Кровотечение верхних отделов желудочно кишечного тракта
Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – это истечение крови в просвет желудка и кишечника. Нужно отметить, что этот недуг нельзя рассматривать как отдельное заболевание – он является осложнением самых различных патологий. ЖКК представляет собой опасный симптом, который требует немедленного определения его причины и устранения.
Все кровотечения можно разделить на наружные (например, при ранении) и внутренние. Последние делятся на скрытые (например, в полости внутренних органов – их не видно) и явные. Вот к ним то и относятся кровотечения из желудка или кишечника – явное, потому как через некоторое время кровь «выходит» наружу со рвотой или стулом.
Виды желудочно-кишечных кровотечений
Все желудочно-кишечные кровотечения можно условно разделить на два вида:
- Острые – возникают внезапно. Как правило, они являются профузными (большой объём кровопотери за небольшое время, для них характерно яркое проявление симптомов в минимальное время (в течение 2-3 часов или десятков минут).
- Хронические. Они наблюдаются в течение длительного времени в небольшом объеме, и как правило, выявляются при плановом обследовании по анализу крови.
Кроме того, можно дифференцировать их в зависимости от объема кровопотери:
- Легкое кровотечение, при котором сам больной может ничего не заметить, кроме небольшого количества крови в рвотных массах или кале. Либо не заметить ничего вовсе – объём кровопотери небольшой.
- Кровотечение средней степени тяжести, сопровождаемое головокружением, снижением артериального давления, умеренной слабостью, бледностью кожи и учащением пульса.
- Тяжелой степени, ведущее к дезориентации, резкому падению артериального давления, потере сознания, отсутствию реакции на окружающий мир.
Классификации ЖКК
Для удобства можно выделить две основные классификации:
- по причине, или этиологическому фактору;
- по локализации – источнику кровотечения.
В зависимости от причины выделяют кровотечения:
- возникающие вследствие воспалительных процессов желудочно-кишечного тракта;
- вызванные эрозиями и язвами, в результате чего наблюдается разъедание (аррозия) кровеносных сосудов. Они наблюдаются при превалировании факторов агрессии (курение, стрессы, неправильное питание, употребление спиртных напитков, приём некоторых лекарств, бактерия хеликобактер пилори) над факторами защиты.
- вследствие злокачественных или доброкачественных опухолей;
- вследствие ранений и травм желудочно-кишечного тракта;
- кровотечения также могут возникнуть из-за болезней свертывания крови или повышения давления в кровеносных сосудах – например, при варикозном расширении вен на фоне цирроза печени.
По локализации кровотечения подразделяются на:
- кровотечения из верхних отделов ЖКТ (включая 12-перстную кишку);
- кровотечения из нижних отделов ЖКТ (начиная с области тощей кишки).
В качестве причин, вызывающих кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обычно бывают варикозно-расширенные вены пищевода, эрозивные и геморрагические гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли желудка. Из нижних – опухолевые поражения толстой кишки, высокое давление в венах прямой кишки из-за портальной гипертензии на фоне цирроза, язвенный или инфекционный колит, анальные трещины и геморрой.
Симптомы желудочно-кишечного кровотечения
Этот серьезный недуг можно выявить при наличии следующих признаков:
- нарастающая слабость (в зависимости от скорости потери крови), головокружение, интенсивное потоотделение, учащенный и слабый пульс, снижение артериального давления, сонливость, беспричинная бледность, потеря сознания;
- бледность или посинение кончиков пальцев и губ;
- состояние заторможенности или наоборот, излишней возбудимости;
- кровь в рвотных массах или кале, рвота «кофейной гущей» или мелена (черный полуоформленный кал.
О последнем признаке скажу отдельно, потому как он является дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить, откуда кровотечение – из верхних или нижних отделов кровь. Дело в том, что при взаимодействии гемоглобина и соляной кислоты, которая вырабатывается желудком, образуется солянокислый гематин, который имеет черный цвет. Поэтому мелена является признаком кровотечения из верхних отделов (пищевод, желудок,12 перстная кишка), а стул с кровью – нижних, так как там соляной кислоты нет.
Кроме того, желудочно-кишечное кровотечение важно отличать от случаев попадания крови из дыхательных путей (кровохарканья), когда кровь с пеной выделяется вместе с кашлем.
