Лечение спаечной кишечной непроходимости у детей
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью (K56.5)
Разделы медицины:
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Кишечные сращения с непроходимостью представляют собой полное прекращение или серьезное нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительной трубке вследствие образования фиброзных сращений между органами и тканями в брюшной полости.
Примечание 1. Заболевание является одной из форм спаечной болезни (“Брюшинные спайки” – K66.0), но выделено в отдельную подрубрику в связи с необходимостью дифференцирования с другими причинами синдрома острой кишечной непроходимости и, соответственно, выбора правильной тактики ведения.
Примечание 2
В данную подрубрику включены: перитонеальные спайки с кишечной непроходимостью.
Из данной подрубрики исключены:
– брюшинные спайки без непроходимости (K66.0);
– непроходимость двенадцатиперстной кишки (K31.5);
– послеоперационная непроходимость кишечника (K91.3);
– непроходимость, связанная с грыжей (K40-K46);
– врожденные стриктуры или стеноз кишечника (Q41-Q42);
– послеоперационные спайки в малом тазу (N99.4).
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
Вопросы классификации кишечных сращений с непроходимостью остаются спорными. Наиболее полной (хотя и не лишенной недостатков) представляется представленная ниже классификация острой спаечной непроходимости (Плечев В.В., Пашков С.А., 2000).
Классификация острой спаечной непроходимости
Вид:
1. Динамическая (частичная).
2. Механическая (полная).
Разновидность:
1. Ранняя спаечная непроходимость.
2. Острая спаечная кишечная непроходимость в брюшной полости.
3. Острая спаечная кишечная непроходимость в грыжевом мешке.
Форма:
1. Обтурационная.
2. Странгуляционная.
Уровень:
1.Тонкокишечная.
2. Толстокишечная.
Стадии:
1. Энтеральная гипертензия (ишемическая).
2. Энтеральная недостаточность (водно-электролитные расстройства).
3. Перитонит (эндотоксикоз).
4. Полиорганная недостаточность.
Этиология и патогенез
Основной причиной спаечной кишечной непроходимости является так называемая “спаечная болезнь” (“Брюшинные спайки” K66.0 ). В связи с этим прочие заболевания в этиологии приведены как основные причины спаечной болезни.
Наиболее частые причины образования спаек:
– операции на брюшной полости, в ходе которых происходит механическое травмирование и высушивание брюшины (прежде всего по поводу острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, заболеваний гениталий);
– кровоизлияния в брюшную полость;
– воспалительные процессы в брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, воспаление придатков матки, исход перитонита);
– послеоперационный парез кишечника;
– наличие инородных тел в брюшной полости;
– хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости;
– местная ишемия тканей.
Известны и врожденные формы спаечной непроходимости кишечника (врожденные сращения, мембраны Джексона).
Типы спаек брюшной полости:
– плоскостные – сращения по плоскости;
– перепончатые – соединительнотканные мембраны, обычно расположенные в поперечном направлении;
– шнуровидные – тонкие тяжи между органами;
– тракционные – воронкообразное втяжение кишки в месте крепления спайки;
– сальниковые спайки образованы тракционными спайками.
В большинстве случаев спайки располагаются между кишечными петлями, кишечными петлями и послеоперационным рубцом. Более редко спайки фиксируют сегменты кишок к париетальной брюшине или другим органам брюшной полости.
Формы спаечной кишечной непроходимости:
1. Обтурация кишечника. Спайки, сдавливая кишку, не вызывают нарушения ее кровоснабжения и иннервации.
2. Странгуляция кишечника. Происходит сдавление брыжейки кишки, что часто осложняется некрозом кишечника.
3. Динамическая непроходимость кишечника. Обширный спаечный процесс в брюшной полости приводит к замедлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.9
Заболеваемость. Спаечная кишечная непроходимость составляет 4,5 % от всех хирургических заболеваний органов брюшной полости и варьирует в пределах 40% – 94,5% от всех видов механической непроходимости неопухолевого генеза.
