Клиническая картина кишечного кровотечения
Желудочно-кишечное кровотечение – это истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника ровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник устанавливается с учетом данных ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.
Общие сведения
Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента. Источником кровотечения может являться любой отдел ЖКТ – пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. По частоте встречаемости в абдоминальной хирургии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи.
Желудочно-кишечное кровотечение
Причины
На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.
Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п. кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т. д. Кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени, тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.
Кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, авитаминозом С, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.
Кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими патологию, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.
Патогенез
Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении, нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент.
Классификация
В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Истечение крови из верхних отделов пищеварительного тракта составляет 80-90%, из нижних – 10-20% случаев. В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные геморрагии.
По длительности различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие. По тяжести кровопотери существует три степени кровотечений. Легкая степень характеризуется ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er – выше 3,5х1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30%; дефицит ОЦК – не более 20%.
При кровотечении средней тяжести ЧСС составляет 100 уд в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефицит ОЦК равен 20-30%. О тяжелой степени следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5х1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25% при дефиците ОЦК от 30% и выше. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным.
Симптомы
Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии. Состояние сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией, артериальной гипотонией, спутанностью сознания, иногда – обмороками. При поражении верхних отделов ЖКТ появляется кровавая рвота (гематомезис), имеющая вид «кофейной гущи», что объясняется контактом крови с соляной кислотой. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или темно-красный цвет.
Другим характерным признаком острых геморрагий из ЖКТ служит дегтеобразный стул (мелена). Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала. Симптомы геморрагии сочетаются с признаками основного заболевания. При этом могут отмечаться боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка и т. д. Скрытое кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков – анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.
Диагностика
Обследование пациента осуществляется абдоминальным хирургом, начинается с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи – о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения.
Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб. В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография. Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.
Для подтверждения кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости. Патологию необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений
Пациенты подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого лейкоза.
При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов. В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения.
Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.
Прогноз и профилактика
Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, которые могут стать причиной геморрагии.
Источник
Главная
Диагностика
Кровотечения
Желудочно-кишечное кровотечение: причины, виды, клиника, диагноз
Желудочно-кишечное кровотечение – это излияние крови из органов желудочно-кишечного тракта – клинический синдром, включающий кровавую рвоту, дегтеобразный стул и симптомы анемии.
По этиологии желудочно-кишечные кровотечения делятся на две группы – язвенные (38-60 % всех острых желудочно-кишечных кровотечений) и неязвенные. Из язвенных кровотечений 30-35 % приходится на язву желудка и 1,5-3 % на пептическую язву анастомоза.
Причины желудочно-кишечных кровотечений
Наиболее частыми причинами неязвенных желудочно-кишечных кровотечений являются рак желудка (28,9 %), геморрагический гастрит (14,8 %), портальная гипертензия с расширением вен пищевода и желудка (10 %). Кроме того, неязвенные кровотечения могут возникнуть на почве гипертонической болезни, дивертикулеза желудка и кишок, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, доброкачественных неэпителиальных опухолей, диагностических и лечебных манипуляций, заболеваний кроветворного аппарата, тромбоза брыжеечных сосудов, атеросклероза, затяжного септического эндокардита, синдрома Маллори-Вейсса, панкреонекроза, узелкового периартериита, милиарного туберкулеза, разрыва аневризмы аорты, уремии, холемии и др.
У части больных (6 %) причину кровотечения не удается выявить.
Причиной желудочно-кишечных кровотечений являются заболевания как органов пищеварения, так и других систем организма. Поэтому первым этапом диагностического поиска должно быть установление локализации кровотечения (желудок, различные отделы кишечника, при портальной гипертензии). На этом этапе следует убедиться, не попала ли в пищевой канал кровь из легких, бронхов или вследствие носовых и десневых кровотечений.
Виды желудочно-кишечных кровотечений
Желудочно-кишечные кровотечения бывают острыми и хроническими, явными, проявляющимися кровавой рвотой и дегтеобразным стулом, и латентными (скрытыми), оккультными, которые диагностируются только специальными методами, однократными и рецидивирующими.
Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения
Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения определяется объемом и темпом кровопотери. У большинства людей при потере 400-450 мл крови самочувствие не нарушается или могут наблюдаться быстро проходящие слабость, головокружение, незначительная бледность, учащение пульса, умеренное снижение АД и дегтеобразный стул, который нередко является единственным объективным признаком кровотечения.
Массивная кровопотеря обнаруживается признаками острого малокровия – чувством беспокойства, общей слабостью, бледностью, холодным потом, частым слабым пульсом, резким снижением АД; при продолжении кровопотери развиваются коллапс, резкое падение сердечной деятельности и внезапная смерть. Могут быть однократная рвота кровью и дегтеобразный или с примесью крови стул.
Диагноз желудочно-кишечного кровотечения
Диагноз основывается на данных анамнеза, симптомах кровопотери и результатах исследований гемограммы, показателях гемодинамики (АД, пульс, ЭКГ, ОЦК, ЦВД, гематокрит, вязкость крови), биохимических показателях (общий белок, белковые фракции), анализе кала на скрытую кровь и анализе рвотных масс. Источник кровотечения выявляется экстренной рентгеноскопией желудка, выполняются ирригоскопия и эндоскопическое исследование.
При осмотре обращается внимание на типичные для кровопотери бледность кожи, слизистых оболочек, ногтевых фаланг; явления геморрагического диатеза на коже могут отражать заболевание крови или нарушение гемостаза, а расширение вены на передней брюшной стенке, наличие телеангиэктазий указывают на сосудистую патологию или заболевание печени. В процессе пальпации живота выявляются болезненные зоны, определяются величина печени и селезенки, наличие опухоли и увеличенных лимфатических узлов. Это позволяет уточнить причину кровотечения и характер заболевания.
проф. E.П.Ивaнoв
“Желудочно-кишечное кровотечение: причины, виды, клиника, диагноз” и другие статьи из раздела Кровотечения
Дополнительная информация:
- Рвота с кровью после еды и другие симптомы опухоли пищевода
- Когда бывает черный кал
- Вся информация по этому вопросу
Источник
Желудочно-кишечное кровотечение — кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, характеризующееся клиническим синдромом, который может включать кровавую рвоту, дегтеобразный стул и симптомы острой кровопотери.
Желудочно-кишечные кровотечения были известны в глубокой древности. Первое сообщение о кровоточащей язве желудка сделал А. Литтре в 1704 г.
Классификация
Различают острые и хронические кровотечения; явные, проявляющиеся кровавой рвотой и дегтеобразным стулом, и скрытые, которые определяются только с помощью анализа содержимого жел.-киш. тракта на примесь крови; однократные и рецидивирующие.
В зависимости от степени кровопотери и глубины патологических изменений в организме Ж.-к. к. делят по степени тяжести.
Легкая степень — количество эритроцитов выше 3 500 000, уровень гемоглобина больше 10 г%, гематокритное число выше 30%, частота пульса до 80 уд/мин, систолическое АД выше 110 мм рт. ст.; дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) до 20%.
Средняя степень — количество эритроцитов 2 500 000 — 3 500 000, уровень гемоглобина 8—10 г%, гематокритное число 25—30%, частота пульса 80—100 уд/мин, систолическое АД 100—110 мм рт. ст., дефицит ОЦК от 20 до 30%.
Тяжелая степень — количество эритроцитов меньше 2 500 000, уровень гемоглобина ниже 8 г%, гематокритное число ниже 25%, частота пульса выше 100 уд/мин, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., дефицит ОЦК 30% и более. Тяжелое кровотечение, сопровождающееся массивной кровопотерей, называют профузным.
Этиология
Причины Желудочно-кишечного кровотечения многообразны. Источник кровотечения может локализоваться в любом органе жел.-киш. тракта. Наиболее распространенные заболевания, течение которых осложняется Ж.-к. к., — острая и хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический гастрит, синдром Маллори — Вейсса, неспецифический язвенный колит, дивертикулы жел.-киш. тракта, геморрой, специфические заболевания желудка и кишечника (туберкулез, сифилис, актиномикоз), доброкачественные и злокачественные опухоли жел.-киш. тракта, варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальной гипертензии, гипертоническая болезнь, гемобилии (см.), инфекционные заболевания, системные заболевания крови, острый фибринолиз и др. Тяжело протекающие аллергические реакции, механические повреждения, ожоги желудка и кишечника также сопровождаются Ж.-к. к.
У детей Ж.-к. к., как правило, обусловлено геморрагическим диатезом новорожденных, параэзофагеальной грыжей, эрозией слизистой оболочки дивертикула тонкой кишки (см. Меккеля дивертикул). Они могут развиваться вследствие врожденных артериовенозных шунтов, врожденного геморрагического ангиоматоза — болезнь Рандю — Ослера. Ангиоматозные изменения при этом заболевании могут локализоваться в тонкой и прямой кишках. Причиной кровотечения у детей может быть прогрессирующий полипоз кишечника с перерождением, что лежит в основе синдрома Пейтца — Егерса, абдоминальная форма геморрагического васкулита — болезнь Шенлейна — Геноха, тромбоцитопеническая пурпура — болезнь Верльгофа. У детей в возрасте старше 5 лет так же, как у взрослых, могут иметь место кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки и при геморрагическом гастрите; они носят стрессовый характер и возникают на фоне острых респираторных заболеваний или гормональной терапии.
Патологическая физиология
Ж.-к. к. сопровождаются кровопотерей различной степени и вызывают значительные патофизиологические и патоморфологические изменения в организме, тяжесть которых зависит от темпа кровотечения и объема кровопотери. При дефиците ОЦК (30% и более) снижается АД, центральное венозное давление, скорость кровотока, нарастает тахикардия, возникает гипоксия миокарда и головного мозга. Развиваются функц, и морфол, изменения печени. Снижается количество белка плазмы, альбуминов и относительно увеличивается количество глобулиновых фракций. Снижается протромбиновая активность плазмы крови и количество фибриногена, содержание кальция, хлоридов, калия и натрия крови. Снижение катехоламинов крови свидетельствует об угнетении активности симпатоадреналовой системы. Указанные сдвиги и внезапное падение ОЦК, развитие шока обусловливают нарушение микроциркуляции в печени, сердце, почках и приводят к нарушению их функций. Существенное значение в усугублении тяжести кровотечения имеет интоксикация в результате всасывания продуктов распада излившейся в кишечник крови.
Клиническая картина
Рис. 2. Схема изменения цвета крови в процессе прохождения по желудочно-кишечному тракту: при желудочном ( 1 ) и кишечном ( 2 ) кровотечениях. Место кровотечения обозначено красным пятном.
Клиническая картина разнообразна. При легких степенях кровотечения может наблюдаться лишь головокружение, слабость, незначительная бледность; при массивных кровотечениях — коллапс, резкое падение сердечной деятельности и внезапная смерть. При желудочном и дуоденальном кровотечении рвотные массы чаще напоминают кофейную гущу (см. Гематемезис). Рвота может быть однократной и многократной. Мелена (см.) характерна для кровотечений из верхних отделов жел.-киш. тракта. Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с испражнениями, имеет место при кровотечении из тонкой кишки. Неизмененная алая кровь, не смешанная с испражнениями, более характерна для кровотечения из нижних отделов толстой кишки (цветн. рис. 2).
Симптомы кровопотери (слабость, головокружение, сердцебиение, потливость, нарушения сознания, снижение АД и т. д.) определяются степенью и продолжительностью кровотечения (см. Кровопотеря). У детей даже незначительные Ж.-к. к. сопровождаются четко выраженными симптомами кровопотери.
Диагноз
Диагноз основывается на данных анамнеза, симптомах кровопотери и результатах исследования с помощью дополнительных методов исследования. При этом устанавливается наличие кровотечения, его тяжесть, причина и локализация источника кровотечения. Определяют количество эритроцитов, гемоглобина, ОЦК, уровень общего белка, белковых фракций, проводят анализ кала на скрытую кровь и рвотных масс на кровь.
Кроме того, может быть использован радиоизотопный метод с меченными радиоактивным хромом (51Cr) эритроцитами. Метод основан на том, что введенные в кровяное русло эритроциты, меченные радиоактивным хромом, в норме практически не попадают в просвет жел.-киш. тракта. Попав при кровотечении в просвет жел.-киш. тракта, радиоактивный хром реабсорбируется в малой степени и выделяется с калом. Нахождение в кале определенного количества радиоактивного хрома доказывает наличие кровотечения. По количеству 51Cr в 1 мл крови и количеству его в кале рассчитывают величину кровопотери.
Показаниями к использованию данного метода являются диагностика скрытого Ж.-к. к., оценка величины кровопотери при скрытом и явном Ж.-к. к. в динамике, установление постоянного или периодического характера кровотечения при подозрении на рак органов жел.-киш. тракта, при анемиях неясной этиологии, когда требуется исключить хрон, постгеморрагическую анемию в результате наличия источника кровотечения в пищеварительном канале.
Специальной подготовки больного не требуется. Из вены обследуемого берут 20 мл крови в гепаринизированную центрифужную пробирку. Добавляют 200—300 мккюри препарата радиоактивного хрома и оставляют при комнатной температуре на 30 мин. Центрифугируют 15 мин. при 1000 об/мин. Отсасывают плазму, эритроциты двукратно отмывают от не включенного в них 51Cr пятикратным объемом физиологического р-ра при тех же условиях центрифугирования. Оставшуюся взвесь меченых эритроцитов внутривенно вводят больному и со следующего дня собирают весь выделившийся у него кал (непременное условие сбора кала — исключение попадания в него мочи и менструальной крови). Приблизительно 1 раз в 3 дня (за этот срок концентрация 51Cr в эритроцитах существенно не меняется) берут 10 мл крови из вены. Измеряют радиоактивность крови и кала.
Расчет количества крови в исследуемой порции кала производят по формуле: Кр = Ак/Акр, где Кр – количество крови в мл, Ак — активность порции кала, Акр — активность 1 мл крови.
Однократное введение меченных 51Cr эритроцитов позволяет изучить динамику Ж.-к. к. в течение нескольких недель. Скрытое кровотечение можно считать установленным при наличии в суточном кале количества 51Cr, эквивалентного более 3 мл крови.
Ошибки метода могут быть связаны с попаданием в кал мочи, менструальной крови, неточностью измерений. Для исключения ошибок в клин, трактовке надо учитывать, что метод столь чувствителен, что может выявлять небольшое кровотечение из полости рта при чистке зубов, в результате постановки клизмы и т. п. Менее точен метод изучения кровопотери с радиоактивным железом (59Fe). Метод может применяться при явных желудочных кровотечениях, но он мало пригоден для их экстренной диагностики. В этих случаях он может оказаться полезным для определения ОЦК с помощью меченых эритроцитов или альбумина. Противопоказания для применения радиоизотопных методов — детский возраст и беременность.
Наибольшие трудности для диагностики Ж.-к. к. представляет определение источника кровотечения. Для этой цели служат дополнительные методы исследования: введение в желудок зонда (см. Зондирование желудка), аспирация содержимого с исследованием его на примесь крови. Обнаружение крови при зондировании желудка свидетельствует о кровотечении из верхних отделов жел.-киш. тракта.
Экстренное рентгенол, исследование (рентгеноскопия желудка, ирригоскопии) в большинстве случаев позволяет выявить источник кровотечения. Оно иногда затруднено из-за скопления крови в желудке или толстой кишке. Поэтому отрицательные данные рентгенологического исследования при Ж.-к. к. не окончательно исключают наличие источника кровотечения в желудке, двенадцатиперстной или толстой кишке.
В таких случаях решающее значение в установлении источника кровотечения приобретают данные эндоскопического исследования (см. Гастроскопия, Дуоденоскопия, Интестиноскопия, Колоноскопия, Ректороманоскопия). Оно позволяет определить характер заболевания, осложненного кровотечением, темп кровотечения. Эндоскопическое исследование показано каждому больному с Ж.-к. к. в первые часы после госпитализации, независимо от данных предыдущих исследований.
В крайне трудных диагностических случаях при профузных Ж.-к. к. оправдана диагностическая лапаротомия (см.).
Лечение
Остро возникающие Ж.-к. к. требуют неотложной помощи. Больной должен быть госпитализирован в хирургический стационар, где ему обеспечивают покой, холод на живот и принимают меры по устранению шока и остановке кровотечения. В первые 24—48 час. назначают диету Мейленграхта (см. Лечебное питание), в дальнейшем — стол 1а с постепенным переходом к столу 1. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, кровезамещающую и кровоостанавливающую терапию, назначают витамины, сердечно-сосудистые средства.
При кровотечении из желудка ряд авторов рекомендует промывание желудка р-ром нитрата серебра (1 : 400) через двухпросветный зонд. Однако этот метод широкого распространения не получил.
Количество переливаемой крови, белковых препаратов, жидкости и электролитов определяется с помощью оценки числа эритроцитов, уровня гемоглобина, ОЦК и ее компонентов, кислотно-щелочного равновесия, ионного состава крови, центрального венозного давления. У детей, особенно раннего возраста, кровопотеря должна быть восполнена в кратчайший срок. Дальнейшее лечение Ж.-к. к. как у взрослых, так и у детей зависит от характера основного заболевания „ У большей части больных с язвенным кровотечением удается остановить его с помощью консервативных мероприятий.
О положительных результатах при желудочных кровотечениях локальной искусственной гипотермии (см. Гипотермия искусственная, локальная) сообщили Б. А. Петров (1967), Вангенстен (О. H. Wangensteen, 1968). Однако последующий опыт показал, что эффективность искусственной локальной гипотермии желудка при Ж.-к. к. незначительна.
Благодаря совершенствованию эндоскопической аппаратуры возможно проведение леч. манипуляций при Ж.-к. к.: прицельное орошение места кровотечения гемостатическими средствами (р-р хлорида кальция, аминокапроновая к-та высоких концентраций, амбен, гемофобин и др.); инъекции в область очага кровотечения гемостатических средств (ингибиторы фибринолиза, протеаз); введение склерозирующих средств в расширенные вены пищевода и желудка; аппликации аэрозольных пленкообразующих препаратов на кровоточащий участок слизистой оболочки (лифузоль); диатермокоагуляции источника кровотечения; электроэксцизия полипа; воздействие холодом на источник кровотечения; использование лучей оптических квантовых генераторов (лазеров).
Методы леч. эндоскопии чаще эффективны при кровотечениях из поверхностных поражений слизистой оболочки жел.-киш. тракта. Эффективность их ниже при тяжелых геморрагиях, но у ряда тяжелобольных, особенно пожилого возраста с высоким риском операции, леч.; эндоскопия может оказаться спасительной. Большое значение при этом имеет рациональный метод и темп переливания крови, которые должны избираться индивидуально (постоянная капельная трансфузия, трансфузия через катетер, проведенный в пунктированную подключичную вену). Эффективность консервативного лечения оценивается по общеклин. признакам, по показателям эритроцитов, гемоглобина, ОЦК, центрального венозного давления. Однако при массивной кровопотере (уровень гемоглобина в пределах 7 г% и ниже) переливание 2 000 — 2 500 мл крови не обеспечивает подъема уровня гемоглобина, стабильной гемодинамики и восстановления ОЦК.
Если кровотечение не остановлено консервативными мероприятиями, показано срочное оперативное вмешательство при условии достоверного диагноза (напр., язвы, операбельной опухоли, синдрома Маллори—Вейсса и др.). Вопрос об оперативном вмешательстве решается в течение первых, максимально вторых суток от начала кровотечения.
При Ж.-к. к. язвенного происхождения применяется несколько типов операций: резекция желудка с удалением кровоточащей язвы; экономная резекция желудка (антрумэктомия) с ваготомией; ваготомия с прошиванием язвы и пилоропластикой; обшивание основных артерий желудка при противопоказаниях к резекции желудка из-за тяжести состояния больного.
Если во время операции хирург не находит язвы при ощупывании желудка и двенадцатиперстной кишки, то для ревизии их показана продольная гастродуоденотомия.
При профузных Ж.-к. к. и тяжелом общем состоянии больного единственной попыткой спасения больного при достоверно установленном диагнозе кровоточащей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является экстренное оперативное вмешательство, к-рое должно сочетаться с одновременными массивными переливаниями крови и проведением реанимационных мероприятий. Иногда в таких случаях положительный эффект приносят так наз. паллиативные операции — клиновидное иссечение язвы желудка, прошивание кровеносных сосудов вокруг язвы.
Чем тяжелее состояние больного вследствие кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, и у лиц пожилого и старческого возраста, тем выше риск резекции желудка. Обнадеживающие результаты получены при применении у них операции прошивания кровоточащей язвы, пилоропластика (см.) и стволовой ваготомии (см.). Это вмешательство имеет перспективное значение у наиболее тяжелого контингента больных.
В случае эффективности реанимационных мероприятий, но при продолжающемся кровотечении из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у молодых больных наиболее радикальное вмешательство — антрумэктомия с ваготомией. Эта операция надежно останавливает кровотечение, излечивает от язвы и ей в меньшей степени присущи недостатки высокой резекции желудка в отдаленном периоде (напр., демпинг-синдром и др.).
При геморрагическом или эрозивном гастрите резекция желудка не обеспечивает остановки кровотечения из оставшейся его части. Более эффективным вмешательством является стволовая поддиафрагмальная ваготомия и пилоропластика. Ваготомия вызывает уменьшение притока крови к желудку и перераспределение ее между слизистой оболочкой и подслизистой основой.
При упорных кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и кардии производят перевязку вен пищевода или операцию Таннера (см. Портальная гипертензия).
У детей на высоте профузных кровотечений проводят интенсивную гемостатическую терапию, в к-рой важное место занимают прямые переливания крови, прием витаминов. При геморрагическом диатезе важно также введение викасола. При отсутствии эффекта от консервативного лечения проводится оперативное вмешательство, показания к к-рому у детей определяются строго индивидуально. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяют экономную резекцию желудка или иссечение язвы, сочетая эту операцию с пилоропластикой и ваготомией.
См. также статьи, посвященные заболеваниям, сопровождающимся Ж.-к. к. (напр., Гастрит, Шенлейна—Геноха болезнь, Язвенная болезнь и др.).
Библиография: Братусь В. Д. Острые желудочные кровотечения, Киев, 1972, библиогр.; Горбашко А. И. Острые желудочно-кишечные кровотечения, л., 1974, библиогр.; Комаров Б. Д., Кушунин В. В. и Теряев В. Г. Синдром Маллори—Вейсса, Хирургия, № 11, с. 127, 1974, библиогр.; Коссюра М. Б. Болезни желудка у детей, М., 1968, библиогр.; Мазурин А. В. Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) у детей, М., 1971, библиогр.; Ошибки и затруднения в диагностике казуистических случаев в хирургии, под ред. В. А. Жмура, с. 66, М., 1972, библиогр.; Пациора М. Д., Цацаниди К. Н. и Ерамишанцев А. К. Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, М., 1971, библиогр.; Пугачев А. Г. и др. Портальная гипертензия у детей, М., 1971, библиогр.; Розанов Б. С. Желудочные кровотечения и их хирургическое лечение, М., 1960, библиогр.; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В. С. Савельева, М., 1976; Сальман М. М. Неотложное рентгенологическое исследование в клинике острых гастродуоденальных кровотечений, М., 1963, библиогр.; Стручков В. И. и др. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия, М., 1977, библиогр.; Jones P. F. Emergency abdominal! surgery in infancy, childhood and adult life, Oxford, 1974, bibliogr.; Maсkbу М. J. The surgical treatment of portal hypertension bleeding esophageal varices and ascites, Springfield, 1960;Urgent endoscopy of digestive and abdominal diseases, ed. by Z. Maratka a. J. Setka, Basel —N. Y., 1972.
В. А. Агейчев, Г. А. Покровский; А. Т. Пулатов (пед.), А. 3. Цфасман(рад.).
Источник