Кишечный токсикоз у детей это

Кишечный токсикоз у детей это thumbnail

Кишечный токсикоз – самый частый, наиболее подробно описанный в литературе вариант токсикоза. Он возникает как результат патологии первичного ответа на инфекционный агент вследствие значительных потерь воды и электролитов с рвотой и жидким стулом. Эти потери усугубляют вызванное инфекционным агентом нарушение периферического кровообращения и приводят к прогрессирующим неврологическим расстройствам. Большое значение для возникновения интестинального токсикоза имеют врожденные и наследственные заболевания обмена веществ (синдром мальабсорбции, муковисцидоз и др.), различные виды хронического расстройства питания, дефекты вскармливания.

Симптомы. В течение заболевания выделяют 3 периода: продромальный, разгар кишечного токсикоза и период обратного развития. Разгар токсикоза по виду дегидратации подразделяют на изотонический, соледефицитный, вододефицитный, а по степени тяжести – на компенсированный и декомпенсированный. Подобное деление основано на четких клинических критериях.

При компенсированной дегидратации дефицит воды в организме ребенка не превышает 10%. Более выраженная потеря воды и электролитов при соледефицитном и изотоническом обезвоживании сопровождается недостаточностью кровообращения (ангидремический шок), а при вододефицитном обезвоживании – комой и судорогами.

Чаще всего ухудшение состояния прогрессирует постепенно. Первоначально неврологические расстройства выражены более отчетливо, чем обезвоживание. Ребенок становится беспокойным, капризным, возбудимым, отказывается от еды, затем может развиться сомнолентность, т. е. определяются симптомы ирритативной фазы неврологических расстройств. При токсикозе с эксикозом эта фаза очень кратковременна, и больной быстро впадает в сопорозное состояние. При этом ребенок вял, крайне заторможен, адинамичен, выражен гипокинетически-гипотонический синдром. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, эластичность их снижена. Слизистые оболочки сухие, тусклые. Язык покрыт белым налетом и вязкой тягучей слизью. Тургор тканей низкий. Артериальное давление нормальное, умеренная тахикардия, границы сердца не изменены, тоны приглушены. Функции органов дыхания, печени, почек в этот период заметно не страдают.

Исследование водно-электролитного обмена в этот период выявляет незначительную гипонатриемию, гипохлоремию, склонность к гиперкалиемии, увеличение содержания натрия и незначительное снижение концентрации калия в эритроцитах. Существенных изменений гематокритного показателя нет. По-видимому, на этой стадии токсикоза с эксикозом- преобладают явления токсикоза, трансминерализации, а не обезвоживания.

В дальнейшем на первый план все отчетливее выступают клинические и лабораторные признаки обезвоживания, параллельно нарастают и неврологические нарушения. При всех видах дегидратации на фоне ангидремического шока больные могут впадать в среднемозговую, бульварную или терминальную кому.

В клинике токсикоза с эксикозом выделение периодов генерализованных и локализованных реакций представляет известные трудности. Период генерализованных реакций с превалированием в клинической картине распространенного поражения ЦНС и не столь отчетливо выраженной клиники поражения других органов (хотя желудочно-кишечные дисфункции всегда имеют место) в какой-то мере является периодом адаптационных реакций. Эти реакции у детей раннего возраста несовершенны, легко истощаются, период может быть очень коротким (часы) и поэтому клинически едва уловим. Кроме того, как правило, больные поступают в стационар позднее – в периоде локализованных реакций.

В зависимости от времени, прошедшего с начала заболевания, превалирования рвоты или поноса, а также характера температурной реакции и частоты дыхания клинически может определяться тот или иной вид дегидратации и неврологических расстройств.

