Кишечный токсикоз у детей раннего возраста
eóÖ¬îùÎ;5NðB’rujE×j•¬”Ó.™·M¨pÿ%]&J¼”OGƒOJÉð[ e”Á’Ín½¤TlLÁ¡íÁ3£T¯í8Áq’ØM›_gaÜÉ]La_[›]! ‘lÜ µvì:¡i^óË»¦Ey!OÛ’ªõIjÀ#úæåp&Y‰’Ýô:î¬WzØüÆ&B½$ê·|V-EËFAø¦eËÆ+ÛnAeûæàÜú2╽M¯•”n*²-qQVVË×È-d« ²^’·ßiÍÏÀ£‰ÎĉCöaÕ$:+X¼°´AÍ”‹clÝ‹'(oцøßkÿï¡î°ª«É’`à /uCÔ)jøÍë™’dŽ´ŠkóëŽr }”#bÒ›Y¾?¿òö‰{%ËÁZF¬œÂØÄBcÁ…of-c”Úí8£R¬’¶,Óä[ÐÄøUZŸÆF¦Š¨”1- J|I’ƒuÔ#’οáøî({p ¿Ü-ű¨g; y[¬ô8¶×3 Ræ¤:F_fð¼;«ß^ÊŸaºÔÈø¥îLg Ô6!A4-0€R’ ¥”ÄÂMçÇÞòM2MÉšIÈÊ;^PM‹µœ9gv;‰†ÛD_ëâ˜F·òG°Bxƒÿ>i˜óOÑeåOv=¬LWaÍÊM ¨) sßæE»m|‰‹Ž³*M‰M̾½-‘ùl ËwO”hDJµ±õ£Óž¤QÎ?¤¹1″ B¬¾©Ñ·¼‹W):Ö’S”ß7žEMf¥GDŽp’·;6yˆ5″mœw¼©Â›-¤}ä¤Û½»Ã¹ÍµÈ`éëhÜbEŒy÷7Ä}à‰W¶Ž[uºÐ¸› ÷·’_¢zòÅÀEá½{4 zšs©üKæZ@gÇô’eeÝ_SZ}‰Ö$[-¬«9>†’›ÞÌ-Ž¦ýRmUµån™ù`Ÿ˜ñ&VøÈûÞ®#PºÄïd*E+’B5ii%׼ƉÓRoJ5GŒ ~áíF˜sìÒÒat}[qá. výXLÆYMGÜ”ÑLÕ%À°$âDB bR©®ÿ‰*èT8v*à oU’tãC”µ‹áK”gÝò^¢¸BÀC&Gb™äT’² Ñ+çÝ{Û&hà`FKïÍÄúV2Á9jLArÒ_Àá#YµÐÎ-Â^Û+1Åôò¶ 6M]z¸’vo±îÞÀêîí@~+xûšc«ÎR^j¶¨Î4‰g†Ìè F’î©m ˜x| ¹’ãªVH±~ªë¤›’í-ŽƒÁúugÊVŽQ 0´þÀ݈žËI’kr kRúƒ”Vmj.k•NB…@¯yk/’w€A”FùÇ25ÎV:ÅÆÈà-È9·>ÂʯÝêÙ)ÌyœŒ’© 2Wüçhíp´Ö’Þk2 *ÄC¢ž³¼}-ØÎ!V›.‹…+ÁÂðÝ4&õ^ýJ”€äô’Í”öpøÜ7E²ür8¸”‘~”ð¹1Ó ¿ â”C•÷-.sѶC-Ú¬¬Mön)ÎN‰YBÇàÇäû”ˆ¨n8™ÏDcîØ&)}•ùI …D” Jd@pC«óÏö!”¤ú)oV ¡Š-Ø :[j¿½F•éž.ãÄ% ‡~IFžU UylŠÝÎŒc^Ÿ0£g@¢’o´hM’×ð.ÁhSȘáaMd*ŠÂJ¨2ìµÔ+-%Z ÖCP5&·‰ßwŽ,ŸMêa á1B}i¢ï~‹õ¨úÓc~¹”@šÝ¢,å””o”{Ò;r¦ù·y ®QՔ뜪éŽí9«e(~Of)?’k@äÈÌ#†‰Ù…aŠdb²-Yê *µ|’A‰Àžç8±¾j†ž¥ä€ƒq]óÞ®¼dÚúŽb€-Jâ”>j1 vE²r.ÌRJN¿QJy‹e,å#”•¾’´d”@’GLGX¡â °ÅÄ&%:iC ç¤{v&sœ;º´¡+gÕ=üo¿ãÎ+x^ŒÁNV¹¦ k¤*C-Ëaüý-ˆdÒ¹ßR6 X}xб»ÇŒ 6″ñÚä”&ZJí¦;µ˜å)J{-ýQí|¬ ü’ˆmÛè®Ab»KâhI ø1ú`&ËuM©ññ>ÀG Bè#@·eè†]ç¾êHG’N«{ô2çå°ð®X¼^À’ú¡’zîîQéåZPœB¶ÇªèÔ1‹Èvwô¼F’S»×Ý,`Æĉšz£ºÐ;·/mÀ«ÝkEâÜn’·Û˜T$qýUVRyS&‹LH]$ðŠÎâShfd]õB ¢X³´ªD£b5N× &¥±:¦¼º¼1*E7•è¥ñqA‹¤ØçC¹º`û’?K2©ðeõæ£Ma>6lu~ÿP’ÀÄʉTP½·? #ÑçÄO°i.Ê$«qþ•ôR ™ðÝ6sÃÔ4ÏžøéÓ΢qÀ.8h^&þeB2Å,Y#£ýE’õŠ+RÖ†_ mÒyДÏcp°÷$É‹Ô£ÕèØa¼ š¥• K7=°Å ÅàHÝ&’‡~†»”f:Âù&T·ªRŸO†vÄ`ÝÀ§•ûì¹4ëÆàÒ(±êŠ”ºb`dDÌ*2ªKPâ-(®µ{FŽ¹{AÅض” sã!Ó…6úˆ]!Ôz³’ÐoQë,éã!¤’Ò˜ÞÍ”Š Ô]ãÒœéûÉe3T]Ó’ao݆º0Ð’ª¨ß)ª”;Æ VϦåHM[¹ ŽomêmçEø”þÿ-Ÿ>~`Êwë¡}{±t ›r!ÚFÜ¿|üðã¿è™#Ñ«3÷ž _^˜w%¹×¦BÖ$à)Žù ‘[i oóYå Ƹm7}¥:hs n A3ìhÐj]BÛÕxôXY; sõ27OD0º”¨=(nÀ7][oa¬Evgnљ˾SÕlú^w:Y·ÆN[‘™°ó×ó«v›Â~1tP‹.Oaý °è!ST Užk”‘ºGMq4f© ŽÃÎ9’5›Us¥lZÇ÷|•«å$ iEq2m¯âð”Êó)0gK¡”ù³.Ò{æaÖýŠ˜Ëëòøø`»Ô0ßUöoè¶Ò·s/¬Ô/hM$”[‹ëÈêÛ,;¹žÑŸ£A> â ¦sĈ]1K?