Кожу вокруг кишечного свища необходимо обрабатывать
Свищ (фистула) – это, чаще всего, узкий канал, соединяющий полые органы с внешней средой. После проведения операции по выведению части кишки на переднюю брюшную стенку, сохраняется риск образования свища.
Лигатурный свищ:
Лигатурный свищ – гнойный канал, который возникает возле хирургической нити, пришивающей кишку к брюшной стенки. Причины его появления у стомированных больных:
- инфицирование во время операции из-за нарушения протоколов стерильности,
- иммунное отторжение – организм отторгает лигатуры: иммунные клетки атакуют нити, распознавая как патогены,
- прошивание полого органа – хирург случайно захватывает всю стенку кишки и выводит нить в ее просвет. Она инфицируется из-за контакта с нестерильным кишечным содержимым.
Симптомы лигатурного свища могут возникнуть и через полгода и через год после операции:
- боли в области шрама,
- слабость и повышение температуры,
- уплотнение кожи в зоне шва, она становится багровой или синюшной.
Свищи могут открываться и закрываться до тех пор, пока нить не будет удалена. Лигатурные свищи опасны тем, что создают риск повторного инфицирования. Его последствиями могут стать инвалидизация, а в тяжелых случаях – сепсис, т.е. общее заражение крови, а это уже чревато смертельным исходом для пациента.
Лечение лигатурного свища бывает двух типов:
- хирургическое – удаление нити с последующим курсом антибиотиков и промыванием пораженной области растворами с перекисью водорода или фурацилином,
- консервативное – возможно только на ранних стадиях процесса и включает удаление мертвых тканей вокруг свища, вымывание гноя, курс антибиотиков и повышающих иммунитет препаратов.
Параколостомический свищ:
Параколостомические свищи возникают вокруг колостомы примерно в 4,5-5% случаев либо из-за несоблюдения протоколов стерильности, либо из-за параколостомической гематомы, в которой развивается нагноение. Причины появления гематом:
- недостаточно хорошо остановленное кровотечение после операции по стомированию,
- слишком широкий раневой канал вокруг стомы, т.е. кишка не заполняет его целиком.
Пристеночный свищ:
Пристеночный свищ – разрушение небольшой части кишечника в месте кожно-кишечного соединения. Возможно консервативное лечение с применением стандартных средств ухода за стомой. При таком образовании сложность лечения обуславливается тем, что фистула находится на уровне кожи. Основная цель, в этом случае – защитить кожу вокруг стомы от едких выделений, чтобы избежать раздражения.
Как лечить свищ вокруг стомы?
Если у вас образовалась наружная фистула, не стоит заниматься самолечением, для начала обратитесь к вару, чтобы он смог определить тип и причину ее образования, а также предотвратить инфицирование. Только после персональной диагностики можно будет принять правильно решение о методе лечения образовавшегося канала.
В случае возможности консервативного лечения, можно использовать мазевые повязки Атрауман Аг, Бранолинд Н, Гидротюль, Воскопран или Парапран. Они очищают рану и ускоряют образование грануляционной ткани с последующим рубцеванием. Перевязку можно проводить под наблюдением специалиста в стационаре или в домашних условиях самостоятельно.
В случае с пристеночным свищем, необходимо изолировать кожу вокруг стомы от едкой слизи, которую выделяет канал. Для этого воспользуйтесь защитной пленкой, герметиком для стомы и двухкомпонентным калоприемником.
- Если кожа раздражена:
- Аккуратно отклейте пластину с помощью антиклея Нилтак.
- Очистите кожу вокруг стомы раствором Изиклинз или Комфил клинзер. Очищающие средства полностью заменяют воду и мыло. При нанесении на раздраженную кожу не щиплют.
- Подождите, пока кожа высохнет.
- Воспользуйтесь заживляющим кремом Критик Барьер, Протакт или Стомагезив. Через 20-30 минут смойте его с помощью очистителей.
- Высушите кожу, промокнув ее марлевой салфеткой.
- Нанесите абсорбирующий порошок Стомагезив, Брава или Статин на всю поверхность раздраженного участка кожи.