Гипертоническая дегидратация – вододефицитная внутриклеточная. Как правило, вододефицитное состояние наступает, если понос превалирует над рвотой (стул несколько гипотоничен по отношению к плазме), особенно при высокой температуре тела и при одышке, когда теряется чистая вода. Хотя общие потери жидкости при этом виде дегидратации не превышают 10 % от массы тела, но в силу повышения осмотической концентрации плазмы клетки теряют воду, которая перемещается в кровь в связи с повышением в ней уровня натрия – возникает внутриклеточное обезвоживание. Это проявляется яркой клиникой эксикоза: несмачиваемая сухость слизистых оболочек, плач без слез, неутолимая жажда, афония. При осмотре глаза запавшие, глазные яблоки уменьшены в размере, мягкие. Губы потрескавшиеся, сухие, с поперечной исчерченностью. Во рту вязкая слизь, язык липнет к шпателю. Кожа сухая и теплая, кожная складка расправляется медленно. При этом большой родничок не бывает запавшим, чаще сглажен вследствие увеличения массы ликвора.

Этот диссонанс выраженной сухости кожи и слизистых оболочек без западения большого родничка характерен для гипертонической дегидратации. В тяжелых случаях увеличение осмотической концентрации ликвора может привести к судорогам. Судороги носят клонико-тонический характер и возникают на фоне высокой температуры. При этом ребенок лежит со слегка запрокинутой головой, определяется ригидность затылочных мышц. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. При спинномозговой пункции ликвор вытекает под повышенным давлением, прозрачен.

Этот вид дегидратации начинается остро, протекает бурно, сразу обращая на себя внимание окружающих, поэтому дети быстрее попадают в стационар. Ребенок беспокоен, мечется в постели, сухожильные рефлексы повышены. Температура высокая, пульс и дыхание учащены. Артериальное давление повышено или нормальное, тоны сердца звучные, пульс частый, но наполнение и напряжение его удовлетворительны.

Гипотоническая дегидратация – соледефицитная, внеклеточная. Этот вид обезвоживания, напротив, развивается исподволь, постепенно. При этом рвота превалирует над жидким стулом, носит упорный характер. Особенно это происходит тогда, когда при начавшейся еще нечастой рвоте после еды и питья лечение своевременно не проводится. При продолжающемся токсикозе рвота, носившая первоначально защитно-рефлекторный характер, становится механизмом поломки адаптационных реакций. Тогда она частая, не связана с приемом пищи и питья, содержит примесь желчи, иногда в виде «кофейной гущи» от примеси крови. Потеря солей сопровождается снижением осмолярности плазмы и перемещением жидкости из сосудистого русла в клетки. Эти потери при поносе и рвоте резко снижают ОЦК и нарушают ее реологические свойства.

Дети вялы, крайне заторможены, адинамичны, порой как бы застывают в каталептическом состоянии, могут впасть последовательно в сомнолентное, сопорозное и коматозное состояние. При этом тяжелом виде токсикоза с эксикозом потери массы тела наибольшие. Однако, несмотря на это, внешние признаки дегидратации выражены менее резко. Слизистые не столь сухие, кожа имеет «мраморный» рисунок; она, особенно на конечностях, влажная, холодная, наблюдается акроцианоз. При этом кожная складка напоминает остывающий воск, на котором остаются пальцевые вдавления.

Ребенок пьет неохотно, чаще отказывается от питья, предпочитает солоноватые рингеровский и содовый растворы, порой питье вызывает только рвоту, как при «водном отравлении».

В противоположность вододефицитному обезвоживанию при относительной влажности кожи и слизистых оболочек отмечается западение большого родничка. Температура в неосложненных случаях может быть нормальной, чаще – субнормальной; артериальное давление понижено до 10,7-9,33 кПа. Пульс частый, вялый, легко сжимаемый. Границы сердца могут быть расширены из-за атонии сердечной мышцы. Тоны сердца приглушены, может выслушиваться атонический систолический шум. Отмечаются резкая гипотония всех мышц, гипорефлексия. При продолжающейся рвоте вследствие гипокалиемии и ацидоза может развиться парез кишок. Состояние катастрофически ухудшается, нарастают дыхательные и сердечные расстройства. Из-за атонии и высокого стояния диафрагмы затрудняются дыхательные экскурсии. Дыхание становится стонущим, кряхтящим, иногда – аритмичным, нарастает цианоз. Прекращается понос, газы не отходят, стула нет, продолжается рвота, присоединяется икота.

