Кишечный токсикоз с обезвоживанием у детей

Желудочно-кишечные заболевания у детей раннего возраста нередко сопровождаются токсикозом с обезвоживанием организма и могут стать реальной угрозой для жизни ребенка. Тяжесть состояния ребенка в этих случаях обусловливается как первичным инфекционным токсикозом, так и нарушениями водно-солевого обмена с последующим расстройством гемодинамики, развитием гипоксии, ацидоза и нарушением всех видов внутриклеточных обменных процессов.

Основным и непревзойденным по эффективности методом является инфузионная терапия, которую проводят с целью восстановления ОЦК, ликвидации несоответствия между ОЦК и объемом сосудов, борьбы с гипоксией и ацидозом.

Рациональное проведение рёгидратационной терапии при кишечных токсикозах основывается на правильной оценке степени и вида обезвоживания. Обезвоживание организма при желудочно-кишечных заболеваниях наблюдается в трех вариантах в зависимости от количества солей в теряемой организмом жидкости. В связи с этим возникают различные варианты дегидратации.

Внутриклеточное обезвоживание (вододефицитный вариант) является следствием дефицита воды на уровне желудочно-кишечного тракта (рвота, жидкий стул).

В клинической картине кардинальным симптомом является жажда, начинающаяся при потере воды организмом около 1,5—2%. Сухость слизистых оболочек, за- падение родничка, глазных яблок, осипший голос. При потере жидкости около 6—7% и более описанные симптомы усиливаются. Жажда становится мучительной, повышается температура тела, возникает аритмия дыхания. Характерным для внутриклеточного обезвоживания является довольно длительная сохранность и компенсация гемодинамических процессов в связи с постоянным притоком жидкости из клеточного сектора в кровеносное русло. Симптомы гиповолемии возникают значительно позже, когда потеря жидкости организмом достигает 10% и более, что сопровождается олигурией. Лабораторными исследованиями устанавливают возможную гипернатрие- мию в крови и высокую относительную плотность мочи.

Внеклеточное обезвоживание (соледефицитный вариант) связано с потерей жидкости внеклеточным пространством. Возникает вторично вследствие преимущественной потери солей внеклеточным сектором. Уменьшается объем плазмы, возникает сгущение крови, замедление кровотока, гипоксемия, гипоксия, ацидоз, нарушается периферическое кровообращение. В клинической картине отмечается холодная, «мраморного» вида с цианотичным оттенком кожа, особенно на конечностях. Наблюдается тахикардия, спадение вен, слабый пульс, глухие тоны сердца, коллаптоидное состояние, тошнота, рвота, анорексия, отсутствие жажды. Ребенок отказывается от питья. Слизистые оболочки увлажнены, язык сухой. Отмечается вялость, снижение тонуса мышц, сухожильных и брюшных рефлексов. Потеря массы тела небольшая— часть воды перешла в клетку. Наблюдается олиго-анурия. Лабораторные данные свидетельствуют о сгущении крови, повышении гематокрита, белка, гиперазотемии, гипостенурии. Непосредственной угрозой для жизни ребенка является гемодинамическая недостаточность.

Вне — и внутриклеточное обезвоживание (изотонический вариант). Потеря воды и солей происходит приблизительно в эквивалентных количествах. Это наиболее частый вариант обезвоживания. Проявляется он тем, что кожа бледна, имеет серый оттенок. Глаза запавшие, умеренная сухость слизистых оболочек, выражена жажда, однако она не бывает такой мучительной, как при клеточном обезвоживании. Сосудистые нарушения возникают при значительных водных потерях вследствие постоянного притока воды из клеточного сектора в кровеносное русло. Страдает внутриклеточный баланс. Отмечается олигурия. Относительная плотность мочи повышена. Наблюдается сгущение крови, гиперпротеинемия, увеличение гематокрита, остаточного азота, а иногда натрия. В самых тяжелых случаях, как и при соледефицитном обезвоживании, жизни больного угрожает недостаточность кровообращения.