Факторы риска желудочно-кишечного кровотечения
К факторам риска этого тяжелого недуга в первую очередь можно отнести лиц, которые чрезмерно злоупотребляют алкоголем. Именно он вызывает изменения в печени, приводя к циррозу, и язвенному поражению желудка.
Кроме того, к таковым можно отнести:
- неправильное питание, курение, факторы окружающей среды
- авитаминозы. Особенно дефицит витамина К
- длительные состояния депрессии или стресса.
Что делать при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение?
Даже при малейшем подозрении на данное заболевание в первую очередь необходимо вызвать бригаду «Скорой помощи». Помните, что любое промедление чревато тяжелыми последствиями. Больного необходимо сразу же уложить, подстелив под голову что то мягкое, лучше набок – это будет лучшей профилактикой аспирации рвотных масс. Ни в коем случае больному нельзя двигаться, испытывать физические нагрузки, даже ходить. Обеспечьте приток свежего воздуха. На живот следует положить лед – в идеале, грелку со льдом (обязательно через одежду во избежание обморожения). Охлаждать живот необходимо в течение 15-20 минут с перерывами в несколько минут. Холод вызывает спазм сосудов, а при небольшом кровотечении может и вовсе его остановить.
Ни в коем случае нельзя давать пить и есть. В случае сильной жажды у больного, допускается смачивание его губ водой.
До приезда бригады «Скорой помощи» больше не рекомендуется предпринимать никаких действий. В данном случае любое вмешательство или попытка самолечения приведет к наихудшим последствиям.
В стационаре первым делом нужно установить источник кровотечения. При подозрении на кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта необходимо выполнить ФГДС, которая может носить не только диагностический, но и лечебный характер. При подозрении на кишечное кровотечение – возможно выполнить колоноскопию. Кроме того, в арсенале врачей большой объём консервативных мероприятий – кровоостанавливающий средства, переливания
плазмы и по показаниям – компонентов красной крови. В случае невозможности помочь консервативно нередко приходится прибегать к оперативному лечению.
В качестве профилактики – ведение правильного образа жизни и правильное питание.
Источник
В медицине кровотечения пищеварительного тракта называют желудочно-кишечными. Их особенность — в выделении крови в просвет ЖКТ. Если же она поступает в брюшную полость из пищеварительных органов, то такие кровотечения классифицируют как полостные. Мы расскажем о том, что может стать причиной проблемы, на какие симптомы обратить внимание и как оказать первую помощь.
Что происходит при кровотечении в ЖКТ
Проблема в повреждении стенок сосудов, в которых образуются надрывы. В абсолютном большинстве случаев это следствие или осложнение различных заболеваний. В итоге кровь поступает в просвет пищеварительного тракта. Наиболее опасны разрывы крупных сосудов — вен, артерий. В таких случаях кровопотери могут составлять более 1 литра, что может привести к летальному исходу (общий объем крови в организме взрослого мужчины — около 5 литров).
Как кровоточат сосуды
Кровотечение может быть легкой, средней и тяжелой степени. Его характер может быть:
- артериальным — сильным, струйным;
- венозным — кровопотеря происходит постепенно;
- капиллярным — незначительные выделения из-за повреждения мелких сосудов.
Сама проблема может быть стабильной/нестабильной, рецидивирующей. Кровоточить могут сосуды слизистой, подслизистого и межмышечного сплетения, а также расположенные вне органов ЖКТ.
Истечение может длиться как несколько часов, так и суток. В медицине различают:
- профузные кровопотери — пациент за 1-3 часа теряет более 1 л крови и нуждается в срочной медицинской помощи;
- острые — за 1-2 суток истекает менее 1 л, основные показатели жизнедеятельности пациента относительно стабильны;
- хронические — развиваются медленно, зачастую в течение нескольких недель или даже месяцев, интенсивность симптомов постепенно нарастает.
Виды
- Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевода, желудка, 12-перстной кишки) составляет около 80% всех случаев.
- Выделение крови из нижних отделов ЖКТ менее распространено и затрагивает прямую кишку, тонкий и толстый кишечник.
Почему возникает проблема
Медицине известно около 200 причин кровотечения пищеварительного тракта. При первых же симптомах следует обратиться за профессиональной помощью врача и ни в коем случае не заниматься самолечением, так как это лишь усугубит состояние.
