Локальный статус при желудочно кишечном кровотечении

К92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточнённое

Основные клинические симптомы

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

Симптомы основного заболевания;
Рвота желудочным содержимым с примесью неизмененной крови или неизмененной кровью или «кофейной гущей»;
Мелена («дегтеобразный стул»);
Возможна клиника внутреннего кровотечения, симптомы острой кровопотери.

Острая кровопотеря I класса (дефицит ОЦК < 15%, объем кровопотери < 750 мл):

Бледность кожных покровов;
Умеренная тахикардия;
Индекс Алговера = 0,78.

Острая кровопотеря II класса (дефицит ОЦК = 15 – 30%, объем кроеопотери = 750 – 1500 мл):

Бледность кожных покровов;
Холодный гипергидроз;
Замедленное ( > 2 секунд) наполнение капилляров ногтевого ложа;
Тахипноэ = 20-30 в минуту;
Тахикардия > 100 в минуту;
Артериальная гипотензия;
Индекс Алговера = 0,99.

Острая кровопотеря III класса (дефицит ОЦК = 30 – 40%, объем кровопотери = 1500 – 2000 мл):

Нарастающая бледность кожных покровов;
Холодный гипергидроз;
Замедленное ( > 2 секунд) наполнение капилляров ногтевого ложа;
Тахипноэ = 30-40 в минуту;
Тахикардия 100-120 в минуту;
Выраженная артериальная гипотензия; (снижение САД менее 90 мм pт.ст. у нормотоников или снижение САД на 40 мм pт.ст. и более у гипертоников);
Индекс Алговера = 1,11;
Расстройство сознания до спутанности;
Олигурия (темп диуреза менее 0,5 мл/кг в час) – анурия.

Острая кровопотеря IV класса (дефицит ОЦК > 40%, объем кровопотери > 2000мл):

Мраморность кожных покровов;
Капиллярный кровоток отсутствует;
Холодный гипергидроз;
Тахипноэ = 30-40 в минуту;
Тахикардия > 140 в минуту;
Выраженная артериальная гипотензия;
Индекс Алговера = 1,38;
Расстройство сознания до комы;
Анурия.

Диагностические мероприятия

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
Пульсоксиметрия;
Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
Мониторирование электрокардиографических данных;
Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Острая кровопотеря I класса (дефицит ОЦК <15%, объем кровопотери < 750 мл)

Горизонтальное положение;
Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;
Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери

Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Острая кровопотеря II класса (дефицит ОЦК = 15 – 30%, объем кровопотери = 750 – 1500 мл):

При продолжающемся внутреннем кровотечении поддержание САД на уровне не выше 90 мм рт.ст.!

Горизонтальное положение;
Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;
Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску);
Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери, но не более 3000 мл.

Коллоиды – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии коллоидов: 1 мл коллоидов на 3 мл кристаллоидов, но не более 1000 мл.

Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»)

Острая кровопотеря III-IV класса (дефицит ОЦК > 30%, объем кровопотери > 1500 мл).

Геморрагический шок:

При продолжающемся внутреннем кровотечении поддержание САД на уровне не выше 90 мм рт.ст.!

Противошоковое положение;
Обеспечение проходимости дыхательных путей;
Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;

Катетеризация минимум 2-х вен: периферических или, и установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;

Коллоиды – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии коллоидов: 1 мл коллоидов на 3 мл кристаллоидов, но не более 1000 мл.

Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кроеопотери, но не более 3000 мл.

При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

Перевод на ИВЛ,
ИВЛ в режиме нормовентиляции,
Зонд в желудок;

Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

Острая кровопотеря I-II класса

Для бригад всех профилей:

Проводить терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.

Острая кровопотеря III-IV класса

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

Вызвать реанимационную бригаду;
Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде;
Начать госпитализацию пациента «навстречу» специализированной бригаде.

Для реанимационных бригад:

Проводить терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.

Источник

, :

I. .

1. , :

2. :

3. :: 25.06.1957.

4. :.

5. :.

6. :

7. : 28.12.07. 9:20

8. : ,

9. . ,

10. : .

11. :: 10.01.08., : . . . .

12. : ,

13. : .

14. : .

II.

: , , .

III. .

26.12.2007., , , , 1 . 27.12.2007. , , , .. . 28.12.2007. . .

IV. .

. . . . , . . . . : , .

, , , ,

: .

, 6 .

: .

– .

, , 170, 69 .

36,7 .

, , .

– , .

, , , , , , , , , – . , , : , 7-8., , , . .

. . .

–

, , . 0,5 . 5 : , , , .

. . .

, , , , , , 74 , , , .

()

: 1 . 4 .

: 3 .

: 0,5 . l.clavicularis sinistra 6 .

()

: 4 .

: 0,5 . 6 .

6 .

; , .

120/80 . . .

. , . . =17 .

, , . – , . . , , . . . .

, L-5 (). , .

–

– 3 , – VII –

l.parasternalis VI VI

l.clavicularis VI

l.axillaris anterior VII VII

l.axillaris VIII IX

l.axillaris posterior IX IX

l.scapularis X X

l.paravertebralis XI XI

4 4

6,5 9

6 . .

. .

. , , ; , . – , . .

, , . . . . . , , .

, , 10, , , 12 .

, , , .

, , , . . – , –

, .

()

. . , , , .

. . – . . , , . . , , .

VII. :

1. , , , . 2. : 26.12.2007., , , 1 . 27.12.2007. , , , . 3. : , 10 .

VIII. :

, .

( );

I. :

29.12.07.

, – 76 .

: .

29.12.07.

. – .

, , , .

, , . .

. 15 . . .

28.12.07.

, , . , . , 1,0 . . , , . .

. .

28.12.07.

, . 1,01,0 ., , – . 0,5 . .

: , .

29.12.07.

RW – .

– .

29.12.07.

39 /

30 /

0.088 /

57,5 /

10,8 /

3 /

7,8 /

4,7 /

137 /

: .

(III) Rh+

29.12.07.

2.91012 /

0.8

8.5109 /

3.12.08.

87 /

3.41012 /

0.8

5.12.08.

139 /

4.71012 /

0.8

: ( , ). .

30.12.08.

– 2-4 /

: .

29.12.07.

– –

– ph = 5()

– 1023

–

, , , –

– 2-3 /

: .

II.

, , , . .

1) , , , , R-.

2) , , , , . : , , , .

3) , , , . .

4) (.. ).

: : , , .

III. :

: :

IV.

, , () , .

, :

1. , , (- ).

2. – , .

3. .

4. , ( .).

. , , . -, . -, , .

. , . (, , ) . , , .

. , , . , ( 1974 . – 93%) . . , 12.. (96%) , , , . , . , , . , -I , . , -I – . 12.., 12.., , – . , , 12..

. . , , (, ), , , . , – , .

. ( , , , , , .) 12…

. – (), () , G- . . ( , .) , . , , , + , . , , .

– . – .. .. (1949 .) , – . , . , 12.. .

– H.Selye (1953). Selye , . , Selye , – (-, , .) , , , , .

– . , , , , – , – ..

, .

– . , – . , . , . , 12.. 1- 3 . , (II) 30-40%, – – 10%, (.. , ) – 40-50%; 2,5 .

(.., -, ), : -I ( – , 50% 12.. 8 ); ( , , .); 12.. (- , ); L1- ( 1,4-3 ); .

, Helicobacter pylori (..). .. . .. 46 – 77% , – 50-70%, – 82-95%. , ..-, – , . (). .. , . , , 2/3 – 1-2 . ; , , – . . , .., .. , .., , , ..- . ..- .., . , ..- , , , , , – , . .. , , . .. , , , .. , ( ), , – .

, .. .. (-, .) . ..- .

, , , , .

(, -, , , – .), ( +, , , , ..), .

– , , , G-, .

. , , – . , 1,9 . 2 . , , .

– , + +, Na+ Cl?. + . + . , , , , .

1853 , . , , . , . , , , , , , , , .

, . , , , . , , . , , 57,6% 67,6% .

. , 12.. , . 12.. , . -I / -II.

, 500, , 1500 . : , 2,5. – -, , , , .

, – : , . . , , , .

, () . , . () , , .

– . , , ( ) , . , .

. , , , ; , , .

. , , , , + , , . , (, ) .

– , (, , ..) . ,

VI.

. .

1. 2-. .

2. 2-, , ( , , .

3. , , 30% . , . ().

4. . . , .. , , . , .

* – , pH; 2- , .

* ( , ) , , 2-; +, .

* , , . , , . Helicobacter pylori . .

* E2, F2 . 2 – – , .

* () 2-.

* +,+- () – . .

6. 1 . .

. .

1. .

, , , . -I . .

2/3 3/4 -I, -II , , . , . -I .

2. ( ).

. , 2-, 3- . . , .

, .

I. , :

, .

0,1% , .

II. : . . .

: , , .

: .

10.01.08.

, : 12- . . , , , . . , : 0,30,4 , , 1 , . . . . 2- , . .

III. :

( 50% 2,0, 1% 1,0, 0,25% 50,0, – 2,0, 0,9%) / N 10.

3 4 .

0,02.*1-2

0,05*2

XVII. .

16.01.2008

Ė 14 .

– 72

– 120/75 -. ..

Ps 72

./ .

t – 36,7

, . . . , – , . , . , . . . , . . , . , , 1 . , – .

18.01.2008

– 15 . – 74 .

– 120/80 . ..

Ps 74 ./.

tC – 36,6

. . , – , . , . , . . . , . . , . , , 1 . , – .

21.01.2008

– 16 . – 76 .

– 125/75 . ..

Ps 74 ./.

tC – 36,6

. . , – , . , . , . . . , . . , . , , 1 . , – .

VIII.

, , 28.12.07 21.01.08.

. , .

– , , , .

29.12.07.

, , . , . , 1,0 . . , , . .

29.12.07.

, . 1,01,0 ., , – . 0,5 . .

29.12.07.

62 /

2.11012 /

0.8.

: , .

, (, , , 0,1% , ; , .

: . . .

, . 21.01..08.

. , , , .

1. . . .., .., .. .; . .. – .: , 1995 .

2. / .. .., .. . . .. – .: , 1992 . – 2 . .1.

3. : . . . // . . .. – .: , 1997 .

4. . . – .: , 1995 .

Источник

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, обратить внимание на:

характер болевого синдрома: внезапность, интенсивность, продолжительность, локализацию, иррадиацию боли (см. раздел «Острые неосложнённые заболевания органов брюшной полости, почек, мочевыделительной системы»);
на характер диспепсических расстройств (наличие рвоты, характер стула: частота, наличие патологических примесей).

Помните! Клиническая картина представлена симптомами основного заболевания и его осложнениями. Боль является самым ранним и самым постоянным признаком заболевания.

Острая «кинжальная» боль чаще возникает при перфорации полых органов. Приступообразная боль, чаще возникает при желудочно-кишечной непроходимости.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:

эпидемический и пищевой анамнез;
предшествующие эпизоды желудочно-кишечных кровотечений;
приём ацетилсалициловой кислоты, НПВС и др. препаратов;
сопутствующую патологию (язвенную болезнь) и др.

Провести полное объективное обследование, описать подробно в «Карте вызова СМП» локальный статус, обратить внимание на:

вынужденное положение пациента на спине, на боку с приведёнными к животу ногами;
бледность кожных покровов, акроцианоз, характер налёта на языке, сухость слизистых;
боль в области живота;
напряжение мышц брюшной стенки;
симптомы раздражения брюшины;
отсутствие печёночной тупости при перкуссии;
при аускультации кишечные шумы отсутствуют при перитоните, усилены при кишечной непроходимости и др.

Провести пальцевое ректальное обследование.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать локальный статус.

Регистрировать ЭКГ: оценить сердечный ритм, ЧСС и др.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. ЭКГ, пульсоксиметрия, термометрия, глюкометрия.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Придать пациенту положение, соответствующее тяжести состояния.

Исключить приём жидкостей и лекарственных препаратов внутрь до установления диагноза.

Оксигенотерапия по показаниям по общим правилам.

Обеспечить гарантированный венозный доступ.

Провести адекватную инфузионную терапию (см. раздел «Травматический шок»).

Не допустить распространённой ошибки – не купировать острую абдоминальную боль в догоспитальном периоде в связи с риском нивелирования картины острой хирургической патологии.

Провести адекватное обезболивание в зависимости от выраженности болевого синдрома, индивидуальной переносимости боли пациентом и длительности транспортировки.

Спазмолитики:

Дротаверин (Но-шпа) 2 % – 2 мл (40 мг) в/в или

Платифиллин 0,2 %-1 мл (2 мг) п/к или в/м

Ненаркотические анальгетики:

Лорноксикам 8 мг в/в или

Кеторолак 1 мл (30 мг) в/м или

Налбуфин 1 % – 1 мл (10 мг) вводить 10-20 мг в/в медленно, при необходимости добавить 10 мг в/в медленно.

Наркотические анальгетики короткого действия по показаниям

Фентанил 0,005% -1 мл в/в.

Не вводить НПВС при подозрении на прободную язву, желудочно-кишечное кровотечение.

При многократной рвоте:

Метаклопрамид (Церукал) 2 мл (10 мг) в/в.

При неукротимой рвоте ввести желудочный зонд.

Для коррекции гиповолемии см. программу инфузионной терапии в разделе «Травматический шок».

Выполнить транспортировку пациента на носилках в положении лёжа, при рвоте – в положении на боку.

Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.

Источник

Лапароскопия аппендикса

Острый аппендицит

Боли в правой подвздошной области, усиливающуюся при кашле, чихании, ходьбе. Иррадиации боли нет!

Симптомы:

1. Щёткина- Блюмберга (симптом раздражения брюшины).

2. Ситковского (усиление боли при повороте больного на правый бок).

3. Бартомье Михельсона (усиление боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на правом боку).

4. Кохера – Волковича (боль вначале локализуется в эпигастрии, а затем переходит в правую подвздошную область).

5. Образцова (при пальпации в области аппендикса с вытянутой вверх ногой – резкое усиление боли).

6. Ровзинга (при толчкообразной пальпации в левой половине живота -боли справа за счёт передвижения газов).

7. Воскресенского (симптом «рубашки»).

Острый холецистит

Боли в правом подреберье, эпигастрии. Тошнота, многократная рвота желчью, не приносящая облегчения, горечь во рту. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга, симптом Ортнера (поколачивание по рёберной дуге справа – резкое усиление боли), Мерфи (симптом «прерванного вдоха» – при введении пальцев рук в правое подреберье просят больного вдохнуть при этом происходит резкое усиление боли), Френикус – симптом (боль в правом плече и надплечье). Может быть повышение температуры тела до фебрильных цифр, желтуха, задержка стула, вздутие живота.

Прободная язва желудка или 12-перстной кишки

Сильнейшая боль в эпигастрии («удар кинжалом»), бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления, дефанс, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, рвота. Больной лежит на боку или спине с подтянутыми к животу ногами. Перкуторно – печёночная тупость отсутствует, аускультативно – отсутствие кишечных шумов.

Медицинская помощь: спазмолитики – в/в, в/м, госпитализация.

