Меланома в желудочно кишечном тракте

Реферат. В статье обобщены сведения мировой литературы об эндоскопической диагностике редко встречающейся патологии ― первичной меланоме верхних отделов ЖКТ и вторичном поражении ЖКТ при ее диссеминированной форме. Проанализированы данные наблюдений пациентов с меланомой с 2005 по 2015 гг. в РОНЦ имени Н.Н. Блохина. Продемонстрированы наиболее интересные, на наш взгляд, клинические случаи.

Ключевые слова: меланома, эндоскопическая диагностика.

© Н.А. Матвиенко, Е.Е. Кудрявицкий, И.Б. Перфильев, Ю.П. Кувшинов, Г.В. Унгиадзе, 2016

Н.А. Матвиенко, Е.Е. Кудрявицкий, И.Б. Перфильев, Ю.П. Кувшинов, Г.В. Унгиадзе

ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина МЗ РФ, г. Москва

Матвиенко Наталия Андреевна ― врач-ординатор отделения эндоскопии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ

115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23, тел. +7-985-437-41-97, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность

Правильная оценка и интерпретация эндоскопической картины редко встречающейся в практике патологии, к которой относится меланома верхних отделов желудочно-кишечного тракта, одна из непростых задач, встающих на пути практикующего врача-эндоскописта. В связи с недостаточной освещенностью этой проблемы в отечественной и зарубежной литературе, этот вопрос не перестает быть актуальным.

Введение

Меланома относятся к исключительно редким злокачественным опухолям верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Чаще всего заболевание протекает бессимптомно. В редких наблюдениях заболевание проявляется скудной симптоматикой, характеризуется полиморфизмом и неспецифичностью клинической картины.

Эндоскопический метод является ведущим в диагностике опухолевых поражений данной локализации. Изучение макроскопических форм при меланоме пищевода и желудка имеет большое значение с целью изучения специфичной, для этой опухоли, эндоскопической семиотики, формирования дифференциально-диагностических критериев, которые позволят установить правильный диагноз.

Данная проблема недостаточно освящена как в отечественной, так и в зарубежной литературе.

Меланоциты являются эпителиальными клетками нейроэктодермального происхождения, выполняющими важную роль защиты от действия ультрафиолетовых лучей, поддерживающие защитно-барьерные свойства кожи.

Меланоциты синтезируют и накапливают меланин в коже, волосяных фолликулах и пигментном эпителии сетчатки глаза.

Это клетки с многогранным телом и длинными отростками-дендритами, разветвляющимися между клетками эпидермиса на границе с дермой. В своей цитоплазме они имеют меланосомы ― органеллы, в которых из тирозина синтезируется и накапливается пигмент меланин. Меланин, поглощая УФ-излучение, защищает подлежащие слои кожи и весь организм в целом (рис. 1, 2).

Рис. 1. Схематическое изображение меланоцита

Рис. 2. Микроскопическая картина, окраска гематоксилином и эозином, стрелкой указан меланоцит

Согласно данным Ohashi K. и соавторов [24], меланоциты происходят из эмбрионального дорзального нервного гребешка, откуда мигрируют к органам и тканям-мишеням: в эпидермис, дерму, в головной и спинной мозг, мозговое вещество надпочечников, радужную оболочку глаза, внутреннее ухо, а также в глубокие слои слизистых оболочек дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Кроме того, они могут дифференцироваться из клеток APUD системы [21, 22].

Злокачественная трансформация меланоцитов вызывает одно из самых быстротекущих новообразований ― меланому, которая ответственна за 80% смертей, приходящихся на группу злокачественных заболеваний кожи.

Меланома зарекомендовала себя как болезнь с непредсказуемым и бурным течением, так как даже при самых небольших размерах, в пределах 0,5 мм в диаметре, первичная опухоль обладает значительным потенциалом для отдаленного метастатического поражения.

В течение длительного времени этот тип считался редкой опухолью, но из-за изменений в образе жизни, в том числе увеличения экспозиции УФ излучения генетически предрасположенной популяции за последние десятилетия, распространенность и заболеваемость неуклонно увеличиваются. Показатель мировой смертности на сегодняшний день составляет 2-3 случая на 100 тыс. человек в год с небольшими изменениями, в зависимости от географического положения, и остается относительно стабильным в последнее десятилетие [ESMO, R. Dummer].

Меланома традиционно рассматривается в группе опухолевой кожи, поскольку наиболее часто мы сталкиваемся именно с кутанеальной формой, поэтому и известно о ней гораздо больше. Внекожные (экстракутанеальные) же формы, по данным разных авторов, составляют менее 1-1,5%, к ним относят опухоли, развивающиеся из сосудистой и радужной оболочек глаза, слизистой оболочки полости рта, носа и околоносовых пазух, дыхательных путей, легких, желудочно-кишечного тракта, аноректальной зоны, мочевыводящих путей.