Кишечный токсикоз

Проведение целенаправленной регцдратации часто представляет значительные трудности. Это объясняется невозможностью определения только по клинической картине степени и характера нарушений водно-солевого обмена. Большое значение имеют лабораторные исследования, помогающие судить об ОЦК, осмотическом давлении плазмы, уровне натрия и калия в плазме и эритроцитах в моче. Важное значение имеет определение кислотно-щелочного равновесия и показателей буферной системы крови. В медицинской практике могут быть полезны обычные лабораторные методы исследования, такие, как определение числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, белка крови, определение натрия и калия в плазме крови, эритроцитах. Наряду с клиническими данными они могут стать основой выбора методов жидкостно-электролитного лечения. Большую помощь оказывает правильно собранный анамнез, из которого устанавливают массу больного до заболевания, подробности симптоматики и длительности заболевания. Особое значение имеют сведения о состоянии диуреза, которые нередко отсутствуют и в направлении больного, и в анамнезе заболевания, собранного лечащим врачом.

Особенности инфузионной терапии у детей, расчет и состав необходимых жидкостей приведены в главе «Инфузионная терапия при нарушениях водно-солево- го обмена».

Наряду с регидратационной терапией лечение тяжелых форм заболевания начинают с промывания желудка изотоническим раствором хлорида натрия. При упорной рвоте мягкий тонкий зонд оставляют в желудке для профилактики аспирации рвотных масс. С целью дезинтоксикации, десенсибилизации, удержания жидкости в сосудистом русле назначают гидрокортизон, обладающий в большей степени минералотропным действием по сравнению с преднизолоном. Доза гидрокортизона 3—7 мг/кг в сутки. Половину суточной дозы вводят внутривенно ка- пельно. Другую половину делят на две части, каждую из них вводят внутривенно или внутримышечно с промежутками в 6 ч. Дальнейшее проведение гормональной терапии зависит от состояния больного. По выходе из тяжелого состояния после 1—2-х суток лечения гормональные препараты могут быть отменены. При тяжелом состоянии больного лечение продолжают коротким курсом в 5— 7 дней убывающей на ‘/4 суточной дозы каждые 1—2 сут.

В этот же период вводят дипразин или супрастин (с. 131). При большой вялости больного отдают предпочтение супрастину.

Сердечные средства назначают при выраженной сердечной недостаточности (глухие тоны сердца, тахикардия)..Если же у больного выражена преимущественно тахикардия, лучшим средством лечения является восстановление ОЦК. При возникновении сердечной слабости после восстановления ОЦК вводят строфантин (с. 74).

В сложном комплексе неотложных терапевтических мероприятий при этих состояниях одно из основных мест принадлежит рациональной антибиотикотерапии, направленной на ликвидацию причины заболевания, предотвращение развития осложнений. Выбор антибактериального препарата в соответствии с этиологией заболевания затруднителен вследствие общности клинической симптоматики при желудочно-кишечных заболеваниях у детей раннего возраста. Исходя из этого, вначале антибактериальные препараты назначают в зависимости от предположительного клинического диагноза заболевания после первого осмотра больного.

Одним из наиболее частых заболеваний, сопровождающихся развитием токсикоза с обезвоживанием, является коли-инфекция. При тяжелой форме коли-инфекции в острый период рекомендуется назначать два препарата, один из них вводят парентерально, другой — внутрь. Для парентерального введения широко применяют канамицин по 15 000—20 000 ЕД/кг в сутки внутримышечно, ампициллин по 50 000—100 000 ЕД/кг в сутки внутривенно или внутримышечно. Суточную дозу указанных антибиотиков делят на четыре приема. Одновременно внутрь назначают полимиксин— больным до 3 лет по 100 000 ЕД/кг в сутки. Разовую дозу вводят 4 раза в сутки с равными интервалами.

Ампициллин можно сочетать с введением канамицина, который дают внутрь по 30 000—40 000 ЕД/кг в сутки и делят на 3—4 приема.

Целесообразно назначать фуразолидон по 10 мг/кг в сутки детям в возрасте до 1 года; детям в возрасте от

1 года до 3 лет — по 0,08 мг/кг в сутки (делить на четыре приема).

При тяжелой форме сальмонеллеза парентерально вводят ампициллин в дозах, указанных выше. Больным в возрасте старше 1 года (допускается старше 6 мес)

можно применить сукцинат левомицетина по 60 мг/кг в сутки, а также левомицетин в тех же дозах. Препараты вводят 3 раза в сутки. Параллельно внутрь применяют мономицин по 30 000—40 000 ЕД/кг в сутки детям раннего возраста. Суточную дозу делят на четыре приема. Детям старше 1 года можно назначать левомицетин по 0,01 мг/кг в сутки и тетрациклин по 25 000—30 000 ЕД/кг в сутки. Оба препарата дают внутрь.