- Сверху нанесите защитную пленку Брава, Силессе или Преп.
- Через 15-25 секунд нанесите герметик для стомы. Герметик накладывается по периметру выведенной стомы и участка образования свища.
- Наложите адгезивную пластину с заранее вырезанным отверстием по форме стомы с учетом свища.
Источник
Наружный кишечный свищ – причины, признаки, лечениеНаружный кишечный свищ (в отличие от стомы) – это ненамеренное патологическое сообщение между кишечником и поверхностью кожи. Нарушение целостности кишечной стенки с подтеканием кишечного содержимого приводит к сепсису, образованию внутрибрюшного абсцесса и его декомпрессии через послеоперационную рану или другие участки кожи. Наиболее распространенные причины: интраоперационное повреждение стенки кишки (например, после рассечения спаек, пропущенное изначально или возникшее вторично после ушивания дефектов), несостоятельность анастомоза, эрозии, вызванные наличием инородных тел (например, сетки), эрозии опухолевого генеза (например, канцероматоз), ВЗК, дивертикулит. Наружные кишечные свищи связаны со значительным (5-20%) уровнем осложнений и летальности в отдаленном периоде. Индивидуальная степень выраженности симптомов и объем отделяемого зависят от количества свищей, локализации внутреннего отверстия в кишечнике (в проксимальных отделах чаще, чем в дистальных), размера и диаметра свища. Некоторые наружные кишечные свищи закрываются спонтанно, другие – остаются открытыми => при инородном теле, облучении, инфекции, эпителизации, опухоли, обструкции дистальнее свища. а) Эпидемиология. Частота неизвестна: 85-90% случаев связано с предшествующей операцией, 10-15% свищей возникает спонтанно (ВЗК, дивертикулит). б) Симптомы наружного кишечного свища • Первичные симптомы: • Вторичные симптомы: раздражение кожи с выраженной болью, потеря жидкости, дегидратация, истощение, потеря веса, пролежни и т.д.; необходимость в парентеральном питании с сопутствующими ТПП осложнениями (гепатопатия, сепсис, связанный с инфузионными системами); депрессия.
в) Дифференциальный диагноз: г) Патоморфология. Зависит от причины.
д) Обследование при наружном кишечном свище достаточно долгое в амбулаторных условиях нашей страны. Поэтому многие пациенты проходят обследование либо госпитализировавшись в стационар, либо в клиниках Европы. Обследование и диагностика в Европе платное, но зато пациент тратит порядка 1-2-х часов времени. Необходимый минимальный стандарт: Дополнительные исследования (необязательные):
е) Классификация наружного кишечного свища: ж) Лечение без операции наружного кишечного свища: з) Операция при наружном кишечном свище Показания: Хирургический подход: и) Результаты лечения наружного кишечного свища. Даже при благоприятных условиях отмечается до 10% неудач (в зависимости от происхождения свища). При заживлении свища => полное выздоровление. к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Наблюдение за функциональным состоянием и питанием больного до полной нормализации. Дополнительное наблюдение при наличии фонового заболевания (рак, болезнь Крона). – Читать далее “Диверсионный колит – причины, признаки, лечение” Оглавление темы “Болезни толстой кишки”:
|
Источник
Лечение наружного кишечного свища. Принципы
Лечение больных со сформированными кишечными свищами должно базироваться на следующих принципах.
Трубчатые свищи чаще всего заживают самостоятельно. Вопрос о хирургическом закрытии трубчатого кишечного свища можно ставить не ранее, чем через 6 месяцев с момента образования свища. Длительное функционирование трубчатого свища могут поддерживать промежуточная гнойная полость, лигатуры, инородные тела, хроническая кишечная непроходимость. Для их успешной ликвидации необходимо полноценное обследование и устранение причин, поддерживающих свищ.
Операцией выбора может быть иссечение свищевого хода в мягких тканях с резекцией рубцово-измененного участка стенки кишки, несущей свищ. При длинном свищевом ходе, особенно идущем между петель кишечника, достаточным бывает выделение части ЖКТ, несущего свищ, отсечение свищевого хода от кишечной стенки, иссечение рубцовых тканей и ушивание кишечной раны.
