Лабораторные тесты при кишечной непроходимости

Диагностика острой кишечной непроходимости . Автор Хирург профессор Русаков В.И.

Несмотря на выразительную клиническую картину, диагностика острой кишечной непроходимости представляет еще много трудностей и ошибки допускаются довольно часто. Трудности связаны не столько со сложностью и невыразительностью клинической картины, сколько с недостаточными знаниями врача, малым вниманием к больному и отклонением от классической тактики при исследовании больных с острой патологией брюшной полости.

Хирург, который понимает, что при исследовании больного важны все, даже, казалось бы, самые незначительные его элементы, хорошо знает методику исследования и знаком с проблемой острой кишечной непроходимости, редко ошибается в диагнозе, а тактическая ошибка для такого врача — исключительная редкость.

Многих больных с непроходимостью кишечника доставляют в стационар в довольно тяжелом состоянии, на носилках. Еще до разговора с больным можно заметить его беспокойное поведение, то усиливающиеся, то ослабевающие стоны, громкое урчание в животе и внезапно возникающую рвоту, которую больной не может удержать. Иногда больные заходят в приемный покой сами, осторожно передвигают ноги, идут медленно, как бы прислушиваясь к тому, что происходит у них внутри, а у некоторых лишь едва заметна скованность в походке. внезапно появляющийся очередной приступ болей в животе в одно мгновение меняет облик больного: он хватается за живот, сгибается кпереди, быстро садится на ближайший стул, кушетку или, не разбирая места, приседает на корточки, а то и на пол.

В бесприступный период и при удовлетворительном состоянии больного изучить жалобы и анамнез легко. С выраженной клинической картиной, при сильных болях и беспокойном поведении больного эти простые и нужные фрагменты исследования осуществить бывает трудно. Поведение врача и последовательность его действий должны быть строго индивидуальными, рецепт для исследования каждого больного дать нельзя, безусловно, необходимо заботливое отношение к больному и понимание его тяжких страданий. Если, например, больной мечется от частых приступов болей, усугубляющихся рвотой, и у хирурга уже вырисовывается диагноз, то не надо задерживать больного в приемном покое и добиваться от него получения ответа на все вопросы.

Желательно получить отчетливое представление о жалобах больного, о характере болей, силе их, рвоте, задержке стула п газов, мочеиспускании, повышении температуры, вздутии живота. Если больной жалуется на рвоту, надо выяснить хотя бы примерно, сколько раз была рвота и какое количество рвотных масс выделилось. Это важно для вычисления количества потерянной и теряемой жидкости. Если рвота повторяется в стационаре, количество рвотных масс необходимо измерять и добавлять к примерному количеству потерянной жидкости при предыдущих рвотах.

Для этих же целей выясняют количество выделенной мочи за период болезни. Определение количества потерянной жидкости у больных острой кишечной непроходимостью имеет огромное значение, а потому об этом надо говорить в популярных лекциях, писать в брошюрах, листках санитарного просвещения, то есть привлекать медицинскую грамотность населения для организации наиболее рационального лечения.

При изучении анамнеза не надо опускать никаких деталей, конечно, сообразуя длительность и настойчивость разговора с состоянием больного. Очень важно выяснить время возникновения болей (многие больные точно указывают его), причины болезни (предрасполагающие и провоцирующие моменты), предшествующие изменения здоровья (перенесенные операции, травмы, дискомфорт, малые признаки рака, аскаридоз, болезни сосудов, сердца). Далее последовательно изучают развитие болезни, изменение и нарастание симптомов, предпринимавшиеся попытки домашнего или врачебного лечения, время задержки газов и стула и т. Д.

Завершив изучение жалоб и анамнеза, хирург должен сделать вывод, хотя бы предварительный, о причине непроходимости, ее форме, локализации, длительности и выраженности вызванных ею изменений со стороны важнейших функций организма. К этому надо стремиться. Надо добиваться того, чтобы последующие объективное, лабораторное и рентгенологическое исследования лишь дополняли, расшифровывали и корригировали выводы, сделанные на основании изучения жалоб и анамнеза.Огромное значение в диагностике имеет объективное исследование, которое надо проводить педантично, в строгой последовательности.

Общее состояние больных бывает различным, но чаще тяжелым. Надо помнить, что до 20—50% больных поступает более чем через сутки от начала заболевания. Они находятся в положении на спине или на боку с подтянутыми коленями. В период схваткообразного усиления болей больные ведут себя беспокойно, беспрерывно меняют положение, что сопровождается стоном, а то и криком. Могут быть выраженные признаки обезвоживания: сухой язык, понижение тургора кожи и жажда. Лицо бледное, в первые часы на нем может быть холодный пот, а при явлениях перитонита оно приобретает сероватый оттенок, и черты его заостряются. Понижение тонуса мышц, сонливость, адинамия указывают на гипокалиемию.

Пульс в первые два часа болезни бывает реже обычного, а затем становится частым и слабым. Непременно надо послушать сердце и сделать электрокардиограмму, которая может оказаться полезной в распознавании гипокалиемии. Контроль артериального давления определит объем и характер применения сердечно-сосудистых средств. Необходимо также получить представление о состоянии легких и при малейшем неблагополучии принять специальные меры по профилактике послеоперационной пневмонии, которая нередко является причиной смерти.

Обращают внимание на реакцию больного на окружающую обстановку, ясность сознания, адекватность поведения. Отклонения от нормы будут свидетельствовать о выраженной дегидратации, большой потере электролитов, конечно, если эти симптомы не являются проявлением уже существовавшей психической патологии. Исследование мочевой системы должно выполняться по принятому плану, с учетом количества выделившейся с момента болезни мочи и состояния диуреза в момент поступления. Применение для этих целей постоянного каптера нецелесообразно. Эта небезопасная процедура может дать серьезные осложнения, особенно у ослабленных больных.

Измерение температуры надо проводить в подмышечной впадине и в прямой кишке. Разница температуры больше чем на один градус будет свидетельствовать о наличии перитонита.

Исследование органов пищеварения проводят скрупулезно II методично. Особенности изменения языка, зубов, губ, а также характер рвоты или срыгиваний описаны выше. Все это должно быть зафиксировано не только в памяти, но и в истории болезни. Это важно для диагностики.

Живот в спокойном периоде выглядит нормально, имеет необычную форму, участвует в дыхании. Деформация, видимые полны перистальтики и антиперистальтики появляются в момент болевого приступа, а иногда сохраняются постоянно, меняя лишь выраженность («косопузие», по терминологии старых авторов). Перистальтику можно провоцировать постукиванием или поглаживанием живота. Вздутие около пупка бывает при непроходимости тонкой кишки, выпячивание в виде автомобильной шины — при завороте сигмовидной кишки, множественные выпячивания различного вида — при сложных узлообразованиях.

При завороте слепой кишки она отсутствует нагноем обычном месте, отмечается (симптом Данса) западение правой подвздошной области. При паралитической непроходимости, так же, как и при присоединении перитонита, живот равномерно вздут.
При выполнении активных движений очень часто больные жалуются на усиление болей и неохотно выполняют просьбы врача; и этот симптом служит на пользу диагностике — врач получает более точное представление о локализации болей. Даже осторожное покашливание или поднимание головы и плечевого пояса могут провоцировать приступ болей, и тогда объективные проявления болезни становятся выразительнее.Кровянистые выделения из прямой кишки (следы крови на перчатке).

Каждому хирургу понятно, что одного диагноза острой кишечной непроходимости со всеми ее особенностями недостаточно для грамотного современного лечения больного. Необходимо выполнить серию дополнительных исследований для уточнения диагноза и определения степени нарушения обменных процессов, функций печени, поджелудочной железы, почек, сердечнососудистой системы, надпочечников, гипоталамо-нейрогипофизарной нейросекреторной системы и коры головного мозга.

В настоящее время в подавляющем большинстве хирургических учреждений в полной мере это выполнить невозможно. Более того, невозможно планомерно в любое время суток выполнить даже такие необходимые исследования, как определение уровня электролитов крови, кислотно-щелочного равновесия, уровень ферментов поджелудочной железы. Изучение патогенеза показывает, что важнейшим элементом лечения острой непроходимости кишечника является коррекция водно-солевого обмена.

А это в подавляющем большинстве клиник и больниц осуществляется «на глаз», или, по крайней мере, после подсчетов потерь воды и электролитов с применением примитивных методов. Напрашивается очевидный организационный вывод: необходимы серьезная перестройка службы экстренной хирургии и создание на всех хирургических базах принципиально новых мощных лабораторий с упразднением существующих штатных единиц лаборантов, которые делают лишь общие анализы мочи и крови, как это было и 30 и 50 лет назад.

Без решения этого организационного вопроса говорить серьезно об улучшении результатов лечения больных с острой кишечной непроходимостью нельзя. Это одна из причин, обеспечивающих высокой послеоперационной летальности стойкие позиции и на протяжении многих десятилетий мешающих хирургам добиться лучших результатов.

Важным этапом исследования является определение потерянной воды с рвотными массами, в просвет кишки, с мочой, с выдыхаемым воздухом, с потом. Простейшие подсчеты, о которых подробно пишет Ю. М. Дедерер, позволяют примерно высчитать количество потерянной жидкости с рвотными массами и с мочой (со слов больного или родственников), добавить к этому количеству воду, выделяемую легкими и кожей (около 1500 мл), воду, выброшенную рвотными массами и мочой в период пребывания в стационаре (точные цифры), и дополнить это количество задержавшимся в кишечнике и желудке содержимым, памятуя, что в просвет желудочно-кишечного тракта за сутки выделяется до 8—10 л воды. Надо иметь в виду и количество воды (жидкости), принятой больным в период болезни. Эти ориентировочные подсчеты количества потерянной воды, сопоставленные с клиническими проявлениями дегидратации, исследованиями гематокрита и количества потерянной Плазмы, очень помогают в определении необходимого объема переливаемой жидкости и скорости ее введения.

Большое значение имеет учет потерянного во время болезни белка. Как было указано выше, по данным Д. А. Арапова, при острой кишечной непроходимости больной теряет за сутки до 100г белка. Потери белка можно рассчитать точнее, зная количество потерянной жидкости с рвотой и в просвет кишки ( на жидкость содержит 4—5% белка), количество экссудата и транссудата в брюшной полости, содержащего до 6% белка, или ведя расчет по дефициту циркулирующей плазмы. В том и другом случаях надо учитывать потерю белка в результате повышенного метаболизма и воспаления.

Лабораторное исследование должно быть направлено на выяснение морфологических изменений крови, выраженности Потери электролитов, белка, степени угнетения функции печени и других органов. Общий анализ крови при значительной потере воды покажет увеличение числа эритроцитов. Часто бывает лейкоцитоз и ускоренная РОЭ (в соответствии с международной системой единиц этот тест стали называть «скорость оседания эритроцитов» — СОЭ). Электролиты (натрий, Калий, кальций, хлориды) надо исследовать в крови и моче.

Выраженная дегидратация, гипопротеинемия и в связи с этим и повышения онкотического и осмотического давления крови, отклоняющие электролиты в кровь из межтканевой жидкости и тканей, делают показатели их уровня в крови не соответствующими истинной потере. Большое значение имеет определение гематокрита, который позволяет сделать вывод о степени сгущения крови и высчитать дефицит циркулирующей плазмы по формуле, рекомендуемой Oszaski (1968):

Непременным условием является фракционное исследование белков крови, показывающее степень гипопротеинемии и гипоальбуминемии,и определение остаточного азота крови. Желательно определение функции надпочечников, подвергающихся большим изменениям, выраженности потери аскорбиновой кислоты.

Большое значение имеет исследование свертывающей и антисвертывающей системы крови. Надо иметь в виду, что у больных с острой кишечной непроходимостью бывает сгущение крови и понижение артериального давления, способствующее повышению свертывания крови и тромбообразованию.

Лабораторные исследования в приведенном объеме позволят в какой-то мере сделать вывод и о функциональном состоянии печени. Результаты анализа мочи в сочетании с учетом диуреза дают представление о степени вовлечения в процесс почек.
Большое вспомогательное значение в диагностике имеют рентгенологические методы исследования. Простейшими из них являются обзорная рентгеноскопия и рентгенография живота, показывающая горизонтальные уровни жидкости — чаши Клойбера (рис. 12).

Чаши Клойбера — это горизонтальные уровни жидкости, над которыми располагаются куполообразные (как перевернутые чаши) просветления — скопившиеся газы. При высокой непроходимости тонкой кишки чаш Клойбера немного и они располагаются преимущественно в левой половине живота, а при низкой — их больше и они в основном — справа внизу. При непроходимости толстой кишки чаши Клойбера имеют большую и широкую полосу просветления, могут быть гигантскими. Низкая толстокишечная непроходимость, сопровождающаяся скоплением газов в раздутых петлях, вызывает картину, которую рентгенологи называют «светлый живот». Чаши Клойбера при значительном сроке болезни бывают почти у всех больных острой непроходимостью кишечника.