Œà€lðRøhÛˆB YZGÁº,,´v5†ÙNe0« #÷™eItJôSz©¾+^Tˆyc‹ lS|¢f¾Q†:-ÂAbwIQm)ÏÕšh=ø%˜ÏÔ.1;jZÝ& þ_Šþ8B‡Äòį«gzY*´ÏVr`ept’î ªµ·áÊ” ÌãPó™tŽM£4½Hš”6N©âjßzÔdÃôFE³ÙU²9ôX+Õä-øî¥LR”ºi惤-{:X7À©zA@wà5ç›®’²É úÆu¥ë[gùC)dÉaÒ#`ÚŸ/–°aP’˜¯¤Bw)ŒŽ|{ÝW fâMïÂø!=œhv’âÒУëŒG¼À‹sZåEP K‰q׊£YRCÅþT®ƒ:þR¬5Ý”=èq쪵ðRS³¯ÖŒŒÔZlÂ@â;ZÝCHŒ!ËÄPK[}T(-fäÐ0¢è4tb!ñv´$Ã;Yu-0±q5$:¥†W&3qäJSÀ9o-ƒï÷QošÈPåÛ¬¦ì·¸UWÈ(¾k£²!Hý˜}5çsÐá&}R¬~P$Û4?¦ l”`%mrSkCb-~øÚȉÁ”cÜEï±AªE3ñìíT3ARQðÍóÝÔe&W°@Uÿ ºWÝ’#uhÔ±Lvˆ›’z@Æ=%n‡Ç Áp6$½Þ|7#lÝP dcÀAÁ Jb÷Àad[P; ´(r+2¶Ž%ã~ˆÙÞ´ø(›”Næµy”ŠXGœ’Kßû B’.w·½”û©4ËY°m[‘ÍÅnS*KûÀ9 Wˆ”ÓG¥8W}8x¸tÒ´Lr#x?A¡ƒ*USw®Ð $ÏÑøèF_†úÌQ°tx‰’5IÛåáCfÖ ™øÓÏ~ XZ’Ö+Ì^M㈣qýÃF ¾æ‰§ZFæ £¦B4ŸÏ.¶;¿ ·ÔÚ[r}ÒI&ýˆ~Ãu û·ö9ÙþÜ·vP-¨8yòQp˜ˆê.òs³>*OÑFª3`Åm~51I×vr»Yw²7’9ÂB©`RÙ™ä¤Bû’PHê‹Ü”-.v¶ÔÆZðh¼†*û •Ü”êè’ÛÞ/g›¦äÕ¯@¯ãââÍÈfK§õ¦†ÖÓ_ZÕÒYR±;.KðÙ-5á*•KÌy²º‡tW³zd‡3Öx|´áÌrúo¥s”z2K*lk#Ö÷6Îd¦é´è=¸WÛ{/¢=šQHâf(^ Fó1¤”ë=:E1ÀâÅöÀ¢î$«”Tr ÒÄ0Õ®åyÀA0+’cbàFáe¦MÆ@_ GÉHã0’Ô#^1)ƒXÔ5{úz”K‡Ð”w›ÕvSÜùAð,Üã§Ë` ÇÝCÝŽáD`ÞÍØ›¾:ïvÝþ† ·2{ž¼(GÄûr¨‰T¡‡c0Ë8¨Ëôu=ä&®idjJcô4ÎÁMƒ1Ë6cN¸e]Òc1′[ØáüBÌë?î”ú¤¢é%Ã.Áˆ©Ö?K€É¼låáã&¡Ê:ïnv™”e”¼8%š%I>e0E¼Êô`HµJêéUáÇï2ÀßrÀÝö€E!^!’p)Œé GÁ7ÊÏ€óÍö7 8¾(Zš°¹Y€T̼tJ·%âDz0pŸƒzH7üµó1Jü”n(Ò#Õ èB-Á·È*êSFzµ·’ öÖ?7=i(A,pq‡BSI±×»™ž~6qt©ÍµJ>Ú&¨ÐdÏ#Á1×Qº•èîÄ·œ(?éNb§Ô)ÌNøE‰ç Á|a$ö(Ñ©^dÎ,;j”ÝÙ-&~XmkœÊQZ˵êÉ,©Ðî8kÑÆ@î0m§ƒpä«$’и´ZÝ(Wõ¯BuKª6YÉä2VËä®kL©tFØ>T0óIÕѨT.¢RAû¨43]aý ¬œï&…’aE¿&”Š>m0vX˜”X1üùAˆë-C‡ßìBcx‹œ@ˆ#šR¢ªµ’œ€¢wЫµßƒ«hËêqî*ýбkÖ”YRÙëþÐÆò@’™Ÿ°|úÕ8l²©!˯¹ç’QÓºL4°vž¸¥ÔP¯‹µ’$Ýd,ß;1 Ÿo ð@׶ë²åJ.Ú!B¾’îmêïÐè-höpÃp•*XîžÐd¶ä”!ÿ:dàÔ-e”oR &îLî91Úý†ñîŽcµª!ÐêDKtkyP9*º&×]ãŽûî ~G|a”ÎnP´¹#÷Ý+q@²¨¡›>(X¸8éǧFä‹Ã‹¢¦CJ²^BïXËÆíòÜ0¸M>‡¾¨M~yƒV&À»/þ-ýúj´©xéõõ¬óÂk¹|ä¥Ñ¾©¶ÃÚÖ’îüé%aÇÑ Åýu@ÚÿhÍÖrû’h/¬)ê¹ÍNjã+ó¯fÇî€ûT™€Êp笠IϤ½«†÷;ø©bÈå® +=wTÉÞãz™j›Ë¾gœãÑ™.Œ”4£˜}Cxkøð²Mš,+’z§”èo™e²eoj8AéƒTöîvuV[`’½èïÓŒkï|Xð(-f’
¯¦¥ŸSá«AæÉߎ%d›å¾êŠXåëQJžm»õj%ªë˜=çŽûTðÃaªžÇúÔ_ДË3nÇž]¨ JbÑ.ÅÜßb¼î’öÏ«ööµDÚ¹lÑ×WB¾”Lxcá…¼òcOk†ÝÀ¾©ã*fgfŽ1âkØ “‘ZŒ2ÓQîpÖ,±}-³@¦0l qŸ¨zŒzØ4ey™x˜aÙÚ²Íð-“Ös¦cëyþÓºÿ¾Ü[Ìaç|ÜZ.uÝ:þL0qØØß,5¦’ ?”ØS&Ž&f>&H™î²…¾|…µ¬jdàÆFðO*åA¥µHÕ¬ýuX×áG z‹|AºÑ¡ïû§³ tra¢%’¾þìÃùü@gÉfÿÃÞ=û²Bu¸ n~o[Õç8¬ZÕá¡CÔ’™1äô ¸}Hº‰C›9¢L]ÌØÆÐüV¨â1®lÎNtæÿ•.ô™=Ó>¼ ÙÛ.ñ•àÌwó2L0QpÖÏ!q4½ýdž’þXl»Ð+Ðåôpÿ¨·ÚFk@.-lá«l‹’ÔË ŸÒõBÃÂ.`[u+Zj-Pð]øN£téÈÏÖ©¸ÜäbÊuMðãå^¬t¥ýš{@; v¥¬F¹¨SôEó°ÓØ ¹:ÐDS{ Ž7ÑðãάšÈÒ|Œù ·û}’;‹Ù)»Rk|S”üÄÚ¢Ø!AèƒTv kŸÂSÞí¼q55-H YæËêË;Ó!>]u!