Классификация приобретенной кишечной непроходимости у детей

Кишечная непроходимость у детей — это нарушение продвижения каловых масс по ЖКТ, вызванное механическими препятствиями, расстройствами иннервации или комбинацией этих факторов. Заболевание проявляется сильным болевым синдромом, неукротимой рвотой, задержкой дефекации и газов. Диагностический поиск включает физикальное обследование ребенка, применение инструментальных методов — обзорной рентгенографии брюшной полости, сонографии, лапароскопии. Лечение состоит из декомпрессии кишечника и назначения медикаментов, при неэффективности которых проводится хирургическое вмешательство.

Общие сведения

Частота встречаемости кишечной непроходимости составляет около 5 случаев на 100 тыс. населения, она примерно одинакова для детского и взрослого возраста. Пик выявления заболевания приходится на первые недели жизни младенцев в случае с врожденными формами, а приобретенные варианты болезни в основном регистрируются у детей после 3 лет. Мальчики болеют чаще, чем девочки. Проблема кишечной непроходимости до сих пор остается острой в детской хирургии. Несмотря на разнообразие методов лечения, патология часто дает осложнения. При несвоевременной помощи 5-7% случаев заканчиваются смертью.

Кишечная непроходимость у детей

Причины

Врожденная кишечная непроходимость возникает под влиянием пороков развития ЖКТ, которые нарушают пассаж каловых масс. К этой группе причин принадлежат стенозы и атрезии, сдавление кишечника извне аномальными сосудами, кольцевидной поджелудочной железой или эмбриональными тяжами брюшины. Изредка патология встречается у детей на фоне мекониального илеуса. Приобретенные формы болезни имеют множество этиологических факторов:

Образование спаек. Спаечные процессы после перенесенных травм и операций на брюшной полости являются самой распространенной причиной нарушения пассажа кала у детей. Заболевание чаще наблюдается в раннем периоде после хирургического вмешательства (в первые 4-5 недель), но может проявляться спустя несколько месяцев.
Глистная инвазия. Закупорка просвета кишки сплетенным клубком гельминтов характерна для аскаридоза. Глисты поселяются в кишечнике и достигают большого размера, из-за чего сначала возникают затруднения в продвижении кала и хронические запоры, которые впоследствии заканчиваются непроходимостью.
Новообразования. Менее распространенная причина заболевания у детей, но ее нельзя исключать. Патологию вызывают доброкачественные полипы и злокачественные образования, опухоли соседних органов, которые сдавливают кишку извне. Возможно развитие кишечной непроходимости у больных с дивертикулом Меккеля.
Неврологические нарушения. Спинальные и церебральные болезни сопровождаются изменением иннервации кишечной стенки, вследствие чего угнетается ее моторика, останавливается продвижение кала. Реже поражение периферических нервов обусловлено метаболическими расстройствами (гипокалиемией), экзогенной интоксикацией.

К предрасполагающим факторам относят нарушения питания: употребление большого объема пищи за один раз, переход с грудного на искусственное вскармливание. Они способствуют изменению кишечной моторики. Вероятность развития непроходимости повышается у детей, страдающих болезнью Гиршпрунга, врожденными особенностями строения ЖКТ — длинной брыжейкой, долихосигмой.

Патогенез

При непроходимости нарушаются функции тонкой и толстой кишки (моторная, секреторная, всасывательная), что приводит к эндогенной интоксикации и расстройствам гомеостаза. Ишемия кишечной стенки сочетается с повышением ее проницаемости для бактерий и токсинов, которые поступают в систему воротной вены и лимфатические сосуды. Кишечник становится основным источником интоксикации, усугубляя возникшие функциональные нарушения и формируя «замкнутый круг».

