Лечение пузырно кишечного свища

МОЧЕПОЛОВЫЕ СВИЩИ — патологические сообщения между органами мочевой и половой систем. Различают врожденные и приобретенные Мочеполовые свищи. Врожденные Мочеполовые свищи чаще наблюдаются у мужчин. Врожденный уретропростаторектальный свищ обычно сочетается с anus imperforatus, и его диагностируют после рассечения anus. К врожденным свищам относят эктопию одного или двух устьев мочеточников во влагалище у женщин и в предстательную часть уретры, семенные пузырьки и семявыносящий проток у мужчин.

Приобретенные Мочеполовые свищи могут возникать у женщин в результате повреждений во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций, при медицинских и криминальных абортах, насильственного coitus при атрезии влагалища. Мочеполовые свищи образуются также после огнестрельных ранений и травм промежности с переломом костей таза, при гнойновоспалительных заболеваниях, при прогрессирующем росте опухолей малого таза с вовлечением в процесс мочевых и половых органов, после лучевой терапии. У мужчин причиной множественных свищей, открывающихся на мошонке, половом члене и промежности, может быть туберкулез и актиномикоз.

Различают наружные и внутренние М. с. К наружным относят уретропростатопромежностный, уретромошоночный и другие свищи, у к-рых одно из отверстий открывается на коже, к внутренним — везиковагинальные, уретеровезикальные, овариовезикальные, сальпинговезикальные, параметровезикальные, уретеровагинальные, уретровагинальные, уретровезикальные, уретропростаторектальные, сложные и комбинированные. Иногда внутренний М. с. может сочетаться с наружным искусственным надлобковым мочепузырным свищом, созданным для дренирования мочевого пузыря. Везико-вагинальные свищи встречаются чаще других и возникают обычно после продолжительных травматичных родов при узком тазе. Ранение мочевого пузыря при кесаревом сечении, экстирпации матки, плодоразрушающих операциях и операциях, предпринимаемых по поводу кист передней стенки влагалища, парауретральных кист и дивертикулов уретры, может привести к возникновению везико-вагинальных, уретровагинальных и уретровезиковагинальных свищей.

Наружные М. с. легко выявить при осмотре, особенно если предварительно ввести в мочеиспускательный канал р-р индигокармина. Диагноз уточняют уретро- и фистулографией. Лечение наружных М. с., как правило, оперативное: иссекают свищевой ход и производят пластику мочеиспускательного канала с временным отведением мочи по цистостомическому дренажу.

Везико-вагинальные свищи

Симптоматика везико-вагинальных свищей зависит от их локализации и величины. При значительных дефектах дна и стенки мочевого пузыря у больных моча целиком выделяется через влагалище. При небольших, особенно точечных свищах, наряду с подтеканием мочи сохраняется адекватное ‘ самостоятельное мочеиспускание. Расположение свищевого отверстия ниже мочепузырного треугольника усиливает подтекание мочи, если больная находится в вертикальном положении, а при локализации его в области дна выделение мочи из влагалища возникает преимущественно в горизонтальном положении больной.

Диагноз везико-вагинальных свищей основывается на данных влагалищного исследования, при к-ром легко обнаруживают большие фистулы. При исследовании влагалища с помощью зеркал определяют состояние шейки матки, стенки влагалища и влагалищное отверстие свища, чему способствует выделение мочи или предварительное введение в мочевой пузырь окрашенной жидкости.

Цистоскопия (см.) и хромоцистоскопия (см.) позволяют уточнить местоположение пузырного отверстия свища, наличие сопутствующего цистита (см.) или камней, взаимоотношение свища с устьями мочеточников и функцию верхних мочевых путей. При точечных и небольших свищах цистоскопия легко осуществима, особенно при использовании постоянного тока жидкости, вводимой в мочевой пузырь. Большие свищи требуют предварительного тампонирования влагалища надувным баллоном или марлевым тампоном, смоченным жидким вазелином. Исследование влагалища с помощью зеркал и цистоскопию можно сочетать с зондированием свища. Рентгенодиагностика везико-вагинальных свищей базируется на цистографии (см.) и вагинографии (см. Кольпография), к-рая подтверждает наличие свища и дает представление о состоянии и емкости мочевого пузыря и влагалища (рис. 1). Экскреторная урография (см.), ренография (см. Ренография радиоизотопная) и сцинтиграфия (см.) позволяют оценить функцию почек и уродинамику. Особенно хорошо нарушения уродинамики выявляются при рентгеноконтрастном телевизионном исследовании и кинематографии.