ó[:I¤²3’ú7Z† ¶¼ÁS}-ÅlZóid|¯}GfIe¯%Âÿû=·Ñ «LcS¡¥du‹²³»ök©vG”ý}=Vg¸‡ÍäQ2;ºìÿÅmF¢›æŽíÀ²-ÁrÁ’ÂùÛòŽ¹*åMº*Jæy”öUÆÎWU=:2ǺžAp%Ï>mtÅ}.9¤?5ó»¥Á‰Ö¡¾æßø” àºe|t‹$E3‹àî’LïÂÁ¢æNŸ>K,”Ë«ÈNõŽ3éï? ‘¶+ú£.RîþA2rÇqîïP”_†©;-&ù˜Á uÑ[û¹{¨Q”}^ ~YÈ7ÊÍ|¹’¡šUZŒYíTMcÁ%øß¡†¹Dg,ÿ,NË endstream endobj 5 0 obj > endobj 6 0 obj > endobj 7 0 obj > endobj 8 0 obj > endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj [ 11 0 R] endobj 11 0 obj > endobj 12 0 obj > endobj 13 0 obj > endobj 14 0 obj > endobj 15 0 obj > endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj [ 18 0 R] endobj 18 0 obj > endobj 19 0 obj > endobj 20 0 obj > endobj 21 0 obj > endobj 22 0 obj > endobj 23 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 842.04] /Contents 24 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>> endobj 24 0 obj > stream xœ½}]¯&7rÞ½ ý‡sc@k`Þiv³¿ á 眙qÀ€ È…âeÝì…WÎfr’’õA²ÉªbŸQâ…5Ò°X]¬~È®zÞ”ùñåo_ÿò§_þøõéÇ?¾|ýúËÿǯÿöôóÇŸ~ûýøÓÿù_?þÓ/þË_ùú-ßþúñ_þ÷ÿÿê?ýúË¿ýú·çç§×OoO¯?}ÿÝÇ/îÉÍO?ýéûïÜÓþçžæÓ=Üþ´ŸëcöO?ý{ú‡ÙŸþü¿¾ÿnzúsüÇ?|ÿÝÏ?ÌøקŸþË÷ß}Z¢¦Ü}¸³ìþóO…ìÿüþ»¾ô8Ëü´îáåOŸÿñíé£0æ×ß¾~ýíßåaùí·¯Õ°ëG/Çã8ô’?}ü§øÌ|ûÏŸž&T4=ÎçøÏ¿÷Ì[T¶¯çÃoOëâÛ”;’äß~ýþ»?ý}G¡«^ˆo^øg›Ë-¬L¯áç§yÛŸ?øðçúòÿØ^ž?œñÏOÏóþÜçÐôšPr›áÏýœ¦iyþ0GùõS-Ûž-øÇþæ3ˆ¯¡*Ûüóüïì¼f”sÇÿ.êØʱ…aMî·¸¨ô-=Ö¥ÿ’œŸ×â¹7″-©Ö CLŽ€çŸøüèŽè’=j]Qcüíõ9÷aö »j°Çõ}lSÒ²vš ƒ`y´É7_ðßçÚk°cCM¤ñ@¥ºÏ©OêúýC¢?+ºú|$ßÕp@Köó9:
2V’M_I-é¼*Æû3¿ãùGP¿4+ÄÅ3/ìƒèé÷NºhZ_óÌ)cƒ>qyB-÷Ì PVçÊE¡~‹šÿöJ×ð•õÇÕi6äe|zoÇ2ó»CœÞÛ±5AóÂh)^ñã É}ö…ýÇ©á+%2šŸNãý©²Ð îÜ‹ˆrîi1ÈüQX._êïÝñßžè•¡oûâ S¼¶C%z¬Â¼†o…kÆT$Ë»š§Í‹ÁíþáÏ;/¡·ÒÏû~SËjñDÓUáåëV”‘oª6cvóãtÓuÛ{«È¿ãW5ª-ÃXËCp~¶/^ϯ”.â’o+g:`𲬮Ÿþeù’èš»¬†ýÈqS?†³±¦øÍǤüÆ{Xz‹Šß§VªÅXTü¾þ f’1Å2c?«qÃèzV¯M9M7z#Ã/ i’«_ÊðÎGÐ¥Çäà-rÛ«Ô°Ì`sWëL!Ô œLa(õ ª _&æU)3å8ºølSŒú9ϵ5ÍÒôÕæ´é¢Ë«am.”ö[÷öbÒ^ftA(Ÿõ@¥…ž[‘ÙÒ_ê‹+VøL^ˆšKz[$’ìÆ”cxÉž9mô”ý-f†®¨H”G°V™zÙ«Úúk_‡ð[‹ |¿g€‹”ú£É ×·s•’a!{ L¨@˜-ò”¾átáË5ˆQÞ`ŸíŸ:?Ë”hEŒmdaÞYà)ÚåÏ*~œÞ8J[І}Ïêyæâ€#§ºÿX?š=~|Êaž¬ mÚ¢sö¾U!?>-ò-¦X¤I+8¦JuÂÿ¿¦ùŠƒ†±”ÏSa:õ£Û7ZÊ@¤™ÀoÖ-ÍOÆwcu}«†¨¯ÎÞ|7æm8Ãòݨ¦Ï|ÖV8þ?ÿŸêŠÅøPÅOÔYŽ”}ªÞøÓ”¾VÈáo% 2″œWß®øàûy«,ùÑÙ›Áz;n}¬Å¸|A çŸreFÖZ þ ñÒ.å}â§þÞls^6ÒùÊ,`ÊÅÎúÄz1kòG¿üùŽcï-¬fäV-I•ºZ¡-Õócß+ÓŽ¢«ðÊæ=̪uOÜT¬Ÿ˜|`Sø¯8Éþëß?ý•ž+¼¹õù§’Ï®â-ŠÿœÀ3j =~‹MX4ÊçWÃî’q-GîÌÇ>uýǽC©7•¦1ÍnN2ëéG˜ŒËk]â7¥P] õÈCM}¡ë]kWéÏþ1¡ë»òK~ͨ2ò/9¿ÛlˆßÃg-“ü¿þ”~©,(=’_EvBeõåq+iø06Xt(/ë’>a…¯¯¹‹VŠ#Ò+¼‰ ÷m:bn6Å(r)CIlvŽ›Ã?