Меланома ЖКТ в сравнении с иными злокачественными опухолями данной локализации является редким заболеванием. Выделяют ее первичные и вторичные формы с расположением первичного очага в коже [2, 3], сетчатке глаза [6], слизистой оболочки полости рта [5], оболочках головного мозга [4].

Первичные ее формы встречаются крайне редко, превалируют среди них первичные меланомы слизистой оболочки ротовой полости и аноректальной зоны. Еще реже встречаются первичные поражения пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Так, например, первичная меланома пищевода составляет всего 0.1-0.2% всех злокачественных поражений пищевода [10], и к 2011 году в мировой литературе встречается упоминание лишь о 337 [15] случаях первичной меланомы пищевода [23]. Первичная же меланома желудка насчитывает всего 11 случаев, описанных к 2015 г. в мировой литературе [9]. Данных о случаях первичной меланомы других локализаций в верхних отделах ЖКТ нами не было найдено.

Вторичные же поражения ЖКТ при диссеминированной меланоме диагностируются при жизни в 1-9% случаев [2], тогда как при аутопсии больных, умерших от прогрессирования меланомы, подобное поражение отмечается у 58-60%, что вероятнее всего связано с отсутствием клинических проявлений и недостаточным обследованием этих больных [9, 18].

Для меланомы характерно раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование. На начальном этапе процесс метастазирования захватывает лимфатические узлы ближайшего регионарного коллектора, а при гематогенной диссеминации метастазы меланомы локализуются преимущественно в костях скелета, легких, печени, головном мозге, реже в сердце, органах желудочно-кишечного тракта, надпочечниках, селезенке.

У ряда отечественных и зарубежных авторов имеются наблюдения метастатического поражения желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы, при которых у 1/3 больных первичную опухоль обнаружить так и не удается, или она могла быть удалена многими годами ранее [20].

Частота метастатического поражения при меланоме без выявленного первичного очага в ЖКТ составляет 68% в печени, 58% ― в тонкой кишке, 22% ― в толстой кишке, 20% ― в желудке, 12% ― в двенадцатиперстной кишке, 5% ― в прямой кишке и в 1% случаев ― при поражении ануса [19]. Главной особенностью отдаленных метастазов меланомы, что обусловлено ее биологическими свойствами и агрессивным течением, является их множественность.

Чаще всего меланома верхних отделов ЖКТ протекает бессимптомно, однако если клинические проявления и имеются, то они крайне неспецифичны и соответствуют таковым при других злокачественных образованиях. Обычно это дисфагия, боль в эпигастрии или за грудиной, желудочно-кишечное кровотечение, потеря веса, кишечная непроходимость [17, 25].

На настоящий момент не существует единого подхода к диагностике и лечению меланомы слизистых оболочек в целом, в частности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

По данным мировых исследователей, как правило, для морфологической верификации как метастатических, так и первичных поражений требовалось не только гистологическое, но и иммуногистохимическое исследование [12].

В случае диссеминированного процесса большинству больных проводится системная лекарственная терапия, однако ее результаты остаются недостаточно удовлетворительными, так как этот тип опухоли характеризуется частичной химио- и радиоустойчивостью. Данная устойчивость объясняется наличием у меланоцитов имманентных генетических свойств, предназначенных для защиты окружающих кератиноцитов от УФ-индуцированного повреждения. Так, при метастазах меланомы в желудочно-кишечном тракте 5-летняя выживаемость составляет 6% с медианой выживаемости 7.5 месяцев. При первичной меланоме желудочно-кишечный тракта ― 5-летняя выживаемость ― 14%, медиана выживаемости 12.5 месяцев [2].

К сожалению, найти большего количества информации нам не удалось, т.к. системные данные о меланоме ЖКТ, как о первичной ее форме, так и о метастатической, освещены в мировой литературе в недостаточной мере [25, 26].

В Российском онкологическом научном центре имени Н.Н. Блохина за период с 2005 по 2015 гг. с меланомой верхних отделов ЖКТ были обследованы 17 пациентов: 10 мужчин и 7 женщин ― в возрасте от 41 до 68 лет, средний возраст составил 53,8 года (см. табл.).

Таблица. Распределение больных меланомой по полу и возрасту

У 2 пациентов из этой группы (11,7%) диагностирована первичная меланома пищевода, в остальных же случаях (88,3%) поражение было вторичным, с локализацией первичного очага на коже. У первой пациентки с первичной меланомой пищевода метастатических очагов, по данным дополнительных обследований (УЗ-исследования, КТ, ПЭТ), не было выявлено, и ей было проведено радикальное оперативное лечение ― субтотальная резекция пищевода с двухзональной лимфодиссекцией и одномоментной ретростернальной пластикой желудочным стеблем, после которой она наблюдается уже в течение 2 лет без признаков рецидива заболевания. У второго больного с первичной меланомой пищевода диагностирована диссеминированная форма заболевания с множественным метастатическим поражением костей скелета, легких, селезенки, лимфатических узлов брюшной полости, лимфатических узлов средостения, а также желудка и 12-перстной кишки. Пациенту было назначено системное лекарственное лечение.