Тяжелые формы стафилококковых энтероколитов требуют комбинированного лечения антибиотиками направленного действия. Парентерально вводят полусинтетиче- ские пенициллины — оксациллин или метициллин по 50 000—150 000 ЕД/кг в сутки.

Линкомицин (30 000 ЕД/кг в сутки) вводят внутривенно в три приема. Гентамицина сульфат назначают по 2— 2,5 мг/кг в сутки. Суточную дозу делят на три внутримышечных инъекции.

Одновременно с парентеральным применением перечисленных препаратов внутрь вводят: эритромицин — до 60 мг/кг в сутки (не только внутрь, но и в свечах), мономицин, фуразолидон, оксациллин, хлорофиллипт.

Парентеральное введение окса- или метициллина по показаниям сочетают с ампициллином по 100 000— 150 000 ЕД/кг в сутки. Сочетание указанных препаратов не только расширяет спектр, но и увеличивает силу их действия на стафилококк, так как ампициллин при назначении с одним из полусинтетических антибиотиков оказывает антибактериальный эффект на пенициллинообразующие стафилококки (С. М. Навашии, И. П. Фомина, 1974).

При стафилококковых диареях, кроме специфической антибактериальной терапии, проводят пассивную иммунизацию и стимуляцию. С этой целью применяют проти- востафилококковую плазму и гамма-глобулин.

Целесообразны гемотрансфузии донорской или родительской крови методом повторных, дробных и прямых переливаний до 4—6 раз и более по 20—30 мл с интервалом в 3—4 дня.

При протейных энтероколитах применяется ампициллин или канамицин. Кроме того, можно пользоваться ко- ли-протейным бактериофагом.

При дизентерии назначают внутрь: мономицин по 30000—40 000 ЕД/кг в сутки на 3—4 приема, полимиксин, канамицин, ампициллин в сочетании с фуразолидоном.

Методы введения лекарственных средств зависят от степени тяжести заболевания. При тяжелых формах заболевания, с выраженными симптомами нарушения периферической циркуляции внутримышечное введение химиопрепаратов не обеспечивает достаточного всасывания их в русло крови. В связи с этим все лечебные препараты по возможности вводят внутривенно с параллельным назначением антибактериальных препаратов внутрь.

Во время лечения для улучшения функции ферментных систем, участвующих в обменных внутриклеточных процессах, внутривенно вводят витамины С2, Вь В2, В6.

Для интенсификации декарбоксилирования пировино- градной кислоты назначают кокарбоксилазу внутривенно по 25 мг детям в возрасте до 6 мес и 50 мг детям в возрасте от 6 мес до 1 !/г лет.

С целью профилактики гипокальциемических судорог, появляющихся после регидратации на фоне возможного алкалоза, следует вводить в процессе регидратации препараты кальция (1 мл 10% раствора глюконата кальция -на год жизни).

Питание при тяжелых формах острых желудочно-кишечных заболеваний у детей в возрасте 1 года. В острый период назначают чайно-водную паузу в течение 12 ч для удаления из кишечника нефизиологических продуктов. В этот же период проводят дезинтоксикационную и ре- гидратационную терапию.

По окончании водной паузы назначают дозированное питание. В первые сутки проводят 10 кормлений по 10— 15—20 мл, т. е. по 100—150—200 мл/сут. Затем ежедневно прибавляют по 100—150 мл/сут, на каждое кормление— по 10—15 мл. Недостающее количество по объему дополняют жидкостью, вводимой внутривенно и внутрь в период тяжелого состояния с переходом в дальнейшем только на питьевой режим.

Детей, находящихся на естественном вскармливании, после водной паузы к груди не прикладывают и кормят сцеженным грудным молоком. В последующие 2—4 дня лечение с исчезновением рвоты и некоторым облегчением состояния ребенка следует прикладывать к груди 2— 3 раза в сутки. В это время в одно кормление ребенок получает молока 40—50 мл. При увеличении количества молока до 80—90 мл на одно кормление дети после 5-месячного возраста начинают получать вначале не в полном объеме свой первичный прикорм (овощное пюре, каша).

В дальнейшем число негрудных кормлений уменьшают с одновременным увеличением количества пищи и расширением диеты. К 7—8-му дню лечения ребенка переводят на обычное кормление грудью.

Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, питание получают по той же схеме. Им рекомендуются кислые смеси. В-кефир предназначают для детей в возрасте до 6 мес в острый период заболевания. По выходе из состояния токсикоза детей старше 4 мес переводят на вскармливание цельным кефиром с добавлением прикорма. Детей в возрасте после 6 мес после чайно-водной паузы кормят цельным кефиром. Кефир обладает рядом положительных качеств, кроме того, он оказывает бактерио- статическое действие в отношении энтеропатогенных типов кишечной палочки — 0111, 055, 026.

Питание больных детей старше I года. Чайно-водную паузу назначают на 10—12 ч. В качестве питья широко используют фруктовые и овощные соки, настой шиповника, морс, отвар из свежих и сухих фруктов. После водной паузы в первые 2—3 дня ребенок получает около % полагающейся ему по возрасту пищи с преобладанием цельного кефира. В конце первой недели лечения диету постепенно расширяют с увеличением общего объема пищи. Пищу готовят в виде пюре (протертые супы, овощи, каши, сухари или черствый белый хлеб, творог, печеные и сырые протертые яблоки). В дальнейшем после 7—8-го дня лечения дети получают пищу, соответствующую возрасту здорового ребенка.

В:СМН; 30.10.2015г.

ОПТ:СМН; 05.11.2015г

Источник

Токсикоз с эксикозом у детей (обезвоживание организма) это неспецифическая реакция организма на повреждения, вызванные инфекционным агентом, в основе которого лежит нарушения водно-электролитного обмена, гемодинамики, кислотно-основного равновесия вследствие значительных потерь воды и электролитов.

Обезвоживание организма у детей может встречаться при различных заболеваниях (ОРВИ, пневмониях, менингитах, хирургических заболеваниях и др.). При этом причиной потерь жидкости могут быть гипертермия, одышка, рвота, парез кишечника.

Читайте также: Что такое кишечный рак

Но наиболее частой причиной обезвоживания организма являются различные кишечные инфекции (ротавирусная инфекция, эшерихиоз, сальмонеллез, стафилококковая инфекция и др). Поэтому в дальнейшем речь будет идти о кишечном токсикозе с эксикозом.

Клиническая картина кишечного токсикоза с эксикозом определяется величиной потери массы тела.

Различают 3 степени дегидратации.

I степень. Потеря массы тела до 5%. Незначительная жажда, губы сухие, сухость во рту, беспокойство, умеренная тахикардия, незначительное снижение диуреза (редкие мочеиспускания), стул до 5-ти раз в сутки. Тургор тканей сохранен, АД в пределах нормы, сердечная деятельность удовлетворительная.

II степень эксикоза. Потеря массы тела от 5% до 10%. Определяется сухость слизистых оболочек рта и кожных покровов. Тургор тканей снижен, кожа легко собирается в складку и быстро расправляется. Частая рвота, жидкий стул до15 раз в сутки, заострения черт лица, западение большого родничка. Умерено выраженные гемодинамические нарушения – мраморный рисунок кожи, симптом «белого пятна», холодные конечности. Выражены тахикардия, олигурия.

III степень эксикоза. Потеря массы более 10%. Состояние ребенка тяжелое: сознание нарушено, тоны сердца глухие, аритмия, одышка. Стул очень частый, более 15-20 раз в сутки, многократная рвота. Помимо сухости кожных покровов, «стоячая» кожная складка, сухость склер, слизистой рта, дыхательных путей, в первую очередь слизистой оболочки гортани (осиплый голос вплоть до афонии).

Также различают 3 типа дегидртации (в зависимости от потерь воды и электоролитов):

Изотонический (встречается в 80% случаях);
Гипертонический (вододефицитный);
Гипотонический (соледефицитный).

Изотонический тип обезвоживания (вне- и внутриклеточное обезвоживание с равномерной потерей воды и электролитов) встречается наиболее часто в начальном периоде кишечных инфекций, не имеет четких специфических клинических проявлений и соответствует I, реже II степени эксикоза. Отмечаются жажда, беспокойство, сухость слизистых оболочек.

Гипертонический тип обезвоживания (вододефицитный) развивается, когда потерь воды больше чем электролитов (рвота и жидкий водянистый стул на фоне гипертермии и одышки). Вследствие преимущественной потерей воды над электролитами возрастает осмолярное давление плазмы (за счет повышения натрия). Вода из клеток перемещается в интерстиций. Развивается клеточная дегидратация.

