Механизм диареи при шигеллезе

Диарея
(diarrhoea
;dia –
движение через, + rhoia
– истечение).

Понос
– учащенная дефекация, при которой кал
имеет жидкую консистенцию. Причинами
диарей могут быть различные заболевания:

1. Функционального
   характера (нарушение моторики кишечника,
   перекорм, дача неадекватной возрасту
   пищи и т.д.).

2. Наследственно-конституционального
   характера (различные ферментопатии,
   пищевая аллергия, эндокринопатия,
   новообразования и т.д.).

3. Инфекционного
   характера (вирусы, бактерии, простейшие
   и т.д.).

Несмотря
на многообразие возбудителей, способных
вызвать острое кишечное заболевание,
диарея является главным клинико-патогенетическим
синдромом. От характера диареи и ее
выраженности, у больного развивается
обезвоженность и электролитные
расстройства, требующие немедленной
коррекции.

Патогенез диарей

Патогенетически
диареи могут быть различных видов.

1. Осмотрическая
   диарея.

Данный
вид диареи вызывают, как правило,
энтеропатогенные вирусы (ротовирусы,
реовирусы и др.). Повреждается функционально
активная поверхность апикальных ворсинок
тонкой кишки. Ворсинки слущиваются, это
приводит к уменьшению абсорбционной
поверхности слизистой, к уменьшению
дисахаридаз, Nа+,
К+,
-АТФ-азы, глюкозостимулированного
транспорта, сохранению в просвете
кишечника осмотически активных
дисахаридаз, задержке жидкости в просвете
тонкой кишки и нарушению реабсорбции
воды и солей.

Стул
– объемный, водянистый с элементами
слущенного эпителия. При таком стуле
теряется большое количество воды: потери
Nа+
– не будут превышать норму. Через 3-5 дней
начинают вырабатываться секреторные
Ig класс
А, что будет способствовать регенерации
кишечника и восстановлению ее функции.
Количество Nа+
в стуле в пределах нормы (N
– 10-50 ммоль/л).

2. Секреторная
   диарея.

Данный
вид диареи наблюдается при холере,
эшерихиозе (ЭТКП). В настоящее время
расшифрован механизм действия холерных
токсинов (СТ, ОТ, АСЕ).

Холерный
токсин (СТ) приводит к активации
аденилциклазы, что вызывает цАМФ –
зависимое фосфорилирование белков, в
результате увеличивается транспорт
хлоридов и натрия в просвет кишки.

Токсин
ZOT
(Zonula occludens toxin)
в зоне контакта с клеткой повышает
проницаемость слизистой оболочки тонкой
кишки, увеличивается поток парацеллюлярно.

Дополнительный
холерный энтеротоксин АСЕ (Accessory
cholera enterotocini),
встраивается в апикальную часть мембраны
кишечного эпителиоцита, выполняя
транспортную функцию – перенос хлоридов
в просвет кишки. Тем самым увеличивая
поток воды.

Стул:
объемный, водянистый. Таким стулом
теряется большое количество воды и
солей (калий, натрий, хлор, бикарбонаты
и т.д.). В стуле количество натрия в 2-3
раза больше нормы (80-120 ммоль/л).

Энтеротоксигенные
эшерихии (ЭТКП) выделяют энтеротоксин,
стимулирующий активацию цГМФ в клетке
– эффект тот же.

3. Инвазивные
   диареи.

Этот
вид диарей вызывают шигеллезы, сальмонеллы,
ЭПКП, ЭГКП. В эпителии кишечника,
возбудитель размножается, вызывая в
ней воспалительные (отек и гиперемию)
и деструктивные изменения, приводящие
к слущиванию микроворсинок энтероцитов,
некрозам и изъязвлениям. Это приводит
к нарушению пищеварения и всасывания;
усилению секреции электролитов и воды
в просвет кишечника. За счет простогландинов
тормозится процесс реабсорбции воды и
электролитов. Стул менее обильный, менее
водянистый, иногда скудный , иногда с
примесью слизи и прожилок крови. При
таком стуле теряется одинаковое
количество воды и электролитов. Количество
натрия в стуле 45-60 ммоль/л.

Упорная
или затяжная
диарея,
так называется диарея длящаяся более
2-х недель (14 дней), этиологически не
связанная с конкретным возбудителем.

Причинами
затяжных диарей могут быть:

а)
персистирование данной инфекции;

б)
суперинфекция;

в)
активация нозокоминальной инфекции;

г)
развитие дисбактериоза кишечника;

д)
функциональные расстройства мембранного
и полостного пищеварения.