Судороги при соледефицитной дегидратации возникают вследствие набухания или отека клеток мозга. Они носят тонический характер, не сопровождаются наличием менингеальных симптомов. Большой родничок втянут, глазные яблоки запавшие, мягкие. Отмечается олигурия.

При лабораторном исследовании имеются отчетливые доказательства соледефицитной (гипотонической) дегидратации: повышение гематокритного показателя на 10-12 % в сравнении с возрастной нормой, гиперпротеинемия до 80-82 г/л, концентрация натрия плазмы крови – 119 + 8,1 ммоль/л, хлора – 72 + 6,4 ммоль/л. Гипокалиемия сочетается с гипокалией, сохраняется также высокая концентрация натрия в эритроцитах.

Уровень остаточного азота и мочевины нарастает как в результате олигурии, так и вследствие гемоконцентрации при гипонатриемии и гипохлоремии. Характерно также появление метаболического ацидоза, обусловленного накоплением молочной кислоты, ацетоновых тел и потерей основных радикалов с жидким стулом.

В анализе мочи: высокая относительная масса, белок, единичные эритроциты, ацетон, глюкозурия.

Гемоконцентрация (повышение гематокрита, общего белка), по нашим данным, сопровождается уменьшением ОЦК до 81,4 + 3 % от должного.

Если соледефицитное гипотоническое обезвоживание развивается быстро, а потеря воды превышает 10 % от массы тела, то развивается клиническая картина ангидремического гиповолемического шока. К симптомам обезвоживания присоединяются признаки недостаточности кровообращения с тахикардией, снижением артериального давления ниже 8 кПа, ЦВД ниже 0 см вод. ст. На этом фоне может развиться тромбогеморрагический синдром.

Изотоническая дегидратация – соразмерная, по мнению многих авторов, встречается наиболее часто; но, исходя из того положения, что при токсикозе нарушаются целенаправленные защитные механизмы и реакции, трудно поверить, что организм при поносе и рвоте может терять эквивалентное количество воды и солей. Скорее всего всегда есть сдвиг в сторону гипо- или гипертонии плазмы. Большинство клиницистов считают, что это более легкий вид дегидратации, при котором менее резко выражены метаболические нарушения. Однако Е. А. Линяева отмечает, что при изотоническом обезвоживании могут быть тяжелые проявления токсикоза с расстройством сознания от сомнолентности до комы и тяжелые признаки эксикоза. Уровень натрия плазмы – 134,5 + 6 ммоль/л.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз кишечного токсикоза с эксикозом различной этиологии у детей устанавливается по совокупности клинических и лабораторных данных с учетом эпидемиологической ситуации.

Опорными пунктами для постановки диагноза кишечного токсикоза являются: 1) острая дисфункция желудочно-кишечного тракта; 2) клинические и лабораторные признаки обезвоживания с оценкой характера дегидратации и степени декомпенсации.

Лечение. Этиопатогенетическое лечение токсикоза предусматривает проведение регидратации и коррекции КОС крови, посиндромную, симптоматическую терапию, диетотерапию и этиотропное лечение. Первые 8 ч лечения соответствуют реанимационному периоду. При успешном проведении этого этапа до конца 20-х суток продолжается период интенсивной терапии, который по мере расширения диеты переходит в следующий – восстановительный – этап.

Диетотерапия начинается с водно-чайной диеты на 12- 24 ч, перед которой желательно промыть желудок раствором Рингера, оставляя в желудке 100- 150 мл.

