Местный статус при кишечной непроходимости
К56.6 Другая и неуточнённая кишечная непроходимость
Основные клинические симптомы
Острая кишечная непроходимость
Начальная стадия «местные проявления» (от 2 до 12 часов):
- Острая схваткообразная абдоминальная боль;
- Рвота пищей, желчью;
- Отсутствие дефекации и отхождения газов;
- Аускультативно: усиление перистальтики, симптом Склярова («шум плеска»);
Промежуточная стадия «мнимого благополучия» (12-36 часов):
- Абдоминальная боль постоянная, разлитая, неинтенсивная;
- Живот вздут, ассиметричен, перистальтика ослаблена;
- Рвота желчью, кишечным содержимым с каловым запахом;
- Отсутствие дефекации и отхождения газов;
- При пальцевом исследовании прямой кишки возможен симптом Обуховской больницы (зияющий сфинктер, пустая и расширенная ампула прямой кишки);
- Симптомы гиповолемии.
Поздняя «терминальная стадия» (>36 часов):
- Живот вздут, ассиметричен, перистальтика не выслушивается;
- Рвота кишечным содержимым с каловым запахом;
- Симптомы перитонита (см. «Острый перитонит»).
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Термометрия общая;
- Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Дополнительно, в промежуточную и позднюю стадии:
- Пульсоксиметрия;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
Слабительные и средства, стимулирующие перистальтику противопоказаны!
Метоклопрамид противопоказан при механической непроходимости!
Начальная стадия
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Промежуточная и поздняя стадия
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Коллоиды – в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин. на месте и во время медицинской эвакуации;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
Начальная стадия
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Промежуточная и поздняя стадия
При уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100% О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД >90 мм рт.ст.:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.):
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник
1. Пациент и жалобы
Пол: Женщина
Возраст: 72 года
Дата поступления: 2015-07-01
Жалобы при поступлении: вздутие живота, боли в животе, постоянная тошнота, периодическая рвота переваренными пищевыми массами, отсутствие отхождения газов, запор
2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)
Впервые симптомы заболевания появились двое суток назад в виде незначительного вздутия живота. Постепенно вздутие нарастало и к нему присоединилась боль с преимущественной локализацией в средней трети живота. С момента появления вышеописанной симптоматики, перестали отходить газы и не испражнялась. Для ликвидации запора приняла две таблетки сенадексина, не принесшие положительного эффекта. Наоборот, после приема слабительного появилась тошнота и однократная рвота переваренными пищевыми массами. После чего вызвала “скорую помощь”. Госпитализирована в хирургический стационар.
3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)
Жилищно-материальные условия удовлетворительные. Вирусный гепатит, венерические заболевания, СПИД отрицает. На сахарный диабет не обследовалась. Аллергический и наследственный анамнез не отягощены. Тридцать лет назад аппендэктомия. Более пятнадцати лет назад выявлена желчно-каменная болезнь,по поводу которой ни разу не лечилась.
4. Локальный статус
Живот вздутый, симметричный, в акте дыхания участия не принимает. Болезненность в мезогастрии, правом и левом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. При аускультации “шум плеска”.
5. Общий статус
Состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: бледного цвета
Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются
Пульс: 76 уд. в мин.
АД: 130/85 мм. рт. ст.
Тоны сердца: ясные
ЧД: 18 в мин.
Органы дыхания: При перкуссии ясный легочной звук. Везикулярное дыхание.
Язык: сухой, обложен белым налетом
Живот: вздут, мягкий, болезненный в мезогастрии, левом и правом подреберье.
Перистальтика: ослаблена
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: —
Патологические примеси: —
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон
Другие данные общего осмотра: При ректальном исследовании ампула прямой кишки пустая. Отмечается положительный симптом “Обуховской больницы”.
6. Проведенные исследования
Название исследования: ОАК
Гемоглобин – 122 г/л Эритроциты – 4,25 Лейкоциты – 12,2 Тромбоциты – 252 КП – 0,9 СОЭ – 11 мм/ч
Название исследования: ОАМ
Цвет – с/ж Прозрачность – полная Удельный вес – 1020 Эпитеий пл. – 1-2 в п/з Эритроциты 0-1 в п/з Лейкоциты – 1-2 в п/з Слизь + Бактерии – Соли – окс++
Название исследования: Сахар крови
5,2 ммоль/л
Название исследования: БАК
Билирубин общий – 15,2 мкмоль/л -прямой – 5,0 мкмоль/л – непрямой – 10,2 мкмоль/л Мочевина – 5,2 Креатинин – 0,115 Общий белок – 82 гл альбумин – 45 гл Глобулин – 35 гл Фибриноген – 2 гл
Название исследования: УЗИ ОБП
Из-за сильно выраженного метеоризма визуализироать паренхиматозные органы брюшной полости не удалось.