Консервативная терапия везиковагинальных свищей редко приводит к успеху. В первые дни после образования фистулы можно применить постоянный уретральный катетер с промыванием мочевого пузыря антисептическими р-рами и введением мазевых тампонов во влагалище. При небольших свищах прижигают склерозированные ткани в окружности свища 10% р-ром нитрата серебра или производят электрокоагуляцию (см. Диатермокоагуляция). Следует коагулировать трансвезикально слизистую оболочку мочевого пузыря и трансвагинально слизистую оболочку влагалища на расстоянии 0,5—1,0 см в окружности свища. Затем устанавливают на 2 нед. уретральный катетер и укладывают больную на живот или на бок. При неэффективности этих мероприятий осуществляют оперативное лечение, к-рое производят при свище травматической природы через 4—6 мес., а при свище после лучевой терапии — не ранее чем через год с момента его возникновения. До операции устраняют дерматит, возникающий из-за раздражения кожи промежности и бедер мочой, санируют влагалище и шейку матки, а при необходимости проводят также соответствующее лечение воспалительных заболеваний почек и мочевого пузыря.

Оперативное лечение состоит в разобщении и раздельном ушивании отсепарованных стенок мочевого пузыря и влагалища, дренировании пузыря через уретру или наложенный временно надлобковый свищ (см. Цистотомия). При локализации свища в непосредственной близости от устья мочеточника и при значительной деформации и сужении влагалища используют трансвезикальный доступ. После вскрытия передней стенки пузыря определяют расположение устьев мочеточников и при необходимости производят их катетеризацию. Циркулярным разрезом отсепаровывают мочевой пузырь от влагалища, иссекают края свища и свищевой ход, затем раздельно ушивают вначале влагалище, а затем пузырь. Швы накладывают и завязывают с таким расчетом, чтобы слизистая оболочка влагалища была обращена в сторону влагалища, а слизистая оболочка мочевого пузыря — в просвет мочевого пузыря.

При расположении свища ниже мочепузырного треугольника (треугольника Лье то) целесообразно пользоваться трансвагинальным доступом. Стенку влагалища рассекают продольным или круговым разрезом в области свища и широко отсепаровывают от стенки мочевого пузыря. Затем иссекают рубцово-измененные края свища и накладывают швы на стенку мочевого пузыря, погружая его слизистую оболочку в просвет пузыря. Рану влагалища ушивают, выворачивая слизистую оболочку в просвет влагалища. В мочевой пузырь на 10—14 дней устанавливают катетер.

При свищах дна и задней стенки мочевого пузыря используют трансперитонеальный и надлобковый экстраперитонеальный подход ы.

Для закрытия больших свищей применяют лоскуты на ножке, выкроенные из стенки пузыря, влагалища или кожи либо из сегментов тонкой кишки. Подобные операции дают высокий процент рецидивов.

Утеровезикальные свищи

Утеровезикальные свищи могут возникнуть как осложнение при сочетанной травме мочевого пузыря и матки, прерывании беременности и кесаревом сечении. Характерным симптомом утеровезикального свища является циклическое выделение менструальной крови из мочевого пузыря — ложная аменорея. Часто утеровезикальные свищи сопровождают гематурия и цистит. При осмотре влагалища можно отметить подтекание мочи из канала шейки матки, а при цистоскопии — выделение менструальной крови через свищевое отверстие. Диагноз уточняют метросальпингографией (см.) или пневмогистерографией.

Лечение утеровезикальных свищей только оперативное и состоит в разделении мочевого пузыря и матки с последующим иссечением рубцов, а иногда и резекцией мочевого пузыря с раздельным ушиванием дефектов пузыря и матки. Реже используют методику, при к-рой рану пузыря ушивают, а матку удаляют. К антифизиологическим операциям следует отнести гистероклейзис — сшивание передней и задней губы шейки матки, что исключает подтекание мочи, однако делает женщину бесплодной и часто приводит к тяжелым воспалительным осложнениям.