Связь с патологией. Исследования показали, что риск возникновения острой кишечной непроходимости у лиц со спаечной болезнью колеблется в пределах 10% -22%.
Возраст. Около 30% госпитализаций при спаечной кишечной непроходимости фиксируется в возрастном диапазоне 45-64 лет, 53% – в возрастном диапазоне 65 лет и старше, что по-видимому связано с возрастающим количеством оперативных вмешательств на кишечнике.
Данные по заболеваемости и распространенности у детей отсутствуют. Наиболее частая причина возникновения спаечной непроходимости у детей –
инвагинация
кишечника, аппендицит.
Пол. Женщины незначительно преобладают. Вероятно это связано с акушерскими, гинекологическими операциями, распространенностью заболеваний органов репродуктивной системы.
Факторы и группы риска
– травмы и воспаления органов брюшной полости;
–
эндометриоз
;
– кровоизлияния в брюшную полость.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
боль в животе; тошнота; рвота; задержка стула и газов; вздутие живота; ассиметрия живота
Cимптомы, течение
Спаечная непроходимость сочетает в себе элементы динамической и механической кишечной непроходимости.
Динамический элемент обусловлен перегрузкой вышележащего сегмента кишки при отсутствии полного перекрытия кишечного просвета и ишемии кишечника.
Механический элемент обусловлен полным перекрытием просвета кишечника и ишемией его стенки.
Для заболевания характерна классическая триада симптомов:
– боль в животе (возможно – в области имевшего место ранее оперативного вмешательства или травмы);
– тошнота и рвота;
– задержка стула и газов со вздутием живота.
С учетом того, что непроходимость может быть полной и неполной, манифестировать остро и подостро, чувствительность и специфичность симптомов могут значительно различаться.
Другие возможные симптомы:
– кровотечение из желудочно-кишечного тракта;
– лихорадка (фебрилитет свидетельствует о
гангрене
и
перфорации
);
– признаки обезвоживания (
олигоурия
,
артериальная гипотензия
);
– признаки интоксикации (
тахикардия
, расстройства психического статуса)
– признаки раздражения брюшины (при
перфорации
);
– ассиметрия живота;
– “шум плеска” при
аускультации
кишечника и другие физикальные признаки непроходимости.
Варианты течения
1. Острая странгуляционная спаечная непроходимость обусловлена перетяжкой или ущемлением кишки спайками вместе с брыжейкой. Характерно бурное клиническое течение с развитием всех субъективных и объективных признаков острой кишечной непроходимости. В анамнезе имеется указание на перенесенную ранее операцию, на коже передней брюшной стенки определяется послеоперационный рубец.
2. Острая обтурационная спаечная непроходимость возникает вследствие перегиба кишечной петли или сдавления ее спайками без вовлечения в процесс брыжейки. Характерное более медленное развитие по сравнению со странгуляционной непроходимостью. Клиническая картина зависит от уровня непроходимости.
3. Интермиттирующая форма спаечной непроходимости характеризуется рецидивирующими приступами нарушения проходимости кишечника. Приступы сопровождаются схваткообразными болями, рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов. В анамнезе: ряд приступов, купированных консервативным лечением или оперативным вмешательством, , как следствие, наличие множественных рубцов на коже живота.
Диагностика
Диагностика спаечной кишечной непроходимости основана на:
– наличии в анамнезе спаечной болезни или заболеваний, которые могут привести к ее развитию;
– клинической диагностике;
– визуализации кишечной непроходимости.
1. Рентгенологическое исследование
На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяются:
1.1 У лиц с низкой спаечной кишечной непроходимостью:
– интенсивные
чаши Клойбера
;
– тонкокишечные аркады, которые в отличие от других видов непроходимости кишечника фиксированы;
– утолщения
складок Керкринга
;
– растяжение кишечных петель выше препятствия (локальный метеорит).
1.2 При высоком перекрытии просвета кишечника:
–
чаши Клойбера
;
– аркады единичные, но в нижних отделах живота обнаруживают затемнение.
Признаки спаечной кишечной непроходимости при изучении пассажа водной взвеси бария сульфата по кишечнику:
– появление горизонтальных уровней жидкости при отсутствии арок (симптом “горизонтальных уровней”), которые придают “объемность” изображению (симптом “растянутой пружины”);
– задержка бариевой взвеси в отдельных тонкокишечных петлях;
– симптом “провисания” кишечных петель, проявляющийся опусканием терминальных петель подвздошной кишки в нижние отделы брюшной полости и даже в полость малого таза.
Симптом “горизонтальных уровней” образуют разные контрастные среды, но не как обычно – воздух (арка) – жидкость, а только жидкость. Нижний уровень жидкости состоит из более тяжелой бариевой взвеси, верхний – из жидкости, появившейся в результате экссудации. Уровень жидкости без газа появляется на 2-4 часа раньше, указывая на уже наступившие микроциркуляторные нарушения.
Основной симптом спаечной кишечной непроходимости при рентгеноконтрастном исследовании – задержка водной взвеси бария сульфата в тонкой кишке дольше 4-5 часов.
При введении бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку через зонд патологической считается задержка контраста в кишечнике свыше 1,5-2 часов.
При спаечной болезни задержка водной взвеси бария сульфата свыше 9-12 часов наблюдается только в отдельных кишечных петлях (симптом “локального депо”) при своевременном ее попадании в слепую кишку.
2. Компьютерная томография – считается “золотым стандартом” диагностики.
3. Лапароскопия – применяется в сомнительных случаях.
4. УЗИ брюшной полости позволяет выявить не только наличие жидкости, но и диаметр тонкого кишечника, толщину его стенки, маятникообразный характер перистальтики или отсутствие перистальтических движений.
Лабораторная диагностика
Специфические лабораторные тесты для диагностики спаечной непроходимости кишечника, а также позволяющие различать нозологические виды кишечной непроходимости между собой, отсутствуют. Однако комплексное лабораторное исследование необходимо (особенно у пожилых пациентов и детей) для расчета консервативной терапии и оценки рисков анестезиологического пособия и оперативного вмешательства.
1. Общий анализ крови.
Умеренные изменения:
лейкоцитоз
, повышение СОЭ, повышение
гематокрита
(дегидратация вследствие рвоты).
Выраженные изменения:
лейкоцитоз
более 18х109 свидетельствует о
гангрене
и/или
перитоните
.
2. Биохимия. Нормальные показатели тестов для печени и поджелудочной железы. Возможны
гипопротеинемия
, связанная с нарушениями питания;
гипокалиемия
,
гипохлоремия
, связанные с потерей электролитов при рвоте и депонировании жидкости в третьем пространстве.
3. Кал. Возможно присутствие следов крови (чаще при поражении толстого кишечника).
Дифференциальный диагноз
Спаечную кишечную непроходимость следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
– другие виды кишечной непроходимости;
– аппендицит;
– острый холецистит;
– острый панкреатит;
– ишемия кишечника;
– дивертикулит;
– грыжи с явлениями непроходимости;
– опухоли желудочно-кишечного тракта;
– острый инфаркт миокарда;
– пневмония и/или плеврит.
Основными методами дифференциальной диагностики являются методы визуализации.
Осложнения
–
перфорация
кишечника с развитием
перитонита
;
– сепсис;
– обезвоживание с развитием
гиповолемического шока
и/или токсического шока;
– кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Консервативное лечение
Назначается больным с острой спаечной кишечной непроходимостью, не имеющим признаков перитонита. Первоначальное традиционное консервативное лечение спаечной кишечной непроходимости в течение 1,5-2 часов включает: декомпрессию, инфузию, коррекцию
интеркуррентной
патологии. Данный вид терапии эффективен приблизительно у 65% пациентов.