Жидкость для питья дается с учетом вида дегидратации: при вододефицитном обезвоживании – 5 % раствор глюкозы, чай с лимоном, вода; при соледефицитном – 10 % раствор глюкозы, раствор Рингера, 2 % раствор соды, а для борьбы с гипокалиемией – каротиновая и яблочная смеси, отвары изюма, шиповника, щелочные и минеральные воды. При изотонической дегидратации применяются сочетания из всех растворов.

Во избежание тошноты и рвоты жидкость дается комнатной температуры, дробно, каждые 10-20 мин из пипетки или с ложечки в уголок рта. Нередко выбор питья решает сам ребенок: при вододефицитном состоянии предпочитает воду, чай, при соледефицитном – растворы Рингера, соды, каротиновую смесь, что в сочетании с другими симптомами даже может подсказать врачу вид дегидратации. Объем питья зависит от расчетного количества жидкости для регидратации, от которого вычитается количество жидкости для инфузионной терапии. Если ребенок не глотает, вся жидкость вводится внутривенно.

По окончании водно-чайной диеты детям до 1 – 1,5 лет обычно назначают 10-кратное кормление через каждые 2 ч (с 4-часовым перерывом ночью), по 10-20 мл грудного молока или подкисленной смеси. Начальная доза определяется возрастом и тяжестью состояния. В дальнейшем на каждое кормление прибавляют по 10 мл, что составляет в сутки 100 мл. Однако это затягивает голодание, поэтому, если у ребенка нет рвоты и состояние улучшается, целесообразно, сохраняя принцип постепенности, во вторую половину дня добавлять еще по 100 мл, а с утра следующего дня добавлять с 6 до 14 ч по 10 мл, с 16 до 24 ч – по 10 мл. При 10-кратном кормлении ребенок не должен получать за 1 раз более 50 мл (500 мл в сутки).

С 10-кратного кормления ребенок на 1-2 дня переводится на 8-кратное по 70–80 мл (560-640 мл в сутки), а в последующие дни – на 7-кратное кормление по 100-120 мл (700- 840 мл в сутки). Затем назначается 6-кратное кормление до 150 мл (900 мл в сутки) и 5-кратное-180-200 мл (1 л в сутки). Когда ребенок достигнет кратности и объема кормлений, соответствующих возрастной норме, вводится постепенно с интервалами в 2-3 дня соответствующий прикорм в обычной последовательности.

Во время дробного кормления недостающий по возрасту объем пищи восполняется питьем и инфузионной терапией.

Детям от 1,5 до 3 лет водно-чайная диета может быть сокращена до 6-12-18 ч, что, однако, определяется не столько возрастом, сколько тяжестью состояния и кратностью рвот.

После чайной паузы назначают кефир, ацидофилин и другие кислые и ферментативные смеси, а также кисель, концентрированный рисовый отвар, жидкие каши. Затем постепенно добавляют пюре, бульон, протертые мясные блюда, соки, тертое яблоко. После выведения ребенка из токсикоза диета еще длительное время должна быть механически и химически щадящей, но оптимальной по составу основных ингредиентов, витаминов и солей.

До установления этиологии заболевания используют антибиотики широкого спектра действия или препараты, воздействующие преимущественно на грамотрицательную флору (ампициллин, левомицетин, канамицин, гентамицин). После уточнения этиологии заболевания и чувствительности к антибиотикам производят смену препарата. С целью борьбы с дисбактериозом на длительный промежуток времени назначают бифидумбактерин. Лечение сопутствующих патологических синдромов проводят по принципам синдромной терапии.

Источник

Токсикоз с эксикозом у детей      Токсикоз с эксикозом у детей (обезвоживание организма)  это неспецифическая реакция организма на повреждения, вызванные инфекционным агентом, в основе которого лежит нарушения водно-электролитного обмена, гемодинамики, кислотно-основного равновесия вследствие значительных потерь воды и электролитов.

Обезвоживание организма у детей может встречаться при различных  заболеваниях (ОРВИ, пневмониях, менингитах, хирургических заболеваниях и др.). При этом причиной потерь жидкости могут быть гипертермия, одышка, рвота, парез кишечника.

