Кишечный токсикоз с эксикозом лечение

Кишечный токсикоз с эксикозом лечение thumbnail

Токсикоз с эксикозом у детей      Токсикоз с эксикозом у детей (обезвоживание организма)  это неспецифическая реакция организма на повреждения, вызванные инфекционным агентом, в основе которого лежит нарушения водно-электролитного обмена, гемодинамики, кислотно-основного равновесия вследствие значительных потерь воды и электролитов.

Обезвоживание организма у детей может встречаться при различных  заболеваниях (ОРВИ, пневмониях, менингитах, хирургических заболеваниях и др.). При этом причиной потерь жидкости могут быть гипертермия, одышка, рвота, парез кишечника.

Но наиболее частой причиной обезвоживания организма являются различные кишечные инфекции (ротавирусная инфекция, эшерихиоз, сальмонеллез, стафилококковая инфекция и др). Поэтому в дальнейшем речь будет идти о кишечном токсикозе с эксикозом.

Клиническая картина кишечного токсикоза с эксикозом определяется величиной потери массы тела.

Различают 3 степени дегидратации.

I степень. Потеря массы тела до 5%. Незначительная жажда, губы сухие, сухость во рту, беспокойство, умеренная тахикардия, незначительное снижение диуреза (редкие мочеиспускания), стул до 5-ти раз в сутки. Тургор тканей сохранен, АД в пределах нормы, сердечная  деятельность удовлетворительная.

II степень эксикоза. Потеря массы тела от 5% до 10%. Определяется сухость слизистых оболочек рта и кожных покровов. Тургор тканей снижен, кожа легко собирается в складку и быстро расправляется. Частая рвота, жидкий стул до15 раз в сутки, заострения черт лица, западение большого родничка. Умерено выраженные гемодинамические нарушения – мраморный рисунок кожи, симптом «белого пятна», холодные конечности. Выражены тахикардия, олигурия.

 III степень эксикоза. Потеря массы более 10%. Состояние ребенка тяжелое: сознание нарушено, тоны сердца глухие, аритмия, одышка. Стул очень частый, более 15-20 раз в сутки, многократная рвота. Помимо сухости кожных покровов, «стоячая» кожная складка, сухость склер, слизистой рта, дыхательных путей,  в первую очередь слизистой оболочки гортани (осиплый голос вплоть до афонии).

Также различают 3 типа дегидртации (в зависимости от потерь воды и электоролитов):

  • Изотонический (встречается в 80% случаях);
  • Гипертонический (вододефицитный);
  • Гипотонический (соледефицитный).

Изотонический тип обезвоживания (вне- и внутриклеточное обезвоживание с равномерной потерей воды и электролитов) встречается наиболее часто в начальном периоде кишечных инфекций, не имеет четких специфических клинических проявлений и соответствует I, реже II степени эксикоза. Отмечаются жажда, беспокойство, сухость слизистых оболочек.

Гипертонический тип обезвоживания (вододефицитный) развивается, когда потерь воды больше чем электролитов (рвота и жидкий водянистый стул на фоне гипертермии и одышки). Вследствие преимущественной  потерей воды над электролитами возрастает осмолярное давление плазмы (за счет повышения натрия). Вода из клеток перемещается в интерстиций. Развивается клеточная дегидратация.

Клинически больные долго удерживают гемодинамику. Характерна жажда. Рано развиваются неврологические нарушения (центральная гипертензия, беспокойство, раздражительность). Могут быть судороги, которые опережают потерю сознания.

Симптомы:
Гипертермия, выраженная жажда, беспокойство, нередко – возбуждение, нарушение сна. Сухожильные рефлексы повышены, тахикардия, тоны сердца ясные, громкие, АД нормальное или повышено.

Гипотонический тип обезвоживания (соледефицитный) отмечается, когда потеря электролитов (натрия) больше чем воды. В следствие понижения натрия  отмечается низкая осмолярность плазмы. Вода из интерстиция идет в двух направлениях в ОЦК и клетку. Характерна нестойкая гемодинамика (истощается интерстиций). Отмечается отек клеток.
В первую очередь повреждается ЦНС. Стволовая симптоматика. Потеря сознания, а потом судороги.

