Механизм развития кишечной непроходимости

Механизм развития кишечной непроходимости thumbnail
кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость – острое хирургическое заболевание, возникающее в результате прекращения прохождения пищевого комка или каловых масс по кишечнику.

Последствия кишечной непроходимости в организме:

  • нарушение пищеварения и всасывания питательных веществ в кровь;
  • самоотравление организма продуктами распада;
  • нарушение всасывания воды и рвоты приводит к обезвоживанию организма;
  • развитие смертельно опасных осложнений таких, как перитонит, сепсис.

Клиническая картина

Общими симптомами патологии, независимо от локализации поражения, являются следующие:

  • боль,
  • задержка стула,
  • задержка газов,
  • рвота.

Острая кишечная непроходимость всегда начинается с сильной, нестерпимой внезапной боли. Особенностью ее является схваткообразный характер, при чем каждая схватка совпадает с волной перистальтики. В период между схватками состояние больного длительное время остается стабильным. Боль вызывает беспокойство, лицо искажает гримаса ужаса. Человек принимает вынужденную позу, которая облегчает боль – коленно-локтевую или на корточках. Боль по интенсивности можно сравнить только с родовыми схватками.

Постепенно состояние больного ухудшается, появляются симптомы шока:

  • бледность кожных покровов,
  • учащенный слабый пульс,
  • холодный пот,
  • илеусный стон.

Боль стихает или становится постоянной при развитии некроза кишки, снижении ее тонуса и развитии пареза кишечника.

Кишечная непроходимость при отсутствии своевременной медицинской помощи всегда заканчивается развитием перитонита.

Рвота как симптом острой кишечной непроходимости имеет свои отличительные черты. Характер содержимого, интенсивность ее зависят от вида непроходимости и высоты препятствия: чем оно выше, тем сильнее рвота.

Особенностью рвоты при данном заболевании является то, что она не приносит облегчения, и больной долгое время ощущает позывы. За счет частых приступов и обильного содержимого быстро наступает обезвоживание организма, потеря белка и электролитов. Интоксикация нарастает, сгущается кровь, наблюдается значительный лейкоцитоз.

Патогномоничный симптом острой кишечной непроходимости – стойкий запор. При расположении препятствия в толстой кишке стул может отсутствовать много дней, а исследование прямой кишки пальцем указывает на отсутствие кала в ампуле.

При высокой кишечной непроходимости запора может и не быть: нижние отделы кишечника опорожняются самостоятельно или при помощи клизмы.

Обтурационная непроходимость нижних отделов кишечника может поддержать состояние больного стабильным в течение трех дней.

Странгуляционной непроходимости, наличие препятствия в верхних отделах кишечника, а также динамическая непроходимость в результате тромбоза сосудов брыжейки резко ухудшают состояние больного: развивается тахикардия, падает артериальное давление.

Метеоризм является характерным симптомом кишечной непроходимости. Чаще всего вздутие живота ограничено зоной поражения, отчетливо виден контур раздутой кишки через брюшную стенку. На последних стадиях заболевания вздувается и расширяется петля над препятствием. При покачивании двумя руками брюшной стенки над вздутой кишкой слышен «шум плеска» жидкости, который указывает на скопление в атоничной кишке пищеварительного сока.

Виды кишечной непроходимости

Соответственно отделам кишечника, различают верхнюю кишечную непроходимость (в тонком кишечнике) и нижнюю кишечную непроходимость (в толстом кишечнике).

Механизм развития

Механизм пагубного влияния на организм кишечной непроходимости заключается в следующих состояниях:

  • нарушение поступления питательных веществ за счет прекращения пищеварения.
  • отравление организма продуктами чрезмерного распада компонентов пищи.
  • активация флоры кишечника и развитие перитонита, с последующим сепсисом и риском смерти.
  • нарушение водно-электролитного баланса организма, в результате нарушения всасывающей функции кишечника и рвоты.

В зависимости от вида кишечной непроходимости, различны этапность и выраженность наступления отрицательных эффектов заболевания.

Верхняя кишечная непроходимость

Верхняя кишечная непроходимость чаще всего встречается в более молодом возрасте (до 45 лет). Очень часто она наблюдается у детей ранних лет жизни.

Ее основные причины.

