Лечение запора при кишечной непроходимости

Непроходимость кишечника – это комплекс симптомов, развивающихся на фоне полного или частичного нарушения продвижения пищи по кишечнику. Непроходимость кишечника является грозным состоянием, которое при отсутствии лечения неизбежно осложняется перитонитом, некрозом кишки и приводит к гибели пациента. Поэтому начать лечить такое заболевание нужно как можно раньше.

Причины и виды острой кишечной непроходимости

В зависимости от того, что послужило причиной ее развития, выделяют:

1. Динамическую, или функциональную непроходимость. Она развивается из-за нарушения перистальтики кишечника – его спазма или паралича.
2. Механическую непроходимость кишечника. Она развивается из-за закрытия просвета кишки и невозможности транзита его содержимого. Здесь различают:
   • Странгуляционную непроходимость кишечника, от латинского strangulatio – удушение. Она развивается из-за сдавления кишки или ее брыжейки, в результате которого нарушается кровоснабжение кишечника. Это очень опасное состояние, поскольку может привести к некрозу кишечной стенки.
   • Обтурационная непроходимость кишечника. Развивается из-за закупорки (обтурации) просвета кишки инородными телами (конкременты, паразиты), опухолью или рубцовой деформацией.

По месту развития выделяют толстокишечную и тонкокишечную непроходимость.

В онкологии непроходимость кишечника чаще всего носит обтурационный характер и развивается, как осложнение колоректального рака, когда опухоль перекрывает просвет толстой кишки, как правило, в его терминальных стадиях. Обтурация может развиться и в результате сдавления кишки опухолью другого органа, например, матки или предстательной железы.

Непроходимость тонкого кишечника возникает реже. Как правило, ее причиной является канцероматоз висцеральной брюшины. Первичные опухоли в этом отделе встречаются крайне редко.

Последствия непроходимости кишечника

Развитие непроходимости запускает каскад патологических процессов, которые действуют на организм системно. При опухолевой обтурации начало, как правило, носит стертый характер из-за неполной окклюзии просвета кишки, но по мере роста опухоли, ситуация усугубляется. Острая непроходимость, как правило, развивается из-за полной обтурации плотными каловыми массами на суженном опухолью участке кишки.

В первое время после развития непроходимости, отмечается усиление перистальтики кишки. Он как бы хочет преодолеть препятствие. По мере того, как скапливается кишечное содержимое, стенка кишки перерастягивается, возникают водно-электролитные и метаболические нарушения, моторная функция резко ослабевает, а затем и вовсе наступает паралич кишечника.

На втором этапе развиваются нарушения секреторно-резорбтивной деятельности кишечника и нарушения пристеночного пищеварения, блокируется ферментативная активность энтероцитов, поскольку они отторгаются, а регенеративная активность крипт сначала угнетается, а затем и вовсе прекращается.

В таких условиях активируется деятельность кишечных бактерий, и так называемого симбионтного пищеварения. Оно не физиологично и по эффективности уступает нормальному, пристеночному пищеварению. В результате происходит гниение и брожение, а также накопление большого количества продуктов неполного расщепления белков, часть из которых оказывает токсическое действие.

По мере прогрессирования процесса происходит нарушение иммунных механизмов защиты, что приводит к активному размножению анаэробных бактерий, выделяющих экзо- и эндотоксины. Они действуют на организм системно – нарушают микроциркуляцию тканей, приводят к расстройству ЦНС, нарушают клеточный метаболизм. Благодаря этим эффектам увеличивается проницаемость кишечной стенки для бактерий, и они могут распространяться в брюшную полость, кровоток и лимфоток, вызывая перитониты и даже сепсис.

Прогрессируют и водно-электролитные нарушения. За счет нарушения работы кишки происходит усиленная фильтрация жидкости, обратно она не всасывается и скапливается в приводящей петле кишечника. В нормальных условиях в сутки в просвет ЖКТ поступает около 10 л жидкости (с учетом пищи, питья, слюны и секретов пищеварительных желез). Около 8-9 литров должно всасываться обратно, но этого не происходит из-за нарушения реабсорбции. Жидкость скапливается в приводящем отделе кишки, вызывая его расширение. Это, в свою очередь, приводит к рефлекторной рвоте, что еще больше усугубляет обезвоживание. На этом фоне быстро развиваются электролитные нарушения, которые в конечном итоге приводят к почечной и сердечной недостаточности.