ÖóD`ùâ}#¹>§k‰Cw$Ὃ¡íUfÝæǺ•¶NÓ›K”ùIQ¤1″€éŒEÈr£ÄînJÄ)‰’µˆQùªkIo)9¤ŒUZE¡-ëéXƒïizL½’}E퀆4îõœãâ-ÌqÛãhlIt’I**™¤Ç¥+›Y&ØÜ*ü±Ì™VÄjX/¢:pD$NoÚ™u›RÊjBëþN)>Π囋¿+¨/žæVz±ÞÏ’ i_,:a=Óï ä”ùê$¥-¦Ôœ=4_žÐÀo‰”Ža¹Ã_õ$¯`;ye¾ºAƒ.Ijú.ña刦;- 1Z %M-°õׯ7FÛc_ÖôÅpehPÕFMÍ÷;wŽKB茩_p·Ë’_öôkaýÓZ”sD-|ïÞg@üøuŸluü¤ÿ®ÜÛ=ºO,*IÞýD~̱>ÎÎÀ~XŸþîËÿíMpxûsø€ž{çBðÐXæ³ÒCÜ”ŽÝ š+bâ¶÷6ì÷Ù‡9âúH{½-u¥7±×åfKÁ˽M ¿üLW’©ÜžÉ’Ém*ñ-ÃXüòX»Ã˜^Ý7V®Žö§á«+•ÿøó×æ;´¯Qô6ý4§€Ö…ÕÂ朱™z»Nï’-êç9′]l^¡¶2§’¨HžpܸUlJH×-ÎòÔÉ&¿mÈa}ê=ç’;•Œýà±””߸ô ûÃ^}úr㥔cdNñe¦ 3¼Ö£ˆ7ð‹Ìíñ‹‰`ÜÀë’z²š!½OÈQÔM¬ •»[Íœ@ H’b ‘xüM4zûGŽå)E62û )ŠÈÊ”eþREMtÇNÑtÄÊ,ÆYÈEÅ’é- ÑE ÈNáK¾Í4.ŒkYT5″ul‹r½¤12ã«*ÂZ¢íç™Â(Öµ~¼-âÔlwæÙ;s3nÅF{åº&ä©ûÃÈþQ Ïy!ý 1È?J1Àg™¦°]Õºo?ˆÄoÿÞ’g r§ªg@”wœ*T£ªÓ™€OZ”ÖÜ1Å€¥‹fò€6³C#X’Ù=s3pIƒÕ^yE’+¹Dƒ{êŸà8Dô†@´F`12M[a»¦ÍOá#¡hHB”sMÂÛØŸ¬Gãˆ)¶‡¿Ö×_&À°GÄZ¨ƒüáú &?H²Û1~P³”Zˆ5È4′”RùF’.9F z¸?@;»Eô‰Æ ŒÅà@qEÂÂü”Îé(“à4Ç&‰.ªÃNãS éýÃãÏHé/”$É_Ô ý-“ÔKO)ë=#¿µ®¡ç%?ò-Z”¹ûú·Ø2s§ßQóÞ%غ± ¿øYÆ2ß2mñ×”ÆD%á$Ö ü¤›æȵ¡ÜÐ8àj4ãæ?ØƽCó2÷5û÷jî'”G÷!}ÎãžúÏqXºÚ½Ö¿íÇ-AK‰«·¢žh~¯Ìa¹:ž·@FñAnȶ-nëuѬÛÖX(=’²QÕ=o;ºO©øS$D-ê¥-ÊKÃw6¼³»nYÖ°Ü®·^QQðÒ€¾Ð^ÚÞòPh]·¯DɸøçSü`”¨©òl±0íÄ?3=Ê«l®P‰Û¬ã¢»%{öfûQ|Uýù%ò춧ŒÈ§Â¥+üaÇè¹ÂzM?yŸ
aîC£obʶå³äŠÓ/÷î1¬mаÌq£þ·Ñ 1Àt*JŠ¾ÃÁv¦¥ç7ý¼|¬) *”áö†€ Ï5.-†7üJŒ>Âf:EZ_qëÔõüúÚÛDU°/8¬ÂÅùNòùK|Bq¾QupdÍ?Xcâ%gÙ”0ìòÊ–²Š9-û2ÿÛ%þaNÆË©·Ô©wjUSo¡¿Ù^¤ÞIDN½Qƒ˜zOvYÅ´ÅŠ’²”}ï.~Ð$`ýOÕÁ{3ZEˈHö HµÏûÕ-¤§c ªXãÇÂ3ó}çìiç˜âºÅy ‘¶xóàTUd9 õ·ž#ðÁzù|Xf;¤â€l–f†Ñ^g¿x)£Ú‹T|(·Ð@5″Ÿj@x¹KkoFÍ[¤ò†`t”ÂZ æå6Ep’NÒ§£”ƨÏ2_×E9©4³3tX?µ]Ð`µ×I± UNt¨c†> “ah ÁðÖÏrÖÞ[Ñ3 R9G*ùÇ€{Ò’°mÒº.ÙäIŸŠ?£ª‹ÍWuq~* ÉnÇœ°¬åì¤AÉÙe’:MËy¯˜9û4Pž¡`hH£O@t¹MkoFÎzŠ Xw¥*) %/)¡ k-û´ÁW*YŸŠE&é²N¯Ñc µsD”_”BEÔžT¶þ’ò¦kÙFÑqòמÒ~¤#Æü~?¢cº•òõIÿéŒîëÍKUßž/¦úÜçBL;óV¤=ž0ÓXgs!ôàB’îMGÑÕzÑùtþ”ù¥âÌyŸU.†$½-Ë¥8t”§t4лž»-é¼¾Îsy’Ñe-D‡[ÿž.Ø’6»Ö¦àn/îÉ¥,_žšùNÓ2MµHSiˆnKZÊ¾Û ç’”¡ÖƒôR_jùZûïzZòÒìªAðñ¹(ĸà¿÷ð-Y¶t’gÕ7um^JÔ»w³œ·Å^¡ ±üRoмœy{äMGåÙØùdößsè±Èfé£ÿrNlþ|HÏÈ°ó1QÕY÷|º¿©þ©¼!’}ï`ùóµ¯1º¼3Ÿž¤G §Í§¶àIí+Ñ”Ów0u?DO‡‹W×D¾±×7 l/úßojm®}Ѷ§½kÜ!-8ûF´4í°Ã-íŒ8’µX=Š9%xLçÒ®|.n놽ZîÛÇ7Gúþ»µÈóL³˜AžÒ¸Ã³¢’û¥’m ,’-·KrÐö¤‰Í@›.Öž4©¿Ù^°¥‹º’4ôäÉÇ¢mƒAö!§Xe]n†x9µ*Nû›íì’œÀºNðë9äX ÝýÜ3×å-®…J¦ØPE6£P0§£ Ž¦’€Ç Û 6@f;Т‹µMœF{Í;J %.Qhçþ cƒ)-d¶CœH-!Ï£½t†Vp†ØNýΦ3t’1: iúÜ Ãu]ÄîI€2Û’ý¬h’«½¦H2e¨@:õOµaQf;Æ¢°0ÊÞ5Xí¥7DL¢7TLÇþ€YÛ&Î’1*Îxª.6ÕÅÌ€»ùÍÅÚ”ÆdæW© D™Ì ÷ä̯ˆ»ãE@®ì”¬Aô‰&RúDÄ’úDŒ/¨?