Клинически больные долго удерживают гемодинамику. Характерна жажда. Рано развиваются неврологические нарушения (центральная гипертензия, беспокойство, раздражительность). Могут быть судороги, которые опережают потерю сознания.

Симптомы:
Гипертермия, выраженная жажда, беспокойство, нередко – возбуждение, нарушение сна. Сухожильные рефлексы повышены, тахикардия, тоны сердца ясные, громкие, АД нормальное или повышено.

Гипотонический тип обезвоживания (соледефицитный) отмечается, когда потеря электролитов (натрия) больше чем воды. В следствие понижения натрия отмечается низкая осмолярность плазмы. Вода из интерстиция идет в двух направлениях в ОЦК и клетку. Характерна нестойкая гемодинамика (истощается интерстиций). Отмечается отек клеток.
В первую очередь повреждается ЦНС. Стволовая симптоматика. Потеря сознания, а потом судороги.

Симптомы:
Отказ от питья. Вялость. Адинамия. Кожные покровы серые, холодные, тургор значительно снижен, отмечается мраморность и акроцианоз. Олигоанурия. Пульс частый, слабого наполнения, тоны сердца приглушены, АД снижено. Мышечная гипотония и гипорефлексия. Большой родничек втянут, глазные яблоки запавшие, мягкие. Кожная складка не расправляется.

При потере массы тела более 10% развивается гиповолемический шок, ДВС-синдром, тонические судороги. Отмечаются проявления гипокалиемии: мышечная гипотония, метеоризм, парез кишечника, гипорефлексия.

Для определения степени и вида обезвоживания, коррекции лечения необходимы лабораторные исследования.

Исследования уровня калия и натрия позволяет уточнить вид эксикоза. Показатель гематокрита (соотношение числа эритроцитов и всего объема крови) выявляет степень дегидратации. ЦВД указывает суммарно на эффективность работы сердца и состояние гемодинамики.

Уровень остаточного азота и мочевины дает представление о состоянии гомеостатической функции почек. Уровень белка плазмы крови свидетельствует, с одной стороны, о степени дегидратации, а с другой , — о состоянии белкового обмена.

При изотоническом эксикозе — натрий в сыворотке крови в норме
(норма Na – 130-150 ммоль/л), показатели общего белка умерено повышены.

При гипертоническом эксикозе уровни натрия, гемоглобина, общего белка в плазме крови повышены, экстрекция натрия с мочой увеличена, что определяет высокую относительную плотность мочи.

При гипотоническом эксикозе показатель гематокрита повышается на 10-12% по сравнению с возрастной нормой, уровень натрия снижается (Na ниже 130 ммоль/л). Отмечается гипокалиемия (до 3 ммоль/л и ниже). Показатели остаточного азота и мочевины повышены. По результатам анализа мочи –белок, единичные эритроциты, ацетон, глюкозурия. ЦВД снижено.

Лечение.

Задачи – ликвидировать дефицит массы тела, восстановить гомеостаз.

Дефицит массы устраняют с помощью регидрационной терапии. В зависимости от тяжести нарушений можно давать обильное питье или вводить жидкость парентерально.
Объем суточного количества жидкости определяется с учетом:

степени эксикоза;
продолжающихся патологических потерь воды;
суточной физиологической потребности в жидкости организма.

Начинают лечение с промывания желудка. Для этого используют физиологический раствор или раствор Рингера. Общий объем для промывания: у детей до года – 100 мл/мес, до 3 лет – 1,5-2 л. Если рвота многократная и упорно продолжается, после промывания делается декомпрессия желудка (в желудке оставляют зонд для постоянного отсасывания содержимого).

Оральная регидратация

Оральную регидратацию назначают при эксикозе I — II степени, ее проводят глюкозосолевыми растворами (регидрон, гастролит, оралит и др.). Дополнительно можно давать кипяченую воду, чай с лимоном, компоты, рисовый, морковный и овсяный отвары, минеральную воду.

Оральную регидратацию проводят в 2 этапа до прекращения потерь жидкости. Первый этап осуществляются за 6 ч.

Жидкость дают дробно (каждые 5-10 мин), малыми порциями (по 1-2 чайные ложки). Оральная регидратация не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцем или пипеткой. При наличии одно или двукратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5-10 мин и затем вновь продолжается.

Объем жидкости для детей грудного возраста при эксикозе I степени составляет в среднем 50 мл/кг, а при II степени 80 мл/кг. За первый этап регидратационной терапии ребенок должен выпить столько жидкости, сколько у него определялся дефицит массы тела.
Последующая тактика лечения зависит от результатов обследования через 6 часов. При отсутствии признаков токсикоза можно переходить ко второму этапу (поддерживающая терапия).

Если симптомы эксикоза сохраняются, но состояние улучшается, можно продолжить оральную регидратацию в течение последующих 6 часов в объеме 50-90 мл/кг, а затем перейти на поддерживающую регидратацию. При сохранении признаков эксикоза и отсутствии улучшения требуется внутривенная регидратация.

Второй этап (последующие 18 часов) обеспечивает физиологическую потребность организма в жидкости и компенсирует продолжающиеся потери. Объем жидкости для второго этапа определяется продолжающими патологическими потерями и составляет в
среднем 80-100 мл/кг. Потери жидкости у грудных детей определяется путем взвешивания сухих, а затем использованных памперсов или пеленок.

При оральной регидратации нужно учитывать патологические потери, и проводить коррекцию необходимого объема каждые 6 часов.
Ориентировочные потери жидкости с испражнениями при умеренном поносе (5-7 раз в 1 сут) составляет 30-40 мл/кг, при сильном (8-14 раз в 1 сут) – 70-90 мл/кг и при профузном (15 раз в 1 сут и более) – 120-140 мл/кг.

Эффективность оральной регидратации оценивают по уменьшению признаков обезвоживания и увеличения массы тела. Прибавка массы тела, составляющая 6% в 1-й день лечения и 2-4% — в последующие дни, считается признаком адекватной регидрационной терапии.

Показаниями к проведению инфузионной терапии являются:

неэффективность оральной регидратации;
выраженный токсикоз с эксикозом;
неукротимая рвота;
признаки шока;
коматозное состояние.

Инфузионная терапия

Если есть проявления шока — проводится фаза экстренного восстановления ОЦК, которая занимает от 1 до 2-х часов (не более 2-х часов). Объем жидкости 20 мл/кг/час.
Фаза считается законченной, если у больного восстановился диурез.

Во время проведения этой фазы не отходим от больного (может нарастать легочная гипертензия, может появляться II тон над легочной артерией, увеличится тахикардия, глухость тонов сердца, усилится брадикардия). Дыхание становится более жестким. Следим за размерами печени, за нарастание ЦВД.

Фаза экстренного восстановления ОЦК проводится без симпатомиметической поддержки. Допамин назначается после первого часа терапии. В условиях метаболического ацидоза допаминовые рецепторы не чувствительны. Начинают с дозы 4-6 мкг/кг/мин.

В этой фазе переливают изотонический раствор NaCl, если артериальное давление пониженное тогда гидроксиэтилкрохмалы или 5% альбумин дозе 10 в мл/кг.

Вторая фаза восстановление интерстициальной жидкости.

Общий объем рассчитывается из суточной физиологической потребности + патологические потери + дефицит жидкости, с которой поступил в стационар.

Физиологическая потребность:

Существует несколько методов ориентировочного расчета суточного количества жидкости:

Схема по Денису (учитывает физиологическую потребность + патологические потери);
Формула с использованием показателей натрия в плазме крови, гематокрита;
Метод расчета по номограмме Абердина в модификации И.И. Глазмана, применяемый обычно в реанимационных отделениях.
У новорожденных – 150 мл/кг, 3 мес-140 мл/кг ,1 год — 120 мл/кг, в 4 года -100 мл/кг, 10 лет — 70 мл/кг, 14 лет — 50 мл/кг, взрослые – 40 мл/кг.

Можно определить физиологическую потребность в жидкости по американской схеме, где рассчитывается жидкость на кг в час:

до 10 кг = 4 мл/кг/час;
с 10 до 20 кг = 40 мл + (2 мл умножить на каждый кг выше десяти)/час;
больше 20 кг = 60 мл + (1 мл умножить на каждый кг выше двадцати)/час.