Лишь у 4 из 17 (23,5%) пациентов наблюдались клинические проявления в виде дисфагии (у 2 пациентов) с локализацией поражения в пищеводе и кровотечения с изъязвленной формой очагов (у 2 пациентов). У остальных больных поражения протекали бессимптомно (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Частота клинических проявлений меланомы верхних отделов ЖКТ

У остальных 15 пациентов с диссеминированной формой меланомы отмечалось наличие вторичного поражения верхних отделов ЖКТ. Показанием для назначения эзофагогастродуоденоскопии явилось обследование перед назначением системной лекарственной терапии. Наряду с данным поражением у пациентов с диссеминированной формой меланомы кожи были вовлечены локорегиональные лимфатические узлы, печень, легкие, кости, брюшина, головной мозг, надпочечники (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Локализация метастатических очагов меланомы кожи

Учитывая отсутствие единой классификации макроскопических форм меланомы верхних отделов ЖКТ в мировой литературе, разнообразие ее проявлений, на основании наших наблюдений для описания эндоскопической картины нами была разработана и предложена следующая классификация. В основе ее заложены следующие критерии:

1. Наличие или отсутствие первичного очага;
2. Наличие пигмента;
3. Макроскопическая форма;
4. Количество очагов.

Главным и единственным специфическим признаком, по которому мы можем заподозрить наличие меланомы, является пигментированность очагов поражения. Для пигментных форм характерно наличие темно-серого или черного цвета в структуре образования, независимо от его размера. Пигментные включения занимают либо всю поверхность, либо частично ее окрашивают (рис. 3, 5, 8). Однако пигментированность очагов не является облигатной характеристикой, что вероятнее всего связано с быстрым ростом опухоли, потерей дифференцировки, поэтому мы можем сталкиваться и с беспигментными формами меланомы ЖКТ (рис.4, 6, 7). Практическое значение представленной классификации обусловлено, на наш взгляд, тем фактом, что полиморфизм макроскопических проявлений меланомы верхних отделов ЖКТ обуславливает необходимость проведения дифференциальной диагностики с широким спектром опухолевых и неопухолевых поражений ЖКТ.

Рис. 3. Пигментный плоскоприподнятый очаг меланомы в 12-персстной кишке

Рис. 4. Очаг беспигментной меланомы желудка, изъязвленная форма роста

Рис. 5. Первичная пигментная меланома пищевода, бугристая форма

Рис. 6. Беспигментная меланома пищевода, бляшковидная форма

Рис. 7. Беспигментная меланома желудка, бляшковидная форма

Рис. 8. Милиарные пигментные очаги меланомы в желудке

При пигментированной форме меланомы постановка правильного диагноза несколько облегчается, хотя в ряде случаев при плоских формах и множественности очагов приходится проводить дифференциальную диагностику с флебэктазиями (рис. 15) и меланозом (рис. 14). Схема 1.

При беспигментных же формах меланомы установление диагноза может быть значительно затруднено, а знание вариантов роста меланомы позволяет проводить дифференциальную диагностику с целым рядом опухолей, схожих по макроскопической форме, а именно, с лимфомой (рис. 13), раком (рис. 9), изъязвленными формами гастроинтестинальной стромальной опухоли (рис. 10), нейроэндокринными опухолями (рис. 11), метастатическим поражением злокачественных опухолей (рак молочной железы, рак почки, рак легкого (рис. 12) и т.д.).

Рис. 9. Аденокарцинома желудка

Рис. 10. ГИСО желудка

Рис. 11. НЭО желудка

Рис. 12. Метастаз рака легкого в желудке

Рис. 13. Лимфома с поражением желудка

Рис. 14. Меланоз пищевода

Рис. 15. Флебэктазия

Установка окончательного диагноза меланомы возможна только после полноценной морфологической оценки и иммуногистохимического анализа (рис. 16, 17).

Рис. 16. Микрофотография препарата слизистой оболочки пищевода. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение х100

Рис. 17. Микрофотография препарата слизистой оболочки пищевода. Окраска специфическим меланоцитарным маркером melanA

Клиническое наблюдение

Пациент, мужчина 40 лет, обследован в РОНЦ имени Н.Н. Блохина с диагнозом узловой пигментной меланомы кожи 1 стадии, T1N0M0. Из анамнеза заболевания известно, что в 2002г. у пациента диагностирована меланома кожи спины 1 стадии. Проведено хирургическое лечение в объеме иссечения образования с отступом в 1 см. Гистологическое заключение при исследовании операционного препарата ― узловая пигментная меланома кожи, III уровень инвазии по Кларку, 0,75 мм толщина по Breslow. В краях резекции участки кожи без опухолевого роста.