â×ô‰Š96FÅt¥¡uÔ±íjL’¡pIÄP¸&j†7V·6û_+ØŠŽãoè’Ô7ù×^Wº4I=Ýf1Òâ½Öî饔a-ï6~çcyáöX¦Î³èe|”M/7¥vE×,朒ÞxD•TÚB×Ea-{zå°Aë2’¹§ãÕ¤”1@d¶õveßqlylkw°ó®?htKéÊ›âøÖ¼©a ènØë…®EíÙg¸ëñz³-Ȇ½kÔkb={ó¨€ÇkÃþ•-yáš™â+4ùŽÇêùtl‹½Rùöèp=:ļš%NãÎœ%Âa~m=¢ÚW¬Gt駿ÅïÖ{ê:’ðê!Td™Þ3Öéˆ%Þ½J›Sç”Fž¿§ÝÇúè,bãø¿”ùr}§¿·Ÿ·ÄkÄËMk{ÓFl>zìœ)’o>šŸw†µsk8D$Ö¥¨~M§”‰DbÑ.‰ñv/å0y¹9ЪqhR³=sh “rh¤AàÐŽt¼Á¡9¯í-›!2òÆ~`±¿Ùž “¢HCß nI[-‘¬p¶+$…PI$’í ‡CRU’Í(éDc L'”qkJNe ™í)4C+Ü™8ŒöŠ®AŠ”Ô^ô?ì’SHf;Ä©ÞØ,Ï£½r†Vt†ÔÎýΦ3t’2…4.}náº.$‹D@™íÕáz¨Pg’«½b«$H¥Aûvi©Œ(³col5Xí•7$L’74L§þ ³¶7Lœ%e*Îxª.6ÕE'”»b#ĬBš±™4SD*žJB&OR@Qô?ìR7v;Æ‹ÞØœ5È>QD*ŸHø$ŸHñ÷üš>Q1ÇÊTÌñÐH‰Wul»”P(œ# $7¡Tt9÷hÞ »H9íµV4õÊý¨#w] œ’šÒP…}¢ä’á†Ãч3G·?B’Ø>ÑæèÈ7y;¬äœ£©%ï^¹§û5;ÞñûT”-ÁEò˜ãb¡J™éïpadŸ¢°I 0}ýyËyøBç›bEçµå†háÝk C.î]ß{Ž¯Š#. ©RI2•·^7Š9¦etÿ·!ÇDnË{
c,ï7±¬ËŒÍw›4& 06è›Éw-Uw9ߺ=¯Xdw>Óí,µT½ñã9r}_»X6ê&”VXfG_Uõ.5.ñ1Æ%·KŒ_âæ.™’šI*”ô7Û2$‰ÈdjÈ 6»Æ%n•,Úòb øØ%Â¥VÑ2″‘}Rì”ZQrééXƒ*æ”þ³g-òΔÊ9žCÖGMýÚ’¨¬ª˜”]YŽB1^lU!ðÁzbŠŽ¶öE-Ùä [#G¤™a´×|”^â”vîð¶È T#”ð_pÇ(¹¤ÂŽZ›’¶Hå ÁèE”µ ÌÙC-ÌÙ:8IŸŽN£>gÈ|]±ÐÌväL`ýÔ8AƒÕ^ÓT™zP žú'(›œ‰°«ÚÆ»·Ð¡a+zD*ç(@%ÿpOZ-³‹:K6¹ÀÄ_Ò§âǨêbóU]ÌH²Û’E,k, iPXY¤&.Ä2!&Üm±( ††D0úhÏ4z¦¢’³ù}©ÊE hÉKJ¨ÂZ ×ì¨×심OÅ””tãԪ㨱 …Ú9″AÆéjhæð =g{Ìy¡I-{;`üôˆYwœ¤×d‹îƒÉ%þÛ%IúZ’¼EF8ŒÃ´©‰iknc’Möß̽1njêXȼ{WÓCÒÝñ]:¦”ÄtÇ”Gö.ç©}2Ä´#ŸŒ;Ç᎛ðÛ†n²·Ë¸©-[Aûî]E¿o1Éìbìœø*´™¸&b=è·Xµu9Y¸·kÐ@&DÂê|t¬² r ¹¹ÆMm ÙwkwͶm•Y‹x-!ì ®æÑçdåAíø˨½|©’qüR q¹]Ⱬî’ý”vMˈH’î’)å”vÖÓ±†Óýº*D¸ˆ}Ž[9OÍ9ª|ÖšêÓ2″ÂÎA)Å9¬GrΫšÇœ³Å.Yé¾nÕ ñžÙ~ÕŒ¡Š,G!ÜÏÛšAëùL¶jFÙˆ¤ÿë-•‹ÙÕyc‹Ô‰¶’hÊŸe'”ý¯«G¤‹ÙU°ˆÀç}i£žÔùc‹”NR’ NÒDXÀÄI:hIŸŽZ£>-È|]å» îFDpT+ß×®é©óo¿œVë³ YºØDº¯]ÞˆF`kÍ’õ é)½¤½dMƒ¤%a|ÈK&.”>-
›¯êâÜWFÕòŽÊ-åܳíwCªÎÈes–Ç8OP-¥H7¸kØÁèvÙ¦ž²ÍW†Té+ Ìè+-äa-€÷_©e}*Fy˜¤‹éWñ1†òEdCÇŠU&§â¦kOêyóX?§äãp±gCªÐ>Ëo××›Â_ò.´[è¸ËÄÌ,yn àVÐÜJSICæÝâV-#VÒt]xÐ%é^¨|Ù;^œw‡”ø,å/ƒ6æÝB.BîŽé».á]Ú*´ïïṟà ëÃOÀKÑ#/ ÃÒæ”.-eeJNnxŽôÜ áÒ- }·¨¦8µã9¬ãJ[Ï^rõǵÜv⨒y³P%ó¹À¾P±.B• . èuš-”HRJ]ë’ꔢÀáê”æ0#œÊ”©°°’ƒ(Q´Œˆd瀔F”‘(Ùá@K›(‰Ë…u` ¦ª²å‡u` Z/˜¢’lD8 @¼Z’¡Î[¤Î¶DS-‹Z7R’¡’mD¾Ç€|(Ñæ-R9IC6:Ia- ÿ¢Ä m¶JCm£6-²ùš.Jn܈ ˬZ>¡é©”m¿œCë³ µn¤|BÞˆFN°ÞêD‰¢g@¤ò’`ò’1 ‘8°r€(±q‰V)¸,ƨè*ÌWtqB+£jH”À¸ZP’õh†TfË0æÔYŽq -‡)¨Ð°5$’á- ]’JXJ”èR•¯0″¯”‡µ Þˆ£…U F‹a#¸1…ò9²1p™ãE¢¸¸©©>‰=ßu’˼-Í©)þ”$œÝ-ç¼æ](׫I†ä¶-SòoH×ë‰.M…’*’.¨¥Ê™%U5À>ƒÌê$’âK.|Xú?ÕΔIxù{kí ³ƒ/ÜÜ”å[5ƒÖÝÛz´Å9ºïü=§¿°‡omšz-åñÐc»¦.¤]ëŠìÀ|`æÞiz¦ªöøÝÀE&€ {¿”s!°ïÞ†©mMúµ ƒkÓÛ~åQ”€µÜñS¼Öõ1u¬`°Ð¡æ*ç:%Chß½MTûÃïÝY¶ºææã7Á™×+¡qáZߪÝPÄR÷æåž›åEÒiïÔ§òl”åãw Yb9Qo¦îõN±eª.~NûVq”r9ÕYÜ-õÆeŽåN1¾³ù݃ȩÖktÒÖà©+¡æÝÃ1îÁ-Û%’/HèŸT à°¼½ñIÓ2″RpXÞØøÄzD’o¿Üà#|q¹Î~jðy_ØOEˈHvHiÎ!