Кислотозависимые заболевания желудочно кишечного тракта

Оценка

– 4.33 из 5 возможных (3 отзывов)

Васильев Ю.В.

К группе кислотозависимых заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта в настоящее время относят группу заболеваний, независимо от того, является ли фактор кислотной агрессии центральным или лишь дополнительным, способствующим возникновению и прогрессированию этих заболеваний. Среди кислотозависимых заболеваний чаще всего выделяют язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит с неязвенной (функциональной, эссенциальной) диспепсией, панкреатит, язвы, ассоциированные с нестероидными противовоспалительными препаратами, а также язвы при синдроме Золлингера-Эллисона, пептические язвы гастроэнтероанастомоза, язвы при гипертиреозе и язвы при идиопатическом гиперсекреторном состоянии, в определенной степени – и язвы Кушинга, а также язвы, возникающие при глютеновой энтеропатии.

Этиопатогенетические факторы развития кислотозависимых заболеваний

В развитии кислотозависимых заболеваний значительное место как фактору агрессии отводится соляной кислоте, повреждающей слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Однако соляная кислота оказывает и определенное положительное действие: улучшает процессы пищеварения, проводит частичную стерилизацию воды и пищи, которые могут быть контамированы микробами. Слизистую оболочку пищевода предохраняют от повреждения “работа” нижнего пищеводного сфинктера, релаксационная способность эпителия слизистой оболочки пищевода и клиренс, уменьшающие время контакта агрессивного желудочного сока с эпителием слизистой оболочки пищевода, однако этого нередко оказывается недостаточно. Симптомы, ассоциируемые с поражением слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ, появляются при нарушении эффективности “работы” антирефлюксных механизмов. Среди механизмов, способствующих нарушению нормального состояния слизистой оболочки пищевода, определенное значение принадлежит недостаточности замыкательного антирефлюксного механизма, связанного с увеличением и длительным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера, его гипотонией и с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Не меньшее значение в нарушении нормального состояния слизистой оболочки пищевода принадлежит и сбою механизма его очищения, ассоциируемому с нарушением моторики (например при склеродермии), способствующим за­медлению опорожнения пищевода и желудка от содержимого агрессивного по составу дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. Нарушение моторики верхних отделов ЖКТ, наличие недостаточности кардии и/или ГПОД в значительной степени способствуют периодическому проникновению содержимого дуоденогастроэзофагеального рефлюкса в пищевод. При этом кислота желудочного сока, находящаяся в его составе, оказывает наибольшее разрушительное воздействие на слизистую оболочку пищевода.

Недостаточность кардии – периодическое раскрытие и/или зияние кардии, не связанное с приемом пищи, обычно предшествующее развитию аксиальной ГПОД, позднее сочетающееся с ней.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – постоянное или периодическое смещение части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную клетку. В основном возможны два варианта ГПОД – аксиальная и параэзофагеальная ГПОД. Наиболее часто в практике работы врачей встречается аксиальная ГПОД (в 28-36% случаев среди обследуемых лиц), реже – параэзофагеальная грыжа ГПОД (около 3% больных). В казуистических случаях возможно сочетание параэзофагеальной и аксиальной ГПОД у одних и тех же больных.

Для аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (по эндоскопическим наблюдениям) характерно при обычном осмотре следующее:

• два кольца с расширением между ними в виде “колокола” (проксимальное кольцо соответствует нижнему пищеводному сфинктеру, а дистальное – пищеводному отверстию диафрагмы);

• гастроэзофагеальный переход (Z-линия) расположен внутри “колокола”, на несколько сантиметров проксимальнее пищеводного отверстия диафрагмы;

• укорочение расстояния между Z-линией и зубным рядом;

• “уходящие” в отверстие радиальные складки в нижнем отделе ГПОД. При ретроградном осмотре ГПОД отмечается следующее:

  • отсутствие замыкания кардии вокруг эндофиброскопа при инверсии его дистального конца ;

  • расширение над кардией в форме “колокола”;

  • складки, “уходящие” в ГПОД;

  • втяжение ГПОД вверх при вдохе.

Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с контрастированием в диагностике ГПОД целесообразно рассматривать как обязательное обследование больных, нередко имеющее первостепенное значение.

Для параэзофагеальной ГПОД, по материалам эндоскопических исследований, проведенных с приведением дистального кольца эндофиброскопа в инверсионное положение, характерно (первый вариант) смещение части дна желудка, преимущественно со стороны большой кривизны (при смещении ГПОД в средостение). Малая кривизна желудка более значительно связана с кардиальным его отделом (второй вариант). В этих случаях нижний пищеводный сфинктер и кардия желудка расположены нормально, поэтому ГПОД видна только при инверсионном положении дистального конца эндофиброскопа. Форма кардии – обычно нормальная, рядом видна вторая полость, в которую радиально “направлены” складки слизистой оболочки. Для диагностики параэзофагеальной ГПОД целесообразно дополнительное обследование больных с контрастированием верхних отделов ЖКТ.

Иногда выделяется дистония желудка в качестве особого варианта параэзофагеальной ГПОД, при котором желудок полностью смещен в средостение и находится в состоянии ротации. При эндоскопическом исследовании обычно видна необычная, нередко не совсем ясная картина в виде деформации и значительного сужения просвета деформированной части желудка и пищеводно-желудочного перехода, резко затрудняющая ориентировку в осматриваемой полости этой части ЖКТ и вызывающая значительные затруднения при попытках проведения эндофиброскопа в полость желудка, по направлению к привратнику. В подобных случаях показано рентгенологическое обследование больных, включающее проведение рентгенологического исследования с контрастированием верхних отделов ЖКТ и с проведением обзорных снимков грудной клетки. Больные, у которых выявлены такие патологические изменения ЖКТ, нуждаются в хирургическом лечении.

Пролапс слизистой желудка в пищевод – частичная инвагинация проксимальной части передней стенки желудка или большой кривизны желудка в пищевод. Частота этой патологии доходит до 8% выявленных случаев. Как правило, одновременно обнаруживается недостаточность кардии, часто в сочетании с аксиальной скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. При эндоскопическом исследовании пищевода обычно выявляется грибовидное пролабирование стенки желудка в дистальный отдел пищевода, особенно выраженное при позывах на рвоту. Оно способствует полному или частичному выходу воздуха из полости пищевода, клинически проявляющемуся отрыжкой.

Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс выявляется достаточно часто при эндоскопических исследованиях, как у больных, так и у лиц, считающих себя здоровыми, как правило, он не проявляется какими-либо симптомами. Поэтому эндоскопическое выявление этого рефлюкса не следует рассматривать в качестве достоверного признака какого-либо заболевания.

Нарушение моторики верхних отделов ЖКТ, наличие недостаточности кардии и/или ГПОД в значительной степени способствуют периодическому проникновению содержимого дуоденогастроэзофагеального рефлюкса в пищевод. При этом кислота желудочного сока, входящая в его состав, оказывает наибольшее разрушительное воздействие на слизистую оболочку пищевода.

Соляная кислота. Известны многие факторы агрессии, обычно связываемые с желудком: соляная кислота, пепсин, нарушение моторики, лизолецитин, желчные кислоты дуоденального содержимого, травматизация слизистой оболочки и другие.

Рассматривая механизмы регуляции синтеза соляной кислоты в желудке, необходимо предварительно выделить основные сведения о железах слизистой оболочки желудка: 1) фундальные железы, состоящие из обкладочных (париетальных) клеток, основная роль которых сводится к выделению соляной кислоты: 2) главные клетки (выделение “аминокислотной части” белков), добавочные клетки (выделение смеси кислых и нейтральных полисахаридов), аргентофильные клетки (Кульчитского); 2) пилорические железы, продуцирующие слизь и немного нейтральных мукополисахаридов.

Гистамин, гастрин и ацетилхолин активируют секрецию соляной кислоты. Заключительный этап выделения соляной кислоты – “работа” уникального фермента, получившего название “протонный насос” [Berglindh T., Sachs Y., 1985]. Соляная кислота производится и выделяется париетальными клетками слизистой оболочки желудка, находящимися в эпителиальном слое желез фундального отдела желудка. Особенность этих клеток – наличие внутриклеточных канальцев, образованных выпячиваниями апикальной мембраны, покрытых микроворсинками, что увеличивает поверхность, через которую происходит секреция соляной кислоты, а также внутриклеточные канальцы и длину микроворсинок, что, в свою очередь, увеличивает поверхность мембраны, обеспечивающей секрецию соляной кислоты. В активированных париетальных клетках внутриклеточные канальцы открываются в люминальное пространство, что обеспечивает доступ соляной кислоты в просвет желудка. В проникновении кислоты через апикальную мембрану участвует транспортная система, основной элемент которой – фермент Н+,К+-АТФаза (обеспечивает перенос ионов водорода из клеток в просвет желез с замещением ионов калия из внеклеточного пространства). Этот процесс предшествует выходу из цитозоля париетальной клетки хлорид-ионов, что приводит к образованию соляной кислоты в просвете секреторных канальцев париетальных клеток.

В настоящее время известны различные подходы к терапии кислотозависимых заболеваний, сведения о которых представлены в материалах различных лет Генвальских, Московских и Монреальских соглашений, где значительное место отведено использованию ингибиторов протонного насоса (PPI) в терапии кислотозависимых заболеваний. Однако наблюдения последних лет, представленные в различных публикациях, свидетельствуют, что использование PPI в терапии кислотозависимых заболеваний не всегда оправдано вследствие различных причин (появление осложнений и побочных эффектов, особенно при длительном их применении). Очевидно, поэтому в последнее время в лечении больных, страдающих различными кислотозависимыми заболеваниями, повысился интерес врачей к все более широкому использованию антацидных препаратов в качестве альтернативных средств

Общие сведения об антацидных препаратах. Среди антацидных препаратов чаще выделяют всасывающиеся и невсасывающиеся антацидные препараты. К первым обычно относят смесь Ренни (кальция карбонат + магния карбонат), натрия гидрокарбонат (сода), магния окись (жженая магнезия), магния карбонат основной, кальция карбонат основной, смесь Бурже (сернокислый Na, фосфорнокислый Na, бикарбонат Na). Основные качества всасывающихся антацидных препаратов: быстрота всасывания и изменения pH крови, влияние на обмен электролитов, что способствует прежде всего наступлению быстрого терапевтического эффекта (1-1,5 ч) в устранении изжоги (жжения) и боли за грудиной и/или в эпигастральной области.

Эффективность наступления быстрого лечебного эффекта, прежде всего в устранении (снижении интенсивности) изжоги и боли, после приема антацидных препаратов per os выгодно отличает их от препаратов других классов, включая антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонного насоса, однако эффект действия этих препаратов наступает позже, да и стоимость их по сравнению с антацидными препаратами значительно выше. Одно из основных достоинств антацидных препаратов – прием обычных терапевтических доз этих препаратов приводит к снижению уровня кислотности желудочного сока, не превышающего 5 (антацидные препараты нейтрализуют лишь избыточную кислотность желудочного сока).

Антацидные препараты в лечении больных. Антацидные препараты можно успешно использовать в медикаментозной терапии всех кислотозависимых заболеваний в следующих случаях:

• в качестве монотерапии в начальных стадиях этих заболеваний;

• в качестве дополнительных средств (например, при лечении больных антагонистами Н2-гистаминовых рецепторов или прокинетиками);

• в качестве симптоматических средств для устранения (снижения интенсивности) изжоги и боли за грудиной и/или в эпигастральной области как в период лечения больных, сочетая их прием с другими препаратами, так и в период ремиссии (в том числе и в качестве терапии “по требованию”);

• в период скриннинговой фазы (run in), до начала предполагаемого лечения, при отборе больных для проведения рандомизированных исследований по изучению эффективности и безопасности тех или иных медикаментозных препаратов или схем их применения (как правило, прием антацидных препаратов допускается, согласно протоколам этих исследований), а также непосредственно во время проведения исследований в качестве неотложной терапии в тех случаях, когда проводится изучение эффективности и безопасности прокинетиков, Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, ингибиторов протонного насоса или так называемых “цитопротективных” препаратов.

В подобных случаях учитывается несомненное достоинство антацидных препаратов – быстрое устранение (снижение интенсивности) изжоги (жжения) за грудиной и/или в эпигастральной области и других желудочно-кишечных симптомов, вызванных собственно заболеванием, по поводу которого проводится лечение больных, приемом лекарственных препаратов и интоксикацией.

Один из антацидных препаратов, периодически привлекающий внимание исследователей и врачей, – Ренни (Rennie), антацидный препарат быстрого действия, производимый в таблетках, в каждой из которых содержится 680 мг кальция карбоната и 80 мг магния карбоната. Одно из существенных достоинств Ренни – быстрая нейтрализация избытка соляной кислоты в желудке, это позволяет устранить изжогу (жжение) в подложечной области и за грудиной через 2-3 мин. после приема препарата, что существенно превосходит терапевтический эффект действия алюминийсодержащих антацидных препаратов в быстроте устранения изжоги. В то же время Ренни обладает достаточно продолжительным действием за счет входящего в его состав карбоната магния.

Фармакологическое действие препарата – эффективная нейтрализация кислоты в желудке, фармакокинетическое – после приема натощак антацидное вещество задерживается в желудке на 39-45 мин. (кальция карбонат – до 30% образующегося в желудке кальция хлорида адсорбируется в тонком кишечнике; магния карбонат – 5-10% магния адсорбируется, а затем экскретируется через почки). Благодаря способности стимулировать продукцию муцина Ренни обладает цитопротективным действием, позволяющим в определенной степени защищать слизистую оболочку желудка от повреждения.

Основные показания к применению Ренни в лечении больных: изжога (жжение) и боли за грудиной и/или в эпигастральной области, чувство переполнения, вздутия и/или тяжести, возникающее во время или непосредственно после употребления пищи.

Эти факты оправдывают применение Ренни (в зависимости от состояния больных и особенностей течения заболевания) не только в комплексном лечении больных, но и в виде монотерапии всех кислотозависимых заболеваний, в том числе и с профилактическими целями.

Эпизодически дискомфорт в подложечной области может возникать и у лиц, считающих себя здоровыми и не обращающихся к врачам за медицинской помощью. В подобных случаях Ренни целесообразно использовать в качестве средства неотложной помощи для устранения не только симптомов дискомфорта, но и изжоги и/или боли. Одна из особенностей действия содержащих магний антацидных препаратов (в том числе и Ренни), – усиление двигательной функции кишечника, что в определенной степени способствует предупреждению запоров и, соответственно, улучшению течения кислотозависимых заболеваний, прежде всего гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Наряду с указанными выше положительными свойствами, применение Ренни оказывается весьма полезным и в комплексной терапии хронического панкреатита. Нейтрализуя кислое желудочное содержимое, Ренни уменьшает закисление двенадцатиперстной кишки, что способствует ингибированию протеаз поджелудочной железы и, соответственно, способствует улучшению состояния больных.

Побочные эффекты. Значительное увеличение доз антацидных препаратов – главная причина появления побочных эффектов. Как правило, появление побочных эффектов удается исключить, если при назначении антацидных препаратов учитывается механизм их действия, состояние конкретных больных и с больными до назначения антацидных препаратов проводится разъяснительная работа об особенностях применения антацидных препаратов.