Лечение дискинезии желчевыводящих путей с диареей
Дискинезия желчевыводящих путей – это функциональное заболевание билиарной системы, в основе которого лежит нарушение моторики желчного пузыря и желчных путей, а также процесса желчеотведения. Патология может развиваться по гиперкинетическому или гипокинетическому типу; проявляется болями в правом подреберье, тошнотой, диспепсией, неврозоподобными симптомами. Диагностика включает УЗИ желчевыводящей системы, холецистографию, холангиографию, дуоденальное зондирование, сцинтиграфию. Лечение консервативное: диета, прием желчегонных средств и спазмолитиков, санаторно-курортная терапия, фитотерапия, гирудотерапия, физиотерапия.
Общие сведения
В основе дискинезии желчевыводящих путей лежит моторно-тоническая дисфункция желчного пузыря и сфинктеров желчных протоков. При этом нарушается опорожнение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Дискинезия является наиболее распространенным функциональным нарушением гепатобилиарной системы и служит ведущей причиной холестаза, а также образования камней в желчном пузыре и протоках. Патология встречается преимущественной у женщин. Наиболее подвержены развитию функциональных расстройств желчевыводящей системы лица молодого возраста (от 20 до 40 лет) с астенической конституцией и пониженным питанием.
Дискинезия желчевыводящих путей
Причины
Дискинезия желчевыводящих путей в современной гастроэнтерологии как психосоматическая патология, развивающаяся на фоне психотравмирующих ситуаций. Анамнез пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей часто указывает на семейные, профессиональные и сексуальные трудности. Нередко дискинезия желчевыводящих путей служит проявлением общего невроза или диэнцефальных синдромов.
Значительная роль отводится нарушению нервной регуляции работы желчного пузыря, а также изменению уровня гормонов ЖКТ и эндокринных желез (при климаксе, недостаточности функции надпочечников, одиночной кисте и поликистозе яичников, гипотиреозе, тиреотоксикозе, сахарном диабете, ожирении). Кроме психогенных и эндокринных расстройств, среди этиологических факторов рассматривают алиментарные причины: пищевую аллергию, нерегулярное питание, употребление низкокачественной пищи в сочетании с малоподвижным образом жизни.
Дискинезии ЖВП часто сочетаются с другими заболеваниями органов пищеварения: хроническим гастритом, гастродуоденитом, язвенной болезнью, панкреатитом, энтеритом, холециститом, холангитом, желчнокаменной болезнью, постхолецистэктомическим синдромом. Нередко дисфункции желчевыводящих путей сопутствуют хронические воспалительные процессы в брюшной полости и органах малого таза – сальпингоофорит, хронический аппендицит и др.
С явлениями дискинезии могут протекать глистные и паразитарные инвазии ЖКТ (гельминтозы, лямблиоз), дисбактериоз, вирусный гепатит В, кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез). Предрасполагающими к развитию заболевания факторами могут выступать аллергические патологии – обструктивный бронхит, атопический дерматит, аллергический ринит.
Классификация
По этиологическому механизму различают первичную и вторичную дискинезию желчевыводящих путей. Первичная дисфункция обусловлена нарушением нейрогуморальной регуляции деятельности гепатобилиарной системы вследствие неврозов, вегетативно-сосудистой дисфункции и диетических погрешностей. Вторичная дискинезия развивается по механизму висцеро-висцерального рефлекса на фоне других заболеваний органов пищеварения.
По характеру нарушения моторно-тонической функции желчного пузыря и сфинктеров различают дискинезии, протекающие по гипертонически-гиперкинетическому и гипотонически-гипокинетическому типу. Гипертонически-гиперкинетическая (спастическая) дискинезия развивается при повышенном тонусе парасимпатической вегетативной нервной системы; гипокинетически-гипотоническая (атоническая) – при преобладании тонуса симпатической нервной системы.
В обоих случаях в результате несогласованности работы желчного пузыря и сфинктеров желчных протоков, нарушается поступление желчи в просвет двенадцатиперстной кишки, что приводит к расстройству процесса пищеварения. В зависимости от типа дискинезии (гиперкинетического или гипокинетического) развиваются различные клинические проявления.
Симптомы дискинезии
При гипертонически-гиперкинетическом варианте патологии ведущим симптомом служит острая коликообразная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую лопатку и плечо. Болевой приступ, как правило, развивается после погрешности в диете, чрезмерной физической нагрузки или психоэмоционального стресса. Болевой синдром может сопровождаться тошнотой, иногда рвотой, запором или поносом, полиурией. Боль проходит самостоятельно либо легко купируется спазмолитиками.