Вторичный
синдром мальабсорбции.

После
различных кишечных заболеваний может
развиться клиническая картина вторичного
синдрома мальабсорбции (ВСМ). Основным
проявлением которого является диарея.

Диарея
развивается как следствие нарушенных
процессов пищеварения и всасывание
нутриентов. Интенсивность диареи в этих
случаях связана с локализацией и
распространенностью патологического
процесса, характером изменений слизистой
оболочки тонкой кишки.

Основными
патогенетическими механизмами диарей
при вторичном синдроме мальабсорбции
являются:

1. Кишечная
   гиперсекреция.

2. Увеличение
   остаточного давления в полости кишечника.

3. Кишечная
   гиперэксудация (эксудативная энтеропатия).

4. Ускорение
   транзита кишечного содержимого.

Отсюда
и названия диареи при ВСМ:

1. –
   секреторная

2. –
   осмотическая

3. –
   эксудативная

4. –
   моторная.

Патофизиология
кишечной гиперсекреции аналогична
механизму диареи при холере. Когда
холероподобные агенты избирательно
повышают проницаемость мембран
энтероцитов для воды, ионов хлора и
натрия в просвет кишки, с одновременным
торможением абсорбции ионов натрия.
Повреждается защитный пристеночный
слизистый слой, теряется вода и
электролиты, снижается активность
ферментов.

Осмотический
характер диарей обусловлен нарушением
полостного или мембранного пищеварения
и накоплением в просвете кишечника
осмотически активных не переваренных
нутриентов.

Данный
комплекс изменений пищеварения и
всасывания по международной терминологии
объединяет понятия “малассимиляции”,
т.к. в итоге страдает ассимиляция
важнейших нутриентов. У нас он известен
под названием синдрома мальабсорбции.

Различают
первичный и вторичный СМ. К первичному
относят врожденные или наследственно
обусловленные ферментопатии. Причины
вторичного (приобретенного) синдрома
мальабсорбции многообразны и представлены
в схеме № 2.

Схема
№ 2

Вторичный
синдром мальабсорбции наблюдается
почти у 90 % больных, переболевших острыми
кишечными инфекциями (ОКИ), у 70 % детей
в период перевода ребенка на искусственное
вскармливание, у 19,3 % больных при
операционной антибактериальной терапии
и т.д.

Наиболее
часто встречается недостаточность
дисахаридаз (лактазы, мальтазы,
изомальтазы, инвертазы, трегилазы)
клинически проявляется синдромом
непереносимости и мальабсорбции
продуктов питания, содержащих эти
углеводы. Лактазная недостаточность
проявляется и характеризуется накоплением
нерасщепленного молочного сахара в
просвете кишки. Это приводит к увеличению
объема кишечного содержимого (по графику
осмотического давления) или ускоренному
его выведению.

Схема
№ 3

Л.Н.
– проявляется диареей бродильного типа.
При общем нетяжелом состоянии и
относительно благоприятном самочувствии,
внезапно учащается стул до 10-15-20 раз в
сутки, водянистый, с комочками не
переваренной пищи, с кислым запахом.

На
этом фоне быстро наступают признаки
обезвоженности. У 35 % больных наблюдается
рвота, у 65 % больных – метеоризм. Признаки
воспалительных изменений в кишечнике
отмечены у 57 % больных, т.к. у всех больных
на этом фоне развивается дисбактериоз
кишечника с активацией представителей
остаточной флоры.

Особое
место среди причин, вызывающих ВСМ
занимает цилиакия (глютеновая энтеропатия).
Характеризуется отсутствием или
снижением активности пептидаз щеточной
каймы тонкой кишки, расщепляющих глиадин
(глютен) – составную часть белка различных
злаков. При этом существенную роль
играет снижение полостного гидролиза
жиров и белков проявляющейся стеатореей
и креатореей. Заболевание протекает
хронически и тяжело. Ребенок отстает в
весе, в росте; снижается тургор гипомей;
признаки гиповитаминоза витамина А
гр.В; атрофия проксимальных групп мышц,
рахит остеопороз, мышечная гипотония.
Могут быть судороги гипокальцимические.
У всех увеличен живот, у всех рвота.