=¢sbÍú¨sëü 2Î2TeË©Š^-ÏRA6″Ü•·7B©óÆ©Y”ÑDþÈ”¬årÉLði`(f`Aµùc‹TNÒNRDX‹¯O^R¤6[¥¡6Q›KÙ|M’2 îFDºòöþ(MÏ€HMÉøeîGŸIËå> ™àÓ€7″‘å:@ƒ*zD*/) &/Ó iñõQMª-¢U .‹1*º ó]LÄȨAÒÊÛ;¦²•àÓ¥jzH†1S>rŒÃZ.·ÉŸ’!o×2″õ¨¾Ò¥*_)`&_)!kñõOª¯ŒV)-†yŒœgdÄHÊçÈÆ8ÏhJ⌠þCÊE›Z¨Ø×ß¾ÎÙGZr^ÒÍ-u*:[^êÒ‰#ÙÑ’Ål3øè -›‡ðbè§ñ¤8ªyBï^íUOWý¿©z²¼Ö=Ýp$}Á’EÝ”âÈNåØxûšç)·®’‡kŸÚÈ6,ï5›ËyËyD¡óraâ¼NñÚx÷²ç%§=矙¼¯¹Žçö”½Þ²›ã&çb¨3Cºµö֥ʧ3»d®$·K‰Ÿ›¾1J” : õ>Š-”HRZ½éë}âw7Rïÿ˜Uçh°ê’Ã9Š-‘ìÒœCzDçÌñšÃ!çìÏoƒF)ë6hKR‡v4Ž@¹ ZEÚˆp {½ØG›a-€ýb q#”ðøëNÒ&’-R9Iƒ7:Ia-0Fœdà-À¥QSŠF`h£DWÁÞˆÒ°Þêõ>Šž’:ñ-1Ìù´>’-ó’z |#”VÁ«{IÑ3 RyI1yɘ IKÂù-ld&…:2y”º6®YC”H ÎõjÖ£VûèRuÚ-C™Si9àa-€öj_C”íÚu_±ÕWºTå+Ðä+%þa-€ù_é(e…:Jy ¤7′ ·S[!Åö9̱n§ž§4Ÿì}d®)Š=oÞN=ŃWg7‡ŽuMÄçœ^á.²+}”43d ó’Á±ðèbà }’Ž²7ŒÍmYww¿Ø6÷|u¯¨(U&ˆ‡óv•‰wwœFß>pÚÀ±¹Sw”¬»·ClKw…õ¼vƒSàMg’;I×y¦÷$Å°›I”hì-¯‡’^µ·Íâ°îÖî±°t.íœéœÖ$›î+æsŒÅª1‰Ay‡ÉgŠ¶:&·Ui#óeÐ^è-ÕŒ¯2õ;»Ô¼ÌËC£q¸Ybq’Ÿ¿Ù½¢MˆŠ$`u(ZFD ¢”IiE¤G,ꈒMû’¢Ž)”)›¾ÛðáI‹£hÉÎ)Å!=”‹3íñË2ÀâL©r‹’aKY[ÚtUd9 ©[ÚÀzeK›²à&
Источник
Кишечный токсикоз (КТ) – синдром, наблюдаемый при тяжёлых формах кишечных инфекций (КИ), протекающий с интоксикацией, обезвоживанием и нарушениями гемодинамики. Термин применяют преимущественно к тяжёлым состояниям при КИ у детей раннего возраста. До настоящего времени КТосновная причина детской смертности при КИ.
Классификация по степени дегидратации
- Гипотонический вариант
- Гипертонический вариант
- Изотонический вариант.
Этиология. Заболевание регистрируют при КИ, протекающих с клиникой гастроэнтерита, энтерита и энтероколита (сальмонеллёз, эшерихиоз, КИ, вызванные условно-патогенными возбудителями, реже дизентерия).
Клиническая картина
- Симптомы дегидратации
- Жажда: ранний признак дефицита жидкости, связанный с повышением эффективного осмотического давления плазмы, наиболее ярко выражен при гипертоническом варианте.
- Сухость кожных покровов связана с компенсаторной реакцией уменьшения потоотделения; в результате потери воды клетками кожи, она теряет эластичность; наиболее заметна при гипер- и изотоническом вариантах, при гипотоническом за счёт внутриклеточной гипергидратации выражена слабее.
- Снижение тургора (упругости) мягких тканей связано с потерей жидкости интерстициального пространства.