Но наиболее частой причиной обезвоживания организма являются различные кишечные инфекции (ротавирусная инфекция, эшерихиоз, сальмонеллез, стафилококковая инфекция и др). Поэтому в дальнейшем речь будет идти о кишечном токсикозе с эксикозом.

Клиническая картина кишечного токсикоза с эксикозом определяется величиной потери массы тела.

Различают 3 степени дегидратации.

I степень. Потеря массы тела до 5%. Незначительная жажда, губы сухие, сухость во рту, беспокойство, умеренная тахикардия, незначительное снижение диуреза (редкие мочеиспускания), стул до 5-ти раз в сутки. Тургор тканей сохранен, АД в пределах нормы, сердечная  деятельность удовлетворительная.

II степень эксикоза. Потеря массы тела от 5% до 10%. Определяется сухость слизистых оболочек рта и кожных покровов. Тургор тканей снижен, кожа легко собирается в складку и быстро расправляется. Частая рвота, жидкий стул до15 раз в сутки, заострения черт лица, западение большого родничка. Умерено выраженные гемодинамические нарушения – мраморный рисунок кожи, симптом «белого пятна», холодные конечности. Выражены тахикардия, олигурия.

 III степень эксикоза. Потеря массы более 10%. Состояние ребенка тяжелое: сознание нарушено, тоны сердца глухие, аритмия, одышка. Стул очень частый, более 15-20 раз в сутки, многократная рвота. Помимо сухости кожных покровов, «стоячая» кожная складка, сухость склер, слизистой рта, дыхательных путей,  в первую очередь слизистой оболочки гортани (осиплый голос вплоть до афонии).

Также различают 3 типа дегидртации (в зависимости от потерь воды и электоролитов):

  • Изотонический (встречается в 80% случаях);
  • Гипертонический (вододефицитный);
  • Гипотонический (соледефицитный).

Изотонический тип обезвоживания (вне- и внутриклеточное обезвоживание с равномерной потерей воды и электролитов) встречается наиболее часто в начальном периоде кишечных инфекций, не имеет четких специфических клинических проявлений и соответствует I, реже II степени эксикоза. Отмечаются жажда, беспокойство, сухость слизистых оболочек.

Гипертонический тип обезвоживания (вододефицитный) развивается, когда потерь воды больше чем электролитов (рвота и жидкий водянистый стул на фоне гипертермии и одышки). Вследствие преимущественной  потерей воды над электролитами возрастает осмолярное давление плазмы (за счет повышения натрия). Вода из клеток перемещается в интерстиций. Развивается клеточная дегидратация.

Клинически больные долго удерживают гемодинамику. Характерна жажда. Рано развиваются неврологические нарушения (центральная гипертензия, беспокойство, раздражительность). Могут быть судороги, которые опережают потерю сознания.

Симптомы:
Гипертермия, выраженная жажда, беспокойство, нередко – возбуждение, нарушение сна. Сухожильные рефлексы повышены, тахикардия, тоны сердца ясные, громкие, АД нормальное или повышено.

Гипотонический тип обезвоживания (соледефицитный) отмечается, когда потеря электролитов (натрия) больше чем воды. В следствие понижения натрия  отмечается низкая осмолярность плазмы. Вода из интерстиция идет в двух направлениях в ОЦК и клетку. Характерна нестойкая гемодинамика (истощается интерстиций). Отмечается отек клеток.
В первую очередь повреждается ЦНС. Стволовая симптоматика. Потеря сознания, а потом судороги.

Симптомы:
Отказ от питья. Вялость. Адинамия. Кожные покровы серые, холодные, тургор значительно снижен, отмечается мраморность и акроцианоз. Олигоанурия. Пульс частый, слабого наполнения, тоны сердца приглушены, АД снижено. Мышечная гипотония и гипорефлексия. Большой родничек втянут, глазные яблоки запавшие, мягкие. Кожная складка не расправляется.