Язва
Наиболее частая причина. При язве нарушается целостность слизистой оболочки органа, а основное отличие болезни — глубокое поражение тканей. Болезнь протекает хронически — с ремиссией и обострениями. На слизистой желудка, пищевода или 12-перстной кишки образуются участки воспаления, у которых снижается защитная функция (выделение слизи). Постепенно ткани слизистой, в том числе стенки сосудов истончаются, что и приводит к их разрыву.
Варикозное расширение вен
Проблема может возникать в пищеводе или желудке из-за повышенного давления в воротной вене. Чаще всего первопричиной становится цирроз печени. Разрыв крупного сосуда при варикозе максимально опасен, так как в этот момент происходит обильное истечение крови. По статистике, в 40% случаев оно останавливается самопроизвольно. А активность кровотечения зависит от степени поражения печени.
Дивертикулез толстого кишечника
При данном заболевании слизистая толстой кишки выпячивается, образуя дивертикулы. Причины их образования медицине до конца не ясны, в основном, их связывают с повышенным внутрипросветным давлением. В основном, патология характерна для взрослых пациентов от 50 лет. При остром течении болезни и разрыве внутристеночных кровеносных сосудов в области дивертикул возникают кишечные кровотечения.
Опухоли и полипы
Возникают в тонком и толстом кишечнике, представляют собой доброкачественные новообразования, которые растут в просвет кишки. Чаще всего кровяное истечение носит незначительный и хронический характер. Опасность заключается в возможном перерождении в злокачественные опухоли.
Геморрой
Это образование венозных узлов вокруг прямой кишки в области анального отверстия. Основные причины — тромбоз или воспаление тканей. Болезнь может быть острой или хронической, а ее распространенные причины — в малоподвижном образе жизни, чрезмерных физических нагрузках, ожирении. Кровотечения (цвет может быть алым или темным) незначительные и возникают чаще всего после опорожнения кишечника.
Более редко в качестве причины истечений крови в верхнем отделе ЖКТ встречаются эзофагит, острая геморрагическая гастропатия, эрозивный дуоденит, синдром Мэллори-Вейса. В нижнем отделе кровотечения могут вызывать опухоли, сосудистые мальформации, различные воспаления.
Кто в зоне риска?
В основном, заболевания, которые приводят к кровяным истечениям, наблюдаются у взрослых. Причем, по статистике, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин, диагностируют проблемы с органами желудочно-кишечного тракта — желудком, 12-перстной кишкой. Как мы уже отметили выше, первое место по количеству заболеваний удерживают язвенные патологии. Возрастной пик заболеваний — 40-45 лет.
Однако проблема встречается не только у взрослых. Диагноз, связанный с язвенными поражениями органов ЖКТ, зачастую ставят подросткам, которые бесконтрольно потребляют вредную пищу и напитки. Нередки и случаи образования кишечных полипов.
Желудочные и кишечные кровотечения все чаще обнаруживают даже у новорожденных детей. В основном, к ним приводит заворот кишок. У 3-летних детей истечение может быть вызвано образованием диафрагмальной грыжи, а также аномалиями в развитии органов нижнего отдела ЖКТ.
10 факторов риска
- Нерациональное питание;
- избыточный вес;
- низкая физическая активность;
- чрезмерное увлечение табаком, алкоголем, приводящее к интоксикации организма;
- частое употребление газированных напитков;
- прием лекарственных препаратов;
- частые стрессы;
- развитие инфекции в органах верхнего отдела ЖКТ;
- нарушения обмена веществ;
- генетическая предрасположенность.
На какие симптомы обратить внимание
За появлением тревожных симптомов следует особенно следить пациентам с диагнозами, которые мы перечислили выше. Если вы принимаете лекарства для печени и ЖКТ, внимательно следите за своим самочувствием. Если вас насторожили изменения, о которых речь пойдет ниже, обратитесь к врачу. Впрочем знать эти признаки полезно каждому человеку, так как многие болезни нижних и верхних отделов ЖКТ развиваются без явных болезненных ощущений. Зачастую первым их проявлением могут быть именно симптомы кровотечения.
1. Слабость
Это главный признак любого длительного кровотечения. Слабость постепенно нарастает, у пациента бледнеет кожа, он ощущает холодный пот, гул в ушах, дрожание конечностей. Ослабленное состояние может длиться несколько минут, после чего проходит и периодически возвращается. Если кровь истекает активно, возможен обморок или полуобморочное состояние и даже шоковое состояние.