Классификация

В зависимости от времени появления патологию подразделяют на врожденную, обусловленную пороками развития, и приобретенную, которая проявилась у детей с другими заболеваниями органов ЖКТ. По локализации поражения бывает тонкокишечная (до 80% случаев) и толстокишечная непроходимость. По течению выделяют острую и хроническую форму. Однако более значима классификация по механизму развития, согласно которой существует 3 варианта кишечной непроходимости:

Механическая. Формируется при закупорке кишечного просвета изнутри копролитами, клубком глистов и т.д. (обтурационная форма) либо при сдавлении кишки извне (странгуляционная).
Динамическая. Развивается вследствие нарушения иннервации и моторики ЖКТ, при этом механические препятствия продвижению кала отсутствуют. Делится на паралитическую и спастическую формы.
Смешанная. Самая частая разновидность кишечной непроходимости у детей — по разным данным, составляет от 30% до 83% в структуре заболеваемости. Возникает по причине кишечных инвагинаций, спаек в брюшной полости.

Симптомы

В течении кишечной непроходимости выделяют 3 главных симптома: задержка газов и стула, боли в животе, многократная рвота. Болевой синдром при механической и спастической форме заболевания отличается постоянством, неуклонно нарастает, периодически усиливается, что связано с прохождением перистальтической волны. Для паралитической непроходимости типичны постоянные тупые абдоминальные боли.

При низкой толстокишечной непроходимости у детей не отходят стул и газы, а при тонкокишечной возможна дефекация за счет опорожнения отделов ЖКТ, расположенных ниже препятствия. Если патология вызвана инвагинацией, в кале находят примеси крови, что иногда ошибочно воспринимается как дизентерия или колит другой этиологии и затрудняет диагностику.

Рвота является важный критерием: чем раньше от начала заболевания она развивается, тем выше локализация патологического процесса в кишечнике. Сначала симптом связан с перерастяжением кишечника, раздражением его нервных окончаний. Рвотные массы содержат частицы переваренной пищи и желудочный сок. Позже рвота становится неукротимой, ребенок отрыгивает скудное количество слизи и желчи.

При кишечной непроходимости пациент имеет характерный внешний вид. Он лежит, согнувшись и прижав ноги к животу либо стонет и мечется по постели во время приступа боли. Живот сильно вздут, асимметричен, при попытке к нему прикоснуться боли усиливаются. Лицо приобретает страдальческое выражение, кожа сероватого оттенка, губы пересыхают и трескаются.

Осложнения

Распространенное последствие болезни у детей — токсикоз с эксикозом, обусловленным эндогенным отравлением организма, массивными потерями жидкости со рвотой и отсутствием поступления воды в связи с отказом ребенка от питья. Состояние сопровождается расстройствами гемодинамики, гипоксическим повреждением головного мозга. Если больному вовремя не оказана медицинская помощь, кишечная непроходимость переходит в стадию полиорганных нарушений и перитонита.

Диагностика

Детский хирург получает ценную информацию при сборе анамнеза и физикальном исследовании. При перкуссии живота определяют тимпанит с металлическим оттенком, аускультативно вначале болезни выслушивают усиленную перистальтику и шум плеска. Обязательно выполняется ректальное пальцевое исследование. В диагностическом поиске информативны инструментальные методы исследования:

Рентгенография брюшной полости. Патогномоничный симптом кишечной непроходимости — чаши Клойбера, которые представляют собой перерастянутые петли кишки, заполненные калом и газами. На рентгенограмме заметен симптом перистости (отечные складки слизистой).
УЗИ органов брюшной полости. Исследование эффективно для диагностики воспалительных инфильтратов и опухолей, которые выступают механическим препятствием продвижению кала. Из-за выраженной пневматизации и пареза кишечника сонография не всегда показательна, в 5-10% случаев бывает гипердиагностика.
Лапароскопия. Диагностическая визуализация состояния брюшной полости через лапароскоп с оптическим прибором — наиболее ценный метод обследования. У детей его используют в затруднительных ситуациях, когда неинвазивные способы не дают достоверной информации.

Лечение

Консервативная терапия

Ребенка с кишечной непроходимостью экстренно госпитализируют в хирургический стационар. Лечение начинают с декомпрессии желудка путем постановки тонкого зонда, что уменьшает степень интоксикации. Для стимуляции работы кишечника вводятся препараты из группы ингибиторов холинэстеразы, а через 30-40 минут ставится сифонная клизма. При схваткообразных болях показаны спазмолитики. Консервативные мероприятия эффективны в 50% случаев.

Хирургическое лечение

При безуспешности медикаментозных методов ребенку назначается ургентная операция. В ходе вмешательства производится ревизия брюшной полости, выявляется и резецируется пораженный участок кишки, разделяются спайки и раскручиваются завороты кишечника. Операция завершается наложением анастомоза для восстановления целостности ЖКТ. В послеоперационном периоде детям проводят дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериальную терапию.

Прогноз и профилактика

Кишечная непроходимость относится к опасным состояниям, но при ранней диагностике и комплексной терапии ее удается ликвидировать. Менее благоприятный прогноз при осложнении патологии перитонитом, тяжелой степенью токсикоза и полиорганной недостаточностью. Превентивные меры включают своевременное выявление и лечение предрасполагающих заболеваний у детей, совершенствование техники абдоминальных операций, нормализацию рациона питания ребенка.

Источник

Заведующий кафедрой
В.И.Ковальчук

План лекции

Представление о
кишечной непроходимости (илеус)

Этиология и
патогенез кишечной непроходимости
Классификация
Клиника кишечной
непроходимости
Диагностика
Лечение

II.
Инвагинация кишечника

Этиология и
патогенез
Классификация
Клиника инвагинации
Диагностика
Лечение

III.
Спаечная кишечная непроходимость.

Классификация
Клиника инвагинации.
Диагностика
Лечение

IV.
Динамическая кишечная непроходимость.

Классификация
Клиника спаечной
кишечной непроходимости
Диагностика
Лечение

Кишечная
непроходимость (илеус)

Этиология и
патогенез кишечной непроходимости

В образовании
острой кишечной непроходимости принимают
участие самые разнообразные причины.
Основную роль играют перенесенный
воспалительный процесс брюшной полости,
хирургическая и механическая травма,
анатомические факторы (карманы, щели,
дивертикулы и др.), нарушение функции
нервной системы.

Вид и причины
вызывающие непроходимость

Сдавление кишки
снаружи

Инвагинация,
спайки, опухоли, наружные и внутренние
грыжи, завороты, кольцевидная
поджелудочная железа, дупликатуры,
мальротация

Обтурация кишки

Аскариды,
муковисцидоз, копролит, инородные
тела, безоары

Изменение кишечной
стенки

Врожденные
стенозы, травма (гематома), опухоль,
болезнь Гиршспрунга, болезнь Крона,
энтероколит

Паралитическая
непроходимость

Метаболическая
(гипокалиемия, интоксикация, сдвиг рН);

Нервно-рефлекторная
(перитонит,
травма позвоночника, забрюшинная
гематома, заболевания ЦНС);

Токсико-медикаментозная
(сепсис, отравление свинцом и др.).

Теории патогенеза
кишечной непроходимости

аутоинтоксикации
гуморальных
нарушений
нервно-рефлекторная
расстройства
сокового кругооборота.

Общие изменения
со стороны организма

Обезвоживание с
преобладанием потери жидкости из
внеклеточного пространства,
увеличение
гематокрита,
уменьшение объема
циркулирующей плазмы, калия и натрия
в плазме,
ацидоз, интоксикация.

Местные изменения
в стенке кишки следующие

При повышении
давления в просвете кишки от 10 до 20 мм
вод. ст. наблюдается расстройство
кровообращения,
усиливается
выделение жидкости из стенки кишки как
в просвет, так и в брюшную полость,
нарушается
резорбция и питание стенки (некроз).

Классификация
приобретенной кишечной непроходимости
у детей

А. Механическая
непроходимость

1. Инвагинация

а) подвздошноободочная;

б) тонко-тонкокишечная;

в) толсто-толстокишечная

2. Спаечная
непроходимость

а) странгуляцинная

б) хроническая

3. Обтурационная
непроходимость

4. Завороты

а) заворот тонких
кишок;

б) заворот слепой
кишки;

в) заворот
поперечно-ободочной кишки;

г) заворот сигмы;

д) узлообразование

Б. Функциональная
или динамическая непроходимость

1)
паралитическая

2)
спастическая

Стадии кишечной
непроходимости

В.П. Петров и И.А.
Ерюхин (1989) по клиническому течению
выделяют три стадии кишечной непроходимости:

1 стадия — острого
нарушения кишечного пассажа;

II
стадия — острых
расстройств внутристеночной кишечной
гемоциркуляции;

III
стадия — перитонита.

Клиника. Основные
клинические синдромы механической
непроходимости
:

Боль в животе

Диспептический
синдром

Изменение формы
живота

Осмотр

лицо бледное со
страдальческим испуганным выражением
на коже холодный
пот
язык становится
сухим, как «терка», покрыт желтым
налетом
тахикардия.
при высокой
кишечной непроходимости –
форма живота будет асимметричной,
при низкой
— характерно равномерное вздутие.

Объективное
исследование позволяет
выявить ряд важных клинических симптомов:

При осмотре живота
определяются метеоризм
и видимая перистальтика
– симптом Шланге. Плотные
петли хорошо пальпируются в ранней
фазе.

Пружинящая опухоль,
дающая при перкуссии тимпанический
звук — симптом
Валя.

Легкое сотрясение
брюшной стенки выявляет шум плеска
жидкости — симптом
Склярова.
Асимметрическое
вздутие боковых отделов живота или
косой живот – симптом
Байера,
характерен для заворота сигмы.
Симптом Твенара
— резкая болезненность при надавливании
на два поперечных пальца ниже пупка.
Если при перкуссии
выявляют звук с металлическим оттенком
над расширенным участком кишки, то это
симптом
Кивулла.
При исследовании
прямой кишки обнаруживают баллонообразно
раздутую ампулу— симптом
Обуховской больницы (Грекова).

При аускультации
отмечается только в ранней стадии
сверхактивная, звенящая перистальтика,
так как она пытается преодолеть
препятствие в кишке.

Диагностика

Рентгенологическое
исследование

На обзорной
рентгенограмме в вертикальном положении
обнаруживают горизонтальные уровни
жидкости и над ними пузыри газа (чаши
Клойбера) и
резко вздутые воздухом петли кишечника
при динамической непроходимости.

В сомнительных
случаях проводят пассаж контрастного
вещества по тонкой кишке. Увеличение
петель кишечника в диаметре за время
наблюдения считают достоверным признаком
механической непроходимости.

Лечение

В зависимости от
вида непроходимости может быть
консервативным
или оперативным.

Операцией выбора
при
механической форме в настоящее время
является лапароскопическое
устранение
причины непроходимости.

Инвагинация
кишечника
–

вид кишечной
непроходимости, обусловленный внедрением
проксимального участка кишки в дистальный
отдел кишечника

Это самый частый
вид приобретенной непроходимости
кишечника у детей до года. Во многих
случаях частота инвагинации соответствует
врожденному
пилоростенозуилидивертикулу
Мекеля.
Среди всех
инвагинаций кишечника у детей 2/3
возникают на первом году жизни, но чаще
всего на 5-8-м месяце жизни. Встречается
также заболевание во внутриутробном
периоде и у новорожденных. Соотношение
мальчиков и девочек
составляет 3:2.

В большинстве
случаев причина заболевания неизвестна.

В основе так
называемой идиопатической
инвагинации
лежит отек Пейеровых
бляшек и
брыжеечных
лимфоузлов
вследствие вирусной инфекции. Важной
предпосылкой, по-видимому, служит высокая
подвижность слепой кишки при общей
брыжейке.

С другой стороны,
у детей старше года преобладают местные
анатомические изменения кишки или
экстраинтестинальные факторы: полипы
(синдром
Пейтца-Егерса),
дивертикул Мекеля, злокачественные
опухоли (лимфомы, рабдомиосаркомы),
доброкачественные опухоли, гетеротопия
тканей, дупликатуры. В этих случаях
инвагинация может быть первым проявлением
основного заболевания

Преобладание
инвагинации в период прикармливания
у совершенно здоровых детей наводит
на мысль о нарушении перистальтики —
главного фактора в образовании
инвагината.
Регуляция
ритмических сокращений кишечной стенки
происходит за счет ауэрбаховского
и мейснерова сплетений,
которые иннервируют кишку, и она
постоянно находится то в сокращенном,
то в расслабленном состоянии.
При нормальной
перистальтике инвагинация кишечника
не наступает. В случае раздражения
кишки необычной для ребенка пищей
(фруктовый сок с консервантом и др.)
происходит спазм вышележащего и парез
нижележащего участка кишки, благодаря
чему в некоторых случаях образуется
инвагинат.
Среди наиболее
редких причин следует отметить
внутристеночные
гематомы при гемофилии, пурпура
Шенлейн-Геноха, муковисцидоз, тифозные
и иерсиниозные инфекции, безоары и др.
По данным некоторых авторов, идиопатическая
инвагинация имеет место в 94% случаев.

Анатомия инвагината
и виды инвагинаций

Инвагинация
— это чаще всего внедрение проксимального
отдела кишки в дистальный отдел, по ходу
перистальтики, вместе с брыжейкой.

Различают внедренную
часть, или инвагинат, и внедряющую часть,
или влагалище. Место перехода внедренной
части во внедряющую называют шейкой
инвагината, а начальную часть (конец)
инвагината — головкой

Классификация.

Тонко-тонкокишечная
форма;
Слепо-ободочная
форма;
Подвздошно-ободочная
форма;
Сложная форма.

Клиника

Характеризуется
“специфическим” симптомокомплексом
субъективных и объективных признаков:

внезапная, резкая,
приступообразная боль;
пальпируемая
«опухоль»;
примесь крови в
кале по типу «малиновое желе».

Симптомы:

Симптом Данса.

Характерным
симптомом является запустевание при
пальпации правой подвздошной области.

Введенным в прямую
кишку пальцем определяют тонус наружного
и внутреннего сфинктеров (расслабленный
сфинктер — это характерный для инвагинации
симптом
Гиршспрунга).

СQh-эграфия
— один из альтернативных методов
диагностики инвагинации кишечника.

На продольном
срезе инвагинат представляет собой
почкообразную картину с завоздушенным
центром , на поперечном срезе — круг
или несколько эхогенных или анэхогенных
концентрических кругов в виде «бычьего
глаза» или «мишени». Особенно’
сонографическая
картина
характерна при многоцилиндровом
инвагинате.

Рентгенологические
методы диагностики

Ирригоскопия.

Во время
гидростатической ирригоскопии
(давление от 80 до 120 см водного столба)
бариевая взвесь либо останавливается
на уровне головки инвагината
(«ампутационная» форма), либо продвигается
между стенкой толстой кишки и инвагинатом,
образуя форму кокарды, ковша, спирали.

Лечение

Консервативный
метод
Оперативное
лечение

Показания
к операции:

1)при «стоящей»
или неперистальтирующей, пассивной
толстой кишке, доступной обследованию
(некроз);

2)при сильнейшем
кровотечении из прямой кишки;

3)при выявлении
перитонеальных симптомов;

4)при установлении
состояния шока;

5)у детей старшего
возраста при видимой органической
причине инвагинации

Лапаротомия и
ручное выдавливание инвагината

Лапаротомию
производят поперечным разрезом в
мезогастральной области и, в зависимости
от расположения инвагината, справа или
слева. Наиболее распространенным методом
считается «ручная» дезинвагинация по
Гутчинсону

Наиболее щадящим
и безвредным методом консервативного
лечения инвагинации кишечника у детей
признан метод
управляемого давления на головку
инвагината физиологическим раствором,
вводимым ретроградно в толстую кишку
специально сконструированным аппаратом
под сонографическим
контролем

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник