Лечение механической и динамической кишечной непроходимости
Непроходимость кишечника – это комплекс симптомов, развивающихся на фоне полного или частичного нарушения продвижения пищи по кишечнику. Непроходимость кишечника является грозным состоянием, которое при отсутствии лечения неизбежно осложняется перитонитом, некрозом кишки и приводит к гибели пациента. Поэтому начать лечить такое заболевание нужно как можно раньше.
Причины и виды острой кишечной непроходимости
В зависимости от того, что послужило причиной ее развития, выделяют:
- Динамическую, или функциональную непроходимость. Она развивается из-за нарушения перистальтики кишечника – его спазма или паралича.
- Механическую непроходимость кишечника. Она развивается из-за закрытия просвета кишки и невозможности транзита его содержимого. Здесь различают:
- Странгуляционную непроходимость кишечника, от латинского strangulatio – удушение. Она развивается из-за сдавления кишки или ее брыжейки, в результате которого нарушается кровоснабжение кишечника. Это очень опасное состояние, поскольку может привести к некрозу кишечной стенки.
- Обтурационная непроходимость кишечника. Развивается из-за закупорки (обтурации) просвета кишки инородными телами (конкременты, паразиты), опухолью или рубцовой деформацией.
По месту развития выделяют толстокишечную и тонкокишечную непроходимость.
В онкологии непроходимость кишечника чаще всего носит обтурационный характер и развивается, как осложнение колоректального рака, когда опухоль перекрывает просвет толстой кишки, как правило, в его терминальных стадиях. Обтурация может развиться и в результате сдавления кишки опухолью другого органа, например, матки или предстательной железы.
Непроходимость тонкого кишечника возникает реже. Как правило, ее причиной является канцероматоз висцеральной брюшины. Первичные опухоли в этом отделе встречаются крайне редко.
Последствия непроходимости кишечника
Развитие непроходимости запускает каскад патологических процессов, которые действуют на организм системно. При опухолевой обтурации начало, как правило, носит стертый характер из-за неполной окклюзии просвета кишки, но по мере роста опухоли, ситуация усугубляется. Острая непроходимость, как правило, развивается из-за полной обтурации плотными каловыми массами на суженном опухолью участке кишки.
В первое время после развития непроходимости, отмечается усиление перистальтики кишки. Он как бы хочет преодолеть препятствие. По мере того, как скапливается кишечное содержимое, стенка кишки перерастягивается, возникают водно-электролитные и метаболические нарушения, моторная функция резко ослабевает, а затем и вовсе наступает паралич кишечника.
На втором этапе развиваются нарушения секреторно-резорбтивной деятельности кишечника и нарушения пристеночного пищеварения, блокируется ферментативная активность энтероцитов, поскольку они отторгаются, а регенеративная активность крипт сначала угнетается, а затем и вовсе прекращается.
В таких условиях активируется деятельность кишечных бактерий, и так называемого симбионтного пищеварения. Оно не физиологично и по эффективности уступает нормальному, пристеночному пищеварению. В результате происходит гниение и брожение, а также накопление большого количества продуктов неполного расщепления белков, часть из которых оказывает токсическое действие.
По мере прогрессирования процесса происходит нарушение иммунных механизмов защиты, что приводит к активному размножению анаэробных бактерий, выделяющих экзо- и эндотоксины. Они действуют на организм системно – нарушают микроциркуляцию тканей, приводят к расстройству ЦНС, нарушают клеточный метаболизм. Благодаря этим эффектам увеличивается проницаемость кишечной стенки для бактерий, и они могут распространяться в брюшную полость, кровоток и лимфоток, вызывая перитониты и даже сепсис.