2. Рвота
Этот признак сопровождает сильные потери крови — более 0,5 литра. Если рвотные массы имеют цвет темной вишни, вероятнее всего она истекает из вены, расположенной рядом с пищеводом. Если в рвоте четко заметна неизмененная кровь, скорее всего, нарушена целостность артерии в пищеводе. Если же пациента рвет так называемой «кофейной гущей» бурого цвета, проблема кроется в желудочных сосудах. Точно определить характер, место и интенсивность кровопотери может только врач.
3. Стул
Кровяные следы в каловых массах могут появиться через несколько часов или спустя 1-2 суток после нарушения целостности сосудов. При значительных проблемах с желудком или 12-перстной кишкой, а также кровопотере в объеме более 0,5 литра можно наблюдать мелену — жидкий стул, который цветом и консистенцией напоминает деготь. Если же кровопотеря меньшего объема, что часто бывает, например, при кишечных кровотечениях, то стул остается оформленным, однако цвет его темнеет.
Обращаем внимание, что потемнение стула может произойти из-за употребления в пищу продуктов, которые содержат темные красящие вещества, например, ягод черники, вишни. Темный стул — это не абсолютный признак наличия крови в каловых массах и проблем в верхнем или нижнем отделе ЖКТ. Диагноз может поставить только квалифицированный специалист.
Как ставят диагноз
Врач осматривает пациента, оценивая его внешнее состояние, оттенок кожного покрова, слизистых. Затем измеряет артериальное давление — зачастую оно сниженное.
В условиях клиники пациент проходит общий анализ крови. По нему можно быстро получить представление об уровне гемоглобина, объеме других кровяных клеток. Дополнительно диагноз ставят по биохимическому анализу, однако его обычно назначают спустя несколько суток после начала кровопотери, так как химический состав крови при этом меняется лишь со временем.
Основная же диагностика касается обнаружения самой причины нарушения целостности сосудов. Для этого врачи используют следующие аппаратные обследования.
- Эндоскопия — изучение пищевода, желудка, 12-перстной кишки с помощью гибкой трубки с миниатюрной камерой позволяет оперативно обнаружить проблемное место;
- Контрастная рентгенография — эффективный метод обнаружения кровотечений в желудочно-кишечном тракте заключается во введении в орган безопасного контрастного раствора с последующим рентген-снимком;
- Магнитно-резонансная томография — современный метод, позволяющий получить исчерпывающие сведения о состоянии всех тканей того или иного органа ЖКТ.
Первая помощь
При появлении первых тревожных признаков обязательно вызовите скорую помощь, так как кровотечение может не остановиться самостоятельно.
Пока прибудут врачи, уложите пациента в горизонтальное положение и приподнимите ему ноги. По возможности на живот нужно положить лед. Самостоятельно назначать или принимать какие-либо лекарственные препараты в этот момент врачи категорически не рекомендуют, так как они могут усилить кровотечение.
Строго воспрещается употреблять воду! Если вам или пациенту все же нужно принять таблетку, измельчите ее и проглотите порошок вместе с кубиками льда. В любом случае не назначайте препараты самостоятельно. Дождитесь приезда «скорой» — врачи окажут специализированную помощь. Будьте здоровы!
Токарева Людмила Георгиевна, врач-терапевт медицинских кабинетов 36,6
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
Источник
Глава 20
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Желудочно-кишечное
кровотечение до настоящего времени остается одним из грозных осложнений
многих заболеваний пищеварительного тракта и нередко является причиной
летального исхода.
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
Распространенность
Чаще
всего кровотечения происходят из верхнего отдела ЖКТ (выше связки
Трейтца). Смертность от кровотечений из верхних отделов ЖКТ составляет
примерно 7% в США, l4% – в Великобритании, 12,8-13,5% в России (Москва);
частота летальных исходов при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ
составляет 3,6%.
Этиология
Среди
причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ на 1-м месте стоят
эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК. Массивные и нередко
рецидивирующие кровотечения встречаются при постбуль-барных язвах, часто
осложняются геморрагическими проявлениями гастро- и дуоденопатии на
фоне приема НПВП. Немаловажное значение в этиологии желудочно-кишечного
кровотечения, его рецидивов у больных с язвенной болезнью имеет
инфицирование больных H. pylori, особенно в случаях неполноценной эрадикации H. pylori, а также кислотно-пептический фактор.