Название исследования: Рентгенография ОБП
Заключение. Признаки кишечной непроходимости: вздутые петли кишечника, горизонтальные уровни жидкости.
7. Предварительный диагноз
Спаечная болезнь брюшины. Острая кишечная непроходимость.
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Больной проведено консервативное лечение острой кишечной непроходимости: назогастральный зонд, клизмы, инфузионная терапия, спазмолитики, антибиотики, кислотообразующие средства. Указанное лечение не принесло значительного клинического эффекта. Принято решение об оперативном вмешательстве. В ходе операции выявлено объемное образование в просвете тонкой кишки около илеоцекального угла, которые и являлось причиной непроходимости. Выполнена энтеротомия над образованием и через отверстие в кишке был извлечен желчный камень огромных размеров, 60*20 мм. После выполнения декомпрессии кишки, проведена тщательная ревизия органов брюшной полости. Выявлен холецисто-тонкокишечный свищ, вероятно, ставший причиной миграции желчного камня в кишечник.
9. Заключительный диагноз
Желчно-каменная болезнь. Гигантский конкремент холедоха. Холецисто-тонкокишечный свищ. Острая тонкокишечная непроходимость, вызванная обтурацией желчным каменем.
10. Исход
Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы снято на 10 сутки после операции. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из отделения.
11. Комментарии автора
Клинический случай наглядно демонстрирует то, как редкое патологическое состояние может маскироваться под частичную спаечную кишечную непроходимость. В конкретной ситуации имело место недостаточное обследование больной. Повторное УЗИ и компьютерная томография позволили бы поставить верный диагноз еще до операции.
Источник
Острая кишечная непроходимость — нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту. Летальность при этом заболевании высокая и напрямую зависит от сроков доставки больного в хирургический стационар.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология острой кишечной непроходимости:
■ спаечный процесс после перенесённых абдоминальных операций;
■ странгуляции, заворот кишки, инвагинации;
■ закрытие просвета кишки (опухолью, каловым или жёлчным камнем, инородным телом, скоплением аскарид);
■ рубцевание кишки (стриктура, стеноз);
■ сдавление кишки извне (опухоли других органов);
■ ущемление при грыже;
■ нарушение моторики кишечника эндогенной (нейрогеннои, сосудистой или метаболической) природы у больных инфарктом миокарда, острым панкреатитом, почечной коликой и др., а также экзогенной природы (лекарственная или пищевая интоксикация, травма живота).
Патогенез заболевания обусловлен:
■ всасыванием из кишечника токсических продуктов, в том числе бактериальных эндотоксинов при некрозе кишки;
■ развитием гипотонии и шока, гипогликемии, гипо- и диспротеинемии;
■ потерей электролитов вследствие сопутствующей рвоты.
Независимо от причины (обтурация просвета, нарушение кровообращения в брыжейке и стенке кишки, нарушение моторики) быстро развивается тяжёлая эндогенная интоксикация.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По длительности заболевания:
■ острая;
■ хроническая.
По механизму развития:
■ механическая (странгуляционная и обтурационная);
■ динамическая (паралитическая и спастическая);
■ смешанная (спаечная, инвагинационная).
По локализации:
■ тонкокишечная (высокая, низкая);
■ толстокишечная.
По клиническому течению условно выделяют три периода:
■ ярких клинических симптомов;
■ мнимого благополучия;
■ развитие осложнений (перитонит, шок).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления разнообразны и зависят от вида непроходимости кишечника и стадии патологического процесса. Для любой острой кишечной непроходимости характерны:
■ внезапное начало заболевания;
■ схваткообразная боль в животе, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный характер;
■ вздутие живота и задержка стула и газов;
■ отсутствие перистальтики кишечника;
■ многократная тошнота и рвота, не приносящая облегчения.
Возможные осложнения. Обезвоживание организма, токсикоз, перитонит.
Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Позвольте больному принять удобную для него позу.
■ Уложите больного на спину.
■ Не давайте больному есть и пить.
■ Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
■ Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
■ Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Когда началась боль? Какой характер боли (постоянные, схваткообразные)? Изменяется ли интенсивность боли в динамике? Усиливаются ли боли при движении?