Прогрессируют и водно-электролитные нарушения. За счет нарушения работы кишки происходит усиленная фильтрация жидкости, обратно она не всасывается и скапливается в приводящей петле кишечника. В нормальных условиях в сутки в просвет ЖКТ поступает около 10 л жидкости (с учетом пищи, питья, слюны и секретов пищеварительных желез). Около 8-9 литров должно всасываться обратно, но этого не происходит из-за нарушения реабсорбции. Жидкость скапливается в приводящем отделе кишки, вызывая его расширение. Это, в свою очередь, приводит к рефлекторной рвоте, что еще больше усугубляет обезвоживание. На этом фоне быстро развиваются электролитные нарушения, которые в конечном итоге приводят к почечной и сердечной недостаточности.
Симптомы кишечной непроходимости
- Боли. Это один из самых первых признаков непроходимости кишечника. Он отмечается абсолютно у всех больных. При опухолевой непроходимости боль возникает внезапно, без видимых причин, и может даже являться одним из первых признаков рака. Она имеет схваткообразный характер. Наибольшая болезненность приходится на момент перистальтических сокращений, после чего она немного утихает на пару минут. Постепенно интенсивность болевых ощущений усиливается и через несколько часов они уже носят нестерпимый характер. Стихают они только на 2-3 сутки, когда уже развивается паралич кишки – «шум в начале, тишина в конце», симптом «могильной тишины», когда вообще нет звуков перистальтики.
- Рвота. Если непроходимость располагается на уровне тонкой кишки или правого отдела толстого кишечника, рвота будет присутствовать на ранних стадиях, как признак рефлекторного раздражения ЖКТ. При непроходимости терминальных отделов, рвоты сначала скорее всего не будет или она будет с большими промежутками. В перерывах больные могут страдать от тошноты, икоты или отрыжки. Если непроходимость кишечника сохраняется, рвота приобретает неукротимый характер, сначала выходит застойное содержимое желудка, а потом и кишечника, вплоть до рвоты каловыми массами. Это плохой признак, поскольку он говорит о том, что рвота является симптомом токсического отека головного мозга, и устранить ее с помощью дренирования ЖКТ невозможно.
- Задержка стула. Этот симптом наблюдается при непроходимости на уровне сигмовидной и прямой кишки. При высокой непроходимости в первое время стул может сохраняться.
- Вздутие живота. Здесь выделяют 4 признака: асимметрия живота, пальпируемая выпуклость кишечника, перистальтические сокращения кишечника, которые можно видеть невооруженным глазом, тимпанический звук при перкуссии.
- Кровянистые или слизистые выделения из прямой кишки. Обычно они возникают при раке терминальных отделов кишечника и связаны с секрецией слизи опухолью, ее распадом или травмированием каловыми массами.
В процессе развертывания клинической картины непроходимости кишечника выделяют три периода:
- Ранний – до 12 часов. Основным симптомом этого периода является схваткообразные опухоли в животе. Рвота развивается редко и только при обтурации (закупорке) на уровне тонкого кишечника.
- Промежуточный период – от 12 часов до суток. В это время симптоматика продолжает нарастать и превращается в развернутую картину. Боль становится интенсивной и даже нестерпимой, без схваток, отмечается увеличение живота, рвота, возникают признаки дегидратации.
- Поздний период – более 24 часов. Состояние больного ухудшается, повышается температура, развивается системный воспалительный ответ, вплоть до перитонита и сепсиса. Нарастает отдышка и сердечная недостаточность.
Диагностика кишечной непроходимости
Заподозрить диагноз кишечная непроходимость можно на основании характерных жалоб пациента. Подтверждение производится с помощью инструметального обследования.
Наиболее простой, быстрый и доступный метод диагностики – это обзорная рентгенография органов брюшной полости. На снимках обнаруживаются характерные признаки:
- Чаша Клойбера – видны расширенные петли кишечника в виде куполов, и в них горизонтальный уровень жидкости. Эта картина напоминает перевернутую вверх дном чашу. Чаш может быть несколько, на снимке они наслаиваются друг на друга.
- Кишечные аркады – возникают из-за раздувания газами петель тонкой кишки, в нижних коленах кишки визуализируется горизонтальный уровень жидкости.
- Складки Керкинга – из-за растяжения тощей кишки на рентгенограммах она приобретает вид растянутой пружины.
- Могут также применяться рентгенологические исследования с контрастированием, например, исследование пассажа бариевой взвеси по ЖКТ, или ирригоскопия. Однако данные методы занимают много времени и затягивают принятие решения о необходимости операции.
Из других методов диагностики применяются:
- Эндоскопическое обследование, например, колоноскопия или ректороманоскопия. Такое исследование помогает определить локализацию новообразования и уровень стеноза в обтурированном сегменте кишечника. В ряде случаев через стенозированный участок удается провести зонд и дренировать приводящий отдел кишки. Колоноскопия не проводится при тяжелом состоянии пациента, наличии симптомов перитонита и угрозе перфорации опухоли.
- КТ. С помощью этого исследования удается визуализировать опухоль, ее размеры и протяженность стеноза (сужения). Кроме того, можно оценить взаимоотношение рака с окружающими тканями и определить наличие метастазов.
- УЗИ. При непроходимости визуализируется увеличение просвета кишечника, скопление в нем воздуха (газов), утолщение стенки кишки за счет воспаления. При развитии системных воспалительных процессов может обнаруживаться свободная жидкость в брюшной полости.
Лечение кишечной непроходимости и первая помощь
Если у пациента подозревают непроходимость кишечника, его немедленно госпитализируют в стационар, поскольку сроки начала лечения напрямую сказываются на прогнозе. Применяются как консервативные, так и хирургические методы.
В рамках консервативной терапии применяются следующие процедуры:
- Декомпрессия кишки. С этой целью может применяться удаление кишечного содержимого выше места обструкции с помощью зондовой аспирации или постановке клизм.
- Коррекция водно-электролитных нарушений, восполнение потери жидкости. С этой целью назначаются инфузии кристаллоидных растворов.
- Купирование боли. Назначаются спазмолитики и анальгетики, например, атропин, платифиллин и др.
- Восполнение потери белка – инфузия белковых препаратов.
- Для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.
- Стентирование просвета кишки. С помощью эндоскопа в место непроходимости кишки вводится саморасширяющийся стент. Он раздвигает опухолевые ткани и поддерживает кишку в расправленном состоянии, обеспечивая свободный пассаж ее содержимого. Таким образом, выигрывается время на более тщательную подготовку к плановому вмешательству.
Для онкологических пациентов это особенно актуально, поскольку обширное опухолевое поражение приводит к необходимости наложения колостомы. Установка стента при опухолевой непроходимости дает время для проведения неоадъювантной или периоперационной химиотерапии. Это позволит уменьшить объем опухолевой массы и, возможно, даже провести радикальную операцию. В других случаях это дает шанс наложить обходные анастомозы. Для пациентов в терминальной стадии колоректального рака, у которых есть высокие риски осложнения хирургического вмешательства и наркоза, стентирование является основным методом лечения непроходимости кишечника. После проведения процедуры, пациента продолжают наблюдать и к хирургическому лечению прибегают только в случае развития жизнеугрожающих осложнений.
Во всех остальных случаях показана операция, поскольку опухоль будет продолжать расти и рано или поздно возникнет рецидив непроходимости.
При компенсированном состоянии хирургическое вмешательство может быть отложено на срок до 10 дней, при субкомпенсированном его проводят как можно раньше, после стабилизации с больного. А если есть симптомы перитонита, выполняется экстренная операция.
В любом случае, во время хирургического вмешательства по поводу непроходимости кишечника проводят вскрытие брюшной полости (лапаротомию) с ее ревизией. Определяют расположение опухоли, ее взаимоотношение с окружающими тканями, наличие видимых метастазов. Также выполняют оценку жизнеспособности кишечной стенки с целью определения объема резекции.
В идеале выполняется радикальное удаление опухоли посредством резекции пораженного отдела кишки и восстановление непрерывности кишечника посредством наложения анастомоза. К сожалению, при развитии непроходимости на фоне злокачественного процесса, такой объем операции одноэтапно произвести очень сложно и рискованно, поскольку имеются обширные опухолевые поражения.
Как правило, в таких случаях проводятся паллиативные операции:
- Наложение обходного анастомоза вокруг фрагмента кишки с опухолью. Тем самым непроходимый (обтурированный) отдел исключается из пищеварительной цепи.
- Выведение стомы – отдел кишечника, расположенный выше места непроходимости, выводится на переднюю брюшную стенку в виде отверстия. Через него кишечное содержимое будет отводиться в специальный мешок – калоприемник.
Стомирование является калечащей операцией и тяжело переносится пациентами в моральном плане. Но в этой ситуации на первое место выходит спасение жизни пациента. По возможности, после стабилизации его состояния и устранения последствий кишечной непроходимости проводят дальнейшее лечение, например, химиотерапию, лучевую терапию, и при удовлетворительных результатах проводят реконструктивные вмешательства для восстановления целостности кишки.
Источник
Кишечная непроходимость – нарушение прохождения содержимого по просвету кишки. Чаще возникает у мужчин.
Виды:
-динамическая
-механическая
Динамическая непроходимость
1) Спастическая кишечная непроходимость –по ходу тонкого/толстого кишечника развивается спазм гладкой мускулатуры в стенки кишки, просвет кишечника закрывается и содержимое кишечника не проходит по просвету.
Причины:
Заболевания ЦНС, возникает у возбужденных, нервных лиц, наличие в просвете кишечных глистов, инородные тела, у детей со спазмофилией.
Клиника:
Внезапные резкие интенсивные боли в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, могут возникать внезапные прекращения боли и восстановление проходимости кишечника.
2) Паралитическая кишечная непроходимость – резко угнетается двигательная активность кишечника, развивается парез кишечной стенки.
Причины:
Воспалительные заболевания органов живота, травма живота с кровотечением в брюшную полость, тромбоз сосудов кишечника, травма позвоночника, таза, грубая хирургическая техника, нарушение водно-солевого баланса.
Клиника:
Постепенное прекращение перистальтики кишечника, кишечные петли растягиваются, расширяются, пищевые массы не проходят, появляется вздутие живота – симметрично, отрыжка, тошнота, рвота застойным содержимым, боли тупые, постепенно нарастают, нарушается отхождение газов и кала.
Механическая непроходимость
1) Обтурационная – просвет кишки закрывается инородным телом или опухолью, спайками.
Причины:
Каловые камни,глистные инвазии
2) Странгуляционная – нарушение кровоснабжения стенки кишечника => завороток кишечника.
Причины:
Узлообразования, спайки, завороток кишечника, через 2-4 ч возникают очаги некроза в стенках кишечника с перфорацией и содержимое кишечника попадает в брюшную полость.
3) Кишечные инвазии – внедрение одной кишки в просвет другой.
У детей – боли, вздутие живота, частые позывы на дефекацию, из ануса выделяется кровь и слизь.
Клиника:
-Внезапные интенсивные схваткообразные боли в животе, могут вызывать шоковую реакцию, постепенно появляется вздутие живота.
-При странгулярной и обтурационной непроходимости – вздутие живота ассиметрично, нарушается отхождение кала и газов, тяжелая интоксикация, тахикардия, повышение АД, растягивание кишечной стенки => серозный выпад.
-Кишечная непроходимость заканчивается развитием перитонита.
Общие симптомы при кишечной непроходимости:
1) Валля – колбасовидное расширение петли кишки выше места сдавления, при перкуссии – тимпанический звук.
2) Склярова – «шум плеска» в растянутой петле кишки.
3) Кутоцкого – «шум падающей капли» – петли кишечника растянуты, между ними падает жидкость.
4) Опуховской больницы – расширение прямой кишки и зияние ануса.