При потере массы тела более 10% развивается гиповолемический шок, ДВС-синдром, тонические судороги. Отмечаются проявления гипокалиемии: мышечная гипотония, метеоризм, парез кишечника, гипорефлексия.

Для определения степени и вида обезвоживания, коррекции лечения необходимы лабораторные исследования.

Исследования уровня калия и натрия позволяет уточнить вид эксикоза. Показатель гематокрита (соотношение числа эритроцитов и всего объема крови) выявляет степень дегидратации. ЦВД указывает суммарно на эффективность работы сердца и состояние гемодинамики.

Уровень остаточного азота и мочевины дает представление о состоянии гомеостатической функции почек. Уровень белка плазмы крови свидетельствует, с одной стороны, о степени дегидратации, а с другой , — о состоянии белкового обмена.

При изотоническом эксикозе — натрий в сыворотке крови в норме
(норма Na – 130-150 ммоль/л), показатели общего белка умерено повышены.

При гипертоническом эксикозе уровни натрия, гемоглобина, общего белка  в плазме крови повышены, экстрекция натрия с мочой увеличена, что определяет высокую относительную плотность мочи.

При гипотоническом эксикозе показатель гематокрита повышается на 10-12% по сравнению с возрастной нормой, уровень натрия снижается (Na ниже 130 ммоль/л). Отмечается гипокалиемия (до 3 ммоль/л и ниже). Показатели остаточного азота и мочевины повышены. По результатам анализа мочи –белок, единичные эритроциты, ацетон, глюкозурия. ЦВД снижено.

Лечение.

Задачи – ликвидировать дефицит массы тела, восстановить гомеостаз.

Дефицит массы устраняют с помощью регидрационной терапии. В зависимости от тяжести нарушений можно давать обильное питье или вводить жидкость парентерально.
Объем суточного количества жидкости определяется с учетом:

  • степени эксикоза;
  • продолжающихся патологических потерь воды;
  • суточной физиологической потребности в жидкости организма.

Начинают лечение с промывания желудка. Для этого используют  физиологический раствор или раствор Рингера. Общий объем для промывания: у детей до года – 100 мл/мес, до 3 лет – 1,5-2 л. Если рвота многократная и упорно продолжается, после промывания  делается декомпрессия желудка (в желудке оставляют зонд для постоянного отсасывания содержимого).

Оральная регидратация

Оральную регидратацию назначают при эксикозе  I — II степени, ее проводят глюкозосолевыми растворами (регидрон, гастролит, оралит и др.). Дополнительно можно давать кипяченую воду, чай с лимоном, компоты, рисовый, морковный и овсяный отвары, минеральную воду.

Оральную регидратацию проводят в 2 этапа до прекращения потерь жидкости. Первый этап осуществляются за 6 ч.

Жидкость дают дробно (каждые 5-10 мин), малыми порциями (по 1-2 чайные ложки). Оральная регидратация  не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцем или пипеткой. При наличии одно или двукратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5-10 мин и затем вновь продолжается.

Объем жидкости для детей грудного возраста при эксикозе  I степени составляет  в среднем 50 мл/кг, а при II степени 80 мл/кг. За первый этап регидратационной терапии ребенок должен выпить столько жидкости, сколько у него определялся дефицит массы тела.
Последующая тактика лечения зависит от результатов  обследования через 6 часов. При отсутствии признаков токсикоза можно переходить ко второму этапу (поддерживающая терапия).

Если симптомы эксикоза сохраняются, но состояние улучшается, можно продолжить оральную регидратацию в течение последующих 6 часов в объеме  50-90 мл/кг, а затем перейти на поддерживающую  регидратацию. При сохранении признаков эксикоза и отсутствии улучшения требуется внутривенная регидратация.