■ Была ли рвота (характер рвотных масс)? Сколько раз?
■ Отходят ли газы?
■ Когда последний раз был стул?
■ Были ли в анамнезе абдоминальные операции?
■ Какими сопутствующими заболеваниями Вы страдаете?
■ Наблюдаетесь ли у онколога?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
■ Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, холодный пот, мраморность кожи конечностей) и видимых слизистых (язык сухой, обложен белым налётом).
■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).
■ Осмотр живота: наличие послеоперационных рубцов, грыжи, вздутия, асимметричности, видимой перистальтики; оценка участия живота в акте дыхания.
■ Перкуссия живота: тимпанит.
■ Пальпация и аускультация живота: болезненный, на ранних стадиях заболевания — усиление перистальтики и шум плеска, которые с появлением симптомов раздражения брюшины исчезают и сменяются вздутием живота; иногда наблюдают опухолевидное образование.
■ Осмотр брюшной стенки на наличие грыжи (паховой, бедренной, пупочной) и признаков её ущемления.
■ Выявление симптомов острой кишечной непроходимости: □ Вааля — локальное вздутие петли кишки и высокий тимпанит над нею вследствие заворота;
□ Склярова — при лёгком сотрясении передней брюшной стенки слышен шум плеска жидкости, находящейся в переполненной тонкой кишке.
■ Пальцевое ректальное исследование:
□ симптом Обуховской больницы — расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании свидетельствует о низкой толстокишечной непроходимости.
■ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, отсутствие стула.
Лечение
Показания к госпитализации. Больного с острой кишечной непроходимостью экстренно госпитализируют в хирургическое отделение стационара.
Транспортировка больного на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой, уменьшающий интенсивность абдоминальной боли.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Назначение любых анальгетиков
■ Промывание желудка.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при острой кишечной непроходимости — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.
Во время транспортировки в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл.
Клинический пример
Больной 40 лет. Жалобы на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, задержку стула и газов.
Несколько лет назад перенес операцию в связи с прободением язвы желудка.
При осмотре состояние средней тяжести. Лицо осунувшееся, сухой язык. ЧСС 120 в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Живот вздут, через брюшную стенку пальпируются вздутые петли кишечника. Определяется шум плеска. Симптом Щеткина-Блюмберга не выражен.
Ds. Острая кишечная непроходимость.
Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в капельно.
Источник
Энциклопедия / Заболевания / Желудочно-кишечный тракт / Кишечная непроходимость
Автор статьи – Чуклина Ольга Петровна, врач общей практики, терапевт. Стаж работы с 2003 года.
Кишечной непроходимостью принято называть состояние, при котором нарушается прохождение пищевых масс по кишечнику. При этом может возникнуть полное или частичное нарушение продвижения кишечного содержимого.
Наиболее подвержены риску развития кишечной непроходимости, следующие группы:
- пожилые люди;
- лица, которым проведены оперативные вмешательства на кишечнике и желудке.
Кишечная непроходимость подразделяется на следующие виды:
- динамическая,
- механическая,
- сосудистая.
Вид определяется причиной, вызвавшей данное патологическое состояние.
Причины динамической непроходимости:
- постоянный спазм мускулатуры кишечника, который может возникнуть при болевых раздражениях кишечника глистами, при остром панкреатите, при травматических повреждениях инородными телами;
- паралич мускулатуры кишечника, который развивается при оперативных вмешательствах, отравлениях морфиносодержащими препаратами, солями тяжелых металлов, в результате пищевых инфекций.
При механической непроходимости обязательно имеется какое-либо препятствие:
- каловые камни, камни из желчевыводящих путей, инородное тело, сдавление просвета кишечника снаружи опухолевыми образованиями и кистозными образованиями других органов, опухоли кишечника, растущие в просвет;
- завороты петель кишечника в результате ущемления кишечника в воротах брюшных грыж, спаечные и рубцовые процессы, узел из петель кишечника.
Сосудистой непроходимости всегда способствуют нарушения кровоснабжения (тромбозы, эмболии) брыжеечных кровеносных сосудов.
Кишечная непроходимость является острым состоянием, то есть все симптомы заболевания развиваются быстро, за несколько часов.
Выделяют несколько характерных признаков заболевания:
- болевые ощущения в животе;
- задержка стула;
- рвота;
- нарушение отхождения газов.
Кишечная непроходимость всегда начинается с появления болей в животе. Схваткообразный характер болей объясняется наличием перистальтических сокращений кишечника, которые способствуют продвижению пищевых масс.