Пример:

Ребенку 10 кг необходимо вводить – 4 x 10= 40 мл/час;
Ребенку 15 кг необходимо вводить – 40 +(2 x5)=50 мл/час
Ребенку 25 кг необходимо водить – 60 + (1 x 5) = 65 мл/час

Теперь полученную сумму умножаем на 24 часа, получается объем физиологической потребности в сутки.

Патологические потери:

При повышении температуры тела на каждый градус выше нормы – 10 мл/кг;
При одышке на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы — 10 мл/кг;
При поносе и рвоте — 20 мл/кг;
При парезе кишечника 20-40 мл/кг.

Из полученного суточного объема, при эксикозе II степени внутривенно вводим 50% жидкости, при эксикозе III степени внутривенно – 70-80% жидкости.

В первые 6 часов вводится 50% необходимой жидкости для в/в введения.
За вторые 6 часов -25%, за остальные 12 часов — 25%.
На второй день проведения регидратации жидкость вводят равномерно на протяжении сутки.

Для инфузионной терапии обычно используют коллоиды (гидроксиэтилкрохмалы , раствор альбумина, реополиоглюкин) и кристаллоиды (глюкоза и солевые растворы).

Коллоиды при любой степени и при всех видах дегидратации не должны превышать ¼ от всей вводимой расчетной жидкости.

Основными инфузионными растворами являются кристаллоиды — солевые растворы (физиологический раствор NaCl, рингера, ацесоль,трисоль, лактосол и др.), и 5% глюкоза.

При изотонической дегидратации соотношение солевых растворов к глюкозе 1:1;
При гипертоничной дегидратации соотношение 1:2(3);
При гипотонической дегидратации соотношение 2:1.
Если натрий ниже 120 ммоль/л нужно проводить экстренную коррекцию натрия – 12 мл/кг 3% NaCl на протяжении часа или 6 мл/кг 6% NaCl. Дальше коррекция проводится по дефициту.
При этом виде дегидратации рекомендуют использовать 10% глюкозу, и начинать инфузию с коллоидов.

Токсикоз с эксикозом II–III степени всегда сопровождается электролитными нарушениями. Коррекцию гипокалиемии проводят чаще всего 7,5% раствором калия хлорида, в 1 мл которого содержится 1 ммоль, или 40мг, чистого калия. Калий назначается с учетом физиологической потребности в дозе 1ммоль/кг в сутки под контроле ионограммы и ЭКГ. Внуривенно вводят 0,3-1% растворы калия. 7,5% раствор калия хлорида разводят до нужной концентрации 5-10% раствором глюкозы. Нельзя вводить препараты калия при брадикардии и анурии.

Препараты кальция назначаются только при гипокальциемии.

Нарушения КОС устраняют одновременно с ликвидацией недостаточности кровообращения и дыхательной недостаточности. В большинстве случаев коррекцию КОС проводится 4% раствором натрия гидрокарбоната.

Если нет возможности лабораторного контроля КОС, то вводить раствор натрия гидрокарбоната внутривенно следует только при тяжелых состояниях и клинических проявлениях ацидоза (мраморность и цианоз кожных покровов, шумное токсическое дыхание, спутанность сознания и др.). В этих случаях 4% раствор натрия гидрокарбоната вводят из расчета 2-2,5 мл/кг.

За время инфузионной терапии необходимо регулярно осуществлять коррекцию вводимой жидкости под контролем следующих показателей:

Клинические показатели: динамика симптомов интоксикации, обезвоживания, неврологических расстройств (необходимо взвешивать ребенка 2 раза в сутки). Необходимый строгий ежесуточный учет баланса жидкости, т.е. вводимой и выводимой (диурез, стул, одышка). Баланс должен соответствовать изменениям массы тела.
Лабораторные показатели: гематокрит, гемоглобин, общий белок, электролиты, мочевина, креатинин, КОС, ЦВД, ОЦК, АД, pH, ВЕ, относительная плотность мочи.

В заключение хочется отметить об осложнениях инфузионной терапии.
Избыточное, форсированное введение жидкости со скоростью более 10-14 капель в минуту за короткий период может стать причиной самых опасных осложнений – отека мозга, судорожного синдрома, сердечной недостаточности.
Передозировка глюкозы может вызвать водную интоксикацию (судороги, мышечные подергивания), а избыток коллоидов (гиперволемия) – брадикардию, артериальную гипертензию, правожелудочковую недостаточность.

Михаил Любко

Источник