Второй этап (последующие 18 часов) обеспечивает физиологическую потребность организма в жидкости и компенсирует продолжающиеся потери. Объем жидкости для второго этапа определяется продолжающими патологическими потерями и составляет в
среднем 80-100 мл/кг. Потери жидкости у грудных детей определяется путем взвешивания сухих, а затем использованных памперсов или пеленок.

При оральной регидратации нужно учитывать патологические потери, и проводить коррекцию необходимого объема каждые 6 часов.
Ориентировочные потери жидкости с испражнениями при умеренном поносе (5-7 раз в 1 сут) составляет 30-40 мл/кг, при сильном (8-14 раз в 1 сут) – 70-90 мл/кг и при профузном (15 раз в 1 сут и более) – 120-140 мл/кг.

Эффективность оральной регидратации оценивают по уменьшению признаков обезвоживания и увеличения массы тела. Прибавка массы тела, составляющая 6% в 1-й день лечения и 2-4% — в последующие дни, считается признаком адекватной регидрационной терапии.

Показаниями к проведению инфузионной терапии являются:

  • неэффективность оральной регидратации;
  • выраженный токсикоз с эксикозом;
  • неукротимая рвота;
  • признаки шока;
  • коматозное состояние.

Инфузионная терапия

Если есть проявления шока — проводится фаза экстренного восстановления ОЦК, которая занимает от 1 до 2-х часов (не более 2-х часов). Объем жидкости 20 мл/кг/час.
Фаза считается законченной, если у больного восстановился диурез.

Во время проведения этой фазы не отходим от больного (может нарастать легочная гипертензия, может появляться II тон над легочной артерией, увеличится тахикардия, глухость тонов сердца, усилится брадикардия). Дыхание становится более жестким. Следим за размерами печени, за нарастание ЦВД.

Фаза экстренного восстановления ОЦК проводится без симпатомиметической поддержки. Допамин назначается после первого часа терапии. В условиях метаболического ацидоза допаминовые рецепторы не чувствительны. Начинают с дозы 4-6 мкг/кг/мин.

В этой фазе переливают изотонический раствор NaCl, если артериальное давление пониженное тогда гидроксиэтилкрохмалы или 5% альбумин дозе 10 в мл/кг.

Вторая фаза восстановление интерстициальной жидкости.

Общий объем рассчитывается из суточной физиологической потребности  + патологические потери + дефицит жидкости, с которой поступил в стационар.

Физиологическая потребность:

Существует несколько методов ориентировочного расчета суточного количества жидкости:

  • Схема по Денису (учитывает физиологическую потребность + патологические потери);
  • Формула  с использованием показателей натрия в плазме крови, гематокрита;
  • Метод расчета по номограмме Абердина в модификации И.И. Глазмана, применяемый обычно в реанимационных отделениях.
    У новорожденных – 150 мл/кг, 3 мес-140 мл/кг ,1 год — 120 мл/кг, в 4 года -100 мл/кг, 10 лет — 70 мл/кг, 14 лет — 50 мл/кг, взрослые – 40 мл/кг.

Можно определить физиологическую потребность в жидкости по американской схеме, где рассчитывается жидкость на кг в час:

  • до 10 кг = 4 мл/кг/час;
  • с 10 до 20 кг = 40 мл + (2 мл умножить на каждый кг выше десяти)/час;
  • больше 20 кг = 60 мл + (1 мл умножить на каждый кг выше двадцати)/час.

Пример:

  • Ребенку 10 кг необходимо вводить – 4 x 10= 40 мл/час;
  • Ребенку 15 кг необходимо вводить – 40 +(2 x5)=50 мл/час
  • Ребенку 25 кг  необходимо водить – 60 + (1 x 5) = 65 мл/час

Теперь полученную сумму умножаем на 24 часа, получается объем физиологической потребности в сутки.

Патологические потери:

  • При повышении температуры тела на каждый градус выше нормы – 10 мл/кг;
  • При одышке на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы — 10 мл/кг;
  • При поносе и рвоте — 20 мл/кг;
  • При парезе кишечника 20-40 мл/кг.