При наличии заворотов кишки боли сразу интенсивные, невыносимые, постоянные. При наличии другого вида кишечной непроходимости болевые ощущения могут быть схваткообразными и нарастать постепенно в своей интенсивности. У больного появляется вынужденное положение – он поджимает ноги к животу.
Боли могут быть настолько выраженными, что у больного наступает болевой шок.
Рвота развивается рано, если у больного возникает непроходимость в верхних отделах кишечника (тонком кишечнике), при этом у больного она многократная, но не приносит облегчения.
При непроходимости в нижних отделах кишечника она появляется лишь при развитии общей интоксикации организма, через 12-24 часа.
Нарушение отхождения стула и газов особенно характерно для нижней кишечной непроходимости. У больного возникает вздутие живота, урчание.
При неоказании помощи больному, примерно через сутки у больного развивается общая интоксикация организма, для которой характерно:
- повышение температуры тела;
- учащение дыхательных движений;
- перитонит (поражение брюшины);
- септический процесс (распространение инфекции по всему организму);
- нарушение мочеотделения;
- выраженное обезвоживание.
В результате общей интоксикации, при отсутствии лечения, может наступить смерть больного.
Для постановки диагноза кишечной непроходимости обязательно проводится ряд лабораторных и инструментальных исследований:
- общий анализ крови – может быть увеличение лейкоцитов при воспалительных процессах;
- биохимический анализ крови может указать на нарушения обменных процессов (нарушение состава микроэлементов, снижение белка);
- рентгенологическое исследование кишечника обязательно при постановке данного диагноза. При введении рентгеноконтрастного вещества в просвет кишечника можно определить уровень развития кишечной непроходимости;
- колоноскопия (исследование толстого кишечника при помощи датчика с видеокамерой на конце) помогает при толстокишечной непроходимости, для исследования тонкого кишечника применяется – ирригоскопия;
- ультразвуковое исследование не всегда информативно, так как при кишечной непроходимости происходит скопление воздуха в животе, что мешает нормальной оценке данных;
В сложных случаях проводят лапароскопическое исследование брюшной полости, при которой в брюшную полость вводится датчик с видеокамерой через небольшой прокол. Данная процедура позволяет исследовать органы брюшной полости и поставить точный диагноз, а в некоторых случая сразу провести и лечение (заворот кишок, спаечный процесс).
Дифференцировать кишечную непроходимость необходимо с:
- острым аппендицитом (УЗИ, локализация в правой подвздошной области);
- прободные язвы желудка и 12-перстной кишки (проведение ФГДС, рентгенография с контрастным веществом);
- почечная колика (УЗИ, урография).
Для уточнения диагноза всегда необходимо проведение дополнительных методов исследования, так как только по симптомам дифференцировать кишечную непроходимость невозможно.
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
При подозрении на кишечную непроходимость больной обязательно подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение.
Важно! Не допускается самолечение обезболивающими и спазмолитическими препаратами.
В ранние часы после начала заболевания, при отсутствии тяжелых осложнений проводится консервативная терапия.
Для консервативного лечения применяются:
- эвакуация желудочного и кишечного содержимого при помощи зондирования;
- при спазмах – спазмолитическая терапия (дротаверин, платифиллин); при параличе – стимулирующие моторику препараты (прозерин);
- внутривенное введение солевых растворов для нормализации обменных процессов;
- сифонные клизмы;
- лечебная колоноскопия, при которой можно устранить завороты кишечника, желчные камни.
Чаще всего больному проводится оперативное вмешательство, целью которого является устранение непроходимости, удаление нежизнеспособных тканей кишечника.
Проводятся следующие вмешательства:
- раскручивание петель кишечника;
- рассечение спаек;
- резекция (удаление) части кишечника с последующим сшиванием концов кишечника;
- при невозможности устранения причины непроходимости проводится наложение колостомы (выведение каловых масс наружу);
- при грыжевых образованиях проводится их пластика.
Длительность и результат лечения напрямую зависят от причины, вызвавшей кишечную непроходимость, срока начала лечения.
При несвоевременной госпитализации могут развиться следующие опасные состояния:
К профилактическим мероприятиям относят:
- своевременная диагностика и лечение опухолевых процессов в кишечнике и соседних органах;
- лечение глистных инвазий;
- профилактика спаечных процессов после оперативных вмешательств;
- рациональное питание;
- ведение здорового образа жизни.
Источник: diagnos.ru
Источник