Желудочное, желудочно-кишечное кровотечение

При язве желудка или 12-п. кишки. Слабость, г/кружение, рвота алой кровью или типа «кофейной гущи», бледность, сухость во рту, жажда, тахикардия, снижение АД, дёгтеобразный чёрный стул (мелена), м/б боли в эпигастрии. Симптом Бергмана – исчезновение болей вслед за начавшимся к/течением (при язвенной болезни).

Первая медицинская помощь: холод на живот, Sol. Calcii chloridi 10%-10,0 – в/в, инфузионная терапия.

Острая кишечная непроходимость

Острая сильная схваткообразная боль в животе, рвота, задержка стула и газов, тахикардия, артериальная гипертензия, возможно повышение температуры тела от субфебрильных цифр до фебрильной. Язык сухой, обложен налётом. Живот вздут, резко напряжён, асимметричен. При пальпации определяется опухолевидное выпячивание, «шум плеска». Аускультативно «шум падающей капли».

МП: спазмолитики – в/в, в/м, госпитализация.

Прерывание внематочной беременности (по типу разрыва маточной трубы)

Анамнез: нарушение менструального цикла, задержка mensis.

Острая внезапная боль внизу живота, иррадиация в прямую кишку, лопатку (Френикус – с.-м), подреберье. Тошнота. Стул – в N. | Ps, | АД, t° – в N. Язык – в N. «+» с.-м Щёткина-Блюмберга.

МП: спазмолитики – в/в, в/м; инфузионная терапия, госпит.-я.

Острый (обострение хр.) аднексит.

Анамнез: переохлаждение, гнойные бели, воспалительные з.-я придатков. Острые боли внизу живота с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра, поясницу, задний проход. Стул – в N. | t°, язык -влажный, при перитоните – сухой, «+» с.-м Щёткина-Блюмберга, ] Ps, | АД.

ЖКБ. Печёночная колика

Боли в правом подреберье, эпигастрии, иррадиирующие в правую лопатку, плечо. «+» печёночные с.-мы – Ортнера, Мерфи (см. о.холецистит)

Острый панкреатит

После погрешности в диете – интенсивная боль в эпигастрии, вокруг пупка, в правом и левом подреберьях. Боль носит опоясывающий характер. Неукротимая рвота, не приносящая облегчения. М/б вздутие живота. Болезненность при пальпации в эпигастрии, вокруг пупка. «+» с.-м Мендельсона (боль при поколачивании по левой рёберной дуге).

Медицинская помощь: спазмолитики – в/м, госпитализация

Острая окклюзия мезентериальных сосудов

Причины: эмболия, тромбоз, расслаивающая аневризма брюшной аорты, травма.

На первой стадии (первые5-7 ч.) боль в животе, понос, шок. Расхождение между тяжёлым общим состоянием б.-ного и относительно небольшими изменениями, выявляемыми при осмотре живота: вздутие его и умеренная болезненность без симптомов раздражения брюшины, ослабление перистатики кишечника. М/б тестовидная опухоль между пупком и лобком.

Вторая стадия (через 7-12 ч.) – боль усиливается, но перитонеальных с. мов нет.

Третья стадия: больной кричит, мечется, не находит себе места, подтягивает ноги к животу, принимает коленно-локтевое положение.

Резкая боль в животе схваткообразного х.-ра, вздутие живота, задержка стула и газов, перистальтика останавливается. Кровянистый стул, шок, тахикардия, снижение артериального давления, рвота. Болезненность при пальпации в эпигастрии и вокруг пупка

Ущемлённая грыжа

Резкая боль в области грыжевою выпячивания, которое становится плотным, болезненным, невправимым. Тошнота, рвота, сухость во рту, тахикардия, снижение артериального давления. Положительный симптом «кашлевого толчка».

Смотрите также

Лекция на тему острый живот
Лекции и тесты по синдромной патологии
Другие материалы для работников скорой медицинской помощи

Источник