Пузырно-придатковые свищи

Пузырно-придатковые свищи (овариовезикальные, сальпинговезикальные и параметровезикальные) имеют ряд особенностей. Для них характерны гнойная моча и интоксикация, связанная с существованием гнойника, периодически опорожняющегося в мочевой пузырь. Иногда в мочевой пузырь, помимо гноя, выделяются инородные тела или содержимое дермоидных кист. Опорожнение через мочевой пузырь временно улучшает состояние больных. При этой форме М.с. отсутствует непроизвольное подтекание мочи из влагалища. Диагноз ставят на основе характерной симптоматики и соответствующих данных цистоскопии, при к-рой обнаруживают буллезный отек слизистой оболочки мочевого пузыря, реже выделение гноя, свищевое отверстие. При цистографии иногда удается контрастировать гнойную полость.

Лечение пузырно-придатковых свищей только оперативное и состоит в санации и дренировании гнойного очага и восстановлении целости мочевого пузыря после его резекции в пределах здоровых тканей. Большая гнойная полость и тяжелое общее состояние больных могут вызвать необходимость расчленения операции на два этапа: при первом широко дренируют полость, во время второго осуществляют восстановление целости мочевого пузыря.

Пузырно-кишечные свищи

Наличие гнойника в полости малого таза или прорастающей опухоли мочевого пузыря, половых органов или кишечника, равно как и гнойные осложнения при дивертикулезе тонкой и толстой кишки, может привести к формированию пузырно-кишечного свища. Основной жалобой больных с пузырно-кишечным свищом является постоянное выделение мочи из заднего прохода, а также болезненное и затрудненное мочеиспускание, сопровождающееся отхождением газов и кала по уретре.

У больных развивается цистит и пиелонефрит. Диагноз подтверждается цистоскопией и цистографией или рентгенол, исследованием кишечника, позволяющим выявить не только место поражения, но и причину возникновения свища.

Лечение пузырно-кишечных свищей оперативное и состоит в лапаротомии (см.,), отделении мочевого пузыря от кишки, иссечении свищевого хода и при необходимости резекции мочевого пузыря (см.) и кишки (см. Кишечник, операции) с последующим ушиванием мочевого пузыря и восстановлением проходимости кишки. При тяжелых воспалительных изменениях и при опухолях еще до основного этапа операции производят предварительное наложение anus praeternaturalis (см.).

Уретеровагинальные свищи

Уретеровагинальные свищи наблюдаются реже, чем другие М. с., и возникают обычно после травмы мочеточников во время гинекол, операций.

Клинически для уретеровагинальных свищей характерно постоянное непроизвольное выделение мочи из влагалища и боли в поясничной области на стороне поражения. При одностороннем свище сохраняется самостоятельное мочеиспускание, при двустороннем — мочеиспускание отсутствует и вся моча непроизвольно выделяется через влагалище. Обычно нарушается отток мочи из почки; иногда при двусторонних свищах в результате прогрессирующего развития уретерогидронефроза возникает хрон, почечная недостаточность (см.). Хромоцистоскопия выявляет резкое снижение или отсутствие выделения индигокармина из устья поврежденного мочеточника, при этом может наблюдаться выделение окрашенной мочи через влагалище. Катетеризация мочеточника и уретерография выявляют уровень поражения дистального сегмента, а при неполном свище удается контрастировать и центральный сегмент мочеточника. Иногда диагноз подтверждается вагинографией.

Консервативное лечение состоит в катетеризации с оставлением в мочеточнике катетера на 6—8 дней. Катетеризация возможна только при частичной проходимости мочеточника и рекомендуется в ближайшие дни после возникновения свища. При неэффективности консервативного лечения свища показаны пластические операции для его ликвидации и восстановления проходимости мочеточника: уретероцистонеостомия (см.), операция Боари (см. Боари операция), интестинальная пластика мочеточника (см. Интестинальная пластика). В отдельных случаях производят и нефрэктомию (см.).

Уретровагинальные и уретро-везико-вагинальные свищи могут возникнуть в результате ранения мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря при оперативном родоразрешении, гинекол, операциях и как осложнение заболеваний желез уретры. Больные с этими свищами могут удерживать мочу в горизонтальном положении тела и практически не удерживают мочу в вертикальном положении, особенно при повреждении сфинктера мочевого пузыря. Диагноз подтверждается исследованием влагалища с помощью зеркал и проведением по уретре катетера, к-рый проникает через свищ во влагалище.

Консервативное лечение этих свищей не эффективно. Оперативное лечение осуществляется из влагалищного доступа и состоит в мобилизации уретры в зоне свища, иссечении рубцовой ткани, закрытии дефекта мочеиспускательного канала и восстановлении передней стенки влагалища. В послеоперационном периоде на 8—12 дней устанавливают уретральный катетер или накладывают цистостому. Обширные дефекты уретры и одновременное повреждение сфинктера мочевого пузыря требуют сложных пластических операций и дают высокий процент рецидивов.

Уретропростаторектальные свищи

Уретропростаторектальные свищи возникают вследствие огнестрельных ранений, при операциях на прямой кишке, уретре и после простатэктомии.

Исследование прямой кишки (см. Ректороманоскопия), уретроскопия (см.) и особенно уретрография, при к-рой удается выявить изменения уретры и затек контрастного вещества в прямую кишку, подтверждают диагноз (рис. 2). Изредка уретропростаторектальные свищи закрываются самостоятельно при проведении активной антибактериальной терапии, напр, после абсцессов предстательной железы и пролежней при камнях уретры. Оперативное лечение их многоэтапное. Вначале производят цистостомию и наложение противоестественного заднего прохода, затем по стихании воспалительного процесса приступают к основному этапу — закрытию свища. Используют промежностный, брюшно-промежностный и трансректальный доступы. Успеху операции способствуют широкое иссечение свищевого хода и окружающей его рубцовой ткани, мобилизация прямой кишки и уретры для смещения на разные уровни мочевого и калового отрезков свища, раздельное ушивание прямой кишки и уретры, а также использование лоскута из мышечной ткани, вводимого между мочевым пузырем и прямой кишкой. Применяют лоскуты на ножке из большой ягодичной мышцы, нежной мышцы бедра или волокна мышцы, поднимающей задний проход. При успехе операции через 2—3 мес. удаляют дренаж из мочевого пузыря, а затем восстанавливают проходимость кишечника.

Сложные и комбинированные свищи

Весьма тяжелое клиническое течение характерно для сложных и комбинированных свищей, при к-рых одновременно существует патол, сообщение между мочевым пузырем, влагалищем и прямой кишкой (рис. 3) или имеет место значительное разрушение дна, мочепузырного треугольника и боковых стенок мочевого пузыря с полным или частичным дефектом задней стенки уретры, что приводит иногда к искусственной влагалищной экстрофии (выпадению) мочевого пузыря. У таких больных моча содержит примесь газа и кала, развиваются воспалительные осложнения со стороны мочевого пузыря и почек. Постоянное подтекание мочи из влагалища ведет к мацерации промежности и бедер с развитием гнойничковых заболеваний кожи. Больные избегают общества, у них часто наблюдается тяжелое депрессивное состояние.

Консервативное лечение сложных М. с., как правило, не приводит к выздоровлению и может только уменьшить воспалительные осложнения. Оперативное лечение часто многоэтапное с использованием в качестве пластического материала сальника, стенки мочевого пузыря, матки и кожи; оно дает высокий процент рецидивов. Повторные вмешательства приводят к формированию массивных рубцов, значительному уменьшению емкости мочевого пузыря, к деформации кишки и влагалища; утрачивается способность тканей к регенерации, что делает невозможным ликвидацию свища и восстановление физиол, функций. В подобных ситуациях производят операцию кольпоклейзиса (сшивание стенок влагалища ниже свища) или эпизиоклейзиса (зашивание входа во влагалище), что позволяет создать мочевой резервуар с трансректальным мочеиспусканием.

При сложных неоперабельных свищах со значительной дилатацией мочеточников осуществляют отведение мочи посредством уретерокутанеостомии (см. Уретеропластика) или двусторонней нефростомии (см.).

См. также Свищи.

Библиография:

Кан Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии, М., 1978;

Мажбиц А. М. Оперативная урогинекология, Л., 1964; Мороз М. А. Методика дренирования и орошения мочевого пузыря при трансвезикальном ушивании пузырно-влагалищных свищей, Акуш, и гинек., № 6, с. 51, 1980.

В. Н. Степанов.