Из полученного суточного объема, при эксикозе II степени внутривенно вводим 50% жидкости, при эксикозе III степени внутривенно – 70-80% жидкости.

В первые 6 часов вводится 50% необходимой жидкости для в/в введения.
За вторые 6 часов -25%, за остальные 12 часов — 25%.
На второй день проведения регидратации жидкость вводят равномерно на протяжении сутки.

Для инфузионной терапии обычно используют коллоиды (гидроксиэтилкрохмалы , раствор альбумина, реополиоглюкин) и кристаллоиды (глюкоза и солевые растворы).

Коллоиды при любой степени и при всех видах дегидратации не должны превышать ¼ от всей вводимой расчетной жидкости.

Основными инфузионными растворами являются кристаллоиды —  солевые растворы (физиологический раствор NaCl, рингера, ацесоль,трисоль, лактосол и др.),  и 5% глюкоза.

  • При изотонической дегидратации соотношение солевых растворов к глюкозе 1:1;
  • При гипертоничной дегидратации соотношение 1:2(3);
  • При гипотонической дегидратации соотношение 2:1.
    Если натрий ниже 120 ммоль/л нужно проводить экстренную коррекцию натрия – 12 мл/кг 3% NaCl на протяжении часа или 6 мл/кг 6% NaCl. Дальше коррекция проводится по дефициту.
    При этом виде дегидратации рекомендуют использовать 10% глюкозу, и начинать инфузию с коллоидов.

Токсикоз с эксикозом  II–III степени всегда сопровождается электролитными нарушениями. Коррекцию гипокалиемии проводят чаще всего 7,5% раствором калия хлорида, в 1 мл которого содержится 1 ммоль, или 40мг, чистого калия. Калий назначается с учетом физиологической потребности в дозе 1ммоль/кг в сутки под контроле ионограммы и ЭКГ. Внуривенно вводят 0,3-1% растворы калия. 7,5% раствор калия хлорида разводят до нужной концентрации 5-10% раствором глюкозы. Нельзя вводить препараты калия при брадикардии и анурии.

Препараты кальция назначаются только при гипокальциемии.

Нарушения КОС устраняют одновременно с ликвидацией недостаточности кровообращения и дыхательной недостаточности. В большинстве случаев коррекцию КОС проводится 4% раствором натрия гидрокарбоната.

Если нет возможности лабораторного контроля КОС, то вводить раствор натрия гидрокарбоната внутривенно следует только при тяжелых состояниях и клинических проявлениях ацидоза (мраморность и цианоз кожных покровов, шумное токсическое дыхание, спутанность сознания и др.). В этих случаях  4% раствор натрия гидрокарбоната вводят из расчета 2-2,5 мл/кг.

За время инфузионной терапии необходимо регулярно осуществлять коррекцию вводимой жидкости под контролем следующих показателей:

  1. Клинические показатели: динамика симптомов интоксикации, обезвоживания, неврологических расстройств (необходимо взвешивать ребенка 2 раза в сутки). Необходимый строгий ежесуточный учет баланса жидкости, т.е. вводимой и выводимой (диурез, стул, одышка). Баланс должен соответствовать изменениям массы тела.
  2. Лабораторные показатели: гематокрит, гемоглобин, общий белок, электролиты, мочевина, креатинин, КОС, ЦВД, ОЦК, АД, pH, ВЕ, относительная плотность мочи.

В заключение хочется отметить об осложнениях инфузионной терапии.
Избыточное, форсированное введение жидкости со скоростью более 10-14 капель в минуту за короткий период может стать причиной самых опасных осложнений – отека мозга, судорожного синдрома, сердечной недостаточности.
Передозировка глюкозы может вызвать водную интоксикацию (судороги, мышечные подергивания), а избыток коллоидов (гиперволемия) – брадикардию, артериальную гипертензию, правожелудочковую недостаточность.

Михаил Любко

Источник