Симптомы кишечной непроходимости

• Боли. Это один из самых первых признаков непроходимости кишечника. Он отмечается абсолютно у всех больных. При опухолевой непроходимости боль возникает внезапно, без видимых причин, и может даже являться одним из первых признаков рака. Она имеет схваткообразный характер. Наибольшая болезненность приходится на момент перистальтических сокращений, после чего она немного утихает на пару минут. Постепенно интенсивность болевых ощущений усиливается и через несколько часов они уже носят нестерпимый характер. Стихают они только на 2-3 сутки, когда уже развивается паралич кишки – «шум в начале, тишина в конце», симптом «могильной тишины», когда вообще нет звуков перистальтики.
• Рвота. Если непроходимость располагается на уровне тонкой кишки или правого отдела толстого кишечника, рвота будет присутствовать на ранних стадиях, как признак рефлекторного раздражения ЖКТ. При непроходимости терминальных отделов, рвоты сначала скорее всего не будет или она будет с большими промежутками. В перерывах больные могут страдать от тошноты, икоты или отрыжки. Если непроходимость кишечника сохраняется, рвота приобретает неукротимый характер, сначала выходит застойное содержимое желудка, а потом и кишечника, вплоть до рвоты каловыми массами. Это плохой признак, поскольку он говорит о том, что рвота является симптомом токсического отека головного мозга, и устранить ее с помощью дренирования ЖКТ невозможно.
• Задержка стула. Этот симптом наблюдается при непроходимости на уровне сигмовидной и прямой кишки. При высокой непроходимости в первое время стул может сохраняться.
• Вздутие живота. Здесь выделяют 4 признака: асимметрия живота, пальпируемая выпуклость кишечника, перистальтические сокращения кишечника, которые можно видеть невооруженным глазом, тимпанический звук при перкуссии.
• Кровянистые или слизистые выделения из прямой кишки. Обычно они возникают при раке терминальных отделов кишечника и связаны с секрецией слизи опухолью, ее распадом или травмированием каловыми массами.

В процессе развертывания клинической картины непроходимости кишечника выделяют три периода:

1. Ранний – до 12 часов. Основным симптомом этого периода является схваткообразные опухоли в животе. Рвота развивается редко и только при обтурации (закупорке) на уровне тонкого кишечника.
2. Промежуточный период – от 12 часов до суток. В это время симптоматика продолжает нарастать и превращается в развернутую картину. Боль становится интенсивной и даже нестерпимой, без схваток, отмечается увеличение живота, рвота, возникают признаки дегидратации.
3. Поздний период – более 24 часов. Состояние больного ухудшается, повышается температура, развивается системный воспалительный ответ, вплоть до перитонита и сепсиса. Нарастает отдышка и сердечная недостаточность.

Диагностика кишечной непроходимости

Заподозрить диагноз кишечная непроходимость можно на основании характерных жалоб пациента. Подтверждение производится с помощью инструметального обследования.

Наиболее простой, быстрый и доступный метод диагностики – это обзорная рентгенография органов брюшной полости. На снимках обнаруживаются характерные признаки:

• Чаша Клойбера – видны расширенные петли кишечника в виде куполов, и в них горизонтальный уровень жидкости. Эта картина напоминает перевернутую вверх дном чашу. Чаш может быть несколько, на снимке они наслаиваются друг на друга.
• Кишечные аркады – возникают из-за раздувания газами петель тонкой кишки, в нижних коленах кишки визуализируется горизонтальный уровень жидкости.
• Складки Керкинга – из-за растяжения тощей кишки на рентгенограммах она приобретает вид растянутой пружины.
• Могут также применяться рентгенологические исследования с контрастированием, например, исследование пассажа бариевой взвеси по ЖКТ, или ирригоскопия. Однако данные методы занимают много времени и затягивают принятие решения о необходимости операции.

Из других методов диагностики применяются:

• Эндоскопическое обследование, например, колоноскопия или ректороманоскопия. Такое исследование помогает определить локализацию новообразования и уровень стеноза в обтурированном сегменте кишечника. В ряде случаев через стенозированный участок удается провести зонд и дренировать приводящий отдел кишки. Колоноскопия не проводится при тяжелом состоянии пациента, наличии симптомов перитонита и угрозе перфорации опухоли.
• КТ. С помощью этого исследования удается визуализировать опухоль, ее размеры и протяженность стеноза (сужения). Кроме того, можно оценить взаимоотношение рака с окружающими тканями и определить наличие метастазов.
• УЗИ. При непроходимости визуализируется увеличение просвета кишечника, скопление в нем воздуха (газов), утолщение стенки кишки за счет воспаления. При развитии системных воспалительных процессов может обнаруживаться свободная жидкость в брюшной полости.