Непереносимость
белка коровьего молока (НБКМ) – наступает
вследствие отсутствия соответствующего
фермента. Проявляется перемежающейся
диспепсией – запор сменяется диареей.
Диарея наблюдается у 60 % больных. Ребенок
отстает в весе, сухость кожи век; гнейс
на волосистой части головы. Необъяснимый
субфебриолитет . Часто беспокоит
респираторный синдром (ринит, фарингит,
трахеит). Стул – объемный, частый.

На
копрограмме: – нейтральный жир, не
переваренная клетчатка, крахмал, большое
количество иодофильных бактерий. РН
6.0-7.0. Дисбактериоз кишечника обязателен,
с преимущественной активацией
энтеробактерий и протея.

Нарушение
полостного переваривания и мальабсорбции
жиров сопровождается стеатореей – т.е.
потерями нейтрального жира с калом.
Нормальный гидролиз триглицеридов
происходит под влиянием панкреатической
липазы. Если имеется дефицит липазы,
тридглицериды не подвергаются полному
расщеплению, в кале появляется нейтральный
жир.

Постоянная
потеря жиров приводит со временем к
снижению сывороточного уровня всех
липидных компонентов – холестерина,
жирных кислот, нарушается общий жировой
обмен. Изменяется внешний вид кала: цвет
серовато-белый, жирный оттенок, имеет
неприятный запах.

Моторный
тип диарей
практически присутствует во всех
случаях ВСМ. Проявляется усилением
кишечной перистальтики вследствие
растяжения кишки и раздражения осмо- и
барорецепторов большим объемом
содержимого и синтезом гормонально
активных веществ, усиливающих моторику
кишечника (мобилина, серотонина и т.д.).
Ослабление перистальтики и стаз
кишечного содержимого может наблюдаться
выше пораженного участка, что будет
способствовать дисбиозу кишечника и
присоединению других механизмов диареи.

Диарея
при диабете сложна по своему патогенезу.
Диабетическая энтеропатия является
проявлением полинейропатии. При этом
происходит холинэргическая дегенерация
тонкой кишки, нарушающая тонический и
пропульсивный компоненты моторики. В
то же время адренэргическая денервация
вызывает нарушение всасывания и
повышенную секрецию воды и электролитов
в просвет кишки.

В
основе диабетической энтеропатии лежит
смешанный моторно-секреторный механизм
диареи. Но, ослабление кишечной моторики,
кишечный стаз и дисбактериоз, непременно
обусловит осмотический характер диареи.

Кишечная
гиперэксудация
– (эксудативная энтеропатия) наблюдается
при воспалительных заболеваниях толстой
кишки. Сама по себе она не ведет к развитию
нарушений переваривания и всасывания
в тонкой кишке, но при воспалении с
эксудатом теряется большое количество
белка (альбумина, гаммаглобулина),
приводящая к гипопротеинемии. Присоединение
моторных нарушений и дисбиоза кишечника,
приводит к нарушению пищеварения и
всасывания, т.е. к формированию вторичного
синдрома мальабсорбции.

Таким
образом, диарея
– это сложный клинико-патогенетический
синдром, развивающийся при острых
кишечных заболеваниях, вызывает
значительные изменения водноэлектролитного
баланса в организме. Сопровождается
значительной нагрузкой на пищеварительную
систему, где также происходят нарушения
всех видов пищеварения – полостного,
мембранного и клеточного (вакуольное
и пиноцитоз), а также всасывания.

В
этих условиях своевременная и эффективная
коррекция всех важнейших нарушений,
является непременным условием
выздоровления, чему будет посвящена
вторая часть методического пособия.

ВВЕДЕНИЕ

По
терминологии ВОЗ “диарейные болезни”
– это группа инфекционных болезней,
клинически характеризующаяся острым
диарейным синдромом.

Независимо
от этиологического агента, вызвавшего
диарею, тяжесть заболевания определяется
не выраженностью инфекционного токсикоза,
а развитием обезвоживания и
водноэлектролитных расстройств.

Предложенный
ВОЗ глюкозо-солевой раствор для оральной
регидратации (ОРС) больных диареей,
позволил в 90 странах мира с 1984 по 1988 гг.
сохранить жизнь 1 миллиону детей ежегодно.

Совершенствуя
помощь детям, ВОЗ к 2000 году определила
задачи, снизить заболеваемость ОКИ на
25 % и на 70 % смертность от диарейных
заболеваний у детей.

Данное
пособие поможет врачам правильно и
своевременно оценить степень обезвоживания
и, что очень важно, освоить методы
регидратационной терапии при различных
диарейных инфекциях у детей.