  • инвагинация кишечника. Это вхождение двух соседних отделов кишечника – один в другой. Чаще всего встречается у детей и связано с нарушением процессов перистальтики (ритмичного, последовательного процесса поперечного сокращения кишечника).
  • пережатие петель кишечника друг об друга. Также, не редко встречается у детей из-за нарушения перистальтики. Но может быть и в более старшем возрасте. Например, при переедании после продолжительного голода.
  • сдавление участка кишки из вне. Например, опухоль брюшной полости.
  • перекрытие просвета кишечника. Опять же, при ее опухоли.

Развитие непроходимости и ее признаки

Верхнекишечная непроходимость имеет тенденции к более раннему появления признаков. Это, в первую очередь связанно с более высокой активностью тонкого кишечника, его меньшим диаметром и близостью желудка. А также высокой активностью пищеварительных ферментов, как кишечника, так и поджелудочной железы.

Признаки

При верхнекиченой непроходимости беспокоят боли в верхней половине живота. Они чаще всего схваткообразные. Относительно быстро наступает тошнота (буквально в течение 1-2 часов) и рвота. Она содержит остатки не переваренной пищи и желчь. Внешне неприятного, желтозеленного цвета.

Нижняя кишечная непроходимость

Она связанна с прекращением прохождения каловых масс (в толстом кишечнике пища уже окончательно переваривается и превращается в кал) по толстому кишечнику.

Читайте также:  Какие продукты можно есть при кишечном гриппе

Причины

Чаще всего, этот вид кишечной непроходимости встречается в пожилом возрасте.

На первом месте, среди причин, стоит перекрытие просвета кишечника опухолью. Реже, наблюдается сдавление из вне. И, совсем редко может наблюдаться перекрут кишки. Обычно, он бывает в так называемом поперечном отделе ободочной кишки.

Признаки

Нижняя кишечная непроходимость развивается медленнее. Чаще всего, ей предшествуют длительные периоды запоров.

Боли беспокоят не так выражено. Они локализованы нижнем отделе живота.

Тошнота наступает спустя несколько часов. Обычно, от 6 до 10. Рвота еще позже. Но она имеет каловых характер – коричневые или серые массы, с неприятным, зловонным запахом.

Диагностика кишечной непроходимости

Объективными диагностическими признаками являются следующие:

  1. Симптом видимой перистальтики. Усиленная перистальтика хорошо заметна у худощавых людей.
  2. Симптом Мондора — наличие ригидности передней брюшной стенки, живот по консистенции напоминает надутый мяч. Появляется на поздних сроках развития патологии.
  3. Симптомы острого живота такие, как напряжение мышц, болезненная пальпация, признаки раздражения брюшины, развиваются в более поздние сроки заболевания и являются проявлениями перитонита.
  4. Пальпаторно: уплотненный участок кишки во время схватки и характерный симптом Валя — растянутая петля кишечника.
  5. Перкуссионно: над растянутой кишкой — тимпанит с металлическим оттенком ( симптом Кивуля ).
  6. Аускультативно: усиление кишечного шума во время схватки, громкое урчание.
  7. Рентгенологическое исследование: наличие чаш Клойбера указывает на кишечную непроходимость. Они формируются в результате скопления жидкости в раздутых петлях кишеника.
  8. Рентгенографическое исследования с барием определит точную локализацию патологии.
  9. Колоноскопия — современный метод диагностики различных заболеваний кишечника, позволяющий определить характер патологии, изменения слизистой кишечника, а при непроходимости даже ввести трубку в суженную часть кишки.
  10. Ректальное исследование у мужчин и влагалищное у женщин некоторых случаях позволяют определить причину сужения или закрытия просвета кишки.

Лечение кишечной непроходимости

Больного с острой кишечной непроходимостью срочно госпитализируют в хирургический стационар. Лечение проводят консервативное, если у больного нет симптомов перитонита.

Терапия заключается в борьбе с обезвоживанием и направлена на восстановление необходимого количества жидкости и электролитов в организме. Для этого во время транспортировки больного вводят внутривенно физиологический раствор, глюкозу, реополиглюкин.

В стационаре консервативное лечение заключается в отсасывании содержимого желудка и кишечника через зонд, в ослаблении перистальтики спазмолитиками.

При неэффективном лечении проводят операцию, которая состоит из рассечения спаек, раскручивания заворотов, наложения кишечного свища для выведения содержимого при наличии опухоли в толстом кишечнике.

После операции назначают больному введение солевых растворов, заменителей крови, а также противовоспалительную терапию, стимуляцию моторной функции кишечника.