Вне приступов самочувствие удовлетворительное, наблюдается периодически возникающие, непродолжительные болевые ощущения спастического характера в правом подреберье, эпигастрии, околопупочной области. Нередко гипертонической дискинезии сопутствуют вазомоторные (тахикардия, гипотония, кардиалгия) и нейровегетативные (раздражительность, потливость, нарушение сна, головные боли) проявления. Пальпация живота во время болевого приступа выявляет симптом Кера – максимальную болезненность в проекции желчного пузыря. Явления интоксикации и признаки воспалительного процесса в анализах крови отсутствуют.
Для гипокинетически-гипотонической дискинезии характерна постоянная, неинтенсивная, тупая, ноющая боль в правом подреберье, чувство тяжести и растяжения в этой зоне. На фоне сильных эмоций и приема пищи развиваются диспепсические расстройства – горечь во рту, отрыжка воздухом, тошнота, снижение аппетита, метеоризм, запор или понос. При пальпации живота обнаруживается умеренная болезненность в проекции желчного пузыря, положительный симптом Ортнера. Отмечаются неврозоподобные проявления: плаксивость, раздражительность, перепады настроения, повышенная утомляемость.
Диагностика
Задачей диагностики служит верификация заболевания, определение типа дискинезии желчевыводящих путей, исключение сопутствующих заболеваний, поддерживающих дисфункцию. УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей направлено на определение формы, размеров, деформации, врожденных аномалий, конкрементов желчевыводящей системы. Для выяснения типа дискинезии УЗИ выполняется натощак и после приема желчегонного завтрака, позволяющего оценить сократительную функцию желчного пузыря.
Информативным методом диагностики является проведение фракционного дуоденального зондирования с исследованием дуоденального содержимого. С помощью зондирования 12-перстной кишки определяется тонус, моторика, реактивность, состояние сфинктерного аппарата внепеченочных желчных протоков. При гиперкинетической дискинезии ЖВП уровень липопротеидного комплекса и холестерина в порции В снижается; при гипокинетической – повышается.
Рентгенологическое обследование включает холецистографию и холангиографию. С их помощью оценивается архитектоника и моторика желчевыводящих путей. В комплексном обследовании может применяться манометрия сфинктера Одди, холесцинтиграфия, МРТ печени и желчевыводящих путей. Целесообразно исследование копрограммы, кала на дисбактериоз и яйца гельминтов.
Лечение дискинезии желчевыводящих путей
Лечение должно носить комплексную направленность, включающую нормализацию режима и характера питания, санацию очагов инфекции, десенсибилизирующую, противопаразитарную и противоглистную терапию, ликвидацию дисбактериоза кишечника и гиповитаминоза, устранение симптомов дисфункции. Важную роль играет диетотерапия: исключение приема экстрактивных продуктов, тугоплавких жиров, кондитерских изделий, холодных блюд, продуктов, вызывающих газообразование в кишечнике.
Большое внимание уделяется коррекции состояния вегетативной нервной системы. При гипертонически-гиперкинетическом типе дисфункции назначаются седативные препараты (бромиды, валериана, пустырник); при гипотонически-гипокинетическом – тонизирующие средства (экстракты левзеи, элеутерококка, настойки жень-шеня, лимонника, аралии). При лямблиозе или глистной инвазии проводится антипаразитарная и антигельминтная терапия.
Восстановление функции желчеообразования и желчеотведения при разных типах дискинезии также проводится дифференцированно. При гиперкинезии показаны холеретики (сухая желч, экстракт поджелудочной железы скота, фламин, гидроксиметилникотинамид, оксафенамид), слабоминерализованные минеральные воды в подогретом виде, спазмолитики (дротаверин, папаверин, платифиллин), фитосборы (отвары ромашки, мяты перечной, корня солодки, плодов укропа).
Из немедикаментозных методов пациентам с гипертонически-гиперкинетической дискинезией желчевыводящих путей рекомендуются курсы психотерапии, иглорефлексотерапии, гирудотерапии, аппликаций озокерита и парафина, диатермии, индуктотермии, СВЧ-терапии, электрофореза со спазмолитиками, точечного массажа, массажа воротниковой зоны.
При гипотоническом варианте назначаются холекинетики (ксилит, магния сульфат, сорбит), высокоминерализованные воды комнатной температуры, фитотерапия (отвары цветков бессмертника, листьев крапивы, плодов шиповника, душицы, зверобоя). При признаках внутрипеченочного холестаза показано проведение «слепого» зондирования (тюбажей). Для повышения общего тонуса назначается ЛФК, стимулирующие водные процедуры, тонизирующий массаж.
Из методов физиотерапии используют диадинамотерапию, электрофорез с магния сульфатом на область печени, ультразвук низкой интенсивности, СМТ-терапию, импульсные токи низкой частоты. Пациентам с дискинезией ЖВП показано наблюдение врача-гастроэнтеролога и невролога, ежегодные оздоровительные курсы в бальнеологических санаториях.
Прогноз и профилактика
Течение патологии хроническое, однако, при соблюдении диеты, здорового образа жизни, своевременном и правильном лечении заболевание может протекать без обострений. В противном случае возможно развитие осложнений со стороны гепетобилиарной системы – калькулезного холецистита и холангита. Профилактика первичной дискинезии требует соблюдения принципов здорового питания, своевременной коррекции нарушений психоэмоциональной сферы; предупреждение вторичной дискинезии – устранения основного заболевания.
Источник
Дискинезия желчевыводящих путей
Дискинезию желчевыводящих путей обнаруживают у 20% женщин и 8% мужчин. Почему возникает ДЖВП и можно ли ее вылечить?
Дискинезия желчевыводящих путей — это состояние, которое проявляется болями в правом верхнем квадранте живота или желчной коликой. При этом отсутствуют деформация желчевыводящих протоков, билиарный сладж («песок» в желчном пузыре) и желчнокаменная болезнь. То есть фактически невозможно обнаружить никаких аномалий со стороны желчного пузыря и желчевыводящих путей.
В современной медицинской литературе термин «дискинезия желчевыводящих путей» используется все реже. Его сменило понятие «функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди». Однако в повседневной практике такое заболевание еще описывается.
Дискинезия желчевыводящих путей — довольно распространенное расстройство, которое встречается в среднем у 20% женщин и 8% мужчин1. В возрасте старше 60 лет это состояние встречается в среднем у 25% популяции.
Классификация дискинезии 
Билиарная боль при ДЖВП может быть как в правом подреберье, так и в эпигастральной области
Билиарная боль при ДЖВП может быть как в правом подреберье, так и в эпигастральной области
По происхождению выделяют первичную и вторичную дискинезии желчевыводящих путей. Первичной называется состояние, при котором не удается обнаружить другие заболевания органов желудочно-кишечного тракта. Вторичной — состояние, развившееся на фоне имеющихся нарушений со стороны ЖКТ.
Существовавшее ранее деление на гипокинетический и гиперкинетический тип ДЖВП в свете современных представлений об этом заболевании становится неактуальным1.
По клиническому течению выделяют следующие варианты патологии:
- билиарная боль;
- функциональное расстройство желчного пузыря;
- функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа.
Причины дискинезии
Как правило, это состояние развивается на фоне различного рода психогенных факторов: хронического стресса, неврозов, депрессий. При подобных состояниях возникают очаги «застойного» возбуждения в центральной нервной системе, меняется активность нервных процессов, что и приводит к «сбою» двигательных функций желчевыводящих путей. Также нередко дискинезия обнаруживается на фоне гормональных изменений: синдрома предменструального напряжения, беременности, при лечении синтетическими аналогами соматостатина, при сахарном диабете.
При вторичной дискинезии нарушения регуляции моторики желчевыводящих путей возникают на фоне патологических процессов, происходящих в органах желудочно-кишечного тракта: цирроза печени, гепатита, после резекции желудка и т. д.
Симптомы дискинезии
Согласно современным представлениям, единственный симптом, которого достаточно для постановки диагноза дискинезия желчевыводящих путей — это билиарная боль.
При этом болевой синдром должен обладать следующими характеристиками:
- Боль возникает в эпигастральной области (по центру живота вверху) или правом верхнем квадранте живота (в правом подреберье). Может иррадиировать (отдвать) под правую лопатку или в нижнегрудной отдел позвоночника;
- Болевые ощущения довольно быстро становятся постоянными и продолжаются не менее 30 минут без перерыва;
- Боль появляется не ежедневно, интервалы между приступами различны;
- Интенсивность боли не связана с положением тела;
- Боль не связана с моторной активностью кишечника, дефекацией, отхождением газов;
- На выраженность боли не влияет прием средств, снижающих кислотность желудка;
- Болевые ощущения нарушают повседневную активность;
- Боль может появиться ночью и «разбудить».