Лечение кишечной непроходимости и первая помощь

Если у пациента подозревают непроходимость кишечника, его немедленно госпитализируют в стационар, поскольку сроки начала лечения напрямую сказываются на прогнозе. Применяются как консервативные, так и хирургические методы.

В рамках консервативной терапии применяются следующие процедуры:

• Декомпрессия кишки. С этой целью может применяться удаление кишечного содержимого выше места обструкции с помощью зондовой аспирации или постановке клизм.
• Коррекция водно-электролитных нарушений, восполнение потери жидкости. С этой целью назначаются инфузии кристаллоидных растворов.
• Купирование боли. Назначаются спазмолитики и анальгетики, например, атропин, платифиллин и др.
• Восполнение потери белка – инфузия белковых препаратов.
• Для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.
• Стентирование просвета кишки. С помощью эндоскопа в место непроходимости кишки вводится саморасширяющийся стент. Он раздвигает опухолевые ткани и поддерживает кишку в расправленном состоянии, обеспечивая свободный пассаж ее содержимого. Таким образом, выигрывается время на более тщательную подготовку к плановому вмешательству.

Для онкологических пациентов это особенно актуально, поскольку обширное опухолевое поражение приводит к необходимости наложения колостомы. Установка стента при опухолевой непроходимости дает время для проведения неоадъювантной или периоперационной химиотерапии. Это позволит уменьшить объем опухолевой массы и, возможно, даже провести радикальную операцию. В других случаях это дает шанс наложить обходные анастомозы. Для пациентов в терминальной стадии колоректального рака, у которых есть высокие риски осложнения хирургического вмешательства и наркоза, стентирование является основным методом лечения непроходимости кишечника. После проведения процедуры, пациента продолжают наблюдать и к хирургическому лечению прибегают только в случае развития жизнеугрожающих осложнений.

Во всех остальных случаях показана операция, поскольку опухоль будет продолжать расти и рано или поздно возникнет рецидив непроходимости.

При компенсированном состоянии хирургическое вмешательство может быть отложено на срок до 10 дней, при субкомпенсированном его проводят как можно раньше, после стабилизации с больного. А если есть симптомы перитонита, выполняется экстренная операция.

В любом случае, во время хирургического вмешательства по поводу непроходимости кишечника проводят вскрытие брюшной полости (лапаротомию) с ее ревизией. Определяют расположение опухоли, ее взаимоотношение с окружающими тканями, наличие видимых метастазов. Также выполняют оценку жизнеспособности кишечной стенки с целью определения объема резекции.

В идеале выполняется радикальное удаление опухоли посредством резекции пораженного отдела кишки и восстановление непрерывности кишечника посредством наложения анастомоза. К сожалению, при развитии непроходимости на фоне злокачественного процесса, такой объем операции одноэтапно произвести очень сложно и рискованно, поскольку имеются обширные опухолевые поражения.

Как правило, в таких случаях проводятся паллиативные операции:

• Наложение обходного анастомоза вокруг фрагмента кишки с опухолью. Тем самым непроходимый (обтурированный) отдел исключается из пищеварительной цепи.
• Выведение стомы – отдел кишечника, расположенный выше места непроходимости, выводится на переднюю брюшную стенку в виде отверстия. Через него кишечное содержимое будет отводиться в специальный мешок – калоприемник.

Стомирование является калечащей операцией и тяжело переносится пациентами в моральном плане. Но в этой ситуации на первое место выходит спасение жизни пациента. По возможности, после стабилизации его состояния и устранения последствий кишечной непроходимости проводят дальнейшее лечение, например, химиотерапию, лучевую терапию, и при удовлетворительных результатах проводят реконструктивные вмешательства для восстановления целостности кишки.

Кишечная непроходимость довольно частое заболевание у людей старшего возраста. Она может возникнуть как и без видимых на то причин, так и в послеоперационный период. Конечно иногда эта болезнь бывает и врождённой, но данная проблема встречается намного реже.

Причины кишечной непроходимости

Любое прохождение пищи по кишечнику происходит благодаря равномерному сокращению стенок кишки, так называемой перистальтики кишечника.  Нарушение его равномерной работы связано с расслаблением мышечного слоя (полным или частичным) из-за этого может возникнуть паралитическая кишечная непроходимость. Длительный спазм в кишечнике, может привести к статической кишечной непроходимости. Эти виды относятся к динамической кишечной непроходимости.

Причинами развития динамической кишечной непроходимости могут стать:

• послеоперационный период, после хирургического вмешательства в брюшную полость;
• приёма лекарственных препаратов некоторых видов;
• осложнения после перенесения аппендицита, холецистита или же острого панкреатита.

Существует и механическая кишечная непроходимость, вызванная прежде всего, внутренними препятствиями внутри самого кишечника. В данном случае причины кишечной непроходимости более обширны, и заключаются в узлообразованиях, защемлении кишечника, длительной голодовке, возникновением затвора, образованием обтурационной кишечной непроходимости, обильным приемом пищи. Кроме того, причины кишечной непроходимости могут крыться, в :

• опухолевых образованиях, как в самом кишечнике, так и в соседних органах;
• наличии инородных тел;
• присутствие грыжи;
• появлении спаек;
• образованием внутри кишечника плотного куска пищи, в котором содержится большое количество пищевых волокон;
• наличие желчных камней.

Кишечная непроходимость симптомы

Как и любая болезнь, кишечная непроходимость симптомы имеет резко выраженные и характерные. Их распознать довольно легко. Первым признаком кишечной непроходимости становится резкая боль внизу живота. Она нарастающая и не отпускает долгое время. Тошнота наступает вместе с приступом боли и обычно довольно быстро приходит рвота. Аппетит пропадает, но даже при приёме пищи она не проходит в кишечник и начинает возвращаться обратно в желудок и выходит вместе с рвотой. При этом запах рвотных выделений более характерен для кала, нежели для рвоты. На фоне сильного запора и вздутия живота, все равно идут незначительные испражнения. Форма живота принимает неровный характер, так как через стенки желудка можно с лёгкостью рассмотреть, как  расположен кишечник, так как он начинает сильно выступать. Вздутие с каждым часом усиливается всё больше.

Кишечная непроходимость симптомы при обследовании имеет следующего характера: артериальное давление сильно снижается, но сердечные сокращения наоборот усиливаются, наблюдается чрезмерная сухость языка. Рентгеновский снимок отображает «разбухание» кишечника, так как он неуклонно наполняется жидкостью и газами. Когда есть подозрение на некроз и перитонит, то температура тела сильно повышена.

Острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость является запушенной стадией простой кишечной непроходимости. Так как в течении долгого периода времени, человек не придавал значения характерным симптомам и на момент приступа болезнь начала прогрессировать довольно сильно.  Острая кишечная непроходимость характеризуется сильным вздутием живота (пища в кишечнике давно не проходит, поэтому вся интоксикация происходит именно в нём), сильными не прекращающимися болями в животе, обильной рвотой с характерным запахом испражнений, а также полным отсутствием стула в течении нескольких дней. При таких симптомах, вызов врача скорой помощи обязателен. При первичном осмотре она будет диагностирована практически сразу же и больному будет необходима госпитализация, так как несвоевременное профессиональное лечение может привести к летальному исходу.

В 95% случаев, при острой кишечной непроходимости рекомендуется срочное хирургическое вмешательство. После проведения операции будет проводится стандартное лечение с определённым кругом процедур: контролем гемодинамики, нормализации перистальтики, проведением антибактериальной терапии, обеспечение полной детоксикации, коррекции водно-электролитных нарушений. Острая кишечная непроходимость должна быть локализована исключительно врачом, поэтому малейшее промедление может оказаться губительным.

Кишечная непроходимость лечение

Прежде чем приступить к лечению кишечной непроходимости, необходимо определить её вид. В зависимости от того какой вид имеет кишечная непроходимость лечение такое лечение и будет назначаться.

При острой кишечной непроходимости очень важно знать, когда начались характерные боли и сопутствующие симптомы заболевания и из этого исходить как и когда будет проведена операция, так как медлить здесь нельзя. В случае, если с момента усиления симптомов не прошло более 24 часов, то оперировать следует довольно быстро, так как пациент практически готов к операции и кишечник не настолько засорён. Если уже прошло более суток, то следует провести ряд предоперационных мероприятий, среди которых аспирация содержимого желудка, восстановление ОЦК путём прокапывания растворов, устранить водно-электролитные нарушения и восстановить изменившиеся показатели венозного давления.  И только после сделанных мероприятий можно проводить операцию.

Если наблюдается обтурационная кишечная непроходимость лечение будет несколько иное. В таком случае эффективной станет аспирация желудочного содержимого, частые сифонные клизмы, проведение колоноскопии, применение спазмолитических средств. Данные процедуры нельзя проводить более двух часов во избежание наступления тяжёлых изменений в кишечнике.

Кишечная непроходимость у детей

Детская кишечная непроходимость является патологией, так как практически всегда она сопряжена с определёнными препятствиями для продвижения каловых масс. Причиной тому могут стать как врождённые патологии, так и наличие инородного тела, атрезия заднего прохода, наследственности. Особо опасна врождённая кишечная непроходимость.

В случаях, когда кишечная непроходимость у детей связана исключительно с внешними факторами (присутствие аскарид из-за глистной инвазии, каловые камни при прогрессирующей атонии кишечника) можно довольно просто вылечить, избавившись от первопричины. А вот врождённые пороки, способствующие усилению кишечной непроходимости следует лечить довольно быстро и в раннем возрасте, так как в последствии проблемы станут намного серьёзнее.

Консервативные и фармакологические методики очень эффективны при приобретённой кишечной непроходимости у детей.

Спаечная кишечная непроходимость

Спаечная кишечная непроходимость, является наиболее распространённой формой кишечной непроходимости.  Спайки, мешающие передвижению пищи по кишечнику, возникают в результате перенесения острых органических и диффузных перитонитов, сильных кровоизлияний и различных травм живота и брюшной полости. Её основной особенностью является то, что она может находиться в любом из уровней кишечника. Частой причиной возникновения становится спаивание сальника с одним из послеоперационных рубцов брюшины. Возможна спайка сальника и с другими органами, которые были травмированы в ходе операции. Иногда развитие данного вида кишечной непроходимости происходит на фоне высушивания брюшины. Это может быть спровоцировано острым аппендицитом, заболеваниями гениталий. В некоторых случаях, причина кроется в воспалительных процессах, активно протекающих в брюшной полости. К таким воспалениям можно отнести воспаление придатков матки, аппендикулярный инфильтрат, а иногда и исход перитонита. Довольно редко спаечная непроходимость кишечника носит врождённый характер.  Практически всегда, спаечная кишечная непроходимость сочетает в себе механическую и динамическую формы.

Кишечная непроходимость операция

Не каждый вид кишечной непроходимости требует хирургического вмешательства. В некоторых случаях, можно обойтись обычными консервативными мерами и оградить пациента от необходимости оперирования. В случаях, когда налицо острая кишечная непроходимость операция необходима практически всегда. Так как это уже запущенный случай и без хирургического вмешательства разрешить проблемы со здоровье практически не удастся.  Показания в операции у пациента на лицо.

Операционное вмешательство при кишечной непроходимости подразделяют на три вида:

• действенное наложение анастомозов, различных видов, для того, чтобы обойти препятствие, возникнувшее в кишечнике;
• устранение основной причины послужившей возникновению кишечной непроходимости, в данном случае проводится раскручивание кишечника при затворе, рассечение разнообразных стангуляционных сокращений, проведение дезинвангинации при наблюдении инвагинации, резекция кишки;
• установление кишечного свища в непосредственной близости от препятствия.

Каждый вид хирургического вмешательства сугубо индивидуален и выбирается в зависимости от вида кишечной непроходимости.

Врождённая кишечная непроходимость

Сейчас, врождённая кишечная непроходимость диагностируется ещё в младенческом возрасте и устранить её можно ещё на ранних этапах жизни, во избежание возникновения проблем со здоровьем в дальнейшем.

Врождённая кишечная непроходимость имеет следующие причины для появления:

1. нарушен процесс вращения кишечника;
2. наличие пороков различных органов в  брюшной полости, а также в забрюшном пространстве;
3. пороки в развитии кишечной трубки.

Врождённая кишечная непроходимость устраняется путём хирургического вмешательства.

Не стоит считать, кишечною непроходимость болезнью, которая исчезнет сама собой. Её необходимо лечить планомерно, чтобы её последствия не стали серьёзными для всего здоровья человека.

Похожие статьи:

Долихосигма, симптомы и лечение

Запор у пожилых

Атонический запор

Лечение запора

Спастический запор