Симптомы:
Отказ от питья. Вялость. Адинамия. Кожные покровы серые, холодные, тургор значительно снижен, отмечается мраморность и акроцианоз. Олигоанурия. Пульс частый, слабого наполнения, тоны сердца приглушены, АД снижено. Мышечная гипотония и гипорефлексия. Большой родничек втянут, глазные яблоки запавшие, мягкие. Кожная складка не расправляется.

При потере массы тела более 10% развивается гиповолемический шок, ДВС-синдром, тонические судороги. Отмечаются проявления гипокалиемии: мышечная гипотония, метеоризм, парез кишечника, гипорефлексия.

Для определения степени и вида обезвоживания, коррекции лечения необходимы лабораторные исследования.

Исследования уровня калия и натрия позволяет уточнить вид эксикоза. Показатель гематокрита (соотношение числа эритроцитов и всего объема крови) выявляет степень дегидратации. ЦВД указывает суммарно на эффективность работы сердца и состояние гемодинамики.

Уровень остаточного азота и мочевины дает представление о состоянии гомеостатической функции почек. Уровень белка плазмы крови свидетельствует, с одной стороны, о степени дегидратации, а с другой , — о состоянии белкового обмена.

При изотоническом эксикозе — натрий в сыворотке крови в норме
(норма Na – 130-150 ммоль/л), показатели общего белка умерено повышены.

При гипертоническом эксикозе уровни натрия, гемоглобина, общего белка  в плазме крови повышены, экстрекция натрия с мочой увеличена, что определяет высокую относительную плотность мочи.

При гипотоническом эксикозе показатель гематокрита повышается на 10-12% по сравнению с возрастной нормой, уровень натрия снижается (Na ниже 130 ммоль/л). Отмечается гипокалиемия (до 3 ммоль/л и ниже). Показатели остаточного азота и мочевины повышены. По результатам анализа мочи –белок, единичные эритроциты, ацетон, глюкозурия. ЦВД снижено.

Лечение.

Задачи – ликвидировать дефицит массы тела, восстановить гомеостаз.

Читайте также:  Кишечные колики младенцев лечение

Дефицит массы устраняют с помощью регидрационной терапии. В зависимости от тяжести нарушений можно давать обильное питье или вводить жидкость парентерально.
Объем суточного количества жидкости определяется с учетом:

  • степени эксикоза;
  • продолжающихся патологических потерь воды;
  • суточной физиологической потребности в жидкости организма.

Начинают лечение с промывания желудка. Для этого используют  физиологический раствор или раствор Рингера. Общий объем для промывания: у детей до года – 100 мл/мес, до 3 лет – 1,5-2 л. Если рвота многократная и упорно продолжается, после промывания  делается декомпрессия желудка (в желудке оставляют зонд для постоянного отсасывания содержимого).

Оральная регидратация

Оральную регидратацию назначают при эксикозе  I — II степени, ее проводят глюкозосолевыми растворами (регидрон, гастролит, оралит и др.). Дополнительно можно давать кипяченую воду, чай с лимоном, компоты, рисовый, морковный и овсяный отвары, минеральную воду.

Оральную регидратацию проводят в 2 этапа до прекращения потерь жидкости. Первый этап осуществляются за 6 ч.

Жидкость дают дробно (каждые 5-10 мин), малыми порциями (по 1-2 чайные ложки). Оральная регидратация  не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцем или пипеткой. При наличии одно или двукратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5-10 мин и затем вновь продолжается.

Объем жидкости для детей грудного возраста при эксикозе  I степени составляет  в среднем 50 мл/кг, а при II степени 80 мл/кг. За первый этап регидратационной терапии ребенок должен выпить столько жидкости, сколько у него определялся дефицит массы тела.
Последующая тактика лечения зависит от результатов  обследования через 6 часов. При отсутствии признаков токсикоза можно переходить ко второму этапу (поддерживающая терапия).

Если симптомы эксикоза сохраняются, но состояние улучшается, можно продолжить оральную регидратацию в течение последующих 6 часов в объеме  50-90 мл/кг, а затем перейти на поддерживающую  регидратацию. При сохранении признаков эксикоза и отсутствии улучшения требуется внутривенная регидратация.

Второй этап (последующие 18 часов) обеспечивает физиологическую потребность организма в жидкости и компенсирует продолжающиеся потери. Объем жидкости для второго этапа определяется продолжающими патологическими потерями и составляет в
среднем 80-100 мл/кг. Потери жидкости у грудных детей определяется путем взвешивания сухих, а затем использованных памперсов или пеленок.

При оральной регидратации нужно учитывать патологические потери, и проводить коррекцию необходимого объема каждые 6 часов.
Ориентировочные потери жидкости с испражнениями при умеренном поносе (5-7 раз в 1 сут) составляет 30-40 мл/кг, при сильном (8-14 раз в 1 сут) – 70-90 мл/кг и при профузном (15 раз в 1 сут и более) – 120-140 мл/кг.

Эффективность оральной регидратации оценивают по уменьшению признаков обезвоживания и увеличения массы тела. Прибавка массы тела, составляющая 6% в 1-й день лечения и 2-4% — в последующие дни, считается признаком адекватной регидрационной терапии.

Показаниями к проведению инфузионной терапии являются:

  • неэффективность оральной регидратации;
  • выраженный токсикоз с эксикозом;
  • неукротимая рвота;
  • признаки шока;
  • коматозное состояние.

Инфузионная терапия

Если есть проявления шока — проводится фаза экстренного восстановления ОЦК, которая занимает от 1 до 2-х часов (не более 2-х часов). Объем жидкости 20 мл/кг/час.
Фаза считается законченной, если у больного восстановился диурез.

Во время проведения этой фазы не отходим от больного (может нарастать легочная гипертензия, может появляться II тон над легочной артерией, увеличится тахикардия, глухость тонов сердца, усилится брадикардия). Дыхание становится более жестким. Следим за размерами печени, за нарастание ЦВД.

Фаза экстренного восстановления ОЦК проводится без симпатомиметической поддержки. Допамин назначается после первого часа терапии. В условиях метаболического ацидоза допаминовые рецепторы не чувствительны. Начинают с дозы 4-6 мкг/кг/мин.

В этой фазе переливают изотонический раствор NaCl, если артериальное давление пониженное тогда гидроксиэтилкрохмалы или 5% альбумин дозе 10 в мл/кг.

Вторая фаза восстановление интерстициальной жидкости.

Общий объем рассчитывается из суточной физиологической потребности  + патологические потери + дефицит жидкости, с которой поступил в стационар.

Физиологическая потребность:

Существует несколько методов ориентировочного расчета суточного количества жидкости:

  • Схема по Денису (учитывает физиологическую потребность + патологические потери);
  • Формула  с использованием показателей натрия в плазме крови, гематокрита;
  • Метод расчета по номограмме Абердина в модификации И.И. Глазмана, применяемый обычно в реанимационных отделениях.
    У новорожденных – 150 мл/кг, 3 мес-140 мл/кг ,1 год — 120 мл/кг, в 4 года -100 мл/кг, 10 лет — 70 мл/кг, 14 лет — 50 мл/кг, взрослые – 40 мл/кг.

Можно определить физиологическую потребность в жидкости по американской схеме, где рассчитывается жидкость на кг в час:

  • до 10 кг = 4 мл/кг/час;
  • с 10 до 20 кг = 40 мл + (2 мл умножить на каждый кг выше десяти)/час;
  • больше 20 кг = 60 мл + (1 мл умножить на каждый кг выше двадцати)/час.
Читайте также:  Желудочно кишечный тракт лечение колита

Пример:

  • Ребенку 10 кг необходимо вводить – 4 x 10= 40 мл/час;
  • Ребенку 15 кг необходимо вводить – 40 +(2 x5)=50 мл/час
  • Ребенку 25 кг  необходимо водить – 60 + (1 x 5) = 65 мл/час

Теперь полученную сумму умножаем на 24 часа, получается объем физиологической потребности в сутки.

Патологические потери:

  • При повышении температуры тела на каждый градус выше нормы – 10 мл/кг;
  • При одышке на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы — 10 мл/кг;
  • При поносе и рвоте — 20 мл/кг;
  • При парезе кишечника 20-40 мл/кг.

Из полученного суточного объема, при эксикозе II степени внутривенно вводим 50% жидкости, при эксикозе III степени внутривенно – 70-80% жидкости.

В первые 6 часов вводится 50% необходимой жидкости для в/в введения.
За вторые 6 часов -25%, за остальные 12 часов — 25%.
На второй день проведения регидратации жидкость вводят равномерно на протяжении сутки.

Для инфузионной терапии обычно используют коллоиды (гидроксиэтилкрохмалы , раствор альбумина, реополиоглюкин) и кристаллоиды (глюкоза и солевые растворы).

Коллоиды при любой степени и при всех видах дегидратации не должны превышать ¼ от всей вводимой расчетной жидкости.

Основными инфузионными растворами являются кристаллоиды —  солевые растворы (физиологический раствор NaCl, рингера, ацесоль,трисоль, лактосол и др.),  и 5% глюкоза.

  • При изотонической дегидратации соотношение солевых растворов к глюкозе 1:1;
  • При гипертоничной дегидратации соотношение 1:2(3);
  • При гипотонической дегидратации соотношение 2:1.
    Если натрий ниже 120 ммоль/л нужно проводить экстренную коррекцию натрия – 12 мл/кг 3% NaCl на протяжении часа или 6 мл/кг 6% NaCl. Дальше коррекция проводится по дефициту.
    При этом виде дегидратации рекомендуют использовать 10% глюкозу, и начинать инфузию с коллоидов.

Токсикоз с эксикозом  II–III степени всегда сопровождается электролитными нарушениями. Коррекцию гипокалиемии проводят чаще всего 7,5% раствором калия хлорида, в 1 мл которого содержится 1 ммоль, или 40мг, чистого калия. Калий назначается с учетом физиологической потребности в дозе 1ммоль/кг в сутки под контроле ионограммы и ЭКГ. Внуривенно вводят 0,3-1% растворы калия. 7,5% раствор калия хлорида разводят до нужной концентрации 5-10% раствором глюкозы. Нельзя вводить препараты калия при брадикардии и анурии.

Препараты кальция назначаются только при гипокальциемии.

Нарушения КОС устраняют одновременно с ликвидацией недостаточности кровообращения и дыхательной недостаточности. В большинстве случаев коррекцию КОС проводится 4% раствором натрия гидрокарбоната.

Если нет возможности лабораторного контроля КОС, то вводить раствор натрия гидрокарбоната внутривенно следует только при тяжелых состояниях и клинических проявлениях ацидоза (мраморность и цианоз кожных покровов, шумное токсическое дыхание, спутанность сознания и др.). В этих случаях  4% раствор натрия гидрокарбоната вводят из расчета 2-2,5 мл/кг.

За время инфузионной терапии необходимо регулярно осуществлять коррекцию вводимой жидкости под контролем следующих показателей:

  1. Клинические показатели: динамика симптомов интоксикации, обезвоживания, неврологических расстройств (необходимо взвешивать ребенка 2 раза в сутки). Необходимый строгий ежесуточный учет баланса жидкости, т.е. вводимой и выводимой (диурез, стул, одышка). Баланс должен соответствовать изменениям массы тела.
  2. Лабораторные показатели: гематокрит, гемоглобин, общий белок, электролиты, мочевина, креатинин, КОС, ЦВД, ОЦК, АД, pH, ВЕ, относительная плотность мочи.

В заключение хочется отметить об осложнениях инфузионной терапии.
Избыточное, форсированное введение жидкости со скоростью более 10-14 капель в минуту за короткий период может стать причиной самых опасных осложнений – отека мозга, судорожного синдрома, сердечной недостаточности.
Передозировка глюкозы может вызвать водную интоксикацию (судороги, мышечные подергивания), а избыток коллоидов (гиперволемия) – брадикардию, артериальную гипертензию, правожелудочковую недостаточность.