К
факторам риска желудочно-кишечного кровотечения следует отнести:
наличие кровотечений в анамнезе; возраст пациентов старше 60 лет;
постбульбарные, особенно гигантские язвы; сопутствующую печеночную,
почечную или сердечную недостаточность, острый коронарный синдром;
эндокринные системные заболевания; опухолевую патологию; прием НПВП
(особенно бесконтрольный); злоупотребление алкоголем.
Патогенез
При
остром кровотечении степень кровопотери может быть различной. В случае
массивной кровопотери падает ОЦК, возникает его несоответствие
сосудистому руслу, происходит снижение АД, учащение пульса, уменьшение
минутного объема кровообращения, что вызывает рост общего
периферического сосудистого сопротивления за счет компенсационного,
генерализованного спазма сосудов. Данный компенсаторный механизм
кратковременен и при продолжающейся кровопотере в организме могут
наступить необратимые гипоксичес-кие явления. В первую очередь страдает
функция печени, в которой могут возникать очаги некроза.
По
течению в развитии любого кровотечения различают два периода:
латентный, с момента поступления крови в пищеварительный тракт, и
генерализованный, проявляющийся такими явными признаками кровопотери,
как шум в ушах, головокружение, слабость, холодный пот, сердцебиение,
падение АД, обморок. Продолжительность первого периода зависит от темпов
и объема кровотечения и занимает от нескольких минут до суток.
Клинические проявления
Явный
период кровотечения из верхних отделов ЖКТ начинается со рвоты кровью
(ярко-красная кровь, темные сгустки или рвота «кофейной гущей»), мелены
(черный, дёгтеобразный, мажущийся стул со специфическим, зловонным
запахом), при массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ в кале также
может появиться обильная алая кровь.Одновременно отмечается
беспокойство больного или заторможенность, бледность, снижение АД,
тахикардия, в ряде случаев бради-кардия, связанная с вагусным влиянием.
Диагностика кровотечений
из верхних отделов ЖКТ строится на тщательном анализе жалоб, анамнеза
(наличие язвенной болезни, постоянный прием НПВП, хронические
заболевания печени) и данных осмотра (внезапная, немотивированная
слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек).
Основным
методом диагностики кровотечений из верхнего отдела ЖКТ является
эндоскопическая визуализация места кровотечения при ЭФГДС.
Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка чаще возникает из больших узлов или измененных вен.
При синдроме Мэллори-Вейса источником кровотечения является разрыв слизистой около гастроэзофагеального перехода, возникший
при интенсивной рвоте, сопровождаемой пролапсом в пищевод слизистой оболочки желудка.
Осложнения – острая постгеморрагическая анемия.
Лечение
Ведение больных с наличием кровотечения из верхних отделов ЖКТ осуществляется в три этапа:
1. Неотложные
мероприятия, направленные на выявление источника кровотечения, его
остановки и коррекции гемодинамических и метаболических расстройств.
2. Лечение,
направленное на восстановление целостности пораженного органа с учетом
этиологии и патогенеза основного заболевания.
3. Профилактика рецидивов кровотечения, включающая рациональную терапию основного заболевания.
На
первом этапе в комплекс необходимых мероприятий входят: обеспечение
проходимости дыхательных путей (положение на боку, введение
назогастрального зонда) и внутривенного доступа, определение группы
крови, резус фактора и биологической совместимости (если это не было
сделано ранее). Исследование крови на гемоглобин и гематокрит,
определение количества форменных элементов, состояния свертывающей
системы крови, мочевины, электролитов, глюкозы, функциональных проб
печени; мониторинг газов артериальной крови. При значительной
кровопотере необходимо восстановление ОЦК (переливание физиологического
раствора, при наличии признаков задержки натрия в организме – 5%
раствора декстрозы). Если появляются признаки падения ОЦК необходимо
переливание в течение часа 0,5-1 л коллоидного раствора с последующей
гемотрансфузией эритромассы или цельной крови (при большом объеме
кровопотери второе предпочтительнее). Во время проведения инфузионной
терапии необходимо внимательно следить за диурезом, поддерживая его на
уровне, превышающем 30 мл/ч и остерегаться перегрузки объемом.
Одновременно следует предпринимать меры по прекращению кровотечения.
Если по каким-либо причинам проведение эндоскопии невозможно, то можно
попытаться остановить кровотечение терапевтическими методами: промывание
желудка ледяной водой и введение антисекреторных средств, обладающих
кроме влияния на секрецию способностью уменьшать кровоток в слизистой
оболочке (блокаторы кислотной продукции при эрозивно-язвенных
кровотечениях). Одновременно с блокаторами кислотной продукции назначают
цитопротективные средства (сукральфат, препараты коллоидного висмута).
