Лечение кишечных инфекций у детей методические рекомендации

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(с правом переиздания местными органами здравоохранения)

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ, ВЫЗВАННЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ БАКТЕРИЯМИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Зам. начальника Главного управления научных учреждений Н.Н.Самко 14 марта 1988 г.

Заместитель министра А.Г.Грачева 31 марта 1988 г.

Методические рекомендации подготовлены Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии им.Г.Н.Габричевского МЗ РСФСР (директор института – доктор мед. наук Д.П.Никитин).

канд. мед. наук Королева Л.Б.

канд. мед. наук Корженкова М.П.

канд. мед. наук Биргер М.О.

мл. науч. сотрудник Курносова Н.А.

мл. науч. сотрудник Газатулина С.С.

канд. мед. наук Исполатовская Э.О.

мл. науч. сотрудник Никовская М.И.

канд. мед. наук Волохович Т.Т.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время заболеваемость острыми кишечными инфекциями (ОКИ), особенно у детей раннего возраста, продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре инфекционной заболеваемости как в нашей стране, так и за рубежом, нередки случаи летальных исходов у детей. Достигнутые в последние десятилетия успехи в изучении дизентерии, сальмонеллеза, инфекций, вызванных энтеропатогенными эшерихиями, определили подходы к диагностике, позволили усовершенствовать методы терапии, привели к снижению удельного веса заболеваний, вызванных патогенными бактериями. Несмотря на это, в настоящее время 60-80% ОКИ у детей раннего возраста остаются нерасшифрованными, что затрудняет проведение целенаправленных противоэпидемических и лечебных мероприятий.

В отечественной и зарубежной литературе последних лет появились сообщения о роли условно-патогенных бактерий (УПБ) в этиологии ОКИ у детей.

Вопросы клинической и лабораторной диагностики ОКИ, вызванных УПБ, в настоящее время являются актуальными. Это связано с тенденцией к их росту, особенно у детей раннего возраста, с отсутствием очерченной клинической картины этих заболеваний и четких критериев верификации диагноза. Значительные колебания частоты ОКИ, вызванных УПБ, в работах различных авторов объясняются отсутствием единых клинико-лабораторных диагностических критериев при постановке диагноза и большим количеством ассоциированных форм ОКИ вирусно-бактериального характера.

В изучении эпидемиологии ОКИ, вызванных УПБ, наиболее актуальными остаются вопросы эпидемиологической значимости возможных источников инфекции, основных путей и факторов передачи, а также противоэпидемические мероприятия при этих заболеваниях.

Целью написания методических рекомендаций является ознакомление врачей практического здравоохранения с вопросами клинико-лабораторной диагностики, лечения и профилактики острых кишечных инфекций, обусловленных условно-патогенными бактериями у детей раннего возраста.

I. КЛИНИКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ БАКТЕРИЯМИ

В работах разных авторов частота определения условно-патогенных бактерий в качестве этиологического фактора колеблется от 20% до 50%. Среди больных преобладают дети 1 года жизни (55%-75%) с отягощенным преморбидным фоном (70%-80%), подавляющее большинство которых находится на раннем искусственном и смешанном вскармливании. Возраст первых месяцев жизни и раннее искусственное вскармливание являются факторами риска для возникновения диарей, обусловленных УПБ.

Следует отметить также, что среди ОКИ установленной этиологии у 40-68% больных обнаруживаются вирусно-бактериальные ассоциации, что изменяет их клиническое течение и затрудняет диагностику.

I.1. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ КЛЕБСИЕЛЛАМИ

В настоящее время известно, что клебсиеллы являются возбудителями инфекций органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой и нервной систем. В ряде случаев заболевание принимает септический характер. При вспышечной заболеваемости в роддомах, отделениях для новорожденных и недоношенных детей клебсиеллезная инфекция отличается бурным развитием общих и местных симптомов, склонностью к генерализации, септическому течению и высокой летальностью.