Лечение:
При странгуляционной непроходимости, перитоните, проводится экстренное хирургическое вмешательство. При низкой обтурационной непроходимости вначале проводится консервативное лечение: промывают желудок, вводят газоотводную трубку, сифонные клизмы, вводят атропин, папаперин, спазмолгон, церукал, производят двухстороннюю новокаиновую блокаду. Применяют ненаркотические анальгетики, антибиотики, симптоматическую терапию. Вливают растворы 10% глюкозы, полиглюкина, реополиглюкина, белковые препараты. Если нет эффекта в течении 2-4 часов – проводят операцию. Проводят лапаротомию.
При обтуративной проводится консервативное лечение. Пациентам с органическими изменениями кишечника проводят операцию – удаляют кисту, опухоль.
При инвагинации кишечника – у детей до 3-х лет консервативное лечение: очистительные клизмы с 1% раствором хлорида натрия. При неэффективности указанных мероприятий — операция. При инвагинации в сроки до 24 часов с момента заболевания показано консервативное расправление инвагината путем введения воздуха в прямую кишку (под рентгенологическим контролем).В более поздние сроки, а также при неэффективности консервативного расправления показана срочная операция.
При динамической непроходимости проводят консервативное лечение: зондовая декомпрессия желудка и кишечника, повторные сифонные клизмы, парентеральное питание, электростимуляция кишечника, дезинтоксикационна терапия. Назначают мотилиум, эспумизан, координакс. В/в 5-10% раствор хлорида натрия 100 мл, прозеин 0,006-0,009 мг/кг. Инфузионная терапия терапия (полиглюкин 400мл, гидрокарбоната натрия 4% – 300мл. При неэффективности – операция.
55. Охарактеризуйте признаки и степени отморожения и общего замерзания. Неотложная помощь. Методы лечения.
Холодовая травма – травма, возникшая под действием низких температур.
Местная холодовая травма – отморожение – страдают отдаленные от сердца участки тела. Под действием низкой t развивается спазм кровеносных сосудов, стенки сосудов становятся проницаемы для плазмы, плазма выходит за пределы сосудов в окружающие ткани, вызывая отек. В результате спазма, сосуды резко замедляют кровоток, тромбы складываются в столбики, фибрин их склеивает, образуются тромбы, что вызывает нарушение кровотока и некроз.
Степени отморожения:
I степени (наиболее лёгкое) обычно наступает при непродолжительном воздействии холода. Повреждается верхний слой кожи. Поражённый участок кожи бледный, после согревания покрасневший, в некоторых случаях имеет багрово-красный оттенок; развивается отёк, видны прожилки сосудов. Омертвения кожи не возникает. К концу недели после обморожения иногда наблюдается незначительное шелушение кожи. Полное выздоровление наступает к 5 – 7 дню после обморожения. Первые признаки такого обморожения – чувство жжения, покалывания с последующим онемением поражённого участка. Затем появляются кожный зуд и боли, которые могут быть и незначительными, и резко выраженными, нарушается чувствительность.
II степени возникает некроз эпидермиса при более продолжительном воздействии холода. В начальном периоде имеется побледнение, похолодание, утрата чувствительности, но эти явления наблюдаются при всех степенях отморожения. Поэтому наиболее характерный признак – образование в первые дни после травмы пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Полное восстановление целостности кожного покрова происходит в течение 1 – 2 недель, грануляции и рубцы не образуются. После согревания боли интенсивнее и продолжительнее, чем при отморожении I степени, беспокоят кожный зуд, жжение.
III степени –некроз всей толщи кожи на уровне жировой клетчатки. Продолжительность периода холодового воздействия и снижения температуры в тканях увеличивается. Образующиеся в начальном периоде пузыри наполнены кровянистым содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительное к раздражениям. Происходит отсутствие чувствительности, гибель всех элементов кожи с развитием в исходе обморожения грануляций и рубцов. Сошедшие ногти вновь не отрастают или вырастают деформированными. Отторжение отмерших тканей заканчивается на 2 – 3-й неделе, после чего наступает рубцевание, которое продолжается до 1 месяца. Интенсивность и продолжительность болевых ощущений более выражена, чем при отморожении II степени.
