Марганцовка и кишечная палочка

Отравление марганцовкой

Хроническое отравление марганцовкой у маленьких детей обычно наблюдается при их купании в концентрированных растворах. Критическая доза накапливается через 2-3 недели. Наибольшую опасность ванны с KMgO4 представляют для ребенка в возрасте менее 1 года, кожа которого обладает максимальной чувствительностью к химическому воздействию. К числу других возможных причин патологии относится:

• Случайное употребление. Концентрированный раствор внешне напоминает чай или кока-колу. Иногда это становится причиной его ошибочного употребления в пищу. Риск повышается при хранении средства в бутылках из-под популярных напитков. Опасности подвержены дети, психически нездоровые люди, старики со сниженной интеллектуальной функцией.
• Попытка суицида. Известны ситуации, когда марганцовокислый калий использовался для реализации суицидальных целей. Пострадавшие принимали насыщенный раствор препарата, что становилось причиной тяжелейших химических ожогов, системного поражения ряда органов. При использовании сухого порошка обычно выявляется повреждение верхних отделов ЖКТ.
• Вдыхание аэрозолей. Происходит при нарушении техники безопасности во время работы с удобрениями или применения марганцовки в качестве химического реактива. Может возникать во время производственных аварий, при которых токсикант в форме аэрозоля распыляется по воздуху рабочей зоны.
• Самолечение. Марганцовка используется во многих рецептах народной и традиционной медицины для лечения отравлений, промывания желудка, прижигания кожных дефектов. В большинстве случаев раствор должен быть бледно-розовым. Несоблюдение этой рекомендации приводит к отравлениям, сопровождающимся химическими ожогами.

В основе патогенеза острых процессов лежит поражение слизистых и подслизистых слоев ЖКТ. Формируется коагуляционный некроз, отек и изъязвление тканей, скрытые кровотечения. Возможна перфорация пищевода или желудка с развитием перитонита. При попадании токсиканта в дыхательные пути аналогичные процессы возникают в тканях ротоглотки, трахеи, бронхов. Это приводит к механической асфиксии, гибели пациента от острой дыхательной недостаточности. Дополнительный патогенетический фактор — шоковое состояние.

Системные явления обусловлены накоплением марганца и калия в организме. При этом Mn депонируется внутри почек, легких, сердца и центральной нервной системы, нарушая их работу. Его повышенная концентрация в плазме отмечается на протяжении часа после всасывания со слизистой тонкого кишечника. Далее количество микроэлемента в жидких средах нормализуется. Содержание K+ в крови значительно повышается, что оказывает дополнительное негативное влияние на работу сердечно-сосудистой системы.

Отравление марганцовкой классифицируется с использованием нескольких принципов. Существует деление по причинам (суицидальное, случайное, бытовое); по путям проникновения яда в организм (ингаляционное, чрескожное, энтеральное); по наличию осложнений (с развитием отека дыхательных путей, с перфорацией желудка, с возникновением травматического шока). Наиболее распространенным критерием систематизации считается тяжесть процесса:

1. Легкое. Симптоматика выражена умеренно, поражены преимущественно верхние отделы пищеварительного аппарата, ротоглотка. Воспаление катарально-фибринозное, болевой синдром незначительный, не требует применения наркотических анальгетиков. Угроза жизни пострадавшего отсутствует.
2. Средней тяжести. Поврежден рот, желудок, пищевод. Могут возникать явления экзотоксического шока. Воспалительный процесс приобретает катарально-серозный характер. Определяется симптоматика умеренного поражения мочевыделительной и гепатобилиарной систем. При попадании ксенобиотика внутрь дыхательного горла отмечается отек с затруднением дыхания. Сознание обычно сохранено.
3. Тяжелое. Присутствует ожог пищевода, желудка, ротовой полости, тонкого кишечника. Может возникать перфорация станок ЖКТ. Обнаруживается тяжелый экзотоксический шок, нарушение сознания вплоть до комы. Выявляется воспаление язвенно-некротического типа, поражение почек и печени до возникновения полиорганной недостаточности.

Отмечается формирование характерной клинической картины. Всю симптоматику можно разделить на общие и местные признаки. К местным относится буро-фиолетовая окраска пораженных слизистых оболочек, их отечность, наличие кровоточащих эрозий. Иногда внутри складок обнаруживаются цельные кристаллы нерастворившегося марганцовокислого калия. При ларингоскопии видно сужение голосовой щели, что проявляется осиплостью, лающим кашлем. Массивный отек становится причиной дыхательной недостаточности.

Механическая асфиксия, возникающая как результат малой проходимости верхних дыхательных путей, проявляется генерализованным цианозом кожи, выраженной инспираторной одышкой, включением в процесс дыхания межреберных мышц, раздуванием крыльев носа, беспокойством. Травма также может сопровождаться клиникой шока: резким снижением АД, тахикардией, бледностью или мраморностью кожи, уменьшением диуреза вплоть до полного отсутствия, централизацией кровообращения.

В список общих токсических эффектов, возникающих на соматогенной стадии отравления, входит психомоторное возбуждение, обусловленное поражением ЦНС, судороги, общая слабость, боль в животе и груди, снижение мышечного тонуса. Развивается метгемоглобинемия, усугубляющая тяжесть состояния. Возможно формирование токсического гепатита с появлением рвоты, боли в правом подреберье, кожной экзантемы. При острой почечной недостаточности выявляется анурия, повышение АД, отечность, рвота и тошнота.

Трансдермальное поступление яда при хронических отравлениях приводит к появлению на коже воспалительных очагов с черными точками по центру. При микроскопическом изучении в них обнаруживается некроз эпителия, зоны периваскулярных кровоизлияний, экссудация. На коже формируются участки пластинчатого шелушения, глубокие трещины. Остальные покровы пересушены, тургор снижен, окраска темная или фиолетовая. Все это сопровождается теми или иными признаками системного поражения.

На ранней стадии отравление марганцовкой становится причиной развития шоковых состояний и удушья. Шок возникает при тяжелых и среднетяжелых отравлениях примерно в 40% случаев. Выраженная асфиксия, спровоцированная отеком голосовых связок, диагностируется у 10-20% пострадавших. Умеренная дыхательная недостаточность встречается в 30% случаев. На соматогенном этапе значимую опасность представляет полиорганная недостаточность. При поражении трех и более систем летальность составляет 70%.

К числу поздних осложнений, развивающихся на этапе заживления, относится формирование стриктур пищевода с нарушением проходимости. Подобные изменения определяются после тяжелых ожогов у 20-25% больных, требуют хирургической коррекции. До проведения пластики пациенту накладывают гастростому, позволяющую вводить жидкую пищу непосредственно внутрь желудка. Помимо этого, существует риск желудочно-кишечных кровотечений, которые выявляются на этапе отхождения ожогового струпа. Как правило, подобное происходит на 3-4 неделе болезни при нарушении рекомендованной диеты.

Диагностика осуществляется врачом скорой медицинской помощи, токсикологом или реаниматологом центра острых отравлений. Может потребоваться консультация хирурга, комбустиолога. Для проведения инструментального обследования задействуется врач-эндоскопист. Обязательно проводится дифференциация с отравлением другими прижигающими ядами: уксусной эссенцией, едкими щелочами и перекисью водорода. Диагностический поиск реализуется по следующим направлениям:

• Физикальное обследование. Наблюдаются симптомы, характерные для отравления жидкостями прижигающего действия. При аускультации может выслушиваться жесткое или свистящее дыхание, хрипы. Систолическое АД повышается до 150-180 мм рт. ст. На фоне шока этот показатель падает до 60-40 мм или становится неопределяемым. В соматическом периоде путем перкуссии обнаруживается увеличение печени.
• Инструментальное обследование. На первичном этапе диагностики показано проведение гастроскопии. Определяется объем поражения, наличие или отсутствие кровотечений, перфорации. Осуществляется рентгенография живота для выявления свободной жидкости. Необходима регистрация ЭКГ, на которой обычно обнаруживается изменение формы и высоты зубца T, соответствующее гиперкалиемии.
• Лабораторное обследование. Содержание калия крови превышает показатель 5,3 ммоль/литр. Уровень гемоглобина снижается до величины >132 г/л у мужчин и >115 грамм/литр у женщин. Происходит накопление лактата более 2,4 ммоль/л, изменение активности печеночных ферментов. При выраженном воспалении отмечается рост количества лейкоцитов. Дыхательная недостаточность приводит к снижению SpO2 менее 95%.

Тяжелое отравление требует комплексного подхода к лечению. Срок нахождения в стационаре порой достигает 2 месяцев, амбулаторное долечивание проводится на протяжении 4-6 месяцев. Иногда пострадавшему требуется хирургическая или реанимационная помощь. При своевременном начале терапии и использовании рекомендованных методов полного выздоровления удается добиться в 90% случаев. Госпитализация больного осуществляется в специализированный токсикологический центр или ЛПУ, где присутствует отделение неотложной хирургии, блок ОРИТ.

Консервативная терапия

На догоспитальном этапе или сразу после доставки в стационар проводится промывание через назогастральный зонд. Для этого применяют раствор, изготовленный путем смешивания 100 мл 3% перекиси водорода, 250 мл 3% уксусной кислоты и 2 литров прохладной воды. Процедуру продолжают до момента, пока промывной состав не станет чистым. Видимые слизистые оболочки обрабатывают аскорбиновой кислотой. Под действием указанных средств происходит преобразование токсиканта до безвредных соединений. После процедуры вводят активированный уголь в дозе 1 г/10 кг веса.