Источник

Механизм развития кишечной непроходимости

Непроходимость кишечника – это комплекс симптомов, развивающихся на фоне полного или частичного нарушения продвижения пищи по кишечнику. Непроходимость кишечника является грозным состоянием, которое при отсутствии лечения неизбежно осложняется перитонитом, некрозом кишки и приводит к гибели пациента. Поэтому начать лечить такое заболевание нужно как можно раньше.

Причины и виды острой кишечной непроходимости

В зависимости от того, что послужило причиной ее развития, выделяют:

  1. Динамическую, или функциональную непроходимость. Она развивается из-за нарушения перистальтики кишечника – его спазма или паралича.
  2. Механическую непроходимость кишечника. Она развивается из-за закрытия просвета кишки и невозможности транзита его содержимого. Здесь различают:
    • Странгуляционную непроходимость кишечника, от латинского strangulatio – удушение. Она развивается из-за сдавления кишки или ее брыжейки, в результате которого нарушается кровоснабжение кишечника. Это очень опасное состояние, поскольку может привести к некрозу кишечной стенки.
    • Обтурационная непроходимость кишечника. Развивается из-за закупорки (обтурации) просвета кишки инородными телами (конкременты, паразиты), опухолью или рубцовой деформацией.

По месту развития выделяют толстокишечную и тонкокишечную непроходимость.

В онкологии непроходимость кишечника чаще всего носит обтурационный характер и развивается, как осложнение колоректального рака, когда опухоль перекрывает просвет толстой кишки, как правило, в его терминальных стадиях. Обтурация может развиться и в результате сдавления кишки опухолью другого органа, например, матки или предстательной железы.

Непроходимость тонкого кишечника возникает реже. Как правило, ее причиной является канцероматоз висцеральной брюшины. Первичные опухоли в этом отделе встречаются крайне редко.

Последствия непроходимости кишечника

Развитие непроходимости запускает каскад патологических процессов, которые действуют на организм системно. При опухолевой обтурации начало, как правило, носит стертый характер из-за неполной окклюзии просвета кишки, но по мере роста опухоли, ситуация усугубляется. Острая непроходимость, как правило, развивается из-за полной обтурации плотными каловыми массами на суженном опухолью участке кишки.

В первое время после развития непроходимости, отмечается усиление перистальтики кишки. Он как бы хочет преодолеть препятствие. По мере того, как скапливается кишечное содержимое, стенка кишки перерастягивается, возникают водно-электролитные и метаболические нарушения, моторная функция резко ослабевает, а затем и вовсе наступает паралич кишечника.

Читайте также:  Педиатрия заболевания желудочного кишечного тракта

На втором этапе развиваются нарушения секреторно-резорбтивной деятельности кишечника и нарушения пристеночного пищеварения, блокируется ферментативная активность энтероцитов, поскольку они отторгаются, а регенеративная активность крипт сначала угнетается, а затем и вовсе прекращается.

В таких условиях активируется деятельность кишечных бактерий, и так называемого симбионтного пищеварения. Оно не физиологично и по эффективности уступает нормальному, пристеночному пищеварению. В результате происходит гниение и брожение, а также накопление большого количества продуктов неполного расщепления белков, часть из которых оказывает токсическое действие.

По мере прогрессирования процесса происходит нарушение иммунных механизмов защиты, что приводит к активному размножению анаэробных бактерий, выделяющих экзо- и эндотоксины. Они действуют на организм системно – нарушают микроциркуляцию тканей, приводят к расстройству ЦНС, нарушают клеточный метаболизм. Благодаря этим эффектам увеличивается проницаемость кишечной стенки для бактерий, и они могут распространяться в брюшную полость, кровоток и лимфоток, вызывая перитониты и даже сепсис.

Прогрессируют и водно-электролитные нарушения. За счет нарушения работы кишки происходит усиленная фильтрация жидкости, обратно она не всасывается и скапливается в приводящей петле кишечника. В нормальных условиях в сутки в просвет ЖКТ поступает около 10 л жидкости (с учетом пищи, питья, слюны и секретов пищеварительных желез). Около 8-9 литров должно всасываться обратно, но этого не происходит из-за нарушения реабсорбции. Жидкость скапливается в приводящем отделе кишки, вызывая его расширение. Это, в свою очередь, приводит к рефлекторной рвоте, что еще больше усугубляет обезвоживание. На этом фоне быстро развиваются электролитные нарушения, которые в конечном итоге приводят к почечной и сердечной недостаточности.

