезвоживания в инфекционное
отделение, при эксикозе III степени — в
реанимационное отделение инфекционного
стацио­нара после оказания экстренной
помощи. Амбулаторное лечение возможно
(при отсутствии других противопоказаний)
при эксикозе I степени с проведением
оральной регидратации.

Авторы
выражают искреннюю благодарность и
признательность

за
консультативную помощь в работе

над
разделами «Токсикоз с эксикозом» и
«Менингококцемия»

заведующей
отделением оппортунистических инфекций

Тюменской
городской клинической инфекционной
больницы

к.
м. н. И. Ю. Юшковой

Кишечный токсикоз и эксикоз

Соседние файлы в папке Педиатрия_1

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник