Коррекция дисбактериоза у детей

Хорошо известно, что одним из важнейших назначений индигенной микрофлоры является ее участие в формировании колонизационной резистентности. Получены достоверные доказательства того, что эта функция обеспечивается целым рядом факторов, первостепенные из которых – конкуренция с экзогенными бактериями за рецепторы связывания и факторы питания [10,12].
Бактериостатическое действие оказывают низкомолекулярные метаболиты сахаролитической микрофлоры, в первую очередь короткоцепочечные жирные кислоты (пропионовая, масляная, уксусная, муравьиная, молочная и др.), лактат и др. [1,2,3,5,7]. Они способны ингибировать рост сальмонелл, дизентерийных шигелл, многих грибов. В то же время бактериостатический эффект не распространяется на индигенную флору.
С другой стороны, низкомолекулярные метаболиты, блокируя своими адгезинами рецепторы эпителиоцитов, предотвращают адгезию потенциально патогенных бактерий к эпителию. Этот эффект дает возможность индигенным микроорганизмам заселять соответствующие экологические ниши. Чем более специфичны и прочны лиганд–рецепторные связи представителей нормальной микрофлоры, тем труднее экзогенным бактериям имплантироваться в различных биотопах.
Конкурентоспособность индигенных бактерий связана также с их выраженной подвижностью, позволяющей получать лучший доступ к питательным субстратам [4,6]. Обсуждается вопрос о ключевом участии микрофлоры в обеспечении противовирусной защиты хозяина [11]. Благодаря феномену молекулярной мимикрии и наличию рецепторов, приобретенных от эпителия макроорганизма, микрофлора получает способность перехвата и выведения вирусов, обладающих соответствующими лигандами [1,7,9].
Кроме антагонистического действия сапрофитной флоры, барьерную функцию слизистой оболочки кишечника обеспечивает слизь. В современном понимании слизь – это вязкоупругий секрет, основным структурным и функциональным компонентом которой является особый подкласс гликопротеинов. До последнего времени их называли гликопротеинами слизи. Сейчас за ними закрепилось название муцинов (от англ. mucus – слизь). Слизь образует непрерывный неперемешиваемый слой, толщина которого сильно варьирует в зависимости от типа тракта, органа и состояния организма. Установлено, что прочно связанные с муцинами секреторные иммуноглобулины А противостоят бактериальной адгезии [6,13]. Другие компоненты слизи могут повышать сопротивляемость кишечного слизистого барьера. Это относится к лизоциму, который, взаимодействуя с гликопротеинами слизи, осуществляет бактериальный лизис, а также к лактоферрину, который из–за своего большого сходства с железом оказывает бактериостатические свойства.
Таким образом, слой слизи, секреторные иммуноглобулины и сапрофитная флора представляют собой полноценный надэпителиальный слизистый слой, который защищает слизистую оболочку от дегидратации макромолекул, физической и химической агрессии, а также от атак микроорганизмов, бактериальных токсинов и паразитов. Эти антибактериальные механизмы защиты являются первичными и действуют постоянно, обеспечивая необходимый баланс микроорганизмов на слизистой оболочке кишечника. Нарушение этих первичных механизмов защиты повышает возможность адгезии и размножения условно–патогенных и патогенных микроорганизмов.
С современных практических позиций предполагается совершенно по–новому подойти к восстановлению функциональных свойств слизистого слоя. Например, заслуживает особого рассмотрения вопрос о так называемой «иммунизации мукозального барьера», т.е. иммунизации слизи. В отличие от традиционной иммунизации, целью которой является увеличение титра иммуноглобулинов G, задачей мукозальной иммунизации является увеличение титра иммуноглобулина А – антител, локализованных главным образом в слизи. В качестве одного из способов получения вакцины для мукозальной иммунизации предлагается использовать рекомбинанты нетоксичной субьединицы холерного токсина [13].
Кроме того, в настоящее время большое значение придается применению местнодействующих препаратов (цитомукопротекторов), которые формируют комплексные связи с муцинами слизи, секретируемой слизистой оболочкой желудочно–кишечного тракта. В России медицинские специалисты достаточно информированы о такой терапевтической тактике для детей с дисбактериозом кишечника. Приоритет справедливо отдается известному и проверенному временем препарату, имеющему определенные фармакологические особенности, предсказуемый клинический эффект и четкие показания. Таким лекарственным средством является диоктаэдрический смектит (Смекта).
Современные научные данные свидетельствуют о том, что Смекта, обладая высокой биологической активностью, проникает в слизистый (муциновый) слой, причем не только кишечника, но и верхних отделов желудочно–кишечного тракта, взаимодействует с гликокаликсом (образует нековалентные прочные связи с гликопротеинами слизи), что сопровождается тенденцией к нормализации многих функциональных показателей слизи. Особенно важно для детской практики, что препарат локально действует на реологические свойства муцина, и это повышает его эффективность и безопасность.
В последние годы разными авторами с помощью проспективных рандомизированных исследований был показан положительный эффект применения Смекты при лечении хронических воспалительных заболеваний кишечника. Оказалось, что благодаря своим мембрано–стабилизирующим свойствам Смекта препятствует разрушительному действию активированных клеток иммунной системы, цитокинов воспаления, включая фактор некроза опухоли–a, что позволяет ей сохранять ультраструктуру слизистой оболочки кишечника.
Другой хорошо изученной функцией индигенной микрофлоры, на которой хотелось бы сконцентрировать внимание, является детоксицирующая ее способность.
Известно, что толстая кишка представляет собой естественный резервуар грамотрицательной анаэробной флоры, которая служит основным источником их эндотоксина (липополисахарид – компонент наружной клеточной мембраны грамотрицательных бактерий). В норме, учитывая барьерную функцию кишечника, в кровоток проникает относительно небольшое количество эндотоксина, которое в системе воротной вены связывается с клетками Куппфера, макрофагами, эритроцитами, липопротеидами, другими белками плазмы крови с последующей детоксикацией в гепатоцитах [8].
В условиях кишечного дисбактериоза, когда, как правило, повышается интестинальная проницаемость, а бактериальная транслокация возрастает в несколько раз с параллельным изменением ее состава, толстая кишка, безусловно, ответственна за увеличение риска развития синдрома эндогенной интоксикации. В этой связи можно определиться в хронобиологической последовательности формирования эндотоксикоза: из источника токсемии (толстая кишка) эндогенные патологические субстанции через кровь попадают в органы фиксации и биотрансформации (печень, иммунная система, легкие), органы выведения (печень, почки, желудочно–кишечный тракт, легкие, кожа), а также органы и ткани депонирования (жировая ткань, нервная система, костная ткань, органы эндокринной системы, лимфоидная ткань). Повышение концентрации токсических веществ в организме связано с формированием синдрома полиорганной недостаточности, при котором системы детоксикации и регуляции гомеостаза, в свою очередь, подвергаются токсическому повреждению. С другой стороны, развившийся эндотоксикоз становится основным механизмом, поддерживающим метаболические нарушения, что способствует образованию порочного круга, опасного для здоровья ребенка.
В настоящее время в педиатрической практике успешно применяется перспективный активный метод терапии – энтеросорбция, с помощью которого происходит извлечение, фиксация и выведение из желудочно–кишечного тракта бактериальных токсинов, продуктов естественного обмена в высоких концентрациях, активированных ферментов, желчных кислот, медиаторов воспаления, биологически активных веществ, перекисных продуктов, агрессивных компонентов комплемента, условно–патогенных микроорганизмов и вирусов. Обширная литература о сорбционных материалах позволяет считать их использование патогенетически обоснованным и очень важным – особенно в условиях роста уровней резистентности микробов к антибактериальным средствам, в том числе и специфическим бактериофагам.
Под энтеросорбцией понимается введение в полость кишечной трубки различных веществ как естественного, так и искусственного происхождения, обладающих адсорбционной активностью, с целью направленной трансформации структурных компонентов внутренней среды организма, ведущей к определенным функциональным преобразованиям, и, в конечном итоге, к восстановлению общей реактивности организма. К прямому эффекту относится активный «сбор» токсических продуктов в кишечнике при движении в его просвете частиц энтеросорбента. Так как данный процесс носит циклический характер, т.е. токсические продукты, прежде чем покидают организм, многократно всасываются и вновь экскретируются кишечной системой, идея использования энтеросорбента заключается в прерывании этого «порочного» круга, фиксировании ауто– и экзотоксинов на поверхности сорбента с последующим их удалением с каловыми массами. Сорбция микробных клеток и их токсинов начинается с того отдела желудочно–кишечного тракта, где существует бактериальная транслокация. Связывание газов при гнилостном брожении дает возможность устранить метеоризм и улучшить кровоснабжение кишечника, т.к. раздутие газом петель кишечника приводит к блоку микроциркуляции и ингибированию обменных процессов. Продвигаясь по пищеварительному тракту, сорбенты за счет раздражения рецепторных зон способны усиливать моторику кишечника и эвакуацию химуса. В массообмене с сорбентом участвует слюна, желудочный сок, желчь, панкреатический сок, сок тощей и подвздошной кишок.
Лечебный эффект сорбента достигается за счет физико–химических свойств сорбирующего вещества, способного связывать и выводить из организма токсические продукты.
Благодаря широкому спектру действия самым используемым энтеросорбентом в детской практике является Смекта (диоктаэдрический смектит). Накоплен обширный материал по использованию Смекты, дано физиологическое обоснование, представлен механизм действия энтеросорбента, показаны большие возможности Смекты при различных заболеваниях.
Установлено, что диоктаэдрический смектит имеет высокоразвитую активную поверхность, содержащую гидрофильные и гидрофобные центры, с листовидной, пластинчатой структурой. Данные клинических исследований, проведенных в России, позволяют достоверно судить о том, что Смекта обладает истинной селективной антибактериальной активностью в отношении широкого спектра условно–патогенных микроорганизмов, при этом не оказывает отрицательного влияния на состав индигенной микрофлоры толстой кишки. Препарат характеризуется высокой сорбционной способностью, так как может фиксировать на себе и выводить не только микроорганизмы, но и их токсины и метаболиты, которые вызывают наиболее тяжелые повреждения кишечного слизистого барьера (шигеллы Зонне, сальмонеллы, кампилобактеры, холерные вибрионы), а также ротавирусы, желчные кислоты, кишечные газы, непереваренные углеводы.
В отличие от активного угля препарат стандартизован и получается по экологически чистой технологии, имеет хорошую совместимость с внутренней средой организма, высокий профиль безопасности, поскольку не метаболизируется в желудочно–кишечном тракте и количественно выводится из последнего естественным путем в течение 24 часов.
Таким образом, Смекта обладает самым широким набором основных и дополнительных свойств, позволяющим ей быть эффективным компонентом оптимальных схем, используемых для коррекции дисбактериозов кишечника у детей.
За последние годы был накоплен существенный опыт, свидетельствующий о необходимости разработки и внедрения в педиатрическую практику программы коррекции дисбактериозов кишечника, максимально учитывающей особенности детской популяции в Российской Федерации. Мы считаем, что она должна включать в себя ликвидацию причины, приведшей к развитию дисбактериоза кишечника, лечебное питание, микробиологическую коррекцию с использованием препаратов селективной деконтаминации, пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков, назначение иммуномодуляторов. Представляется уместным подчеркнуть, что именно комплексные схемы сулят благоприятные перспективы, так как дают более выраженный, стойкий клинический и микробиологический эффект. Однако интернистами должна обсуждаться дифференцированная коррекция дисбактериозов (она не может быть стандартной), а врачебная тактика в каждом конкретном случае должна определяться характером микробного пейзажа, возрастным фактором, преморбидным фоном, характером вскармливания, пищевой переносимости и с учетом специфичности лечения основного заболевания.
Представляется, что примером такого всестороннего подхода может стать разработанная нами оптимальная схема лабораторной диагностики и соответствующий ей рекомендательный перечень основных лекарственных препаратов, используемых при соблюдении принципа последовательности и комплексного подхода в коррекции дисбактериоза толстой кишки.
На 1 этапе – при осмотре ребенка с кишечными дисфункциями мы назначали расширенное копрологическое исследование. При выявленных изменениях в показателях копрограммы (а именно – наличие иодофильных бактерий, дрожжеподобных грибов, слизи, лейкоцитов, изменения реакции кала в щелочную или кислую сторону, наличие непереваренной клетчатки и других патологических элементов) проводили их оценку и назначали сначала природные энтеросорбенты (Смекта), затем пробиотики или синбиотики, соответствующее лечебное питание, включающее кисломолочные продукты, продукты функционального питания и содержащие пищевые волокна.
По окончании коррекции проводили копрологический мониторинг, при сохранении патологических признаков в копрофильтратах считали, что необходимо использовать следующий этап диагностики и лечения.
На 2 этапе – целенаправленно и углубленно исследовали качественный и количественный состав микрофлоры толстой кишки, т.е. определяли микробиологические критерии дисбактериоза. На основании полученных данных подбирали индивидуальную схему коррекции выявленных нарушений. Диету формировали с учетом типа диспепсии, моторных нарушений кишечника и основного заболевания. При I степени дисбактериоза назначали пробиотик метаболитного типа, или комбинированные пробиотики, или жидкие пробиотические комплексы, или синбиотики. Одновременно использовали витаминно–минеральные комплексы.
При II степени дисбактериоза коррекцию начинали со специфических бактериофагов или препаратов, содержащих культуры бактерий, обладающих антагонистической активностью (Бактисубтил, Споробактерин, Биоспорин, Энтерол), далее – проводили энтеросорбцию (Смекта) с последующим комплексным назначением пробиотиков, иммуномодуляторов, ферментных препаратов и витаминно–минеральных комплексов.
При III степени дисбактериоза – прежде всего использовали кишечные антисептики с иммуномодуляторами, затем – энтеросорбенты (Смекта) и далее – пробиотики или жидкие пробиотические комплексы, ферменты, витамины.
Предложенная схема включает в себя безопасные фармакологические средства в оптимальных соотношениях, она апробирована более чем у 1000 детей разного возраста. Исходя из успешного опыта создания и внедрения в практику данной программы можно сделать следующие выводы: во–первых, подобная схема организации лабораторного исследования позволит создать систему мониторинга за микробной экологией кишечника конкретного ребенка и улучшить диагностику дисбактериоза; во–вторых, осуществить индивидуальную (ступенчатую, комплексную) и своевременную коррекцию в зависимости от состояния индигенной микрофлоры толстой кишки.

Литература
1. Арифуллина К.В. Влияние функционального питания на состояние микробиоценоза и микроэлементного статуса детей //Вопросы детской диетологии. – 2004. – т. 2. – № 1. – С. 22–23.
2. Бифилиз в комплексном лечении и профилактике дисбактериоза кишечника (пособие для врачей) /Баранов А.А., Коровина Н.А., Щербакова Э.Г. и др. – М., 2002. – 22с.
3. Борзунов В.М., Литусов Н.В., Васильев П.Г. и др. Применение пробиотика Биоспорина в таблеточной форме для лечения больных дизентерией //Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» – М., 2001. – С. 63.
4. Климовицкая Е.Г., Киселев В.П., Ситников И.Г., Власенко О.Е. Этиотропная терапия острых кишечных инфекций различной этиологии и тяжести у детей с использованием пробиотика бифидумбактерин–форте //Материалы научно–практической конференции педиатров России «Фармакотерапия инфекционных болезней у детей» – М., 2001. – С. 36.
5. Корсунский А.А., Хавкин А.И., Лыкова Е.А., Миху И.Я. Целесообразность пробиотической терапии при пилорическом геликобактериозе у детей //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1998. – №5. – т. VIII. – С.63.
6. Красноголовец В.Н. Дисбактериоз кишечника. М.: Медицина, 1989. – С. 51–78.
7. Мухина Ю.Г., Нетребенко О.К., Шумилов П.В. Вопросы выбора адекватного питания для больного ребенка //Лечащий врач. – 2004. – № 4. – С.24–26.
8. Семин С.Г., Вартопетова Е.Е. Опыт коррекции дисбактериоза кишечника врачами разных специальностей // Тезисы докладов научно–практического семинара «Индивидуальные подходы к проблеме дисбактериоза». М., 2003. – С. 29–34.
9. Шендеров Б.А. Там же. т. 3: Пробиотики и функциональное питание. М.: ГРАНТЪ, 2001. – 286с.
10. Gorbach SL. Probiotics and gastrointestinal health //Am. G. Gastroenterol. 95: 1 Suppl, S2–4, Jan, 2000.
11. Stark P.L., Lee A. The microbial ecology of the large bowel of breast–fed and formula–fed infants during the first year of life // J. Med. Microbiol. 1982;15 (2):189–203.
12. Van der Waaij D. Evidence of immunoregulation of comporetion of intestinal microflora and its practica on seguences // Eur. J. Clin. Microbiol. 1988. – 7 (1). – P. 101–106.
13. Яковенко Э.П. Неалкогольные стеатогепатиты как результат нарушения процессов пищеварения и баланса кишечной микрофлоры //Consilium Medicum, приложение, 2005. – С. 2–6.