IV степени возникает при длительном воздействии холода, снижение температуры в тканях при нём наибольшее. Оно нередко сочетается с отморожением III и даже II степени. Омертвевают все слои мягких тканей, нередко поражаются кости и суставы. Повреждённый участок конечности резко синюшный, иногда с мраморной расцветкой. Отёк развивается сразу после согревания и быстро увеличивается. Температура кожи значительно ниже, чем на окружающих участок обморожения тканях. Пузыри развиваются в менее обмороженных участках, где имеется отморожение III – II степени. Отсутствие пузырей при развившемся значительно отёке, утрата чувствительности свидетельствуют об обморожении IV степени.
2 периода:
1) Тореактивный (досыревания)
2) Реактивный (после согревания) – воспаление ткани с их некрозом, определяется граница на 5-6 день, глубина поражения на 12-13 день.
Неотложная помощь:
1) Не раздевать пострадавшего, укутать, доставить в ближайшее тёплое помещение, снять промёрзшую обувь, носки, перчатки. Обработать кожу спиртом.
При обморожении I степени охлаждённые участки следует согреть до покраснения тёплыми руками, лёгким массажем, растираниями шерстяной тканью, дыханием, а затем наложить ватно-марлевую повязку.
При обморожении II-IV степени наложите на поражённую поверхность теплоизолирующую повязку (слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли, а сверху клеёнку или прорезиненную ткань). Поражённые конечности фиксируют с помощью подручных средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), накладывая и прибинтовывая их поверх повязки. В качестве теплоизолирующего материала можно использовать ватники, шерстяную ткань и пр. Не снимать 3-4 дня. После 4-х дней снимаем повязку и проверяем чувствительность иглой. Если чувствительность не восстановлена, то пострадавшего готовят к некроэктомии.
2)Пострадавшим дают горячее питьё, горячую пищу, небольшое количество алкоголя, по таблетке аспирина, анальгина, по 2 таблетки “Но-шпа” и папаверина
3) Дезинтаксикационная терапия.
Лечение:
При обморожениях II степени покрышки пузырей вскрывают и удаляют по всем правилам асептики. Кожу вокруг пузырей обрабатывают спиртовыми растворами борной или салициловой кислоты. Накладывают повязки с антибактериальными мазями, препаратами для стимуляции процессов регенерации: Дермазин, Левомиколь. Через 5-10 дней назначаются физиотерапевтические процедуры: электросветовые ванны, ультрафиолетовое облучение начиная с субэритемных доз, УВЧ-терапия, метод дарсонвализации. Для профилактики вторичной инфекции назначают внутримышечно антибактериальные средства (пенициллин)
При обморожениях III степени после удаления пузырей и определения границ омертвения кожи используются повязки с гипертоническим раствором NaCl. В течение первой недели лечения удаляют мертвые ткани. Для улучшения заживления раны так же используются физиотерапевтические методы лечения. Иногда для ограничения подвижности конечности накладывают гипсовую повязку.
При обморожениях IV степени проводят иссечение омертвевшей ткани, ампутации конечностей.
В лечении хронического дерматита, вызванного длительным воздействием на кожу низких температур используются общеукрепляющие и витаминные чаи и средства улучшающие периферическое кровообращение. Пациенту с обморожениями в диете необходимо усилить белково-витаминные ингредиенты. Из физиотерапевтических процедур наибольшее значение имеет ультрафиолетовое облучение в субэритемных дозах.
Общая холодовая травма – замерзание – пострадавший находится в условиях длительного пребывания при низкой температуре воздуха. Возможны не только местные поражения, но и общее охлаждение организма . Под общим охлаждением организма следует понимать состояние, возникающее при понижении температуры тела ниже 34*. Наступлению общего охлаждения способствуют те же факторы, что и пари обморожении: высокая влажность воздуха, отсыревшая одежда, сильный ветер, физическое переутомление, психическая травма, перенесённые заболевания и травмы.