Системное лечение состоит из введения комплексообразующих антидотов (тетацин-кальция, унитиол). Через рот назначается раствор аскорбиновой кислоты 5% в количестве 50-100 мл/сутки. С целью обезболивания используются анальгетики, иногда наркотические. Чтобы уменьшить отек слизистых, пострадавшему выполняют ингаляции гидрокарбоната натрия с добавлением местных анестетиков. Профилактика инфекционных осложнений требует добавления в схему лечения антибактериальных средств широкого спектра действия.

Реанимационное пособие

При развитии шока, сердечно-сосудистой, дыхательной и полиорганной недостаточности показан перевод пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии, где могут применяться методы активной детоксикации: заменное переливание крови, гемодиализ, форсированный диурез. При шоковых состояниях больного переводят на ИВЛ, подключают кардиотоники, глюкокортикостероидные гормоны, адреналин. Гипоксия, вызванная перекрытием дыхательных путей, требует наложения трахеостомы.

Кровотечения, возникающие из язв пищевода и желудка, купируются с использованием гемостатических препаратов. При отсутствии эффекта от консервативной терапии гемостаз осуществляется эндоскопическим методом. Поврежденный участок обкалывают раствором адреналина или прижигают коллоидным серебром. Судороги — показание для вливания барбитуратов, бензодиазепинов и анксиолитиков. Необходим круглосуточный мониторинг состояния больного с применением анестезиологического монитора.

Хирургическое лечение

Требуется при некупирующихся кровотечениях, перфорации ЖКТ, объемном некрозе кишечника, а также на поздних этапах заживления при сформировавшихся стриктурах. В первом случае показанием к вмешательству служат профузные или длительные капиллярные геморрагии, происходящие на большой площади пищевода. Сквозные отверстия стенки пищеварительной системы являются показанием к экстренной операции, поскольку обычно сопровождаются развитием перитонита, создающего непосредственную угрозу для жизни. Без помощи смертность составляет 100%.

При отмирании тканей необходимость хирургического лечения обусловлена функциональной несостоятельностью пищеварительной системы и эндотоксикозом, возникающим при выбросе в кровь продуктов распада кишечной стенки. Стриктуры, мешающие прохождению пищи, устраняются в случаях, когда сужение достигает 40-50%. Меньшие степени стеноза позволяют отказаться от оперативной коррекции, если пациент соблюдает некоторые ограничения в еде.

Реабилитация

Запреты на восстановительном этапе преимущественно касаются питания. В первые 2-3 дня рекомендован голод или парентеральное вливание белково-липидных смесей, глюкозы. Далее кормление осуществляется холодными жидкими кашами, бульонами. Их введение проводят дробно 5-6 раз/сутки малыми порциями. К концу первой недели пациенту разрешают потреблять обволакивающие каши и отвары на основе риса, измельченных круп. Температура блюд не должна превышать 20-25° C. Несоблюдение этого правила увеличивает риск кровотечений.

Восстановление рациона проводится длительно, на протяжении 6 месяцев и более. После выписки из стационара разрешается употреблять остывшее до 30° C картофельное пюре, протертое мясо, отварную рыбу, любые супы, каши. Более твердые продукты (хлеб, сыр, непротертое мясо) вводят в рацион только после полного отхождения струпа и заживления ран. До момента полного восстановления запрещен прием алкоголя, острых, маринованных, травмирующих пищевод разновидностей еды.

Отравление марганцовкой легкой и среднетяжелой степени имеет благоприятный прогноз. Количество жизненно опасных осложнений не превышает 2-5%. Показатель резко увеличивается при тяжелых ожогах, связанных с поражением кишечника, дыхательных путей. Те или иные осложнения, представляющие витальный риск, отмечаются в 80-90% случаев. Общая летальность при поражении марганцовокислым калием достигает 30%. Прогноз ухудшается с увеличением времени, прошедшего с момента приема токсиканта до начала лечебных мероприятий.

Профилактика отравлений марганцовкой заключается в хранении химического вещества вне доступа детей, пожилых людей и больных с психиатрическим диагнозом. Строго запрещается держать раствор в емкостях из-под пищевых продуктов. Для купания детей применяют минимальную концентрацию средства. Вода должна быть бледно-розовой, а не фиолетовой или черной. При работе с препаратом на производстве или дома рекомендуется использовать закрытую одежду и индивидуальные средства защиты органов дыхания (маска, респиратор, противогаз).