Клебсиеллы, по данным разных авторов, определяются как возбудители кишечной инфекции у детей с различной частотой (от 6 до 56,5%) в зависимости от возраста больных, характера заболеваемости (спорадического или вспышечного) и диагностических критериев. При спорадической заболеваемости среди больных ОКИ клебсиеллезной этиологии дети в возрасте первых 3 лет жизни составляют до 78%, причем 2/3 из них – в возрасте первых 3 месяцев жизни.

Клебсиеллез при спорадической заболеваемости характеризуется выраженной тяжестью, острым началом с повышением температуры и рвотой. Нередко (у четверти больных) отмечается длительная лихорадочная реакция с гипертермией, средняя продолжительность температуры – 6-7 дней. Явления токсикоза и эксикоза не часты (у 1/3 больных). Однако, в тех случаях, когда токсикоз развивается, он протекает бурно с повторной рвотой, вялостью, анорексией, гемодинамическими и метаболическими нарушениями. Симптомы нейротоксикоза не характерны. Судороги наблюдаются крайне редко. Рвота, как правило, повторяется 3-4 раза в день и продолжается в течение 3-10 дней.

У детей старше года ОКИ, вызванные клебсиеллами, часто протекают по типу пищевых токсикоинфекций.

Для клебсиеллезной кишечной инфекции характерно распространенное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде гастроэнтероколита. Однако у детей раннего возраста, особенно первых 3 месяцев жизни, чаще наблюдается энтероколит, в ряде случаев с явлениями гемоколита. Кратность стула колеблется от 4 до 11 раз в день, продолжительность кишечной дисфункции составляет в среднем 8 дней и нередко соответствует длительности температурной реакции. Высокий удельный вес детей первых месяцев жизни определяет значительную частоту тяжелых и средне-тяжелых форм при спорадических заболеваниях (у 2/3 больных).

У больных с тяжелыми формами заболевание развивается бурно с быстрым нарастанием токсикоза и эксикоза, достигающим у половины больных II степени. Стул от 8 до 10 раз в сутки с большим количеством воды и мутной слизи, у части детей – с прожилками крови. Длительность кишечной дисфункции до 9-10 дней.

Средне-тяжелая форма характеризуется температурой 37,6-39°, значительной частотой рвоты и поноса. Продолжительность кишечной дисфункции составляет в среднем 7-8 дней. У части детей появляются симптомы эксикоза I степени.

При легких формах клебсиеллеза температура у половины детей остается нормальной, у остальных детей не превышает субфебрильных цифр и длится 3-4 дня. Рвота не частая, кратность стула не превышает 5-6 раз в сутки. Симптомы эксикоза отсутствуют. Продолжительность кишечной дисфункции 3-5 дней.

Характерных изменений перефирической крови не выявляется. Наиболее часто встречаются умеренный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг, умеренно повышается СОЭ. В анализах мочи при явлениях токсикоза обнаруживается небольшая протеинурия и лейкоцитурия.

Таким образом, для ОКИ, вызванных клебсиеллами, у детей раннего возраста, особенно первых 3 месяцев жизни, характерна выраженная тяжесть, острое начало, длительность температурной реакции, упорная рвота, развитие токсикоза и эксикоза, наиболее частое поражение желудочно-кишечного тракта в виде энтероколита с нередким обнаружением гемоколита.

В лечении больных ОКИ, вызванных клебсиеллами, особенно у детей первого полугодия жизни, немаловажное значение отводится вскармливанию грудным молоком, проведению оральной регидратации глюкозо-солевыми растворами, по показаниям – инфузионной терапии. У всех больных, особенно у детей 1-го года жизни, при ОКИ отмечаются выраженные проявления дисбактериоза. Поэтому назначение биологических бактерийных препаратов является патогенетически обоснованным. Рекомендуется в основном назначение бифидумбактерина, для детей после года – бификола, при средне-тяжелых и тяжелых формах пользуются кишечными антисептиками (квезил, хлорхинальдол, интестопан в возрастных дозировках). У клебсиелл выявлена высокая антибиотикорезистентность, но в тяжелых случаях особенно, когда заболевание принимает септический характер, целесообразно назначение левомицетина, антибиотиков из группы цефалоспоринов (цепорин и др.) и аминогликозидов (гентамицин, сизомицин и др.).