Возникает спазм сосудов на периферии и в глубоких тканях и органов, замедляется кровоток, нарушаются жизненно-важные функции (ссс, дых.система, цнс)
Периоды:
4) Адинамический (Лёгкая степень) : температура тела 35-36*. Кожные покровы бледные или умеренно синюшные, появляются «гусиная кожа», озноб, затруднения речи. Пульс замедляется до 60-66 ударов в минуту. Артериальное давление нормально или несколько повышено. Дыхание не нарушено. Возможны обморожения I-II степени.
5) Ступорозный (Средняя степень) : температура тела 33-34*, характерны резкая сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд. Кожные покровы бледные, синюшные, иногда с мраморной окраской, холодные на ощупь. Пульс замедляется до 36-40 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление снижено незначительно. Дыхание редкое – до 8-12 в минуту, поверхностное. Возможны обморожения лица и конечностей I – IV степени.
6) Судорожный (Тяжёлая степень) : температура тела ниже 29-30*. Сознание отсутствует, наблюдаются судороги, рвота. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь. Пульс замедляется до 36 ударов в минуту, слабого наполнения, имеет место выраженное снижение артериального давления. Дыхание редкое, поверхностное – до 3-4 в минуту. Наблюдаются тяжёлые и распространённые обморожения вплоть до оледенения. Судороги сердечных мышц => остановка сердца => смерть.
Неотложная помощь:
1) Не дать пострадавшему уснуть, доставить в теплое помещение.
2) Симптоматическая терапия, спазмолитики.
3)При общем охлаждении лёгкой степени достаточно эффективным методом является согревание пострадавшего в тёплой ванне при начальной температуре воды 24*, которую повышают до нормальной температуры тела. Если пострадавший без сознания – положить на теплую кровать, накрыть одеялом, сверху грелки.
4) Оклимирид, кофеин, кордиамин – для ссс и дых.с
5) Инфузионная терапия: теплый физ. рас-р, глюкоза.
56. Расскажите о перитоните, причинах развития, стадиях воспалительного процесса, неотложной помощи, лечении перитонита.
Перитонит – острое воспаление брюшинного покрова живота в результате инфицирования брюшной полости из внешней среды, из органов живота или других очагов гнойной инфекции в организме человека.
Основные возбудители: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, простейшие.
Причины:
Травма органов живота, перфорация, острые воспалительные заболевания органов живота, инородные тела в ЖКТ, кишечная непроходимость, грыжи живота, послеоперационные осложнения, тромбоз кишечника, заболевания гениталий, специфические инфекции, травма позвоночника, таза, почечная, печеночная колика, пиелонефрит.
Перитонит может быть:
-ограниченый (местный) -разлитой
По характеру выпота в брюшную полость:
-серозный -гнойный -фибринозно-гнойный
3 стадии перитонита:
1ст – реактивная – первые сутки развития заболевания(от 12 до 24ч). Характеризуется выраженными местными проявлениями. Как правило, боль возникает внезапно, в четко определенной области. Появление и характер боли иногда сравнивают с ощущениями при ударе кинжалом. Боль очень интенсивная, с тенденцией к распространению. Часто боль постоянная, но иногда возникает симптом мнимого благополучия. При этом болевые ощущения становятся менее интенсивными, больные успокаиваются. Через 2-3 часа боль появляется снова. Кожа бледная, иногда серо-землистого или синюшного оттенка, покрыта холодным потом, на лице выражение страдания. Больной всячески пытается облегчить страдания – принимает вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу ногами (поза эмбриона), пытается при дыхании не надувать живот, сдерживает кашель. Напряжение мышц настолько выражено, что говорят о доскообразном животе. Как правило, ощупывание живота вызывает значительные болевые ощущения. При перитоните боль усиливается при быстром отнятии руки после надавливания на живот – симптом Щеткина-Блюмберга. «+» симптом кашлевого толчкаУ больного возможно возникновение многократной рвоты, которая не приносит облегчение, ложных позывов на мочеиспускание, дефекацию. Уже на этой стадии проявляются такие симптомы отравления организма, как повышение температуры тела до 38 градусов, ознобы, частый слабый пульс, одышка 28-30, тахикардия 80-90, сначало язык влажный, потом сухость языка, щек, выраженная жажда, небольшое повышение АД. В крови – лейкоцитоз 12-14*10 9, сдвиг формулы влево, нейтрофильный лейкоцитоз.