Симптомы кишечной непроходимости

  • Боли. Это один из самых первых признаков непроходимости кишечника. Он отмечается абсолютно у всех больных. При опухолевой непроходимости боль возникает внезапно, без видимых причин, и может даже являться одним из первых признаков рака. Она имеет схваткообразный характер. Наибольшая болезненность приходится на момент перистальтических сокращений, после чего она немного утихает на пару минут. Постепенно интенсивность болевых ощущений усиливается и через несколько часов они уже носят нестерпимый характер. Стихают они только на 2-3 сутки, когда уже развивается паралич кишки – «шум в начале, тишина в конце», симптом «могильной тишины», когда вообще нет звуков перистальтики.
  • Рвота. Если непроходимость располагается на уровне тонкой кишки или правого отдела толстого кишечника, рвота будет присутствовать на ранних стадиях, как признак рефлекторного раздражения ЖКТ. При непроходимости терминальных отделов, рвоты сначала скорее всего не будет или она будет с большими промежутками. В перерывах больные могут страдать от тошноты, икоты или отрыжки. Если непроходимость кишечника сохраняется, рвота приобретает неукротимый характер, сначала выходит застойное содержимое желудка, а потом и кишечника, вплоть до рвоты каловыми массами. Это плохой признак, поскольку он говорит о том, что рвота является симптомом токсического отека головного мозга, и устранить ее с помощью дренирования ЖКТ невозможно.
  • Задержка стула. Этот симптом наблюдается при непроходимости на уровне сигмовидной и прямой кишки. При высокой непроходимости в первое время стул может сохраняться.
  • Вздутие живота. Здесь выделяют 4 признака: асимметрия живота, пальпируемая выпуклость кишечника, перистальтические сокращения кишечника, которые можно видеть невооруженным глазом, тимпанический звук при перкуссии.
  • Кровянистые или слизистые выделения из прямой кишки. Обычно они возникают при раке терминальных отделов кишечника и связаны с секрецией слизи опухолью, ее распадом или травмированием каловыми массами.

В процессе развертывания клинической картины непроходимости кишечника выделяют три периода:

  1. Ранний – до 12 часов. Основным симптомом этого периода является схваткообразные опухоли в животе. Рвота развивается редко и только при обтурации (закупорке) на уровне тонкого кишечника.
  2. Промежуточный период – от 12 часов до суток. В это время симптоматика продолжает нарастать и превращается в развернутую картину. Боль становится интенсивной и даже нестерпимой, без схваток, отмечается увеличение живота, рвота, возникают признаки дегидратации.
  3. Поздний период – более 24 часов. Состояние больного ухудшается, повышается температура, развивается системный воспалительный ответ, вплоть до перитонита и сепсиса. Нарастает отдышка и сердечная недостаточность.

Кишечные бактерии регулируют противоопухолевый иммунитет в печени

Диагностика кишечной непроходимости

Заподозрить диагноз кишечная непроходимость можно на основании характерных жалоб пациента. Подтверждение производится с помощью инструметального обследования.

Наиболее простой, быстрый и доступный метод диагностики – это обзорная рентгенография органов брюшной полости. На снимках обнаруживаются характерные признаки:

  • Чаша Клойбера – видны расширенные петли кишечника в виде куполов, и в них горизонтальный уровень жидкости. Эта картина напоминает перевернутую вверх дном чашу. Чаш может быть несколько, на снимке они наслаиваются друг на друга.
  • Кишечные аркады – возникают из-за раздувания газами петель тонкой кишки, в нижних коленах кишки визуализируется горизонтальный уровень жидкости.
  • Складки Керкинга – из-за растяжения тощей кишки на рентгенограммах она приобретает вид растянутой пружины.
  • Могут также применяться рентгенологические исследования с контрастированием, например, исследование пассажа бариевой взвеси по ЖКТ, или ирригоскопия. Однако данные методы занимают много времени и затягивают принятие решения о необходимости операции.
Читайте также:  Болезни щенков кишечного тракта

Из других методов диагностики применяются:

  • Эндоскопическое обследование, например, колоноскопия или ректороманоскопия. Такое исследование помогает определить локализацию новообразования и уровень стеноза в обтурированном сегменте кишечника. В ряде случаев через стенозированный участок удается провести зонд и дренировать приводящий отдел кишки. Колоноскопия не проводится при тяжелом состоянии пациента, наличии симптомов перитонита и угрозе перфорации опухоли.
  • КТ. С помощью этого исследования удается визуализировать опухоль, ее размеры и протяженность стеноза (сужения). Кроме того, можно оценить взаимоотношение рака с окружающими тканями и определить наличие метастазов.
  • УЗИ. При непроходимости визуализируется увеличение просвета кишечника, скопление в нем воздуха (газов), утолщение стенки кишки за счет воспаления. При развитии системных воспалительных процессов может обнаруживаться свободная жидкость в брюшной полости.