I.2. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ПРОТЕЯМИ

Заболевания, вызванные протеями, отличаются многообразием клинических форм. У детей протекают преимущественно с поражением желудочно-кишечного тракта, однако, встречаются заболевания с поражением других органов и систем (менингиты, остеомиелиты, инфекции мочевыводящих путей и др.). При ОКИ наиболее часто выделяются Pr. vulgaris, Pr. morganii, реже Pr. mirabilis, Pr. reffgeri.

Острые кишечные инфекции, вызванные протеем, регистрируются с различной частотой (от 7,6% до 20,5%). Среди больных преобладают дети в возрасте 1 года жизни. Значительный удельный вес составляют дети первых 3 месяцев жизни.

При спорадических заболеваниях у трети больных отмечено постепенное развитие симптомов. Для большинства больных характерна субфебрильная температурная реакция. Лишь у 1/3 детей она достигает 38-39°, гипертермия наблюдается редко. Длительность температуры составляет в среднем 5-6 дней. Симптомы токсикоза и эксикоза развиваются у большинства больных постепенно, отличаются монотонностью. Рвота, как правило, не частая (2-3 раза в день) и не обильная, средней продолжительностью до 3 дней. Тяжесть состояния определяется симптомами интоксикации (возбуждение, беспокойство, анорексия, нарушение сна) и выраженными метаболическими сдвигами. Симптомы нейротоксикоза практически отсутствуют. Почти с одинаковой частотой отмечаются такие формы поражения желудочно-кишечного тракта как гастроэнтероколит и гастроэнтерит с некоторым преобладанием последнего. Явления гемоколита очень редки. Диарейный синдром характеризуется появлением учащенного (от 3 до 8 раз) обильного иногда пенистого, ярко-желтого или зеленого стула с примесью слизи и характерным гнилостным запахом, прожилки крови могут отмечаться в 5-8% случаев. Весьма частым проявлением острой кишечной инфекции, вызванной протеем, является метеоризм. Средняя длительность кишечной дисфункции до 10 дней. У детей раннего возраста нормализация стула может затягиваться до 2-3 недель. Заболевание заканчивается выздоровлением в течение 10-17 дней.

У половины больных заболевание протекает в средне-тяжелой и тяжелой форме, преимущественно в средне-тяжелой. Более тяжелое течение наблюдается при заболеваниях, вызванных Pr. mirabilis, тогда как при заболеваниях, обусловленных Pr. vulgaris, чаще отмечается легкое течение кишечной инфекции. В значительной мере тяжесть заболевания связана с возрастом больных. У детей первого полугодия жизни протеозная кишечная инфекция протекает с симптомами токсикоза и эксикоза II-III степени, сопровождающимися у части больных глубокими сдвигами показателей кислотно-щелочного состояния. У детей в возрасте старше 8 мес и особенно после года ОКИ протейной этиологии нередко протекают по типу пищевой токсикоинфекции и характеризуются развитием болезни через несколько часов после приема недоброкачественной пищи. В клинической картине преобладает многократная рвота, токсикоз и в меньшей степени – эксикоз, нечастый энтерический стул. Заболевание заканчивается в течение 7-10 дней.

В заключении необходимо отметить, что ОКИ, вызванные протеем, у детей первого года жизни, отмечаются довольно тяжелым течением, разнообразием в развитии начальных проявлений заболевания (острое и постепенное) и клинических форм, умеренно выраженной, но продолжительной лихорадочной реакцией, монотонностью симптомов токсикоза и эксикоза. Характерно поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта в виде гастроэнтерита, энтерита, энтероколита, гастроэнтероколита с выраженным метеоризмом и обильным водянистым стулом, отличающимся гнилостным запахом.