2ст – токсическая – (паралич кишечника) в брюшной полости сначало появляется серозный выпот, который быстро становится гнойным. Микробы выделяют токсин, поражающий нервно-рефлекторный аппарат, вызывают нарушение перистальтики кишечника и его секреторной функции. Кишечные петли растягиваются (атония), кишечные массы подвергаются гниению и выделяется большое количество газов. Газы не отходят, развивается метеоризм, вздутие живота. Стадия характеризуется более тяжелым общим состоянием с выраженными симптомами отравления организма. Развивается через 24-72 часа от начала заболевания. При этом местные проявления, такие как боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, выражены слабо или вообще отсутствуют. Черты лица заостряются на фоне выраженной бледности губ, кончик носа, ушные мочки, ногти становятся синюшными. Руки и ноги холодные на ощупь. Развивается нарушение сознания (сильное возбуждение, или чаще, полная безучастность). Периодически полная потеря сознания. Больной неподвижно лежит на спине, ощупывание живота не вызывает никаких ощущений. Беспокоит сухость во рту и жажда. Продолжается мучительная рвота, не приносящая облегчение. Рвотные массы темно-бурые, с неприятным запахом. Резко снижено количество мочи вплоть до её отсутствия. Нарушается водно-солевой баланс. Язык сухой, обложен налетом. Температура тела до 40-42 градусов, дыхание прерывистое, тахикардия до 120, одышка > 30, пульс частый, едва ощутимый. В крови лимфоцитоз 20-24*109, юные зернистые лейкоциты.
3ст- необратимая или терминальная. Развивается спустя 3 суток от начала болезни Общее состояние крайне тяжелое. На этой стадии появляется «лицо Гиппократа»: влажная бледно-синюшная кожа, запавшие щеки, заострившиеся черты лица. При ощупывании напряжение мышц живота отсутствуют, болевых ощущений нет. Отсутствует или резко нарушено дыхание, артериальное давление и пульс не определяются. Признаки сердечной и дыхательной недостаточности, одышка, заторможенность, бред, признаки печеночной и почечной недостаточности, паралитическая непроходимость. В крови: анемия и лейкопения. На 4-5 день без операции больной погибает от тяжелой интоксикации.
Неотложная помощь:
1) Экстренная госпитализация в хир.стационар, укладываем пациента на носилки в удобной для него позе.
2) Холод на область живота.
3) НЕ вводить антибиотики, наркотические обезболиваюшие, НЕ пить, НЕ делать клизмы и НЕ промывать желудок.
Лечение:
1) Экстренно провести лапаротомию, ревизию органов живота, найти и устранить причину перитонита.
2) При тяжелой интоксикации – инфузионная терапия 1,5-2 л (полиглюкин, гидрокарбоната натрия 4% ) премедикация и операция.
3) При разлитом перитоните – промывание брюшной полости, перитониальный диализ: в брюшную полость ставят 4 трубки – 2 в подреберье и 2 в подвздошную область, через верх трубки капают антисептический раствор, антибиотики, а через нижние – выделяется жидкость. Продолжать до 3-4 дней, пока вся жидкость из живота не станет чистой.
4) Антибактериальная терапия с учетом вида инфекции
5)Коррекция водно-солевого баланса (в/в до 3-4л солевые растворы, глюкозу, белки), кровозаменители, плазму.
6) Восстановление перистальтики: Прозерин 10-15 мг 2-3р/сут, ацикловир 200мг 5р в сутки.
7) Витаминотерапия
8) Сердечные (анаприлин, верапамил), дых.анальгетики (этимизол,кофеин)
9) Симптоматическая терапия
Отхождение газов говорит о положительной динамике.
Источник