Губовидные свищи можно ликвидировать только хирургическим путем. В лечении больных с губовидными свищами можно с успехом использовать обтураторы, т.к. окружающие кожные покровы служат хорошей опорой и позволяют провести надежную обтурацию.
При губовидных свищах толстой кишки и низких свищах подвздошной кишки можно не проводить обтурации, а воспользоваться калоприемником, как и у больных с коло- и илиостомами. Операцию ликвидации губовидного свища лучше выполнять одномоментно, в плановом порядке, оптимально — через 6—9 месяцев после образования свища или последнего хирургического вмешательства на органах брюшной полости, а также после стойкой ликвидации гнойных процессов, рассасывания инфильтратов и размягчения рубцов брюшной стенки.
Контрастное исследование кишечного свища, сообщающегося с подвздошной кишкой
В литературе рекомендованы как внебрюшинные, так и внутрибрюшинные операции. Многие из них — операции Мальгеня—Панаса, Нелатона—Жаннеля—Рокицкого, Мельникова (метод «бабочки») — мы считаем устаревшими и имеющими только исторического значение. В своей работе мы используем внутрибрюшинные доступы при операции по поводу ликвидации губовидных кишечных свищей.
Внутрибрюшинный доступ позволяет провести более полноценную ревизию, выполнить выделение кишки из сращений, произвести при необходимости резекцию, полноценно наложить анастомоз, а при краевых резекциях оценить состояние шпоры и проходимость кишки в зоне кишечного шва.
При больших дефектах брюшной стенки с оголенными кишечными петлями необходимо раннее закрытие их расщепленными аутодермальными лоскутами. Как правило, в результате такой аутодермопластики происходит хорошее приживление пересаженной кожи к оголенным кишечным петлям, что в результате способствует существенному уменьшению размеров раны, предупреждает образование новых кишечных фистул, ускоряет сроки формирования свища.
Potter для нейтрализации ферментов предложил капельное орошение 0,1-нормальным раствором соляной кислоты, Tremolieres с соавт. — 0,45% раствором молочной кислоты, сочетая при этом постоянную ирригацию с отсасыванием по полиэтиленовой трубке в струе воздуха. Чаще всего окружающие свищ кожные покровы защищают нанесением на них пасты Лассара.
Для этого перед наложением пасты кожные покровы необходимо хорошо отмыть от кишечного химуса, обработать слабым раствором перманганата калия и просушить. Мацерированные участки дермы лучше обработать тальком и просушить, и только после этого наложить слой пасты Лассара. С успехом может быть использовано смазывание просушенной кожи клеем БФ-6.
Кишечный свищ передней брюшной стенки
– Также рекомендуем “Обтурация кишечных свищей. Принципы”
Оглавление темы “Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта”:
- Диагностика мезентерального тромбоза. Исследования
- Наружные кишечные свищи. Причины, диагностика
- Клиника наружного кишечного свища. Проявления
- Диагностика наружного кишечного свища. Методы исследования
- Лечение наружного кишечного свища. Принципы
- Обтурация кишечных свищей. Принципы
- Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы
- Постколэктомический синдром. Патогенез
- Осложнения формирования резервуаров после резекции толстой кишки. Питание
- Задачи нутритивной коррекции после резекции толстой кишки. Потребности в белке
Источник
Оглавление темы “Лапароскопия.”:
1. Лечение ранних послеоперационных кишечных свищей.
2. Кишечный свищ. Классификация кишечных свищей.
3. Скрытая несостоятельность кишечного анастомоза.
4. Хирургическая рана. Классификация ран.
5. Профилактика инфецирования хирургических ран.
6. Ведение неосложненных ран. Лечение нагноений ран.
7. Лапароскопия. Значение лапароскопии.
8. Показания к лапароскопии. Лапароскопия при травме живота.
9. Лапароскопия при ранениях живота.