Диагностическая
и лечебная эндоскопия (аргоноплазменная коагуляция, электрокоагуляция,
лазерная фотокоагуляция, диатермокоагу-ляция, клипирование, химическая
коагуляция с дегидратацией и др.) значительно улучшает результаты
терапии кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Эндоскопические методы
гемостаза применяются при кровотечениях типов FIa и Fib или при угрозе
рецидива – типы FIIa и FIIb.
При
кровотечениях из расширенных вен пищевода и желудка препаратом выбора
является синтетический аналог соматостатина (окт-реотид), вытеснивший в
настоящее время вазопрессин.
Кровотечение при дуодените почти всегда останавливается спонтанно, редко требуя лечебной эндоскопии.
Профилактика
Для профилактики кровотечений, вызванных приемом НПВП при ассоциации с H. pylori, больным, продолжающим принимать противовоспалительные средства по показаниям, необходим прием ИПП или мизопростола.
Прогноз
Наиболее
опасными в прогностическом отношении являются случаи рецидивирующего
кровотечения. К факторам риска повторного кровотечения относятся
эндоскопически выявляемые признаки угрозы повторного кровотечения
(струйное продолжающееся кровотечение, просачивание крови,
затромбированный сосуд и видимый не кровоточащий сосуд). Данные
визуальные признаки чаще всего сопровождают эрозивно-язвенные поражения
ЖКТ. Считается, что указанные признаки кровотечения имеют большее
значение для язвы желудка, чем для дуоденальной язвы.
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ
Распространенность
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ встречается реже, чем из верхних отделов.
В
настоящее время отмечается тенденция к уменьшению смертности от острого
кровотечения из нижних отделов ЖКТ, что связывают с улучшением
диагностики кровотечений, благодаря применению современных методов
диагностики (колоноскопия, ангиография).
Этиология
Наиболее частыми причинами кровотечений из нижнего отдела ЖКТ являются:
• ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;
• дивертикулез кишечника (в том числе Меккелев дивертикул);
• опухоли и полипы толстой кишки;
• опухоли тонкой кишки;
• хронические воспалительные заболевания кишечника;
• инфекционные колиты;
• туберкулез кишечника;
• геморрой и анальные трещины;
• инородные тела и травмы кишечника;
• аортокишечные свищи;
• гельминтозы.
Клинические проявления
При
дивертикулезе кишечника кровоточащий дивертикул чаще обнаруживается в
левых отделах толстой кишки. Чаще кровотечения возникают при
сопутствующем дивертикулите и при травматизации кровеносных сосудов.
Степень кровопотери может быть опасна для пожилых людей.
Опухолевые
процессы редко дают острое кровотечение, чаще становясь причиной
хронической, скрытой кровопотери и железодефи-цита. Скрытое кровотечение
также чаще сопутствует язвенному колиту и болезни Крона, так как при
данной патологии крупные сосуды, как правило, не повреждаются.
Кровотечение
при геморрое чаще бывает необильным, однако в ряде случаев могут
наблюдаться и массивные кровопотери, требующие неотложных оперативных
мероприятий.
Дивертикулярное
кровотечение, как правило, манифестирует как острое, безболезненное,
склонное проявляться в виде ярко-красной неизмененной крови
(гематохезии), хотя может наблюдаться и мелена, если источник
кровотечения располагается в тонкой кишке. Обычно чем светлее кровь, тем
дистальнее располагается очаг кровотечения. Подобная картина часто
отмечается и при ангиодисплазиях. Дифференциальный диагноз в этих
случаях обычно проводится на основании колоноскопии или ангиографии.
При
неопластических процессах клиника кровотечения обычно представлена в
виде слабых, интермиттирующих кровотечений или в виде стула с
положительной реакцией на скрытую кровь. При внут-
реннем
геморрое болевой синдром, как правило, отсутствует, а кровотечение
может быть в виде струйки алой кровью, наличия крови на туалетной бумаге
или вокруг стула, но не смешанной с калом, который сохраняет свой
обычный цвет. Сохранение содержимым кишечника своего обычного цвета, при
наличии признаков кровотечения, свидетельствует о низком расположении
его источника (в ректосиг-моидном секторе). Кровотечение при геморрое
часто происходит при натуживании или при прохождении твердых каловых
масс (геморрою часто сопутствует хронический запор, затрудняющий акт
дефекации). Подобная картина обычна и для пациентов с кровотечением из
анальных трещин, за исключением того, что анальные трещины часто
сопровождаются резким болевым синдромом. Подобную картину могут давать
также ректальные полипы и карцинома прямой кишки. В этой связи пациентам
с данными симптомами обязательно должны быть проведены аноскопия и
ректороманоскопия.