Билиарная боль может сопровождаться тошнотой и рвотой, но это необязательно. В целом, ее проявления очень похожи на желчную колику, которая возникает при калькулезном холецистите. Но при дискинезии желчевыводящих путей никаких камней в желчном пузыре нет. Нужно отметить, что вызванный ДЖВП холестаз может стать причиной камнеобразования, но после появления конкрементов диагноз «дискинезия» перестает быть актуальным, так как функциональная патология сменяется органической.
Диагностика дискинезии
ДЖВП — это диагноз исключения, при котором нужно подтвердить отсутствие каких-либо изменений со стороны желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Для этого рекомендуют сделать УЗИ печени и желчных протоков, во время которого обычно не обнаруживается никаких изменений. Может отмечаться незначительное расширение желчевыводящих путей, если исследование проводилось вскоре после приступа колики, вызванной дисфункцией сфинктера Одди. Но эти изменения быстро исчезают.
Чтобы исключить возможный отек места выхода желчного протока или его перекрытие новообразованием двенадцатиперстной кишки, рекомендуют сделать фиброгастроскопию. Биохимические показатели крови (уровень печеночных ферментов) могут изменяться в первые дни после приступа, но также довольно быстро возвращаются к норме.
Радиоизотопное исследование (гепатобилиарная сцинтиграфия) может показать низкую фракцию выброса желчного пузыря или задержку желчи на фоне сфинктера Одди, однако подобное исследование доступно не везде. Также задержку опорожнения желчного пузыря возможно выявить при помощи ультразвуковой холецистографии, но, опять же, это исследование доступно не во всех лечебных учреждениях.
Информативным методом диагностики является проведение фракционного дуоденального зондирования с исследованием дуоденального содержимого. С помощью зондирования 12-перстной кишки определяется тонус, моторика, реактивность, состояние сфинктерного аппарата внепеченочных желчных протоков.
Лечение дискинезии
Лечение ДЖВП начинают с немедикаментозных мероприятий: нормализации образа жизни, питания, режима дня, отказа от курения и спиртного.
Больным рекомендуют диету Стол №5 по Певзнеру, от которой можно отклоняться в периоды ремиссии. За полчаса до еды хорошо выпивать ? стакана подогретой минеральной воды с выпущенным газом. Принимать пищу следует каждые 3 часа, после еды в течение двух часов не стоит наклоняться или ложиться.
Восстановлению нормального оттока желчи при холестазе (застое желчи) способствуют препараты на основе урсодезоксизолевой кислоты (Урсосан). УДХК предупреждает формирование камней в желчном пузыре и может помочь в растворении уже имеющихся холестериновых камней.
Лекарства можно сочетать с растительными средствами: шиповником, кукурузными рыльцами, куркумой, экстрактом артишока. Но это нужно делать строго под контролем врача-гастроэнтеролога, так как возможны осложнения.
При неэффективности этих мер могут быть рекомендованы спазмолитики и прокинетики (препараты для нормализации моторики органов ЖКТ). Помимо них, способствовать нормализации давления в желчевыводящем тракте могут средства на основе нифедипина и нитроглицерина, но из-за своих гипотензивных свойств (понижают давление) они показаны не всем.
Учитывая значительное влияние психогенных факторов в развитии дискинезии желчевыводящих путей, могут быть рекомендованы антидепрессанты и транквилизаторы.
При неэффективности консервативных мер может быть показана операция – эндоскопическая папиллотомия. Но это не панацея, так как полное исчезновение билиарных болей после нее происходит только в 80% случаев, а частота осложнений достаточно высока (около 13%)2.
Прогноз и профилактика
Прогноз при дискинезии желчевыводящих путей благоприятный — заболевание не угрожает жизни. Однако регулярная билиарная боль может стать причиной снижения трудоспособности и ухудшения качества жизни. К тому же, функциональное расстройство желчного пузыря может стать фоном для развития желчнокаменной болезни, а расстройство сфинктера Одди — спровоцировать приступ острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы).
Профилактика дискинезии желчевыводящих путей заключается в здоровом образе жизни и поддержании нормального веса.
Примечания:
1 Т.Е. Полунина. Дискинезия желчевыводящих путей. Римский консенсус IV. Терапия. 2017;6(16).
2 В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Ю.О. Шульпекова и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. Москва. 2018.
Источник