- Поражения ЦНС. Характерна последовательная смена периода возбуждения (первые 1-3 дня) общим угнетением деятельности ЦНС (сомноленция, сопор). Изменения осмолярности СМЖ и её объёма при разных вариантах зксикоза приводят к различным изменениям большого родничка у грудных детей: при гипотоническом обезвоживании он западает, а при гипертоническом – выбухает. Кома при КТ -редкое явление, прогностически неблагоприятное.
- Изменения температурной реакции организма ребёнка. Обычно при гипертоническом обезвоживании температура тела у ребёнка повышена за счёт рефлекторного уменьшения влажности кожи – одного из факторов терморегуляции. Гипотермия характерна для гипотонического варианта эксикоза и ангидремического шока.
- Расстройства центрального и периферического кровообращения связаны с потерей изотонической жидкости и обезвоживанием с дефицитом электролитов плазмы.
- Расстройства дыхания – следствие нарушенного кровообращения. Тахипноэ при гипертоническом варианте может приводить к дополнительной потере жидкости.
- Снижение мочеотделения связано с рефлекторным снижением диуреза в ответ на внепочечные потери жидкости. Учёт этого показателя необходим при оценке эффективности регидратационной терапии и восстановлении ОЦК. ОПН развивается обычно вследствие гемолитикоуремического синдрома при ОКИ, синдрома шоковой почки при инфекционно-токсическом шоке.
- Степени обезвоживания
- I степень – дефицит массы тела 3-4% от исходной массы тела пациента
- II степень – дефицит массы 5~8%
- III степень – дефицит массы более 8%.
Диагностика фаз КТ
- Фаза начальных проявлений или предвестников токсикоза (продолжительность от нескольких часов до 5-6 дней).
- Фаза развёрнутых проявлений КТ
- Клинико-лабораторные признаки гипертонического варианта (относительный избыток осмотически активных ионов в плазме приводит к выходу свободной воды в плазму из клеток и развитию внутриклеточной дегидратации)
- Выраженная жажда
- Выраженная сухость кожных покровов
- Снижение тургора мягких тканей
- Психомоторное возбуждение
- Повышение температуры тела
- Сохранные показатели центральной гемодинамики при учащении пульса, соответствующем лихорадке
- Учащение дыхания, соответствующее лихорадке
- Урежение мочеиспускания
- Высокие показатели калия, натрия, хлора плазмы при неизменённом Ht; показатели КЩС меняются мало.