Больной был выписан под наблюдение онколога по месту жительства.

При контрольном обследовании, спустя 10 лет, в январе 2012 г., на УЗ-исследовании выявлено единичное полиповидное новообразование желчного пузыря размерами до 8 мм, по поводу чего по месту жительства больному выполнена холецистэктомия. При гистологическом исследовании операционного препарата на фоне аденоматозного полипа отмечается рост пигментной меланомы с врастанием в мышечную оболочку желчного пузыря и в строму аденоматозного полипа.

В декабре 2012 г. больной был экстренно госпитализирован в хирургический стационар общей лечебной сети с признаками желудочно-кишечного кровотечения. Выявлена язва 12-перстной кишки. Проведена консервативная гемостатическая терапия. После выписки из стационара пациент самостоятельно обратился в РОНЦ имени Н.Н. Блохина. Учитывая отсутствие гистологической верификации диагноза, было решено выполнить повторное исследование в эндоскопическом отделении РОНЦ имени Н.Н. Блохина. Видеоэзофагогастродуоденоскопия проводилась с помощью видеосистемы Evis Exera II, Olympus, эндоскопом Olympus GIF-Q160. В теле желудка по большой кривизне определялись множественные округлой формы бляшковидные образования на приподнятом основании с кратерообразным углублением в центре, размерами максимально до 1,0 см в диаметре. При детальном осмотре в режиме NBI ямочный рисунок в этой зоне регулярный, расширен за счет отека, отмечалось диффузное усиление сосудистого рисунка с единичными извитыми субэпителиальными сосудами. При инструментальной пальпации стенка в зоне образования эластичная, отмечалась фиксация с подлежащими слоями в центре изъязвления. В нисходящем отделе 12-перстной кишки по медиальной стенке определяется единичное бляшковидное образование округлой формы на приподнятом основании размерами до 1,2 см в диаметре, с изъязвлением в центре, покрытым фибрином, без стигм кровотечения. При инструментальной пальпации стенка в зоне образования эластичная, отмечается фиксация с подлежащими слоями в центре изъязвления. Из данных образований была выполнена множественная биопсия (рис. 18, 19.)

Рис. 18. Метастатическое поражение меланомой желудка в виде множественных бляшковидных беспигментных очагов

Рис. 19. Единичный бляшковидный беспигментный очаг метастатической меланомы 12-перстной кишки

Цитологическое заключение биопсии ― в полученном материале небольшое количество эпителия слизистой оболочки желудка с метаплазией, разрушенные клетки.

Гистологическое исследование биопсийного материала: фрагменты слизистой оболочки желудка, тонкой кишки с комплексами клеток недифференцированной круглоклеточной опухоли крайне подозрительной в отношении меланомы, БДУ. Рекомендовано проведение ИГХ-исследования для верификации опухоли.

Иммуногистохимическое исследование со специфическим меланоцитарным маркером melanA ― иммунофенотип опухолевых клеток соответствует иммунофенотипу меланомы.

Установлен диагноз: узловая пигментная меланома кожи, T1N0M0,1 стадии. Прогрессирование ― метастатическое поражение желчного пузыря, желудка, 12-перстной кишки. Состояние после холецистэктомии.

С учетом диссеминации процесса пациенту был проведен курс химиотерапии, который он перенес удовлетворительно, без выраженных побочных эффектов. Проследить дальнейшее течение заболевания и результаты лечения, не удалось, больной продолжил наблюдение у онколога по месту жительства.

Выводы

Следует сделать вывод, что меланома является опухолью с агрессивным биологическим поведением, обусловленным ее высоким метастатическим потенциалом. И как показывает наш опыт и опыт зарубежных коллег, метастатические очаги достаточно часто могут локализоваться в желудочно-кишечном тракте. В выявлении таких поражений эндоскопические методы исследования занимают ведущую роль. Соответственно всем пациентам с выявленной меланомой кожи необходимо включать в план обследований ЭГДС и колоноскопию, а также при возможности проводить эндоскопическое исследование тонкой кишки с помощью капсульной эндоскопии, энтероскопии.

Полиморфизм макроскопических форм меланомы может приводить к диагностическим ошибкам, большую часть которых можно избежать, используя в своей работе современное эндоскопическое оборудование с высоким разрешением и наличием уточняющих методик, таких как осмотр в узкоспектральном режиме, zoom-эндоскопия. Обязательным условием является выполнение забора материала для гистологического и иммуногистохимического исследования как решающей методики в верификации диагноза.

Консультации таких пациентов необходимо проводить в специализированных учреждениях онкологического профиля.

Источник