При лечении больных острыми кишечными инфекциями, вызванными протеями, используются все базисные методы терапии кишечных больных. Успешно применяется коли-протейный фаг в возрастной дозировке для перорального и ректального применения, при необходимости – несколькими курсами. При легких и некоторых средне-тяжелых формах можно ограничиться применением вышеуказанных средств, а также биологических бактерийных препаратов (преимущественно бифидумбактерина). При тяжелых формах, особенно принимающих длительное течение, оправдано назначение невиграмона и антибиотиков левомицетина, карбенициллина, гентамицина и др.

I.3. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ СТАФИЛОКОККАМИ

В настоящее время на фоне большого распространения стафилококковой инфекции отмечается увеличение поражения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Частота стафилококковой инфекции среди ОКИ у детей колеблется от 3,4% до 16%. Как возбудитель спорадических ОКИ стафилококковой природы чаще всего выделяется St. aureus, реже – St. epidermidis и особенно редко – St. saprop…..* ticus. Среди больных при спорадической заболеваемости преобладают дети первого года жизни, причем половину из них составляют дети первых месяцев жизни. В возрасте после года эта инфекция встречается значительно реже. По данным различных авторов и нашим наблюдениям у 50-70% больных отмечается наличие в анамнезе ранее перенесенных “малых форм” стафилококковой инфекции (омфалит, пиодермия, везикулопустулез, панариций, гнойный конъюнктивит), отягощенный акушерский анамнез, экссудативный диатез и т.п.

________________

* Брак оригинала. – Примечание изготовителя базы данных.

Начало заболевания у большинства острое, однако у трети детей оно начинается постепенно. У половины больных температура не превышает 38°, причем у 15-20% детей она остается нормальной. Для кишечной инфекции, вызванной стафилококком, характерна длительная субфебрильная лихорадка (от 1 до 2 недель), нередко волнообразная, соответствующая усилению кишечной дисфункции или других патологических проявлений. Нейротоксикоз не характерен. Симптомы токсикоза и оксикоза II-III степени не всегда развиваются с первых дней заболевания, наблюдаются довольно часто (до 25% больных), отличаются длительностью (в среднем 11 дней) и выраженностью гемодинамических нарушений. Это проявляется резкой бледностью, цианозом, мраморностью кожных покровов, тахикардией, приглушением сердечных тонов. У детей с генерализацией процесса и последующим развитием сепсиса заболевание протекает с симптомами токсикоза и эксикоза III степени продолжительностью от 2 до 3 недель, длительной кишечной дисфункцией (до 4-5 недель), гепатоспленомегалией.

При кишечной инфекции, вызванной стафилококком, поражение желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни протекает преимущественно в виде энтероколита и гастроэнтероколита со значительной частотой гемоколита (до 20%), который встречается тем чаще, чем моложе возраст больных. В возрасте старше года обычно наблюдается гастроэнтерит, заболевание чаще протекает по типу пищевой токсикоинфекции.

Стул, как правило жидкий, умеренно водянистый от 3 до 18 раз в сутки с примесью слизи, зелени и у части больных с мелкими вкраплениями и прожилками крови. Средняя длительность кишечной дисфункции до 2 недель. Одновременно с поражением кишечника у половины больных выявляются несколько воспалительных очагов (пиодермия, отит, конъюнктивит, омфалит, панариций и др.). Более половины спорадических ОКИ стафилококковой этиологии протекает в средне-тяжелой и тяжелой форме, причем удельный вес тяжелых форм достигает 10-12%. Тяжесть заболеваний обусловлена в значительной мере отягощенностью акушерского анамнеза, искусственным вскармливанием, наличием воспалительных очагов у ребенка и его матери. Тяжелое течение наиболее часто отмечается у детей в возрасте 3-6 мес жизни.

В картине периферической крови часто обнаруживается гипохромная анемия, нередко – нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. В анализах мочи отмечена нередко выраженная протеинурия, лейкоцитурия.

Источник