10. Клинико-анатомическая конференция. Формат клинико-анатомической конференции.
Лечение ранних послеоперационных кишечных свищей.
Попытка консервативного лечения оправдана, когда:
• отсутствует клиническая картина перитонита,
• отсутствуют данные на КТ о наличии множественных абсцессов,
• вы знаете или обоснованно предполагаете скрытую причину утечки кишечного содержимого, а именно — в каком месте кишечного шва это происходит.
Немедленная релапаротомия оправдана, когда:
• имеется явная клиническая картина перитонита,
• имеется картина SIRS или сепсиса с доказанным или подозреваемым внут-рибрюшным абсцессом (ЧПД, однако, тоже предусмотрено);
• явная картина АКС;
• вы сами не доверяете произведенной первичной операции. Горький опыт учит нас, что в подобных случаях «все возможно» и лучше оперировать повторно — вы никогда не знаете, какие находки вас ждут.
Экстренная релапаротомия ранних послеоперационных кишечных свищах.
Это решение основывается на нескольких факторах: 1) состоянии кишки; 2) состоянии брюшной полости; 3) состоянии пациента.
Очень редко — при стабильном состоянии больного, когда распространенность перитонита минимальна, когда стенка кишки выглядит «здоровой», а уровень сывороточного альбумина достаточно высок, вы можете позволить себе резецировать кишку, содержащую анастомоз. Такое вмешательство возможно только в случае, если утечка кишечного содержимого возникает на 2-й или 3-й день после операции — обычно вследствие технических дефектов. Экстренная операция еще до развития LIRS и SIRS может принести успех.
Другим, менее героическим вариантом оперативного пособия является экстериоризация несостоятельного анастомоза в качестве своего рода энтеросто-мии, если это возможно на уровне пострадавшей кишки.
Консервативное ведение ранних послеоперационных кишечных свищей
Принципы консервативного ведения просты, и их немного.
• Восстанавливайте жидкостный и электролитный баланс. Все потери, произошедшие через свищ, должны быть восполнены.
• Защищайте кожу вокруг свища от разъедающего действия кишечного содержимого. Часто в этом помогает тщательно подогнанный калоприемник. Другой вариант — соедините трубчатую стому с отсосом, покройте окружность свища специальным изолирующим составом («стомадгезивом») и закройте всю область стомы клейкой прозрачной пленкой (как при описанном в главе 37 «сэндвиче», только без сетки).
• Обеспечьте питание. При проксимальных свищах ЖКТ требуется полное парентеральное питание. Дистальные свищи тонкой кишки или толстокишечные свищи закрываются самостоятельно независимо от того, питается больной через рот или нет. Как уже подчеркивалось в нашей статье, использование естественного пути предпочтительнее.
• При высоких свищах ЖКТ часто полезно собирать кишечное отделяемое из свища и вводить его вновь вместе со смесями для энтерального питания в дистальный отдел кишки.
• Четко обозначьте для себя уровень свища. Это проще сделать с помощью фистулографии — введите водорастворимый контрастный препарат непосредственно в свищ: это позволит документировать уровень дефекта кишечной стенки, констатировать отсутствие дистальной обструкции и нарушений непрерывности кишечной трубки, т.е. послужит существенным информационным дополнением в успешном консервативном ведении вашего больного.
• Исключите или энергично лечите сопутствующую инфекцию: об этом мы уже говорили выше и подчеркиваем еще раз только для того, чтобы показать, что если ваш больной с кишечным свищом все же умирает, значит, вы плохо следовали нашим советам.
• Существенное замечание. Первоначальный объем отделяемого из свища имеет весьма малое прогностическое значение. Кишечный свищ, первоначальный дебит из которого составляет 1000 мл в сутки, имеет столько же шансов к спонтанному заживлению, как и свищ с отделяемым 500 мл.
• Искусственное снижение отделяемого из свища путем полного голодания или назначения соматостатина привлекательно, но какие-либо преимущества подобного ведения ничем не подтверждены.
– Также рекомендуем “Кишечный свищ. Классификация кишечных свищей.”
Источник