Лекция острая кишечная непроходимость

Воронежская
государственная медицинская академия

имени
Н.Н.Бурденко

Кафедра
факультетской хирургии

НЕПРОХОДИМОСТЬ
КИШЕЧНИКА

конспект лекции
для студентов

4 курса
лечебного факультета и международного
факультета

медицинского
образования

4к.
Лекция 8

Воронеж, 2001 г.

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Понятие – это синдром, характеризующийся
нарушением продвиже­ния кишечного
содержимого по ЖКТ от желудка до анального
отверстия.

Часто именуется илеусом (
ileus
– от слова ileos
– заворот кишечника по гречески), хотя
это относится только к частному виду
непроходимости – завороту.

(Необходимо напомнить
последовательность всех отделов тонкого
и тонкого кишечника, отметить степень
их подвижности, особенности кровоснабжения).

Заболевание это известно
врачам глубокой древности, описано
Гиппократом и до сих
пор привлекает пристальное внимание
хирургов, являясь программным вопросом
ряда съездов и конференций.

Патогенез непроходимости
кишечника не до конца изучен, а лечение
не всегда эффективно, процент летальности
остается высоким – 12- 20%, при тяжелых
фермах до 30 – 40 и даже 93% при гемостатической
форме непроходимости. Летальность от
ОКН в абсолютных цифрах равна летальности
от всех остальных острых хирургических
заболеваний органов брюшной полости
вместе взятых (Кузин, Шкроб).

Miserere
– название непроходимости
кишечника в древности – от начальных
слов предсмертной молитвы у католиков
“miserere
Mei”
– прими меня Гоподь –
подчеркивает тяжесть этого заболевания.

По частоте
– составляет 9,4% больных с острыми
хирургическими заболеваниями органов
брюшной полости. Чаще встречается у
мужчин – в 66,4% случаев; в 4 раза чаще у лиц
старше 60 лет.

Может развиваться как
самостоятельное заболевание, иногда
возникает вторично, но по тяжести течения
превалирует, выступает на первый план.
Существует много разных
классификаций НК – Пирогова, Валя,Оппеля,
Мельникова,Чухриненко и др. Принято
различать:

I/
по происхождению –
врожденную и приобретенную,

2/ по
состоянию пассажа кишечного содержимого
– полную и частичную

3/ по
клиническому течению
– острая и хроническая,

4/ по уровню
непроходимости –
высокая (тонкокишечная) и низкая
(толстокишечная).

5/ по
причинному фактору
– механическая и динамическая (см. табл.)

А. Механическая
непроходимость –
наиболее тяжелая форма, является чаще
всего самостоятельным заболеванием.

К ней относятся странгуляционная и
обтурационная непроходимость.

I/
Странгуляционная
(от strangulatio
– удавление, удушение)
– сопровождается нарушением кровоснабжения
стенки кишки за счет вовлечения в процесс
брыжейки – самая тяжелая форма механической
непроходимости, дающая очень высокий
процент летальности. Включает в себя:

а/ заворот
– составляет 15 – 30% всех видов механической
непроходимости; чаще всего наблюдается
заворот тонкого кишечника, затем – сигмы
(составляет 81% веех заворотов толстого
кишечника),реже слепой кишки (при caecum
mobile)и
поперечной ободочной кишки. Различают
полный заворот – при повороте от 270 – 360
до 540 и 720 и неполный – при повороте на
180. течение заболе­вания бурное,
сопровождается резкими болями, тяжелым
общим состо-янием, быстро наступает
некроз.

б) Узлообразование
– еще более тяжелый, но к счастью редкий
(2 – 5%) вид странгуляционной непроходимости.
Узел чаще всего, в 90% случаев, образуется
между тонкой кишкой и сигмой, реже между
петлями тонкого кишечника, еще реже –
между тонкой и поперечной или слепой.В
узлообразовании могут принимать участие
червеобразный отросток и дивертикул
Меккеля. Узел, благодаря усиленной
перистальтике и нарастающему отеку,
часто не удается развязать не только
на операции, но и на секции, Приходится
прибегать к обширным резек-циям
одновременно толстого и тонкого
кишечника. Дает очень высокий процент
летальности.

в) Ущемление
кишки – чаще всего в наружных и внутренних
грыжевых воротах – ущемленные грыжи –
бедренные, паховые, реже пупочные и
послеоперационные. Наиболее трудно
диагности-руются внутренние ущемления
– под трейцевой связкой, в винсло-вом
отверстии, отверстиях диафрагмы при
диафрагмальных грыжах.

Это самый распространенный вид
странгулящионной непроходимости.

Ущемляется чаще всего тонкая
кишка (в 95% случаев), в диафрагме – толстая
кишка или желудок.

Подчеркнуть необходимость осмотра
“типичных мест”- мест возможного
выхода грыж !!!

2/ Обтурационная
непроходимость (от obturatio
– закупорка) – закрытие просвета кишки
без участия брыжейки и нарушения
кровообращения и питания кишечной
cтенки/
Может проиcходить
за счёт:

а/ сдавления кишки из-вне –
увеличенным, смещенным или воспалительно
измененным органом брюшной полоети,
опухолью или кистой, иногда спайками.

б/ Закупорка или сужение
изнутри – вне связи со стенкой кишки
(каловые камни, желчные камни, инородные
тела, клубки аскарид) или в связи со
стенкой кишки (опухоли кишечника,
рубцовые стенозы, кисты). Этот вид
непроходимости начинается чаще
постепенно, может, по началу, протекать
как хроническая, частичная непроходимость,
которая может перерастать и в полную.