В начальные периоды при обтурационной непроходимости, а иногда и при странгуляционной, этот рентгенологический симптом отсутствует. По непонятным причинам долгое время при диагностике непроходимости кишечника хирурги и рентгенологи воздерживались от применения рентгеноконтрастных веществ. Совсем недавно эта инертность была преодолена, но контрастное исследование при кишечной непроходимости применяется еще далеко не во всех лечебных учреждениях.

Большими разрешающими возможностями обладает пассаж контраста по желудочно-кишечному тракту и ирригоскопия. П. Н. Напалков, Б. И. Мирошников (1973) пишут, что в сомнительных для диагностики случаях «почасовой контроль на рентгеновском экране за продвижением бариевого контраста по кишечнику совершенно отчетливо вносит полную ясность в вопрос о существовании механических препятствий по ходу кишок». Као, Cher, Hsu (1967) рекомендуют применение водорастворимого контрастного вещества, которое в нормальных условиях достигает слепой кишки через 1,5—4 часа, при механической непроходимости — всасывается, а при паралитической — вызывает перистальтику.

Врач, лечащий больных с острой патологией живота, должен глубоко понимать, что в диагностике острой кишечной непроходимости существует два пункта одинаковой значимости:

• 1) распознавание болезни

• 2) наиболее достоверное выявление вызванных ею изменений обменных процессов и функций внутренних органов.

Необходимо остановиться на случаях трудной диагностики при маловыразительной клинической картине и невозможности точно оценить эффективность консервативной терапии. Известно, что свой вклад в поддержание летальности на высоких цифрах вносит «затягивающаяся» консервативная терапия больных с острой непроходимостью кишечника (Л. И. Гарвин и соавт., 1973; А. И. Краковский и соавт., 1973; В. К. Никишин и соавт., 1973; и многие другие). Ни с какими доводами, оправдывающими задержку операции, согласиться нельзя. Можно объяснить диагностическую ошибку, но объяснения нераспознаного неблагополучия в животе могут быть приняты лишь в исключительных, редчайших случаях.

Если диагноз неясен, надо все усилия направить на решение вопроса о врачебной тактике и обеспечить почасовое и реже получасовое наблюдение за больным и записывать изменения показателей в специальном графике. Нельзя надеяться на память. Она, как и внимание хирургов в период дежурств на скорой помощи, очень перегружена. Надо в самый короткий срок решить вопрос: состояние больного ухудшается или улучшится. Если остается подозрение на катастрофу в животе, то им ход один — немедленная лапаротомия без ясного диагноза,

При острой кишечной непроходимости в эту схему наблюдения должны быть включены следующие тесты:

• 1) изменение нищего состояния больного (лучше, хуже, без перемен), по мнению больного и по мнению врача;

• 2) пульс;

• 3) артериальное давление;

• 4) температура в подмышечной впадине и в прямой кишке;

• 5) состояние языка (влажный, суховат, сухой, чистый, обложен; характер налета);

• 6) рвота (есть, нет, реже, чаще); икота (есть, нет, исчезает, нарастает);

• 7) боли (сильнее, слабее, реже, исчезли, схватками, постоянные);

• 8) отхождение газов (нет, отходят);

• 9) живот — данные осмотра (есть выпячивания, нет; участие в дыхании), данные перкуссии, пальпации, аускультации, окружность живота;

• 10) симптомы Щеткина, Валя, Склярова и др.;

• 11) число лейкоцитов и эритроцитов крови;

• 12) гематокрит;

• 13) хлориды и некоторые другие лабораторные показатели.

Проверка этих тестов должна выполняться каждые 30—40 минут. Лабораторные исследования можно повторять через час.
Безоговорочное выполнение такого наблюдения и исследования с регистрацией показателей на специальном графике в очень короткий срок, редко превышающий один час, отчетливо покажет динамику процесса и поможет хирургу принять правильное решение. Конечно, в период этого наблюдения должны проводиться интенсивные консервативные лечебные мероприятия. Опыт показывает, что если подозрение на катастрофу в животе возникло и не снимается в первый час консервативным лечением, то необходима лапаротомия. Напрасных лапаротомий бывает мало, а вот запоздалых и поздних — очень много, и они часто заканчиваются печально.

В дифференциальной диагностике спазма сосудов и тромбоза может сыграть роль применение 1—2 капель 1%-ного раствора нитроглицерина под язык.