Михаил Любко

Источник

таблица №3

Последовательность лечебных ____ мероприятий___

Особенности тактики при оказании неотложной помощи

1. Немедленно промыть желудок через зонд

2% р-р питьевой соды, Т-ра 36?, детям до 3-х мес. -промывать физиологическим раствором. При высокой температуре растворы охлаждать до 157.

2. Определить время голодно-водной паузы (часы начала и окончания) и “отпаивать” ребёнка.

В зависимости от степени тяжести – до 6 час. Каждые 10 миа Давать по 1-3 чайной ложки питья. Объём жидкости должен равняться объёму одного кормления х на 2 или 3. Соотношение водно-солевых растворов 1:1. В дальнейшем питье дается между кормлениями.

3. Рассчитать общее кол-во жидкости на 1 -е суши.

С учетом возраста ребёнка и степени эксикоза общий объём жидкости должен включать в/в водно-солевые, коллоидные растворы, жидкость для питья и объём пищи.

По показаниям

От объёма расчетной жидкости 30-80% в зависимости от выраженности эксикоза. Количество капель в 1 мин. 12-14.

Изотонический вид 1:1

нодао-дефицнп..:.

соледефицтиый1:1,3. При ном колиондныс

Растворы составляют 1/3 всей жндк<н ш, нноднмой

В/В.

7. Через рот назначить один из
антибиотиков, сорбент (Смекта),
пиобакгернофаги, комплексный
иммуноглобулнновый препарат
(КИП)

Читайте также:  Сколько длится лечение кишечной палочки

Полимиксин, гентамицин, ампициллин. Первую разовую дозу можно ввести чсрсч тид после промывания желудка. При тяжелых и осложненных формах болезни парентерально вводится второй антибиотик.

8. После окончания голодной паузы начать кормить ребенка.

Общее количество пищи уменьшается до и от
суточного объёма. Число кормлений увеличивается
до 10-8-7 раз в сутки. Продуктами выбора являются
– грудное молоко, кисломолочные продукты. По
мере выведения из токсикоза к 4-5 дню болезни
питание можно довести до суточной нормы и
удлинить интервалы между кормлениями.______

Антибиотики, применяемые для лечения кишечных инфекций Полимиксин ЮОтыс.ед/кгвсутки-внутрь. Гентамицин 8- 1 0 мг/кг в сутки – внутрь, 5 мг/кг в сутки в/м, в/в Ампициллин 1 00 тыс. ед/кг в сутки – внутрь Левомицетина-сукцинат 30-50 тыс. ед/кг в сут. в/м, в/в Левомицетина-стеарат 30-50 тыс. ед/кг в сут. -внутрь Цефалоспорины, преимущественно III поколения – клафоран, фортум

50- 1 00 мг/кг в сут. В/м, в/в

При лёгкой форме инфекцииможно ограничиться назначением нитро-

фурановых препаратов – фуразолидон 10 мг/кг в сутки, или невиграмон –

суточная доза от 2 до 6 лет 0,25 г, старше 6 лет – 0,5 г, или одних бактерио-

фагов.

кишечника. . Промывание жс.^/^..! ,ра нюлошческлм раствором.

2. Газоотводная трубка.

3. Очистительная клизма с гипертоническим раствором.

4. Капельное в/в вливание 7,5% раствора хлористого калия в глюкозе из
расчёта 1 мл/кг массы тела под контролем содержания калия в сыворотке
крови и при наличии v ребёнка диуреза.

5. В/м введение 0,05%р-ра прозерина 0, 1 мл х 3 раза в день или 3 инъекции
через час.

6. Тёплый вазелиновый компресс на живот.

7. Пантотенат кальция 20% – 0,1 мл/кг массы в/в.

Следуетпомнить, что на фонедиареиуребёнка 1 года жизнивозможно развитие синдрома мальабсорбции, дисбактериоза.

Вопросы для самоподготовки

I . Этиология и эпидемиология кишечных инфекций.