Кровотечения,
источником которых является Меккелев дивертикул, чаще наблюдаются в
детском возрасте и проявляются в виде безболезненного кровотечения,
которое может быть представлено меленой или яркой алой кровью,
классически описанной как стул в виде «смородинового желе». Здесь также
все зависит от уровня расположения дивертикула. Диагноз ставится на
основании радиоизотопных исследований, но они нередко дают как
ложнонегативные, так и лож-нопозитивные результаты.
Воспалительные
заболевания кишечника характеризует болевой синдром, который, как
правило, предшествует кровотечению. Кровь у данных пациентов обычно
смешивается со стулом, что изменяет его цвет, так как источник
кровотечения чаще расположен выше рек-тосигмоидного отдела толстой
кишки. Одновременно отмечаются и другие признаки болезни, такие, как
диарея, тенезмы и др. Инфекционный колит, вызванный патогенной кишечной
флорой, также часто может быть представлен кровавой диареей, однако
степень кровопо-тери редко существенна. Диагноз в данном случае ставится
на основании сигмоскопии с биопсией и посевом кала.
При
поражении толстой кишки ишемического типа отмечается коликообразная боль
в брюшной полости, чаще слева, в области левого селезеночного изгиба
ободочной кишки. Боль сопровождается в пределах суток кровавой диареей.
Для данного вида кровотечения характерна минимальная кровопотеря,
значительно реже отмечается массивное кровотечение. Диагностика
проводится рентгенологически и колоноскопически с биопсией.
Диагноз, дифференциальный диагноз
Большое
значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеют
сведения, полученные при сборе анамнеза и объективном обследовании
больного. Следует учитывать отягощённую наследственность, перенесенную и
имеющуюся хроническую патологию (онкологические заболевания у пациента и
родственников, в том числе семейный полипоз толстой кишки, гепатит,
цирроз печени, урогенитальная патология), а также условия жизни и
работы, контакт с животными и пр.
Осмотр
больного часто может дать много сведений, например наличие
множественных телеангиэктазий на коже и слизистых предполагает их
наличие и в кишечной стенке. Кроме того, важно учитывать симптомы
имеющейся постгеморрагической железодефицитной анемии, абдоминальных
болей, диареи, анорексии, потери веса или наличия пальпируемых
образований в брюшной полости. Неоценимое значение в диагностике
кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеет колоноскопия, а в случаях с
прогрессирующей кровопотерей пациентам показана ангиография.
Не
стоит забывать и о пальцевом ректальном исследовании, а также об
исследовании кала на скрытую кровь. Среди специальных методов
исследования, помогающих в диагностике кровотечений и их причин в
сложных случаях, аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией,
радиоизотопные исследования и компьютерная томография.
Осложнения – острая постгеморрагическая анемия.
Лечение
Наиболее
эффективной терапией дивертикулярного и ангиодис-пластического
кровотечений являются: селективная катетеризация с внутриартериальным
введением вазопрессина; чрескатетерная эмбо-лизация кишечных артерий;
эндоскопическая электро- и лазерокоа-гуляция; склеротерапия. При
геморрое могут быть применены такие методы, как местная (в свечах)
сосудосуживающая терапия, внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция.
При массивном кровотечении может применяться тампонада прямой кишки. При
повторных кровотечениях показано оперативное лечение. При внутреннем
геморрое в некоторых случаях назначается склерозирующая терапия
варикоцидом, этаксисклероном и другими средствами.
Профилактика
Большое значение придается лечению у данных больных хронического запора. Хороший эффект дает применение препаратов лакту-
лозы (дюфалак), мягчительных слабительных, в том числе вводимых ректально.
Прогноз
Прогноз
при неопухолевой причине кровотечений и своевременном лечении
благоприятный. Длительное скрытое кровотечение может приводить к
хронической железодефицитной анемии.
Источник