Протекает значительно более
легко, чем странгулящионная.Наиболее
частыми причинами обтурационной
непроходимости являются Я опухоли
толстой кишки, особенно левой половины
, и копростаз. Я Закупорка желчными
камнями происходит редко – в I-2%
случаев. Непроходимость в этих случаях
является высокой, с трудом диагностируется.

На границе между этими двумя
формами – странгуляционой и обтурациойной
непроходимостью стоят инвагинация и
спаечная непроходимость кишечника,
которые могут начинаться как обтурационная
и переходить затем в странгуляционную.

3. Инвагинация
– внедрение одного участка кишки в другой
– вначале протекает по типу обтурационной,
при вовлечении в процесс брыжейки по
мере увеличения внедрения принимает
характер странгуля-ционной. Инвагинация
бывает простой (трехцилиндровой) и двух
и трех – этапной, когда образуется 5 – 7
цилиндров. Чаще всего внедряется
подвздошная кишка в слепую – илеоцекальная
инвагинация, реже – тонкая в тонкую –
тонкокишечная, самая редкая форма –
толстокишечная – при внедрении толстой
кишки в толстую, изредка наблюдается
внедрение тонкой кишки в желудок в
области гастроэнтеро-

анастомоза. Инвагинация
встречается чаще у детей; она составляет
40 – 30% всех случаев непроходимости у них.
Наблюдается в возрасте 8 – 10 месяцев.
Предрасполагающими моментами являются
дизентерия, аденовирусжая инфекция,
вообще все то, что ведет к усиленной
перистальтике и образованию спазмов.
Может принимать хроническое, рецидивирующее
течение. Особенно часто инвагинация
встречается в Англии, Дании, Австрии,
где этот вид непроходимости составляет
до 30 – 40%.

Спаечная непроходимость
кишечника – сдавление
тяжами и сращениями – тоже стоит на грани
странгуляции и обтурации, может протекать
как та и другая. В последние годы этот
вид непроходимости встречается особенно
часто (от 35 до 87 % по данным института
им.Склифосовского).Учащение связывают
с нарастанием количества полостных
операций. Чаще всего возникает посла
аппендэктомий (51%), поскольку это самая
чаетая из применяющихся операций, затем
следуют гинекологические операции,
операции по поводу непроходимости
кишечника и др. Большую роль в возникновении
спаечной непроходимостж, как этиологический
фактор, играет перитонит. Протекает как
странгуляционная в 75% случаев, как
обтурационная – в 25%. Если спаечная
непроходимость повторно рецидивирует
это рассматриваетея как “спаечная
болезнь”.

Б. Динамическая
непроходимость –
связана только с нарушениями перистальтики
при отсутствии механического препятствия
к продвижению содержимого. Составляет
около 12% , часто бывает вторичной.
Различают:

I/
спастическую
непроходимость – сокращение кишечной
стенки на ограниченном протяжении.
Встречается редко, является следствием
спазмофилий или интоксикации (свинщом
– “свиндовые колики” – болезнь
печатников, глистными токсинами,
некоторыми ядами). Иногда может быть
результатом рефлекторного воздействия
при инородных телах, не закрывающих
просвета кишечника, заболевании ЦНС.
Может присоеди-няться к обтурации.

2/ паралитическая
непроходимость –
является результатом отсутствия
перистальтики, чаще бывает вторичной.
Возникает при:

а) травмах живота, в том числе операционной
– послеопераци­онный парез кишечника,

б) травматических повреждениях
забрюшинного пространства, особенно с
гематомами,

в/ перитонита, когда могут преобладать
симптомы непроходимости,

г/ болевого воздейетвия – все виды колик,

д/ метаболических нарушениях.

В. Сосудистая
непроходимость – при
тромбозе и эмболии мезентериальных
сосудов с закупоркой их – гемостатическая
(по В.А.Оппелю).Стоит на грани между
механической и динамической, так как
сопровож­даемся нарушением питания
и некрозом кишечной стенки, но
механиче­ского препятствия к продвижению
кишечного содержимого нет, в этом смысле
она является паралитической.

Развивается на почве
атеросклероза, гипертонической болезни,
портальной гипертензии; часто наблюдается
в послеоперационном периоде у пожилых
лиц. Составляет от 0,6 до 4% всех видрв
непроходимости; даже в лучших клиниках
страны дает более 90% летальности (у В.С.
Са-вельева – 93%!). Некроз развивается чаще
всего при эмболии верхней брыжеечной
артерии, реже – нижней, поэтому поражается
в основном весь тонкий кишечник.

Возможны сочетания разных
форм непроходимости – механической с
динамической, спастической с обтурационной,
спаечной с заворотом и т.д. и перехода
одной формы в другую.

Этиология –
видна из классификации.

Предрасполагающие моменты:
а) анатомические особенности – врожденные
аномалии (подвижная слепая кишка, длинная
сигмовидная-мега- и долихо-. сигма),
дивертикул Меккеля, внутренние грыжи;
приобретенные – наружные грыжи, спайки.
При артерио – мезентериаль-ной
непроходимости – ущемление начала ДПК
между основной ветвью верхней брыжеечной
артерии на месте ее бифуркации.

б) функциональные – переедание
после голода (“болезнь голодного
человека по Спаесокукоцкому), колиты,
дизентерия, все моменты, сопровождающиеся
усиленной перистальтикой.