- Клинико-лабораторные признаки гипотонического варианта (внеклеточная дегидратация [уменьшение количества свободной воды в плазме] сопровождается внутриклеточной гипергидратацией)
- Отсутствие жажды, вплоть до полного отказа от питья воды
- Нормальная влажность или незначительная сухость кожи
- Снижение тургора мягких тканей
- Угнетение ЦНС: вялость, сонливость, возможны грубые расстройства сознания вплоть до комы (прогностически неблагоприятный признак)
- Нормальная или сниженная температурная реакция
- Выраженные расстройства микроциркуляции и центральной гемодинамики
- Частое поверхностное дыхание; при грубых гемодинамических и неврологических расстройствах – до патологических типов дыхания
- Олигурия, вплоть до анурии
- Низкие показатели уровня электролитов плазмы, увеличение Ht, метаболический ацидоз в различной степени компенсации.
- Клинико-лабораторные признаки изотонического варианта
- Умеренно выраженная жажда
- Умеренно выраженная сухость кожных покровов
- Снижение тургора мягких тканей
- Угнетение ЦНС: вялость, сонливость; грубые расстройства сознания не характерны
- Умеренное повышение температуры тела
- Микроциркуляторные расстройства, выраженные гемодинамические нарушения наблюдают только при массивных потерях жидкости (II-III степени обезвоживания)
- Частое поверхностное дыхание
- Снижение диуреза, вплоть до анурии
- Нормальные показатели уровня электролитов плазмы, умеренное повышение Ht, компенсированные варианты расстройств КЩС.
- Фазу разрешения КТ регистрируют при благоприятном течении.
Методы исследования
- Определение концентрации электролитов плазмы (калий, натрий, хлор): определяют вариант обезвоживания
- При гипотоническом варианте содержание ионов ниже нормы (дефицит солей)
- При гипертоническом – выше (относительный избыток солей в плазме)
- При изотоническом – в пределах нормы
- Рост показателя Ht при изо- или гипотоническом варианте КТ
- Изменения КЩР, чаще всего в кислую сторону, при значительных потерях натрия и бикарбонатов, при грубых расстройствах гемодинамики и функций почек (гипо- и изотонические варианты обезвоживания).
ЛЕЧЕНИЕ
Регидратационная терапия
- Пероральный приём жидкостей – при I степени, а также как дополнение к инфузионной терапии при II и III степенях обезвоживания. Пероральная регидратация эффективна для предупреждения эксикоза при диарее у взрослых и детей
- Цитроглюкосолан, глюкосолан, регидрон. При экстренной регидратации – любые растворы, пригодные для питья
- Жидкости необходимо принимать, несмотря на рвоту и диарею, в объёме, превышающем продолжающиеся потери.
- Инфузионная регидратация – основной вид помощи при тяжёлых степенях обезвоживания.
- При признаках шока (падение АД, слабый частый пульс, снижение периферического кровотока, влажность кожи) -быстрое возмещение ОЦК без учёта концентрации электролитов крови; применяют 0,9% р-р NaCl из расчёта20 мл/кг за 30 мин. Дальнейшее восполнение объёма жидкости осуществляют по потребностям.
- Изотоническая дегидратация. Жидкость для коррекции дефицита и удовлетворения суточных потребностей назначают в виде 24-часовой инфузии. При этом половину общего объёма вводят в первые 8 ч. Лечение ребёнка с 10% дегидратацией при массе тела 10 кг с площадью тела 0,6 м2 осуществляют по следующей схеме:
- Ребёнку необходимы 1 л жидкости для обеспечения суточных физиологических потребностей (1 500 мл/м2) и 1 л жидкости для возмещения дефицита (10% от 10 кг), а также Na+ и К+(по 20-30 мЭкв каждого для обеспечения физиологических потребностей и по 70 мЭкв для замещения дефицита электролитов [недостаток Na+ определяют по его концентрации в 0,5 л дефицитной жидкости, предполагая, что теряется внутриклеточная жидкость; дефицит К+ приравнивают к дефициту Na ])
- Половину общего количества (1 л 5% р-ра глюкозы на 0,3% р-ре NaCl) вводят в первые 8 н, остальное – за последующие 16ч
- Необходим периодический контроль состояния ребёнка и наблюдение за потерями жидкости.
- Гипертоническая дегидратация. Для предотвращения слишком быстрого снижения концентрации Na
- недостающее его количество вводят равномерно и медленно в течение 48 ч вместе с объёмом физиологических потребностей в жидкости.
- Гипотоническая дегидратация
- Количество натрия, необходимое для перевода состояния гипонатриемической дегидратации в изонатриемическую, определяют по формуле: [Na+ = 0,6 масса тела (кг) х (необходимая концентрация Na+ -регистрируемая концентрация Na+)]
- Учитывая возможный риск неврологических осложнений, включая синдром осмотической демиелинизации, не следует полностью восполнить общий дефицит Na
- Обычно при коррекции достаточно обоснованным считают достижение сывороточной концентрации Na+ 125 мЭкв/л. При очень низких начальных концентрациях натрия (<110 мЭкв/л) её доводят до 115-120 мЭкв/л.) Можно использовать 3% р-р NaCl (1 мл = 0,5 мЭкв Na ), вводимый со скоростью, достаточной для увеличения концентрации сывороточного натрия на 1-2 мЭкв/л/ч
- Дальнейшую коррекцию дегидратации производят как при изотонической дегидратации.
- Все остальные виды помощи лишь дополняют регидратационную терапию и, как правило, не оказывают принципиального влияния на исход КТ
- Спазмолитические средства и антиагреганты – при инфузионной регидратации
- Витамины и аминокислоты
- Введение отдельных компонентов крови для купирования остро возникшего дефицита форменных элементов или проявлений ДВС
- Сердечные гликозиды -при сердечной недостаточности
- Глюкокортикоиды – при тяжёлой сосудистой недостаточности.
Осложнения
- Сердечно-сосудистая недостаточность
- Вторичный алгид
- Ацидотическая кома
- Тромбоз сосудов
- ОПН t ИМ
- Пневмония
- Отиты
- Абсцессы
- Флегмоны.
Синонимы
- Вторичный токсикоз
- Токсикоз с эксикозом
Сокращения
- КИ – кишечная инфекция
- КТ – кишечный токсикоз МКБ
- А09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения
- Е86 Уменьшение объёма жидкости
Версия для печати Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.
Источник