Механизм развития кишечной непроходимости

Лечение кишечной непроходимости и первая помощь

Если у пациента подозревают непроходимость кишечника, его немедленно госпитализируют в стационар, поскольку сроки начала лечения напрямую сказываются на прогнозе. Применяются как консервативные, так и хирургические методы.

В рамках консервативной терапии применяются следующие процедуры:

  • Декомпрессия кишки. С этой целью может применяться удаление кишечного содержимого выше места обструкции с помощью зондовой аспирации или постановке клизм.
  • Коррекция водно-электролитных нарушений, восполнение потери жидкости. С этой целью назначаются инфузии кристаллоидных растворов.
  • Купирование боли. Назначаются спазмолитики и анальгетики, например, атропин, платифиллин и др.
  • Восполнение потери белка – инфузия белковых препаратов.
  • Для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.
  • Стентирование просвета кишки. С помощью эндоскопа в место непроходимости кишки вводится саморасширяющийся стент. Он раздвигает опухолевые ткани и поддерживает кишку в расправленном состоянии, обеспечивая свободный пассаж ее содержимого. Таким образом, выигрывается время на более тщательную подготовку к плановому вмешательству.

Для онкологических пациентов это особенно актуально, поскольку обширное опухолевое поражение приводит к необходимости наложения колостомы. Установка стента при опухолевой непроходимости дает время для проведения неоадъювантной или периоперационной химиотерапии. Это позволит уменьшить объем опухолевой массы и, возможно, даже провести радикальную операцию. В других случаях это дает шанс наложить обходные анастомозы. Для пациентов в терминальной стадии колоректального рака, у которых есть высокие риски осложнения хирургического вмешательства и наркоза, стентирование является основным методом лечения непроходимости кишечника. После проведения процедуры, пациента продолжают наблюдать и к хирургическому лечению прибегают только в случае развития жизнеугрожающих осложнений.

Во всех остальных случаях показана операция, поскольку опухоль будет продолжать расти и рано или поздно возникнет рецидив непроходимости.

При компенсированном состоянии хирургическое вмешательство может быть отложено на срок до 10 дней, при субкомпенсированном его проводят как можно раньше, после стабилизации с больного. А если есть симптомы перитонита, выполняется экстренная операция.

В любом случае, во время хирургического вмешательства по поводу непроходимости кишечника проводят вскрытие брюшной полости (лапаротомию) с ее ревизией. Определяют расположение опухоли, ее взаимоотношение с окружающими тканями, наличие видимых метастазов. Также выполняют оценку жизнеспособности кишечной стенки с целью определения объема резекции.

В идеале выполняется радикальное удаление опухоли посредством резекции пораженного отдела кишки и восстановление непрерывности кишечника посредством наложения анастомоза. К сожалению, при развитии непроходимости на фоне злокачественного процесса, такой объем операции одноэтапно произвести очень сложно и рискованно, поскольку имеются обширные опухолевые поражения.

Как правило, в таких случаях проводятся паллиативные операции:

  • Наложение обходного анастомоза вокруг фрагмента кишки с опухолью. Тем самым непроходимый (обтурированный) отдел исключается из пищеварительной цепи.
  • Выведение стомы – отдел кишечника, расположенный выше места непроходимости, выводится на переднюю брюшную стенку в виде отверстия. Через него кишечное содержимое будет отводиться в специальный мешок – калоприемник.

Стомирование является калечащей операцией и тяжело переносится пациентами в моральном плане. Но в этой ситуации на первое место выходит спасение жизни пациента. По возможности, после стабилизации его состояния и устранения последствий кишечной непроходимости проводят дальнейшее лечение, например, химиотерапию, лучевую терапию, и при удовлетворительных результатах проводят реконструктивные вмешательства для восстановления целостности кишки.

Источник