Оперативное лечение
Показано в случае безуспешности консервативного лечения.
Выполняется
лапаротомия
или
лапароскопия
с последующим определением объема выполняемого хирургического вмешательства в зависимости от интраоперационных находок. Наиболее часто производится рассечение спаек.
Для профилактики последующего рецидива спаечной кишечной непроходимости часто выполняют операции для фиксирования кишечных петель в функционально выгодном положении спайками, образующимися в послеоперационном периоде. К ним относятся:
– шинирование тонкого кишечника;
– пристеночная интестинопликация (
операция Нобля
);
– трансмезентериальная интестинопликация (
операция Чайлдс-Филлипса
).
Прогноз
Летальность при спаечной кишечной непроходимости существенно разнится в группах с прободением и без прободения кишечника, достигая в последней 40%.
Заболевание отличается особой склонностью к рецидивам. Согласно некоторым исследованиям, 40% пациентов госпитализируются повторно от 2 до 5 раз, 5% – от 6 до 20 раз, 0,2% – более 20 раз.
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии.
Информация
Источники и литература
- МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
- Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
- “К вопросу о клинической классификации спаечной кишечной непроходимости” Плечев В.В., Пашков С.А., “Казанский медицинский журнал”, №6, 2004
- “Хирургическая “эпидемиология” образования спаек в брюшной полости” Федоров В.Д., Кубышкин В.А., Козлов И.А., “Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова”, №6, 2004
- https://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/spaechnaya-kishechnaya-neproxodimost.html
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Актуальность проблемы повышения качества диагностики и эффективности лечения детей больных спаечной болезнью кишечника продолжает оставаться в практическом здравоохранении. Известно, что спаечная кишечная непроходимость – это нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта. Она является одним из проявлений спаечной болезни брюшины, характеризующейся наличием внутрибрюшных спаек и сращений. У значительного числа детей она носит хронический рецидивирующий характер. Удельный вес этой патологии среди других видов непроходимости у детей составляет до 30-40%.
У детей, до 60% всех релапаротомий выполняются в настоящее время по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Спайки по своему происхождению разделяют по своему происхождению на послеоперационные, посттравматические и врожденные. Последние встречаются чаще у детей раннего возраста, перенесших внутриутробный перитонит и гнойно-некротические процессы в брюшной полости.
Наиболее тяжелым проявлением спаечного процесса в брюшной полости ребенка является острая кишечная непроходимость. В клинической практике большое значение имеют сроки развития спаечной кишечной непроходимости после первичного оперативного вмешательства, так как они определяют характер и длительность лечебных мероприятий. С.Я.Долецкий выделил три основных типа спаечно-кишечной нерпоходимости: а) спаечно- паретическая непроходимость – развивается в первые дни после операции; б) ранняя спаечная кишечная непроходимость – развивается в сроки до 1-го месяца; в)поздняя спаечная кишечная непроходимость – возникает позже 1-го месяца после вмешательства.
Клинические проявления спаечной кишечной непроходимости характеризуются наличием послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, причем у детей с выраженной спаечной болезнью брюшины отмечаются грубый рубцовый процесс, рубцы могут быть гипертрофированы, втянуты или представлены келоидом.
Заболевание, как правило, имеет острый характер, начинается внезапно, нередко после погрешности в диете, на фоне ОРВИ, проявляется выраженным болевым синдромом, беспокойством у детей раннего возраста. Дети принимают вынужденное положение, с приведенными к животу ногами, на лице видна гримаса боли. В клинической симптоматике преобладают рвота (рефлекторного, а затем застойного характера), вздутие живота, отсутствие стула. Перистальтика кишечника на ранних этапах заболевания усилена, а затем с течением времени и развитием осложнений – угасает.
Диагностика спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни брюшины должна быть комплексной. Основная роль принадлежит рентгенологическому методу исследования. Подозрение на спаечную кишечную непроходимость является прямым показанием к выполнению обзорной рентгенограммы органов брюшной полости в вертикальном положении (у особо тяжелых больных – в латеропозиции – лежа на боку. Основными рентгенологическими симптомами спаечной кишечной непроходимости является наличие уровней жидкости и газа, так называемых чаш Клойбера, кишечных арок, перерастянутых воздухом петель кишечника. При этом, спаечно-паретическая кишечная непроходимость проявляются наличием множественных мелких уровней жидкости, поздняя спаечная кишечная непроходимость, а также запущенные случаи непроходимости характеризуются наличием единичных уровней жидкости на фоне отсутствия газонаполнения остальных отделов желудочно-кишечного тракта – «немой» живот.
Для оценки пассажа контраста по желудочно-кишечному тракту и контроля эффективности проводимых консервативных мероприятий у пациентов с клиникой спаечной кишечной непроходимости ( при отсутствии странгуляционного компонента и явлений перитонита), показано выполнение рентгеноконтрастного исследования желудочно-кишечного тракта с сульфатом бария.У детей периода новорожденности и первых месяцев жизни, с сопутствующим муковисцидозом ,такие исследования проводятся с водорастворимым контрастом. Рентгеновские снимки выполняют через 1, 3, 6, 9 и т.д. часов по показаниям. При этом среднее время элиминации контраста из желудка составляет у детей 1-2 ч, в течение 3-6 ч контраст заполняет тонкую кишку и в последующие 9-12 ч достигает толстой кишки и выводится из организма. Данное исследование помимо скорости пассажа по желудочно-кишечному тракту позволяет оценить наличие деформаций желудка, характер его моторики, наличие спаянных конгломератов кишечных петель, в которых происходит накопление и задержка контраста, уровень кишечной непроходимости (тонкая, толстая кишка) и ее характер (полная или частичная).В случаях низкой толстокишечной непроходимости показано выпол-. нение ретроградного контрастирования – ирригографии, позволяющей визуализировать деформацию кишки и выявить уровень препятствия.
Ультразвуковое исследование ( УЗИ) позволяет выявить характерные признаки кишечной непроходимости: наличие жидкости в брюшной полости, расширенных и спавшихся петель кишечника, маятникообразную перистальтику, нарушение кровообращения в сосудах брыжейки и в стенке кишки.
Лечебная тактика. При подозрении на развитие у ребенка спаечной кишечной непроходимости показана экстренная госпитализация в хирургический стационар. Следует также отметить, что у ранее оперированных детей, во всех случаях болевого абдоминального синдрома, рвоты и вздутия живота следует прибегнуть к консультации хирурга и госпитализации. К неотложным мероприятиям при спаечной кишечной непроходимости относятся: а)декомпрессия желудочно-кишечного тракта (верхних отделов – путем установки желудочного зонда, нижних – назначением очистительной гипертонической клизмы и постановки газоотводной трубки);б) восполнение дефицита жидкости, коррекция электролитных и кислотно-основных нарушений; в)снятие патологической импульсации (новокаиновые блокады, спазмолитики); г)стимуляция кишечника показана при динамической кишечной непроходимости, спаечно-паретической и ранней спаечной кишечной непроходимости. В случаях механической кишечной непроходимости стимуляция кишечника противопоказана; д) назначение антибактериальных препаратов;
е) экстренная госпитализация больного ребенка в хирургический стационар.
Показания к выполнению операции устанавливает хирург на основании данных обследования: общей тяжести состояния и выраженности водно-электролитных нарушений, наличия странгуляционного компонента, а также осложнений (перитонит, некроз кишки.Характер операции определяется, как правило, интраоперационно и зависит от степени распространения спаечного процесса и выраженности циркуляторных нарушений в стенке ущемленной петли кишечника. Операции сегодня уже могут выполняться лапароскопическим способом, или традиционным лапаротомным, сопровождаться рассечением спаек, а при необходимости -резекцией пораженной кишки и даже выведением кишечной стомы.
Источник