2. Клиническая характеристика дизентерии.

3. Особенности дизентерии у детей 1 го да жизни.

4. Токсическая дизентерия.

5. Особенности кишечной коли-инфекции.

6. Стафилококковый энтероколит.

7. Сальмонеллез у детей.

X. Диагностика кишечных инфекций.

9. Токсикоз с эксикозом, степениитипыэксикоза.

10. Принципы лечения детей с острыми кишечными инфекциями.

1 1 . Патогенетическая терапия кишечного токсикоза сэксикозом.

1 2. Профилактика кишечных инфекций.

1 3. Дифференциальная диагностика хирургических заболев аний(аппен-

п щит, инвагинация, пилоростеноз) с кишечными инфекциями.

Температура39,6°С,возбужден, отмечается жажда Чсри.1 шчы ш.н 1|., мы Рвота 5-6раз в сутки, «кофейнойгущей». Стул водянистый, ярко жсл I ми, с небольшим количеством каловых масс. Большой родничок западает, слизистые сухие. Тоны сердца глухие, тахикардия.

Предположительный диагноз? Вид обезвоживания? Принципы лечения?

3.Назначьте голо дно-водную паузу, диетупо окончании ребёнку 3
месяцев, находящемуся на искусственном вскармливании, с кишечным
токсикозом.

4.Наташа А., 2,5 лет поступила в клинику к концу первых суток от
начала заболевания. Заболела остро: озноб, повышение температуры до
39°С, рвота. Через 3 часа появился стул в виде «плевка» мутной слизи с
прожилками крови. При осмотре – живот западает, пальпируется спастичес­
ки сокращённая сигма, отмечаются боли при дефекации. Черты лица
заострённые, глаза запавшие, акроцианоз, конечности холодные. Позывы
на рвоту. В лёгких изменений нет. Тоны сердца глухие, тахикардия, пульс
слабого наполнения, 180 в 1 мин.

Предположительный диагноз? Какое необходимо провести обследо­вание для его уточнения? Лечение?

5. Саша К., 3 недели, на грудном вскармливании, корми гея матерью
с проявлениями гнойного мастита. Заболевание у ребёнка началось остро
– появилась рвотаи стул энтероколитического характера, 5-6 рач в сутки,
вздутие живота, побледнел. Температура 37,8°С. При поступлении состоя­
ние ребёнка средне-тяжёлое.

Предположительный диагноз?Лечеш^ : .ж- , кшкл”Нр.ншла

вскармливания при мастите?

6. Миша Г., 1,5мес. Заболел остро -температура 39°(‘, риота, стул
энтероколитического характера со слизью, в виде «болотом типы», до 10
раз/сут. К врачу не обращались, лечились самостоятельно фта назолом.
Несмотряна проводимое лечение, сохранялись явления интоксикации
вялость, бледность, рвота, вздутие живота, стул оставался глким же.

При осмотре- головку запрокидывает, болыпойродничокныбухает, «мозговой» крик, выраженная гиперестезия кожных покровов. В лёгких дыхание жесткое, в сердце-приглушенные тоны, тахикардия, жиногурчиг, умеренно вздут, печень + 4 см, селезенка + 2 см из-под реберного края. Стул водянистый с зеленью, слизью, кровью.

Ваш диагноз? Лечение? Причина резкого ухудшения состояния*?

• ч …………………………….. з

Теми /VI’/ ‘1’и шч<ч ых- />и шитие детей………. 4

Тема №2 Иернпая система, психомоторное развитие 72

Тема №3: Вскармливание………………………………. 21

Тема №4: Аномалии конституции – диатезы….. 27

Тема №5: Анемии у детей раннего возраста…… 38

Тема №6: Рахит В-дефщитный. Спазмофилия. Гипервитаминоз В. . 43

Тема№7: Сепсису новорождённых детей………… 49

Тема №8: Острые пневмонии у детей раннего возраста 55

Тема№9: Острые желудочно-кишечные инфекции 65© СорупеМ Кафедра Педиатрии с курсом Детской Хирургии РязГМУ, 2000

Источник